Pytanie do Specjalisty. Bóle głowy. Migrena

Bóle głowy – to temat ostatniej audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gościem prof. Jana Kochanowicza była prof. Alina Kułakowska z Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, podlaski konsultant ds. neurologii, a także prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Neurologii.

Nasz dzisiejszy temat to ból głowy. Ale na początek zapytam: Co nowego słychać w neurologii? W którą stronę zmierza?

Zacznijmy może od tego, czym jest neurologia, bo może nie wszyscy to wiedzą. Neurologia to dział medycyny zajmujący się diagnostyką i leczeniem chorób układu nerwowego – ośrodkowego, czyli mózgu i rdzenia kręgowego oraz obwodowego, czyli nerwów obwodowych, które dochodzą do praktycznie wszystkich narządów, w tym do mięśni, które wprawiają w ruch. Czyli jest to bardzo szeroka dziedzina medycyny i obejmuje wiele różnych chorób o różnej etiologii, poczynając od naczyniowej, zapalnej, nowotworowej, zdarzają się też zatrucia i urazy.

Neurologia w ostatnim czasie z jednej strony rozwija się bardzo prężnie. Od lat 90-tych ub. wieku poprawiły się nowe metody diagnostyczne. Przede wszystkim mamy świetne metody neuroobrazowe, takie jak coraz powszechniejsza  tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, PET, także diagnostyka genetyczna poszła do przodu. Możemy coraz lepiej diagnozować choroby neurologiczne i je coraz lepiej leczyć. Mamy w neurologii wiele nowych leków. Przez wiele lat neurologia była traktowana jako taka dziedzina, w której możemy zdiagnozować wiele chorób, ale w zasadzie niewiele możemy pacjentom pomóc. Obecnie mamy liczne nowe leki w chorobach, których kiedyś nie mogliśmy skutecznie leczyć, chociażby w stwardnieniu rozsianym, chorobie Parkinsona czy rdzeniowym zaniku mięśni. Leczenie udaru mózgu zmienia się na naszych oczach – jesteśmy w stanie udrażniać zamknięte naczynia i przywracać funkcje  przynajmniej niektórym z naszych pacjentów. Również jest wiele nowego w przypadku bólów głowy.

Ból głowy to coś takiego, że każdy z nas go doświadczył. Można powiedzieć, że każdego bolała, boli lub będzie boleć głowa. To objaw powszechny. Dlaczego tak jest?   

Tak, to prawda, że  trudno znaleźć dorosłego człowieka, którego nigdy w życiu nie bolała głowa. Przyczyn bólu głowy jest całe mnóstwo. Czy to choroba czy objaw? Jeżeli mamy pacjenta z bólem głowy, to pierwsza rzecz, nad którą się zastanawiamy, to czy jest to pierwotny ból głowy, czy ból głowy objawowy. Ponieważ ból głowy może być objawem bardzo wielu różnych chorób, i to chorób różnych narządów, nawet bardzo odległych od głowy, jak np. niewydolność nerek, niewydolność wątroby. Ale mamy też grupę bólów głowy tzw. pierwotnych, które są same w sobie chorobą, której głównym i zazwyczaj jedynym objawem jest ból głowy. Najczęstszy jest tu ból głowy  typu napięciowego, a na drugim miejscu jest migrena. Szacuje się, że migrena występuje u ok. 15 proc. populacji, a napięciowy ból głowy jest jeszcze częstszy.

Czy jak zaczyna nas boleć głowa, to jest to powód do niepokoju i powinniśmy pędzić do lekarza czy przeczekać lub wziąć tabletkę?

Są takie tzw. czerwone flagi, czyli pewne towarzyszące bólowi głowy objawy, które powinny budzić naszą czujność. I wtedy powinniśmy pomyśleć o zgłoszeniu się do lekarza. Te cechy to bardzo nagły początek ostrego bólu, czyli gdy siedzimy w dobrostanie, nic nam nie dolega i raptem pojawia się bardzo silny ból, jak uderzenie pioruna w głowę, który nie mija, mimo przyjęcia tabletki przeciwbólowej. Niepokoić powinny także bóle głowy które wystąpią nagle z utratą przytomności, z innymi towarzyszącymi objawami typu niedowład, czyli osłabienie którejś z kończyn, zaburzenia równowagi, czy zaburzenia czucia. Bóle głowy z gorączką to też ciekawe zagadnienie – z jednej strony taki ból może być np. objawem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, ale z drugiej, jak ktoś ma infekcję, której towarzyszy gorączką to też zazwyczaj pojawia się  ból głowy. Niepokojące są też bóle głowy u osób, które mają w wywiadzie np. przebytą chorobę nowotworową. 

Zwykle te pierwotne bóle głowy, np. migrena i napięciowy ból głowy, zaczynają się w młodym wieku, u nastolatków, u młodych dorosłych. Więc niepokojące są bóle głowy u małych dzieci, np. przedszkolnych i bóle u osób starszych, po 50, 60 roku życia, które wcześniej nie miały bólów głowy. Jeśli się pojawiają, to wymaga konsultacji lekarskiej, chociażby u lekarza POZ, który po zebraniu wywiadu, zbadaniu pacjenta,  zdecyduje, czy należy skierować taką osobę do neurologa.

Jak wygląda ten napięciowy ból głowy? Czym się charakteryzuje?

Jak mówiłam, to ból bardzo powszechny, zwykle pojawia się w sytuacjach stresowych, przemęczenia, przewlekłego stresu, przepracowania, w sytuacjach konfliktowych.  Może mieć charakter epizodyczny, czyli zdarzać się raz na jakiś czas, ale może też mieć charakter przewlekły, czyli być obecny nawet codziennie. Zwykle jest tępy, opasujący, o charakterze ucisku, jakby ktoś nałożył na głowę za ciasną czapkę, za ciasną obręcz. Nie jest to ból pulsujący, tętniący. Nie towarzyszą mu dodatkowe objawy jak wymioty, nudności, światłowstręt czy przeczulica na dźwięki. Czyli jest to taki ciągły uporczywy, umiarkowanie nasilony ból całej głowy. Pacjent, mimo, że ma ten ból głowy, zwykle jest w stanie pójść do szkoły, do pracy, zrobić zakupy, ugotować obiad. Nasilenie bólu napięciowego zwykle jest umiarkowane. Szczególnie jeśli ból ma charakter przewlekły, to często u takich osób stwierdza się obniżenie nastroju – nastrój depresyjny i podwyższony poziom lęku.  Czasem dochodzi tu do błędnego koła, bo pacjenta boli głowa, zaczyna się tym martwić, a to zdenerwowanie, niepokój, lęk, dodatkowo może nasilać ból głowy. To dosyć częsta sytuacja u pacjentów z przewlekłym napięciowym bólem głowy. Tu aby pacjentowi pomóc, jest wskazane, aby udał się do neurologa, żeby ten go zbadał i wytłumaczył mu istotę tej choroby. Tego bólu wyleczyć niestety nie umiemy, natomiast zastosowanie odpowiedniego  leczenia, uspokojenie pacjenta, wytłumaczenie, że ból nie zagraża życiu, nieraz zastosowanie leków przeciwdepresyjnych, może dać dobre efekty.

A jak wygląda ból migrenowy? On budzi dużo emocji, ma też swoje konotacje w literaturze.

Ból migrenowy jest bardziej spektakularny. Mamy dwa typy migreny. Pierwszy, rzadszy, to migrena z aurą – u niektórych osób przed wystąpieniem bólu migrenowego pojawiają się objawy zwiastunowe, najczęściej zaburzenia widzenia, mroczki, ubytki w polu widzenia, zamazany obraz. To poprzedza o kilkanaście – kilkadziesiąt minut wystąpienie bólu migrenowego. Pacjent już wie, że będzie miał migrenę. Potem zaczyna się ból, zwykle połowiczy, zajmujący pół głowy, najczęściej to ból tętniący, pulsujący. Często towarzyszą mu nudności i wymioty. Bardzo charakterystyczne jest to, że aktywność ruchowa nasila ten ból, taka zwykła aktywność  jak chodzenie, wchodzenie  po schodach. Często towarzyszy temu bólowi fotofobia i fonofobia, czyli nadwrażliwość na światło i na dźwięki. Ból migrenowy zwykle jest dosyć mocno nasilony. Pacjent często nie jest w stanie pójść do pracy, do szkoły, stara się znaleźć ciche pomieszczenie, bez światła i położyć się w spokoju. Bo czynnikiem przynoszącym ulgę jest sen i  jak pacjentowi uda się zasnąć, zwykle budzi się bez bólu głowy. Oprócz migreny z aurą jest też migrena bez aury, zwana migreną zwykłą. Ból przypomina ten w klasycznej, ale trochę też napięciowy ból głowy. Zaczyna się bez żadnych zwiastunów, może być i połowiczy lub  obejmować całą głowę.

Pacjent cierpiący na bóle głowy decyduje się pójść do neurologa. Jak wygląda spotkanie z lekarzem,  czy trzeba się do niego jakoś przygotować?

Najważniejszy w diagnostyce bólów głowy, tak jak zresztą wszystkich chorób neurologicznych, jest wywiad z pacjentem, czyli zebranie od pacjenta dokładnych informacji na temat dolegliwości, z którą przychodzi. Czyli pacjent powinien się zastanowić, jak ma opisać te swoje bóle głowy, czy są ciągłe, czy napadowe, ile czasu trwa taki ból głowy, czy towarzyszą mu nudności, wymioty, nadwrażliwość na światło, dźwięki. Jaka jest lokalizacja, charakter bólu. Ważne jest też zebranie informacji na temat przebytych chorób, a także wywiad rodzinny, bo np.  migrena bardzo często występuje rodzinnie. Potem pacjent jest badany neurologicznie, są oceniane funkcje ruchowe, czuciowe, funkcje móżdżku, wszystkie nerwy. I po takim badaniu w niektórych przypadkach lekarz neurolog może już rozpoznać konkretną chorobę. Nie zawsze wymagane jest od razu skierowanie pacjenta na rezonans magnetyczny czy na tomografię. Ale zazwyczaj jest też tak, że po zebraniu wywiadu, badaniu, neurolog zleca pewne badania dodatkowe, bo jak mówiłam, bóle głowy mogą być objawem wielu różnych chorób. Warto np. zmierzyć ciśnienie tętnicze krwi – skoki ciśnienia mogą objawiać się silnym bólem głowy, warto też zrobić podstawowe badania laboratoryjne, jak morfologia, by sprawdzić czy pacjent nie ma np. anemii, warto oznaczyć poziomu cukru. A w niektórych przypadkach pacjent kierowany jest na badania neuroobrazowe.

A co te badania neuroobrazowe mogą nam pokazać?

One pozwalają uwidocznić struktury wewnątrzczaszkowe, ale też kości czaszki i czepiec, czyli mięśnie, które pokrywają kości czaszki. Wykonując te badania możemy zobaczyć patologiczne zmiany, które ewentualnie u pacjenta mogą występować, takie jak guzy mózgu, zmiany naczyniopochodne, zmiany pourazowe. W przypadku pierwotnych bólów głowy (ból głowy typu napięciowego, migrena) obraz mózgu jest prawidłowy, nie zobaczymy tam żadnych patologii, które powodują te bóle. 

Dużo emocji u pacjentów odbierających wyniki rezonansu wywołuje opis „poszerzone przestrzenie Virchowa-Robina”. Co to takiego jest i czy jest to powód do niepokoju?

To nie jest powód do niepokoju, to jest fizjologia. U każdego z nas mózg jest zaopatrywany przez naczynia krwionośne, do neuronów musi docierać krew, która doprowadza tlen i glukozę, żeby nasze komórki nerwowe mogły prawidłowo funkcjonować. Drobne naczynka, które leżą w mózgowiu, są otoczone taką przestrzenią, którą nazywamy przestrzenią Virchowa-Robina. One występują u każdego człowieka. Natomiast niekiedy te przestrzenie są troszkę szersze, co nie jest żadna patologią. Zdarzają się bardzo skrupulatni radiolodzy, którzy wszystko wypunktowują, nie tylko patologię, ale także opisują zmiany fizjologiczne, które zauważą przy oglądaniu badania rezonansu.

W opisach rezonansu zdarza się także „torbiel pajęczynówki”, która budzi jeszcze większe emocje. Niektórzy pacjenci od razu myślą, że mają guza. A to nie jest nic złego. Nasz mózg otoczony jest trzema oponami, takimi błonami łączno-tkankowymi. Między pierwszą z nich – oponą miękką a drugą – oponą pajęczą jest przestrzeń, w której znajduje się płyn mózgowo-rdzeniowy, pełniący funkcję takiej ochronnej „poduszki wodnej”. Mózg jest bardzo delikatnym narządem (ma konsystencję galaretki) i jest zamknięty w czaszce – w twardej puszce kostnej, i gdyby nie był jakoś chroniony, to przy każdym naszym ruchu  uderzał by w kość czaszki, byłby niszczony. Stąd jest ta przestrzeń podpajeczynówkowa, w której znajduje się płyn mózgowo-rdzeniowy, amortyzujący drobne urazy. I ta przestrzeń też ma różną szerokość, w różnym miejscach i u różnych ludzi. U niektórych osób zdarzają się jej poszerzenia nazywane torbielami pajęczynówki. Nie należy tym się niepokoić.

Czy bóle głowy możemy w jakiś sposób leczyć?

W przypadku bólów głowy objawowych, czyli spowodowanych inną określoną chorobą, należy zająć się leczeniem tej choroby. Czyli jeżeli mamy np. niewyrównaną cukrzycę, źle leczone nadciśnienie tętnicze – trzeba te choroby leczyć. 

Natomiast napięciowy ból głowy to ból, któremu często towarzyszy obniżony nastrój, czyli depresja, lęk, więc tu najlepsze efekty daje zastosowanie leku przeciwdepresyjnego, jak również wszelkie formy relaksu, czyli np. spacer, sanatorium, joga. W przewlekłych napięciowych bólach głowy wskazana jest ostrożność z przyjmowaniem niesterydowych leków przeciwzapalnych, tych najczęstszych leków przeciwbólowych, które dostępne są bez recepty. Bo jak pacjent będzie ich  za dużo przyjmować, może rozwinąć tzw. ból głowy polekowy. Wtedy dochodzimy do sytuacji, że pacjenta ciągle boli głowa i bierze coraz więcej leków. Nie możemy do tego dopuszczać. Dlatego gdy mamy napięciowy ból głowy przyjmujmy leki przeciwbólowe tylko gdy głowa bardzo boli i nie potrafimy sobie z tym poradzić bez leku. Gdy ból jest niewielki, raczej powinniśmy iść na spacer, poleżeć, zrelaksować się. I rozważyć włączenie leków przeciwdepresyjnych.

Natomiast jeśli chodzi o migrenę, te napady zwykle są bardzo silne i leki mają za zadanie przerwanie napadu bólowego. Mamy tu różne leki, od zwykłych przeciwbólowych, które kupujemy bez recepty, do leków takich specjalnie dedykowanych migrenie, jak tryptany, czy nowa grupa leków, tzw. gepanty. Odkryto niedawno, że za występowanie migrenowych bólów głowy jest odpowiedzialna pewna substancja, która nazywa się peptyd CGRP i opracowano już leki, które oddziałują na tą substancję, i doskonale nadają się do przerywania bólów głowy. Ale jeżeli mamy pacjenta, u którego napady migreny są częste i on źle reaguje na te doraźne leki, można pomyśleć o profilaktyce, czyli lekach, które pacjent zaczyna przyjmować, aby te bóle głowy nie występowały. I mamy tutaj całą gamę różnych preparatów. Niedawno wszedł w życie nowy program lekowy – program profilaktyki migreny przewlekłej. Nie każdy pacjent z migrena kwalifikuje się do leczenia w programie lekowym. Program dedykowany jest tylko dla niektórych pacjentów, z migreną przewlekłą, którzy przynajmniej 15 dni w miesiącu mają ból głowy migrenowy. W programie nowoczesne leki  pacjent otrzymuje za darmo. W programie mamy kilka linii leczenia, zaczynamy od leków farmakologicznych w formie tabletek, jak nie są skuteczne, podajemy  iniekcje toksyny botulinowej w okolice mięśniówki czepca, karku, jak to nie daje efektu, podajemy leki iniekcyjne, które oddziałują na wspomniany peptyd CGRP.

Jak jest z efektywnością leczenia bólów głowy? Czy należy uzbroić się w cierpliwość, czy efekty są szybkie?

Każdy przypadek jest inny, indywidualny. Niestety, pierwotnych bólów głowy nie potrafimy wyleczyć. Czyli jak ktoś ma migrenę czy napięciowy ból głowy, będzie ta choroba towarzyszyć mu w życiu, ale staramy aby jak najmniej obniżała mu jakość życia. U części pacjentów łatwo udaje się opanować te bóle głowy, mamy też niestety pacjentów, u których jest znacznie trudniej i trzeba uzbroić się w cierpliwość i znaleźć tę najwłaściwszą metodę.

Czy pacjentowi grożą powikłania, jak nie podejmie leczenia?

W przypadku napięciowego bólu głowy ryzykiem jest rozwój depresji, znaczne obniżenie jakości życia. Przy migrenie jest nieco większe ryzyko powikłań naczyniowych. Często widzimy u takich pacjentów w badaniu rezonansem drobne zmiany niedokrwienne. Ale pierwotne bóle głowy to nie są stany zagrożenia życia. Mimo że są uciążliwe i nie możemy ich wyleczyć, nie zagrażają one życiu i zdrowiu.

Tego nie możemy powiedzieć o wtórnych bólach głowy, które często zagrażają zdrowiu i życiu. Kiedy powinniśmy bez zbędnej zwłoki zgłosić się po pomoc do specjalisty?

Niebezpieczne mogą być te wtórne bóle głowy, które są manifestacją  ciężkiej i zagrażającej życiu choroby. Około 5 procent wszystkich bólów objawowych to takie bóle. Powinno nas niepokoić, kiedy ból jest nagły, bardzo ostry, nie reaguje na leki, kiedy narasta w czasie. Np. boli coraz bardziej, coraz częściej, ból budzi w nocy. Takie nasilanie się bólu w czasie zdarza się w przypadku rosnącego wewnątrzczaszkowo guza. Niepokojący jest także ból z towarzyszącą gorączką, jak nie znamy jej przyczyny, szczególnie u osób mających w wywiadzie pogryzienie przez kleszcza, bo częste w naszym regionie jest kleszczowe zapalenie mózgu i borelioza.

Generalnie ból głowy jest to problem powszechny i choć nie powinniśmy go bagatelizować, to też  nie z każdym trzeba od razu iść do lekarza. 

Tak. A im bardziej przewlekły jest charakter bólu, tym możemy czuć się spokojniejsi. Jeżeli kogoś boli głowa od 20-30 lat, charakter bólu jest cały czas taki sam i nic się z pacjentem do tej pory nie stało, to jest to zapewne przewlekły napięciowy ból głowy i niestety głowa może pacjenta boleć już do końca życia. Oczywiście powinniśmy dolegliwości bólowe złagodzić poprzez odpowiednie leczenie. 

Jest jeszcze jeden rodzaj bólu głowy – pojawiający się na drugi dzień, po spożyciu napojów wysokoprocentowych. Czym jest wywołany i czy można jakoś temu zapobiec?

Najprościej jest nie przyjmować substancji, które powodują ten ból głowy. Ale też spożycie alkoholu i ból związany z metabolizmem alkoholu – działaniem produktów metabolicznych jego przemiany, to jedne z najczęstszych przyczyn bólu głowy w naszym kraju. Ale nie tylko alkohol może wywołać ból głowy. Zdarzają się też bóle po niektórych lekach, szczególnie po lekach obniżających ciśnienie krwi, które rozszerzają naczynia krwionośne. Zdarzają się też bole głowy po odstawieniu niektórych substancji, np. kawy. Jeżeli ktoś dziennie wypija kilka filiżanek  kaw i nagle przestanie ją pić, to pojawi się, na szczęście przejściowo, ból głowy.