Czas na dziecko?
prof. Monika Zbucka-Krętowska
Czas na dziecko – to temat ostatniej audycji z cyklu Pytanie do specjalisty. Gościem prof. Jana Kochanowicza była prof. Monika Zbucka-Krętowska, kierownik Zakładu Endokrynologii Ginekologicznej i Ginekologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, lekarz Poradni Zdrowia Reprodukcyjnego Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku
Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2024 roku.
Media donoszą o niżu demograficznym, coraz powszechniejszej niechęci do posiadania potomstwa. Jak to w praktyce wygląda? Czy rzeczywiście rodzi się coraz mniej dzieci?
Tak faktycznie jest, obserwujemy coraz niższą liczbę urodzeń w naszym kraju. Jest to problem złożony, bo z jednej strony sytuacja geopolityczna nie sprzyja podejmowaniu przez młodych ludzi decyzji o posiadaniu potomstwa, a z drugiej – dynamicznie narasta problem niepłodności wśród osób w wieku reprodukcyjnym. Problem ten zdecydowanie wymaga podjęcia działań. Mam tu na myśli jak najszybsze podejmowanie decyzji o ciąży i w razie problemów z zajściem w ciążę – jak najszybsze podejmowanie decyzji o diagnostyce, czyli udaniu się do specjalisty.
Czy to nie jest tak, że decyzja o ciąży, posiadaniu potomstwa, wynika ze struktury naszego życia? Obecnie młodzi dorośli coraz dłużej uczą się, studiują, do pracy idą zwykle po skończeniu 24-25 roku życia, dopiero wtedy dochodzi do stabilizacji. Nasi dziadkowie, pradziadkowie wchodzili w tę dorosłość, podejmowali pracę, zwykle w wieku ok. 20 lat. Teraz jest to te 5 lat później. I czy nie jest też tak, że im ktoś jest starszy, tym większy jest problem z zajściem w ciążę?
Zdecydowanie tak, wiek jest jednym z głównych czynników ryzyka problemów z zajściem w ciążę. I to dotyczy zarówno kobiet, jak i mężczyzn. Chociaż u kobiet, zwłaszcza po 35. roku życia, mamy dynamiczne obniżenie rezerwy jajnikowej. To co obserwujemy wśród osób młodych, to to, że system edukacji wydłuża moment na podjęcie decyzji o posiadaniu potomstwa, na ten wiek już późny reprodukcyjny, w porównaniu do naszych dziadków czy pradziadków.
Natomiast oczywiście wiek nie jest jedynym czynnikiem ryzyka. Do nas do diagnostyki trafiają pary nawet przed 30. rokiem życia. Zresztą, niepłodność tak naprawdę jest jedyną chorobą, która dotyczy dwojga ludzi, więc diagnostyka powinna dotyczyć pary. Błędem jest, gdy kobieta zgłasza się sama do poradni, i przez dłuższy czas jest tylko ona diagnozowana, i w tym czasie traci tą rezerwę jajnikową, gdy wiemy, że dzisiaj obserwujemy globalne pogorszenie parametrów potencjału reprodukcyjnego. Z jednej strony mamy czynnik męski, który globalnie uległ pogorszeniu do tego stopnia, że zmienione są parametry nasienia. Z drugiej strony u pacjentek obserwujemy szereg nieprawidłowości, również endokrynologicznych, które utrudniają bądź uniemożliwiają zajście w ciążę. Dlatego tak ważne jest, aby jak najszybciej rozpocząć diagnostykę. Zgodnie z definicją o niepłodności, mówimy wtedy, kiedy para stara się o potomstwo przez przynajmniej12 miesięcy, i gdy tej ciąży nie ma, to taka para powinna zgłosić się do specjalisty ginekologa endokrynologa. U pacjentek po 35. roku życia po pomoc trzeba się udać już po 6 miesiącach bezowocnych starań o dziecko.
Dodam, że niepłodność obecnie dotyczy coraz większej grupy par w wieku reprodukcyjnym, mniej więcej co 5-tej pary starającej się o ciążę.
Gdzie taka para po tym roku bezskutecznych starań o ciążę powinna się udać? Jak wygląda taki proces? Od czego trzeba zacząć?
Najlepiej, aby taka para jak najszybciej udała się do specjalisty, który zajmuje się problemem leczenia niepłodności. Są to najczęściej ginekolodzy endokrynolodzy. Taką diagnostykę prowadzimy u nas w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Białymstoku, w Poradni Zdrowia Reprodukcyjnego i taka diagnostyka przeprowadzana jest u kobiety i mężczyzny równolegle.
Po szczegółowej diagnostyce udaje nam się ustalić przyczynę niepłodności, bądź nie. Statystycznie udział czynnika męskiego i żeńskiego mniej więcej rozdziela się po połowie. Tzn. ok. 40 proc. to czynnik męski i ok. 40 proc. – żeński. A w przypadku do 20 proc. par mamy niepłodność niewyjaśnionego pochodzenia, tzw. idiopatyczną. To znaczy, że po szczegółowej diagnostyce nie znajdujemy przyczyny. Te pary wymagają dalszego postępowania pod postacią technik wspomaganego rozrodu.
W przypadku kobiet, jakie problemy uniemożliwiają zajście w ciążę najczęściej?
Najczęstszą przyczyną są zaburzenia owulacji. A co powoduje zaburzenia owulacji – to wymaga diagnostyki endokrynologicznej, bo zdarza się tak, że są to pacjentki mające zaburzenia funkcji tarczycy albo inne zaburzenia endokrynologiczne. A także jedną z głównych przyczyn jest niestety coraz częściej występująca otyłość i nadwaga, czyli nieprawidłowa masa ciała. I to nie jest tylko kwestia estetyki, ale otyłość znacznie utrudnia zajście w ciążę. Nawet jeśli kobieta z nadwagą bądź otyłością zajdzie w ciążę, to niestety mamy dużo wyższe ryzyko powikłań. Dotyczą one częściej występujących poronień, częściej występującego porodu przedwczesnego, licznych patologii w czasie ciąży, a także zwiększonego ryzyka wad wrodzonych. Dlatego efektem nas satysfakcjonującym jest urodzenie zdrowego dziecka, a nie tylko uzyskanie ciąży.
Nie wystarczy włączyć skuteczne leczenie technikami wspomaganego rozrodu, jeśli nie usuniemy tej podstawowej przyczyny niepłodności. Bo nawet program pozaustrojowego zapłodnienia ma dużo mniejszą skuteczność u kobiet otyłych, jeżeli nie zmobilizujemy pacjentki do przywrócenia prawidłowej masy ciała.
Wspomniała pani o zaburzeniach hormonalnych, a one kojarzą się raczej ze starszym wiekiem. Czy pacjentki, które przychodzą do poradni wiedzą, że mają takie problemy? Mają jakieś objawy?
Czasem pacjentki zgłaszają się mając objawy np. zaburzeń funkcji tarczycy, ale czasem pacjentka nie ma żadnych objawów klinicznych, dopiero w badaniach laboratoryjnych odnajdujemy np. niedoczynność lub nadczynność tarczycy. Natomiast zaburzenia funkcji tarczycy znacznie zwiększają ryzyko poronień, a także uniemożliwiają zajście w ciążę. Dlatego tak ważne jest, by je diagnozować i skutecznie leczyć. Rzadziej zdarzają się inne hormonalne zaburzenia jak hiperprolaktynemia, czyli mikrogruczolak przysadki.
A czy te zaburzenia funkcji tarczycy mogą być pokłosiem katastrofy elektrowni w Czarnobylu, narażenia na tamto promieniowanie? Czy mamy przez to w ostatnich latach więcej chorób tarczycy?
Zdecydowanie to wydarzenie miało wpływ na zaburzenia funkcji tarczycy, na zwiększoną częstotliwość występowania chorób nowotworowych tarczycy. Natomiast dzisiaj sytuacja się trochę zmieniła. Jeszcze kilkanaście-kilkadziesiąt lat temu mieliśmy zaburzenia funkcji tarczycy spowodowane głównie niedoborem jodu. Dziś nasze pożywienie jest przejodowane, co skutkuje zwiększonym ryzykiem chorób autoimmunologicznych. Taką najczęstszą chorobą jest tu autoimmunologiczne zapalenie tarczycy – tzw. choroba Hashimoto, którą dość często obserwuję w poradni wśród kobiet w wieku reprodukcyjnym.
A hormony płciowe: estrogeny, progesteron, prolaktyna – jak tu w przypadku zaburzeń wygląda wpływ na zajście w ciążę?
Jeśli chodzi o gonadę, najczęstsze są zaburzenia owulacji. Jak nie ma owulacji, taka pacjentka nie ma szans na zajście w ciążę. Jednym z powodów jest też przedwczesne wygaszenie funkcji jajnika. To znaczy, że pacjentka zbyt wcześnie traci potencjał reprodukcyjny, zwykle zgłasza się do lekarza z powodu wtórnego braku miesiączki. Jeżeli zdiagnozujemy u niej przedwcześnie niewydolność jajników, taka pacjentka ma szansę na zajście w ciąże jedynie korzystając z dawstwa oocytów.
A inne przyczyny problemów z zajściem w ciążę? Mówi się o stanach zapalnych, o leczeniu onkologicznym?
Przewlekłe stany zapalane w obrębie miednicy mniejszej mogą powodować to, że pojawią się zrosty w jamie brzusznej. I taka sytuacja może prowadzić do niedrożności jajowodów. I takie pacjentki nie mają innej możliwości leczenia jak techniki wspomaganego rozrodu.
Częstszym czynnikiem są nieprawidłowości w obrębie macicy, czyli np. mięśniaki macicy czy polipy endometrialne. Te pacjentki wymagają wcześniejszej interwencji chirurgicznej, zanim przystąpimy do leczenia technikami wspomaganego rozrodu. Natomiast w przypadku chorób onkologicznych, które coraz częściej występują u młodych osób, niestety najczęściej leczenie chemioterapeutyczne lub radioterapeutyczne doprowadza do uszkodzenia gonady, co może skutkować nieodwracalną niepłodnością. Dlatego tak ważne jest, aby przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego zabezpieczyć płodność pacjenta, ważne jest aby specjalista nie zapominał, że jego pacjent czy pacjentka będzie może za kilka lat starać się o ciążę.
A jak jest w przypadku panów? Jakie schorzenia powodują, że nie mogą mieć dzieci?
Panowie bezwzględnie są potrzebni do zajścia w ciążę. Natomiast globalnie na całym świecie obserwujemy pogorszenie parametrów nasienia. Jest to bardzo niepokojące, że ten potencjał reprodukcyjny człowieka ulega dynamicznemu pogorszeniu. Wpływ na to ma niewątpliwie zanieczyszczenie środowiska, to co jemy i styl życia. Styl życia doprowadza do tego, że parametry nasienia często nie spełniają norm.
O jaki styl życia tu chodzi?
Panowie dość często stosują różne używki, papierosy, alkohol, substancje psychoaktywne, które niewątpliwie uszkadzają proces spermatogenezy co ma wpływ na nieprawidłowy obraz nasienia.
To także ekspozycje na pole elektromagnetyczne – zwykle przebywamy w świecie komputerów, smartfonów, macbooków i to wszystko jest w okolicy naszego ciała. Mamy na to dowody, że pole elektromagnetyczne związane z używaniem tych urządzeń elektronicznych, ma wpływ na uszkodzenie procesu spermatogenezy, który dzieje się w jądrach. Jądra są poza ciałem, dlatego że wymagana jest niższa temperatura niż temperatura ciała. To znaczy, że podgrzewane fotele w samochodach są dobrobytem i komfortem, ale dla kobiet, mężczyźni nie powinni z nich korzystać, zwłaszcza ci, którzy starają się o potomstwo. To samo dotyczy innych substancji toksycznych, które mogą potencjalnie uszkadzać proces spermatogenezy.
A ten magiczny testosteron? Jak on się zachowuje u młodych osób, czy są problemy z jego poziomem i czy to też wymagają diagnostyki?
Diagnostyka hormonalna wymagana jest kiedy mamy nieprawidłowy obraz nasienia. Natomiast ważnym aspektem jest stosowanie egzogennego testosteronu. Panowie lubią stosować różne używki, chodząc na siłownię, by zwiększyć masę mięśniową, a stosowane androgeny egzogenne niestety, zgodnie ze sprzężeniem zwrotnym ujemnym, hamują proces spermatogenezy. I mężczyzna może się nie mieścić w futrynę, być ekstra umięśniony, a w badaniu nasienia możemy nie zaobserwować plemników.
A jak jest z innymi hormonami przysadkowymi?
Hormony przysadkowe, mówimy tutaj o gonadotropinach, odgrywają kluczową rolę jeśli chodzi o funkcję gonad. I diagnozujemy takie zaburzenia przysadki, są to dużo rzadsze sytuacje, zwykle to hipogonadyzm hipogonadotropowy, czyli mamy bardzo niskie bądź nieoznaczalne stężenia gonadotropin, albo odwrotna sytuacja, kiedy jest duża ilość wydzielanych gonadotropin co oznacza, że gonada nie podejmuje funkcji, czyli została uszkodzona w procesie autoimmunologicznym, albo po leczeniu onkologicznym, albo po wspomnianym stosowaniu egzogennego testosteronu.
Mamy diagnozę, wiemy co jest przyczyną niepłodności pary, jak wygląda leczenie?
Gdy znajdziemy przyczynę, w sensie zaburzeń endokrynologicznych jak zaburzenia funkcji tarczycy, hiperprolaktynemia czy otyłość, mamy możliwość skutecznego leczenia. Jak nie znajdujemy przyczyny albo mimo jej usunięcia kobieta nie zachodzi w ciążę, jedynym sposobem postępowania jest wtedy sięgnięcie po techniki wspomaganego rozrodu czyli program pozaustrojowego zapłodnienia. W tej chwili mamy idealną sytuację w kraju, bo od 1 czerwca mamy refundację programu pozaustrojowego zapłodnienia. To leczenie jest bardzo kosztowne, teraz nasze władze zdecydowały się na refundację tych procedur. Wszystkie pary, które maja problem z zajściem w ciążę, przeszły diagnostykę i leczenie przyczynowe nie dprzyniosło efektu, powinny zgłaszać się do tego programu.
A jaka skuteczność leczenia, gdy mamy ustaloną przyczynę, czyli w przypadku np. zaburzeń hormonalnych? Ile par doczeka się potomstwa bez konieczności korzystania z programu pozaustrojowego zapłodnienia?
Na pewno zwiększamy szansę tej pary, natomiast nie mamy statystyk pokazujących jaka jest skuteczność leczenia zaburzeń funkcji tarczycy i późniejszego zajścia w ciąże. Na pewno jest to pierwszy krok, który przyspieszy osiągnięcie ciąży. Ale jeśli taka para nie będzie zachodziła w ciążę, wtedy trzeba zastosować techniki wspomaganego rozrodu. Leczenie tej nieprawidłowości endokrynologicznej, zwiększy też skuteczność technik wspomaganego rozrodu. Bo skuteczność programu pozaustrojowego zapłodnienia sięga 45-50 proc., ale musimy pamiętać, że trzeba doprowadzić tę parę do zlikwidowania tych innych przyczyn. Bo np. skuteczność programu pozaustrojowego zapłodnienia u kobiet otyłych jest dużo niższa.
Jak wygląda droga pary do poddania się pozaustrojowemu zapłodnieniu?
Taka para powinna przede wszystkim zgłosić do ośrodka realizującego program pozaustrojowego zapłodnienia. W USK, program realizowany jest w Poradni Zdrowia Reprodukcyjnego. Jak taka para wcześniej nie podejmowała żadnych prób leczenia, powinna zgłosić się do naszej poradni, przeprowadzimy najpierw diagnostykę, a potem skierujemy do leczenia technikami wspomaganego rozrodu. Nie jest potrzebne skierowanie, ale trzeba zabrać ze sobą dokumentację, jeśli leczenie było już podejmowane.
Jak dużo par w poprzednio realizowanym w USK ministerialnym programie leczenia niepłodności zakończyło ten program sukcesem?
Poprzedni program dotyczył kompleksowej opieki kompleksowej pary, borykającej się z problemem niepłodności. Program dotyczył głównie diagnostyki. Wiemy, że sama diagnostyka w niektórych przypadkach nie pomoże. Ale w części przypadków udało nam się zdiagnozować przyczynę i takie pacjentki otrzymały leczenie. To były pacjentki z zaburzeniami funkcji tarczycy, hiperprolaktynemią czy otyłością. I udawało się czasem otrzymać ciążę. Zdarzało się nawet, że w trakcie diagnostyki pacjentka dzwoniła, że test ciążowy wyszedł dodatni. Najprawdopodobniej była to para, gdzie rozpoznana byłaby niepłodność idiopatyczna i część z tych par uzyskała w kolejnych miesiącach ciążę.
Może sam fakt, że podejmujemy diagnostykę, powoduje, że pary stają się spokojniejsze i ten stres jest mniejszy i łatwiej o ciążę. Czy czynnik stresogenny ma tu znaczenie?
Niewątpliwie stres blokuje różne procesy i może być to ten aspekt blokujący. Ale czasem para stara się o dziecko od 5 lat bez efektu. Przypomnę tylko, że o niepłodności mówimy, gdy para stara się o dziecko przez minimum 12 miesięcy, ale regularnego współżycia. A regularne współżycie oznacza 2-3 razy w tygodniu. Dla niektórych to ciężka praca, która może jednak okazać się efektywna.
