Pytanie do specjalisty. Czy to już astma?

Pytanie do specjalisty. Czy to już astma?

prof. Marcin Moniuszko

Astma była ostatnim tematem audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gościem prof. Jana Kochanowicza był prof. Marcin Moniuszko kierownik Kliniki Alergologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

Astma była tematem audycji z cyklu Pytanie do specjalisty. Gościem prof. Jana Kochanowicza był prof. Marcin Moniuszko, kierownik Kliniki Alergologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku

Alergologia to dyscyplina, która w tej chwili chyba eksploduje ilością różnego rodzaju schorzeń, które my jako ludzie doświadczamy. Prawda czy fałsz?

Absolutna prawda. Wszystkie liczby za tym przemawiają. Mamy wzrost liczby chorób alergicznych o bardzo różnym podłożu. Alergia to w ogóle bardzo niekiedy trudna sprawa, złożona pod tym względem, że rzadko kiedy zatrzymuje się na jednym narządzie. W związku z tym alergolodzy nie są i nie powinni być specjalistami od jednej części ciała, jednego organu. Na ogół alergia nie jest na tyle łaskawa, że zatrzymuje się np. tylko i wyłącznie na nosie, tylko i wyłącznie na przewodzie pokarmowym czy tylko i wyłącznie na dolnych drogach oddechowych czy na skórze. Tak się jakoś składa, że w większości przypadków, w mniejszym lub większym stopniu, ale zaatakowane są albo objęte jakimś procesem wszystkie z tych układów, narządów. Alergia to jest de facto oczywiście choroba naszych czasów, ale naszych czasów w takim trochę szerszym pojęciu, epoki tej nowoczesnej. Ale to też nie jest tak, że nagle populacji zmienił się genom. Swoją drogą  na Uniwersytecie Medycznym w Białymstoku jesteśmy prekursorami, liderami wielu badań genomicznych.  A jeżeli mówimy o liczbach,  wedle takich najbardziej aktualnych polskich badań, 40% populacji jest objęte jakimś procesem  alergicznym, ma jakąś chorobę alergiczną. Największa część z nich to choroby alergiczne górnych dróg oddechowych. Sporej części z nich towarzyszy również astma, bo to jest jedna z najbardziej ukrywających się i jedna z najczęściej mylonych z innymi jednostkami chorób. A tych alergii jest bardzo dużo. To jest konsekwencja tego, jak tam się zmieniło środowisko w ostatnim czasie, w ostatnich stu kilkudziesięciu latach, jak zmieniło nam się narażenie na wszelkiego rodzaju infekcje, których przed 100, 200, 300 laty było naprawdę bardzo dużo. A skoro zmieniło nam się narażenie, to nasze organizmy musiały się w tym odnaleźć i ten kipiący energią  układ immunologiczny, który wcześniej walczył, a to z gruźlicą, a to z dżumą, a to z tyfusem, czy innego rodzaju chorobami,  w pewnym momencie rozwoju cywilizacji został pozbawiony swoich głównych, najbardziej niebezpiecznych wrogów.  Nie powiem, że został zupełnie bezrobotny, ale z pewnością zmienił mu się profil  zainteresowań. A jako że nic w przyrodzie nie lubi próżni, to nasz  układ immunologiczny, w bardzo dużym uproszczeniu oczywiście, zaczął znajdować sobie zupełnie różne zajęcia. Co doprowadziło  do powstania między innymi takich chorób jak choroby alergiczne układu oddechowego, które często prowadzą do astmy. Astma, jest jedną z najczęstszych  chorób towarzyszących alergii, choć potrafi się rozwinąć się również bez pomocy alergii. , 

Czy dobrze zrozumiałem, że choroby alergiczne to nie to, że nasze organizmy w jakiś sposób pozbawione zostały czystości, pozmieniały się, to raczej nasze otoczenie się zmieniło i w inny sposób atakuje nasz organizm?

To bliższe i dalsze otoczenie, bo z jednej strony przede wszystkim zmienił nam się styl życia. Bo tak naprawdę w kontekście chorób alergicznych, mówimy o tak zwanej i cywilizowanej części świata, która nie jest zbyt duża, do której my też należymy, gdzie te choroby dominują. Co się zmieniło? I duże i drobne rzeczy wokół nas. Generalnie poprawiła się jakość opieki zdrowotnej. Zmniejszyła się liczba zakażeń, pojawiły się na szczęście szczepienia, które sprawiły, że ludzie nie umierają w wieku dziecięcym na całą masę chorób, na którą kiedyś umierali. I w związku z tym, że częściej szczęśliwie  przeżywają,  że częściej przez życie można przejść  bez kontaktu ze znaczną liczbą zakażeń, szczególnie bakteryjnych, które jeszcze przed 150 laty były powszechne i często prowadziły do śmierci, to ten układ immunologiczny, który wcześniej  ciągle był stymulowany tym, żeby walczyć z jakimiś bakteriami, teraz zaczyna trochę na siłę szukać zajęcia.  Zaczął się więc ukierunkować na coś,  co do tej pory było zupełnie niewinne. Bo czy roztocza kurzu domowego nagle się pojawiły w XX czy XXI wieku? No nie, były zawsze tam, gdzie byli ludzie. Bo nie wiem, czy mogę zdradzić tę tajemnicę, ale roztocza kurzu domowego żywią się naszym naskórkiem. Tam gdzie są ludzie, tam są roztocza kurzu domowego. To jest jedna z najczęstszych alergii, tylko wcześniej nasz układ immunologiczny nie był nimi zainteresowany. Miał inne sprawy na głowie po prostu. Także trawy, chwasty, drzewa. Czy nagle pojawiły się w wieku XX? Przecież są to wszystko rośliny, które były z nami przez całe wieki. Ale wcześniej nasz układ immunologiczny miał inne sprawy do załatwienia. Przede wszystkim musiał pilnować, że jak dojdzie do zranienia w czasie jakiejś akcji wojennej, militarno-łowieckiej, to musiał szybciutko doprowadzić do zagojenia się. Jak się pojawiały te całe masy bakteryjnych kwestii, najczęściej niestety śmiertelnych, to musiał się wtedy mobilizować. XX wiek to olbrzymia rewolucja cywilizacyjna, przynajmniej w jakiejś części świata, tej wysoko rozwiniętej. Jako społeczeństwo, jako populacja, cenę za to ponosimy taką, że nasz układ immunologiczny, ponieważ nie musi walczyć o życie, postanowił czymś innym się zająć. I zaczął zajmować się tymi roztoczami kurzu domowego, które były z nami przez tyle czasu. Pyłki traw, pyłki drzew, pyłki chwastów, psy i koty były przecież od paru tysięcy lat. No z kotami, to jest inna sprawa na zupełnie inną audycję -czy one chcą być z nami, czy tylko chcą, byśmy je karmili. Ale psy były z nami bardzo, bardzo długo. I nagle z braku lepszego zajęcia układ immunologiczny zaczął się nimi interesować i wytworzył odpowiedź, na którą te wspaniałe zwierzęta czy te wspaniałe rośliny czy drzewa nie zasługują. 

Ciekawe jest to, jak niewielkie pozornie nawet wydawałoby się różnice w poziomie cywilizacji wpływają na częstość chorób alergicznych. Podam dwa przykłady. Kiedy wykonywaliśmy badania częstości chorób alergicznych w Polsce, były badane ośrodki miejskie i ośrodki wiejskie, ale taka tradycyjna wieś, na której prowadzona była hodowla zwierząt. I okazało się, że to właśnie w ośrodku wiejskim tej alergii jest mniej, choć tam jest więcej traw, drzew. I wydawałoby się, że ekspozycja na alergen jest większa. Ciekawe jest to, że ten częstszy kontakt z pracą na roli i pracą ze zwierzętami stymuluje nasz układ immunologiczny, szczególnie za pomocą tych bakterii, które są obecne właśnie w hodowli zwierząt w taki sposób, że nasz układ immunologiczny w mniejszym stopniu interesuje się tymi trawami, drzewami, chwastami czy zwierzętami typu koty i psy. Czyli jest ta zbawienna rola bakterii, które tam występują. Inny bardzo ciekawy przykład. Jest taka piękna kraina na granicy Finlandii i Rosji, która nazywa się Karelia. Lud tam jest jeden, ma bardzo podobny profil genomiczny, klimat tam jest jeden. Ale po II wojnie światowej doszło do tego, że przez Karelię przeszła granica, wcześniej radziecko- fińska, a obecnie rosyjsko-fińska. Przeprowadzono bardzo ciekawe badanie na temat tego, po której stronie jest więcej chorób alergicznych. Jak się państwo domyślają, po stronie fińskiej  jest wyższy dochód per capita,  lepszy dostęp do opieki zdrowotnej itd. . Po stronie rosyjskiej jest więcej zakażeń pasożytniczych, gorszy dostęp do służby zdrowia. I co może nie jest już zaskoczeniem, ale po stronie fińskiej statystyki chorób alergicznych są wystrzelone pod niebo, a po stronie rosyjskiej  – niewielkie. Pokazuje to, że to, co my robimy ze sobą, jaki mamy dostęp do służby zdrowia, jak jesteśmy leczeni, co się z nami dzieje, w znaczący sposób wpływa na to, jak nasz układ immunologiczny reaguje. Nasze organizmy są generalnie   bardzo dynamicznymi strukturami. I my na każdą sytuację reagujemy, na stresową, ale również na sytuacje takie, kiedy jesteśmy pozbawieni na przykład stymulacji czymś, czyli co do tej pory w nas istniało. Oczywiście to jest bardzo taka uproszczona hipoteza, ale  układ immunologiczny nie lubi być bezrobotny i dlatego rozwija  albo  choroby alergiczne albo  autoimmunologiczne, bo też mamy niestety wzrost liczby chorób autoimmunologicznych. I w tej fińskiej części Karelii zresztą tych chorób autoimmunologicznych, chociażby cukrzycy typu I, jest też znacząco więcej, niż po stronie rosyjskiej.  To te zmiany w otoczeniu, to jakie leki przyjmujemy, ile infekcji przeszliśmy, z czym mieliśmy do czynienia w znaczącym stopniu wpływa na nas, a nasz układ immunologiczny się do tego w ten czy inny sposób dostosowuje.

Temat naszego dzisiejszego spotkania to astma. Co to takiego jest, jak byśmy to mogli zdefiniować w sposób prosty, zrozumiały?

To grupa chorób, które mają pewne wspólne cechy. To są napady duszności, którym wynikają ze skurczu oskrzeli, co da się  poznać poprzez to, że pacjent słyszy granie w klatce piersiowej, świsty, furczenia. Często towarzyszą temu również napady kaszlu czy uczucie ciężaru w klatce piersiowej. To jest zespół  objawy, które są charakterystyczne dla astmy. I rzeczywiście jest spora część pacjentów, która rozwija w pełni klasyczne objawy i są to pacjenci, co do których ani oni sami, ani lekarze nie mają żadnych wątpliwości, że mają do czynienia z astmą. Ci pacjenci wiedzą, że muszą się leczyć, bo objawy występują cały czas i oni po prostu tego potrzebują. Choroba im ciągle o tym przypomina i taki pacjentów mamy w Polsce myślę, że około kilkuset tysięcy. Problem tylko polega na tym, że my przez długie lata nie tylko w Polsce, ale w całym świecie utożsamialiśmy astmę tylko i wyłącznie z napadami duszności i wszystkie wysiłki całego świata medycznego skoncentrowane były na tym, jak pacjenta wydobyć z napadu duszności. Na tej fali chociażby w Polsce w latach 70. powstawały i tworzyły się kliniki alergologii, między innymi w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Białymstoku, bo pacjenci byli bardzo długo leczeni z tych napadów duszności, w które wpadali. Nie było wtedy niestety jeszcze leków wziewnych i pacjenci, często za pomocą pewnych niezbyt skomplikowanych, ale skutecznych tylko że na dłuższą metę sposobów leczenia, za pomocą kroplówek zawierających takie preparaty jak aminofilina, sterydy systemowe, po iluś tam dniach, tygodniach z takiego napadu duszności wychodzili i to wszyscy traktowaliśmy jako sukces. Po jakimś czasie ci pacjenci wracali, bo znowu kolejny napad astmy kładł ich do łóżka i po raz kolejny oni potrzebowali tej pomocy. I kliniki alergologii w całej Polsce były założone pacjentami, którzy leczyli się z powodu zaostrzenia astmy.

Dzisiaj dojrzeliśmy już do tego, choć muszę przyznać, że dosyć długo to zajęło społeczeństwu i środowisku naukowemu, że ważne jest nie tylko leczenie napadów astmy, ale przede wszystkim – zapobieganie tym napadom. . Bo trudno jest o gorsze uczucie niż uczucie duszności. Ból oczywiście jest czymś, czego się śmiertelnie też boimy. On ma swoje różne stopnie nasilenia, ale bólowi nie zawsze towarzyszy uczucie umierania. Natomiast duszność, jak zapytacie państwo osoby, które przez to przechodziły albo zobaczylibyście, jak wygląda, jak zachowuje się ta osoba, to jest to uczucie, kiedy w jej oczach często widać widmo nadchodzącej  śmierci. To fatalne uczucie i człowiek zrobi naturalnie wszystko, żeby z takiego uczucia się wydobyć. Dzisiejsza nasza strategia leczenia, która niestety nie chce wszędzie się przyjąć, polega na tym, żeby nie czekać na to, aż pacjenta złapie to przerażające uczucie duszności, ale żeby skoncentrować nasze wysiłki na tym, żeby do tego nie doprowadzić. Czyli leczyć pacjenta zawczasu, kiedy on jeszcze nie ma tego ostrego napadu astmy tylko wtedy, kiedy coś się z nim zaczyna dziać, a najlepiej jeszcze wcześniej – nie doprowadzić go do sytuacji, kiedy on będzie miał jakiekolwiek zaostrzenie. Przełomem było wprowadzenie w roku 1969 w Wielkiej Brytanii pierwszego leku wziewnego na astmę. W Polsce upowszechnił się w latach 70. lek wziewny, rozkurczający oskrzela i to była rewolucja po prostu, bo nagle pacjentom dosyć szybko można było pomóc, wyprowadzić z tego napadu astmy. I to było wspaniałe, fantastyczne, z tym, że trochę padliśmy ofiarą sukcesu tego leku. Ponieważ leki tego rodzaju, które dalej z nami są, typu salbutamol czy fenoterol, przerywają duszność, ale z drugiej strony pacjenci są tak zakochani w tych preparatach, że uznają je za najważniejszy lek w ich życiu i na nim opierają całe leczenie i de facto czekają do kolejnego razu, żeby móc wziąć ten lek, żeby pozbyć się tego uczucia duszności. Dzisiaj już wiemy, że o ile psychologicznie można zrozumieć takie postępowanie, że pacjenci kochają te leki, bo im pomagają pozbyć się uczucia duszności, to wiemy, że niestety za daleko taką strategią nie zajedziemy, ponieważ to nie leczy astmy. Bo astma to nie jest  tylko choroba, w której chodzi tylko o skurcz oskrzeli. Skurcz i ta duszność, która jest tak dla pacjenta przerażająca, jest tylko samym końcowym etapem tego procesu. Najważniejsze jest to, że astma to jest po prostu fatalne, przewlekłe zapalenie toczące się na terenie dolnych dróg oddechowych, które samo się niestety nie wyleczy i samymi lekami rozkurczowymi my tego zapalenia nie rozpędzimy. My musimy zastosować leki, które będą to zapalenie hamowały – i są to glikokortykosteroidy wziewne. 

Panie profesorze, zanim powiemy o leczeniu, proszę jeszcze o podsumowanie objawów, które powinny pacjenta zaniepokoić i określenie czy z tymi objawami pacjent powinien od razu udać się do specjalisty czy raczej zasięgnąć porady u lekarza rodzinnego. 

Duszność, kaszel napadowy,  uczucie grania w klatce piersiowej, uczucie ciężaru w klatce piersiowej są to objawy, które powinny budzić naszą czujność. Na początku zawsze lekarz rodzinny, zawsze warto się poradzić. Choć myślę i mam nadzieję, że bardzo często w takich sytuacjach lekarze rodzinni będą starali się również posiłkować wsparciem nas specjalistów.  Ale ciekawe jest też, że jeżeli chodzi o rozpoznanie, to astma niestety jest w Polsce kompletnie niedoszacowana. My wiemy już, że w Polsce są 4 miliony osób, które mają objawy astmy. Z tego rozpoznanie ma postawione 2 miliony. To wiemy ze statystyk NFZ. Z tego leczenie otrzymuje jeden milion, to wiemy ze statystyk dotyczących wypisywania recept. Niestety wykupywane są głównie leki, które niestety nie są leczeniem przeciwzapalnym, czyli nie leczą astmy przyczynowo tylko leczeniem doraźnym. Leczenie opiera się na tym, że „jak coś się będzie działo, wezmę sobie leki i będę dawał radę”. Jedną z przyczyn tego, że praktycznie 3/4 astmy jest nierozpoznane, jest to, że nie zawsze astma jest na tyle złośliwa, że daje objawy cały czas. Jednym z większych takich kłopotów, jest to, że u bardzo wielu pacjentów astma budzi się albo ujawnia wtedy, gdy pacjenci przechodzą przez objawy infekcji. I wtedy pacjenci uważają, że wszystko, co się z nimi dzieje, to jest owa infekcja, bo rzeczywiście mają temperaturę, ból gardła, leci im z nosa i do tego dołącza się kaszel z graniem w klatce piersiowej. I pacjenci sami się diagnozują, że mają zapalenie oskrzeli. Tymczasem w bardzo wielu sytuacjach, szczególnie jeżeli towarzyszy temu właśnie takie uczucie grania w klatce piersiowej, uczucie duszności, to jest sytuacja, w której infekcja, najczęściej  wirusowa, po prostu uaktywnia proces zapalny astmy. Bo umówmy się, jak ktoś nie jest maratończykiem, może mając astmę bardzo długo funkcjonować, nawet o tym nie wiedząc. Po prostu od czasu do czasu zakaszle jak się przebiegnie za autobusem albo wbiegnie na któreś piętro. I to zwykle jest tak, że to owa infekcja jest tym czynnikiem, który to budzi, ale pacjent wtedy myśli, że to jest przecież zapalenie oskrzeli. I idzie po antybiotyk. Oczywiście po jakimś czasie te objawy przechodzą. I tak co roku w sezonie infekcyjnym bierze  antybiotyk, zupełnie niepotrzebnie. Natomiast zachęcam, by szczególnie zwracać uwagę właśnie na takie napady kaszlu, napady uczucia grania w klatce piersiowej w okresach infekcyjnych. Nie wszystko jest tym typowym zapaleniem oskrzeli. Czasami to jest przebudzenie się astmy i w bardzo wielu takich sytuacjach, jak pacjenci już trafiają do specjalisty, to my rozpoznajemy astmę. Włączamy wtedy takim pacjentom leczenie przeciwzapalne, w postaci wziewnych glikokortykosteroidów i cud – zapalenia oskrzeli znikają. Bo włączyliśmy leczenie przeciwzapalne. Glikokortykosteroidy uspokajają błonę śluzową, gaszą  pożar tego zapalenia i sprawiają, że błona śluzowa zaczyna być znowu szczelna, że wirusy nawet jeśli ja atakują  wpadają, to się od niej odbijają albo przynajmniej nie robią w niej aż takiego bałaganu zamieszania. 

Mamy objawy, zdecydowaliśmy się po kilku infekcjach na wizytę u specjalisty. Co nas tam czeka? Jak wygląda wizyta u alergologa? Czy pacjent w jakiś szczególny sposób powinien się przygotować, spełniać jakieś kryteria? 

My przyjmiemy każdego pacjenta z otwartymi rękami, naprawdę nie trzeba się specjalnie przygotowywać. Nie trzeba spełnić specjalnych kryteriów, żeby czuć czy podejrzewać siebie o rozpoznanie astmy. Po prostu jeżeli ktokolwiek w okresach infekcyjnych albo w okresie wiosenno-letnim, kiedy poza tym, że wie, że np. jest uczulony na pyłki traw czy drzew i wtedy czuję się gorzej, ma też uczucie ciężaru w klatce piersiowej czy kaszel, to nie składajmy wszystkiego na alergię. To może być po prostu  astma. Alergia bardzo zwiększa ryzyko astmy, więc jeżeli kaszlemy w czasie sezonu pylenia, a wiemy, że jesteśmy uczuleni, to prawdopodobnie możemy mieć jeszcze astmę. A wtedy warto przyjść do specjalisty. Nie trzeba się specjalnie przygotowywać. My wszystkim się tutaj jesteśmy w stanie zająć i zaopiekować. W zależności od tego, czy pacjent przyjmuje jakieś leki planujemy wykonanie testów alergicznych albo w tym momencie, albo kolejnym razem. W zależności od tego, jak się pacjent czuje,  wykonujemy badanie spirometryczne.  Ale tu też uwaga, bo istnieje pewna taka miejska legenda i to bardzo często widzę też u pacjentów. Badanie spirometryczne jest badaniem czynnościowym układu oddechowego, które sprawdza, czy oskrzela są skurczone z powodu np. napadu astmy albo długo trwającej astmy. Tak się składa, że jeżeli nie jesteśmy w czasie napadu, to może być tak, że ta spirometria, to badanie czynnościowe, będzie bardzo dobre, będzie normalne. I czasami niektórzy myślą, że skoro mają dobre badanie, to nie mają astmy. Ja wtedy mówię im, że cieszę się, że była dobra spirometria, bo świadczy o tym, że potencjał jest bardzo dobry. Ale astma nie jest chorobą, w której musi być cały czas skurcz oskrzeli,  ten skurcz może się częściej lub rzadziej zdarzać. Jeżeli nie trafimy na moment tego zaostrzenia, spirometria może być dobra, ale dobra spirometria nie jest dowodem na to, że to nie astma. Dlatego ważną rzeczą jest też wywiad zebrany od pacjenta. Zadajemy kilka konkretnych pytań, które pozwolą nam zrozumieć, co w przeszłości z pacjentem się działo, np. podczas infekcji, czy czuł objawy duszności, świsty, furczenia, granie w klatce piersiowej, kaszel, ciężar. Jeżeli tak, to w jakich sytuacjach do tego dochodziło. Do rozpoznania astmy najważniejszy jest wywiad, czyli informacja zebrana od pacjenta i ona absolutnie upoważnia nas jako lekarzy specjalistów, ale też każdego lekarza, do rozpoznania astmy – postawienia kodu i wypisania leków wziewnych na refundację. Spirometria jest bardzo pomocna, ale tu musimy trafić w moment, w którym pacjent jest w momencie zaostrzenia. Nie zawsze zbiega się to z terminem wizyty. W zależności od tego, w jakim stanie jest pacjent, jesteśmy w stanie zaplanować diagnostykę, zaplanować mu leczenie przewlekłe oraz na momenty zaostrzeń. I co jakiś czas tacy pacjenci mają wykonywaną spirometrię. Zwykle jest to raz na rok, to w zależności też od potrzeby. No chyba, że pacjent traci kontrolę astmy, czyli ma pewne objawy w międzyczasie. Wtedy takie badanie spirometryczne wykonujemy nieco częściej. 

Nie chcemy, by w naszym zabieganym świecie ktoś myślał, że wizyta u alergologa wiąże się z jakąś specjalną celebrą. Po prostu przyjdźcie Państwo do nas, my będziemy wiedzieli, co dalej zrobić. Zrobimy testy, zrobimy badania czynnościowe układu oddechowego, zbierzemy dokładny wywiad, ustawimy plan leczenia na lepsze i gorsze momenty. Od tego jesteśmy i z przyjemnością służymy taką pomocą.

Te elementy leczenia w czasie naszego spotkania cały czas się przewijają. Mamy leki rozszerzające oskrzela, leki sterydowe. Czy możemy to podsumować? Z jaką receptą najczęściej taki pacjent z astmą z gabinetu wychodzi? I z jakim przesłaniem – czy to   leczenie przewlekłe czy doraźne? 

Z przesłaniem takim, żeby być przygotowanym na momenty dobre i momenty złe. Podstawą leczenia są leki wziewne i są dwie grupy leków, które są tu kluczowe. Ważne są przede wszystkim leki przeciwzapalne. Absolutną podstawą leczenia astmy, co do której pacjenci mają pewne problemy z  akceptacją, są glikokortykosteroidy wziewne. Są one podstawą leczenia astmy nie tylko wtedy, kiedy pacjent się źle czuje, ale mają doprowadzić do tego, żeby on się źle nie poczuł, czyli leczyć go przeciwzapalnie zawczasu, czyli również w tych momentach, kiedy wydaje się, że jest zupełnie dobrze albo całkiem dobrze pacjent też powinien otrzymywać lek przeciwzapalny. Ale nie mówimy tu o niesteroidowych lekach przeciwzapalnych przeciwbólowych, których pełne są sklepy i dyskonty. Podstawą są glikokortykosteroidy wziewne. Niestety steroidy nie tylko pacjentom, ale i lekarzom źle się kojarzą. Problem polega na tym, że czasem wrzucamy pojęcie steroidy do jednego worka, gdy tymczasem to tak trochę, jakbyśmy porównywali beczkę bimbru z łyżeczką syropu, który jest oparty na jakimś alkoholu. I tu alkohol i tu alkohol, a efekty działania będą jednak trochę różne. Steroidy nie są same w sobie dobre czy same w sobie złe. Wszystko zależy od tego, przez jaki czas i w jakich dawkach je stosujemy. W przypadku leczenia astmy, podobnie jak wielu innych chorób alergicznych, stosujemy naprawdę bardzo małe dawki. I to stosujemy je w postaci wziewnej, czyli miejscowej. One osiadają, zostają na drogach oddechowych i tam robią swoją robotę. Trzeba by bardzo dużo tych wziewnych steroidów brać, żeby efekt systemowy się ujawnił  i nie można porównywać tych steroidów wziewnych z sytuacjami, które są doskonale znane chociażby w leczeniu chorób neurologicznych czy reumatologicznych, kiedy naprawdę musimy stosować duże dawki steroidów, dlatego że jest potrzeba silnego zahamowania aktywnego procesu zapalnego. Tu mówimy o przewlekłym leczeniu bardzo, bardzo małymi dawkami steroidów wziewnych, których nie ma co się obawiać. Przeciwnie – należy się obawiać nieleczenia steroidami wziewnymi, należy się obawiać nieleczenia astmy, bo nieleczenie astmy steroidami wziewnymi to wystawianie się na łaskę i niełaskę okoliczności przyrody i natury. Napad astmy może pojawić się w zupełnie nieoczekiwanej sytuacji. Naszym celem jest do tego nie doprowadzać, gasić ten pożar, jakim jest przewlekłe zapalenie. Steroidy wziewne są podstawą tego leczenia. I pacjent od nas nie wyjdzie bez recepty na steroidy wziewne. 

W zależności od stopnia nasilenia objawów pacjent dostanie też albo lek rozkurczający oskrzela albo tylko na czas napadów, albo jeżeli choroba jest nieco bardziej już zaawansowana lub dająca się we znaki, dostanie ten steroid wziewny w jednym preparacie z lekiem rozkurczające oskrzela. To jest taki ostatni pomysł ostatnich kilkunastu lat, kiedy środowisko naukowe postanowiło znaleźć sposób na pacjentów, którzy nie chcieli brać profilaktycznie steroidów wziewnych, a tylko w momencie napadów chcieli się leczyć. Stworzono lek, który jednocześnie rozkurcza i działa przeciwzapalnie. I to jest w tej chwili praktycznie obowiązujące leczenie. Większość naszych pacjentów otrzymuje w jednym preparacie dwa leki, przeciwzapalny, który jest najważniejszy, i lek rozkurczowy, który zapewnia prawidłowe rozszerzenie światła oskrzeli. W zdecydowanej większości przypadków takie leczenie pozwala doskonale przejść przez każdy problem. 

Jak w każdej chorobie jest kilka, kilkanaście procent pacjentów, którzy mają ciężki przebieg astmy, gdzie nawet pomimo optymalnego leczenia są problemy i tak bywa również w dzisiejszych czasach, choć jest to o niebo mniej niż było kilkadziesiąt lat temu. Dla tych pacjentów mamy specjalne programy biologiczne. W ogóle mamy złoty czas do leczenia astmy: pełny arsenał przeróżnych leków wziewnych, a także refundowane w programach lekowych leczenie biologiczne. 

Czy rokowania w astmie są optymistyczne?

Rokowania co do tego, by trzymać astmę w kontroli są bardzo dobre, w 80-90 proc. Dla tych kilku- kilkunastu procent pacjentów z ciężkim przebiegiem astmy mamy te metody specjalne, gdy musimy wejść z leczeniem nowoczesnym, opartym o przeciwciała monoklonalne, które jest bardzo bezpieczne. Rokowanie co do całkowitego wyleczenia astmy nie jest zbyt optymistyczne. Astma pozostaje z pacjentem przez długi okres życia, z tym że nie staje się przeszkodą, jeśli dobrze ją leczymy. Mało tego, cała masa sportowców to są astmatycy, np. wielu pływaków, innych sportowców, złotych medalistów olimpijskich. Astmę ma np. David Beckham, Diane Keaton, Bill Clinton, Sharon Stone –  cała masa aktywnych osób. Dzisiejsze leczenie daje fantastyczne efekty, nie zakłóca funkcjonowania, tylko trzeba chcieć się leczyć. Jak się dobrze leczymy, nie trzeba ograniczać aktywności fizycznej czy życiowej.  Przeciwnie – tak ustawię leczenie, by pacjent robił to, co dotychczas. Tylko niewielki procent pacjentów musi się ograniczać. 

A co czeka pacjentów, którzy nie znaleźli poradni alergologicznej w USK, albo jak znaleźli poradnię, wyszli z receptą, to nie znaleźli potem apteki do wykupienia leków?

Trudno powiedzieć, co się wydarzy. Astma jest bardzo nieprzewidywalna. Jak jej nie kontrolujemy, nie kontrolujemy zapalenia, to zapalenie idzie wtedy swoimi ścieżkami i naprawdę nie wiadomo, co się wydarzy. Kiedy możemy spodziewać się zaostrzenia? W okresie infekcyjnym, który w naszym klimacie trwa on od września do kwietnia. A połączenie nieleczonej astmy i infekcji to mieszanka wybuchowa. Jest spora szansa, że taki pacjent będzie czuł się źle. Niewykluczone, że wyląduje na SOR-ze. Dlatego tak ważne jest to rozpoznanie, szczególnie gdy infekcje tak tu mieszają. Niestety są pacjenci, którzy ciężko przechodzą infekcję i nawet nie wiedzą, że jest tak dlatego, że mają astmę. 

Nie warto czekać na zaostrzenie choroby, duszność, kaszel. Warto zaufać lekom wziewnym, glikokortykosteroidom, których naprawdę nie należy się obawiać. Moim ulubionym momentem, jest gdy pacjent pyta: czy ja naprawdę muszę dalej brać leki, nic się ze mną nie dzieje, nie mam już żadnych objawów? Wtedy mówię: to jesteśmy w domu. Ale dalej trzeba leki brać. Mamy też tutaj możliwości zmniejszania dawek. Leczenie jest bardzo spersonalizowane, zasada jest tu prosta – stosowana jest najmniejsza dawka leków, która pozwala w pełni kontrolować chorobę.