Pytanie do specjalisty – Okulistyczne powikłania cukrzycy
dr Marta Pietruszyńska
Okulistyczne powikłania cukrzycy były ostatnim tematem audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gościem prof. Jana Kochanowicza była dr Marta Pietruszyńska z Kliniki Okulistyki Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.
Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2021 roku.
Okulistyczne powikłania cukrzycy były tematem audycji „Pytanie do specjalisty”. Gościem prof. Jana Kochanowicza była dr Marta Pietruszyńska z Kliniki Okulistyki Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku
Chciałbym, żebyśmy porozmawiali dzisiaj o okulistycznych powikłaniach cukrzycy. Cukrzyca to ukryta epidemia naszych czasów, nie jest może tak spektakularna jak COVID czy – w chwili obecnej – grypa. Raczej przebiega podstępnie, my tego nie odczuwamy, diagnostyka jest raczej przypadkowa. Natomiast jak pojawiają się już powikłania cukrzycy, to niestety są mocno niepokojące i powodują duże uszczerbki w naszym życiu i zdrowiu. Jednym z takich miejsc, gdzie cukrzyca powoduje zmiany, jest narząd wzroku. Dlaczego się tak dzieje, że ten narząd wzroku w cukrzycy jest upośledzony? Bo wydaje się, że cukier i oko raczej nie mają takich bezpośrednich związków?
Zanim odpowiem na pana profesora pytanie, to jeszcze odniosę się właśnie do tej ukrytej epidemii. To nawet już nie jest ukryta epidemia, dlatego że ONZ nazwała cukrzycę niezakaźną epidemią XXI wieku. I statystyki są naprawdę zatrważające i powiem szczerze jest się czego bać. A odpowiadając na pytanie, faktycznie cukrzyca – oko to taka w sumie daleka droga, ale trzeba wiedzieć, że wysoki cukier działa jak rdza na samochód – niszczy białka. Białko jest podstawową jednostką budulcową naszego organizmu, jest w każdej komórce. I ten wysoki cukier niszczy to białko. To jest ta toksyna niebezpieczna dla tego budulca. Wysoki cukier niszczy wszystko to, gdzie są naczynia, gdzie podstawą jednostką budulcową jest właśnie białko. Stąd się biorą te wszystkie mikro- i makropatie. Przecież oko jest ukrwione, mamy tam naczynia na siatkówce. Powikłania cukrzycy są bardzo niebezpieczne, wielonarządowe. I niestety retinopatia cukrzycowa, bo tak ta jednostka chorobowa okulistycznie się nazywa, jest bardzo częstym powikłaniem cukrzycy. Mało tego, często pacjent nie wie, że ma cukrzycę i dowiaduje się o tym właśnie przychodząc do okulisty, bo zaczął gorzej widzieć. Niestety, kiedy pacjent już ma dolegliwości, czyli gorzej widzi, to zwykle jest to zaawansowany stan. Stąd ogromna rola badań profilaktycznych, kiedy pacjent nie ma jeszcze pogorszenia ostrości wzroku, jeszcze ten narząd nie jest destrukcyjnie zniszczony i mamy szansę szybciej temu zapobiec.
Jak dużo pacjentów z retinopatią cukrzycową pojawia się w klinice czy w poradni okulistycznej? Jaki to jest odsetek wszystkich pacjentów?
Jeżeli chodzi o wszystkich okulistycznych pacjentów, to ciężko mi powiedzieć ile to jest procent, natomiast w poradni czy u nas w klinice, gdzie zajmujemy się leczeniem retinopatii cukrzycowej czy cukrzycowym obrzękiem plamki, nie ma dnia, żeby jakiś pacjent się nie pojawił. Jesteśmy ośrodkiem wieloprofilowym, mamy ukierunkowane poradnie, mamy poradnię gdzie przychodzą tylko pacjenci z zaćmą, mamy punkt konsultacyjny, gdzie przychodzą pacjenci z jaskrą, także często pacjenci są od razu kierowani w odpowiednie miejsca. I większość moich pacjentów to są pacjenci z cukrzycą czy z cukrzycowymi zaburzeniami narządu wzroku, ponieważ ja tym się w klinice zajmuje.
Jakie objawy powinny nas zaniepokoić? Wiadomo, że jak zaczyna mi „brakować ręki” do czytania to znaczy, że już czas sobie sprawić okulary. W przypadku retinopatii cukrzycowej czy innych zmian, które cukrzyca powoduje w narządzie wzroku, czy są jakieś objawy prodromalne, które mogą nas skłonić do wizyty u specjalisty?
Niestety, na początku pacjent zwykle nie ma żadnych objawów tego, że są zmiany cukrzycowe w oku czy na dnie oka, nie odczuwa żadnych dolegliwości. Dlatego jeszcze raz chcę podkreślić, jak bardzo ważna jest profilaktyka. Pacjent z rozpoznaną cukrzycą powinien być profilaktycznie oglądany przez okulistę raz w roku, o ile nie ma objawów ze strony narządu wzroku. Jeżeli ma objawy, to wtedy te kontrole już są zdecydowanie częstsze. Natomiast wahania glukozy, również powodują wahania wady refrakcji, czyli przy spadku czy wzroście glikemii, obserwujemy, że u pacjenta zmienia się wada wzroku. Cukier wpływa na pogłębienie tej wady. Jak stężenie jest wyższe, pacjent może odczuwać, że wada trochę rośnie. To nie są bardzo duże wartości, natomiast przy zmianie okularów są one widoczne i to są wahania okresowe. Jak cukier wraca do normy, bądź go regulujemy lekami czy insuliną, to wtedy również obserwujemy, że pacjent potrzebuje niższej korekcji okularowej.
Czyli może to być taka wskazówka dla pacjenta z cukrzycą, aby zastanowić się, czy leczenie tej choroby jest prawidłowe, czy dieta zawsze jest przestrzegana, czy przyjmowane leki są odpowiednie. Bo jeśli gorzej widzę, to może znaczyć, że chyba coś z moim leczeniem cukrzycy jest nie tak. Co znaczy też, że ten poziom cukru okresowo powinniśmy sprawdzić dla naszego dobra, niezależnie czy coś nam dokucza czy nie, ponieważ jak już będą objawy okulistyczne, to już będzie trochę za późno.
Najczęściej pacjenci do nas przychodzą z niezdiagnozowaną cukrzycą. Oczywiście jest też grupa pacjentów, którzy są do nas przez diabetologów kierowani na roczne czy półroczne kontrole, jako profilaktyka zmian retinopatii cukrzycowej. Natomiast pacjent, który do nas się zgłasza, to jest to zwykle pacjent, który zaczął gorzej widzieć, który widzi przez mgłę i poza innymi jednostkami okulistycznymi, powodem jest często właśnie cukrzyca, czyli ten cukrzycowy obrzęk plamki. Czyli to centrum, dzięki któremu np. oglądamy telewizję, rozpoznajemy twarze, niestety jest zajęte. I to zwykle niestety już jest zaawansowana choroba oczu. Zdarza się też, że pacjent nagle zaniewidział, co oznacza zwykle wylew krwi do komory ciała szklistego. Jak powiedziałam, to białko jest niszczone przez cukier i niestety dochodzi do nieszczelności, do patologii tych naczynek i wylewa się krew. I to już jest bardzo zaawansowana choroba oczu.
A czy udar lub zator tętnic siatkówkowych też się spotyka u pacjentów z cukrzycą?
To jest taka mikroangiopatia. Nie jest to taki typowy udar, bo przy zatorze to mamy zamknięcie naczynia. Natomiast niestety te naczynia patologiczne również są niszczone. Nieodpowiednio wpływa tam krew, dochodzi do rozwoju krążenia obocznego, wytwarzają się patologiczne naczynia, a to powoduje strefy niedokrwienia, bo nie ma tlenu i te strefy siatkówki umierają. Dlatego bardzo ważne jest wykrywanie tych zmian wcześniej.
Warto też podkreślić, że niestety parametry chorego z cukrzycą pogarszają też zbyt wysoki cholesterol i nadciśnienie tętnicze. Te trzy elementy: cukier, wysokie cholesterol i nadciśnienie tętnicze powinny być leczone razem, nie można ich traktować jako oddzielne jednostki chorobowe. Jeśli ktoś ma cukrzycę, ważne są u niego pomiary ciśnienia i ważny jest cholesterol czyli właściwa dieta. Walka z cukrzycą to jest dzisiaj przede wszystkim walka z otyłością i to od najmłodszych lat. Niestety nasz standard życia się zmienił, mamy dostęp do wszystkiego. Kiedyś nie było pewnych nawyków żywieniowych, że jak np. wchodzi nowa kanapka z McDonalda to już ustawia się kolejka, bo wszyscy chcą to zjeść. Nie ma nic złego w tym, jak od czasu do czasu się to zje, bo wszystko jest dla ludzi, tylko musi być pewien umiar, zwłaszcza u pacjentów obciążonych i u dzieci, zwłaszcza gdy są to dzieci cukrzyków czy z tendencją do otyłości.
Mamy różne rodzaje cukrzycy, typu 1, typu 2, jest cukrzyca ciężarnych. Czy jeśli chodzi o powikłania okulistyczne, jest jakaś różnica w tych grupach pacjentów? Czy któryś rodzaj cukrzycy bardziej może powodować te zmiany cukrzycowe?
Każda cukrzyca może powodować zmiany. Natomiast cukrzyca typu 2 jest częstsza i w związku z tym częściej wystąpią te objawy. Natomiast uzyskanie tych powikłań trwa dłużej. Aczkolwiek ja uważam, że każdy pacjent z cukrzycą, także z cukrzycą ciężarnych, powinien być profilaktycznie oglądany i prowadzony przez okulistów. Co do cukrzycy ciężarnych czy w ogóle pacjentek, które mają cukrzycę, a zachodzą w ciążę, to niestety ciąża pogarsza cukrzycę, więc ta pacjentka tym bardziej powinna być rygorystycznie, restrykcyjnie oglądana. Mam pacjentki w ciąży i muszę przyznać że w cukrzycy mamy trochę związane ręce, jeśli chodzi o leczenie, bo niestety nie możemy zastosować u nich każdej dostępnej terapii, dostępne preparaty nie były zbadane na kobietach w ciąży a więc nie mają zaleceń do stosowania u kobiet w ciąży. Nie dostają więc pewnych leków, którymi możemy leczyć innych pacjentów. Np. przy obrzęku plamki iniekcje do oka są u kobiet w ciąży przeciwwskazane.
Pacjent z cukrzycą trafia na konsultacje do gabinetu okulistycznego. Co go tam spotka? Jaki jest plan wizyty, jakie są wykonywane badania, czy powinien w jakiś sposób szczególny do takiej wizyty się przygotować?
Standardowo w klinice zawsze przeprowadzamy wywiad z pacjentem, czytamy tablice, badamy ostrość widzenia, mierzymy ciśnienie oczne, oglądamy przedni odcinek. Takie standardowe badanie okulistyczne dla mnie to jest badanie zawsze z rozszerzeniem źrenic i obejrzeniem dna oka, chyba że są tu poważne przeciwwskazania, jak wysokie ciśnienie.
Ale też po takim rozszerzeniu źrenic ciężko może być wrócić samochodem do domu.
Tak, krople działają do 4 godzin.
Czyli powinniśmy poprosić, żeby ktoś nas przyprowadził i odebrał, ponieważ z doświadczenia wiem, że chodzenie po rozszerzeniu źrenic jest uciążliwe. A co jest w oceniane w czasie takiego badania?
Oceniamy dno oka, czyli te naczynia siatkówki, tarczę nerwu wzrokowego. Jak ktoś ma cukrzycę zaawansowaną, to te zmiany na dnie oka widać. No chyba że jest zaćma zaawansowana, to wtedy musimy zaćmę najpierw zoperować i dopiero dalej się zajmiemy pacjentem. W USK mamy też taką możliwość, że w poradni możemy wykonać badanie OCT, czyli tomografię plamki. Jeżeli są wskazania, jest to pacjent z cukrzycą, to w zasadzie każdemu robię badanie OCT. Oczywiście kierujemy też na inne badania, w zależności od stanu oka. Pacjenci ze stwierdzonym obrzękiem plamki, przychodzą już do nas bezpośrednio na oddział, gdzie ja prowadzę dwa razy w tygodniu taką poradnię dla pacjentów z retinopatią cukrzycową w ramach ministerialnego programu lekowego dla pacjentów z cukrzycowym obrzękiem plamki. Oglądam takiego pacjenta, wykonuję badanie i kwalifikuję do programu. Po przedstawieniu im wszystkich argumentów, przeciwwskazań, zwykle pacjenci się decydują na to leczenie, bo to jest jedyna szansa, żeby przywrócić im ostrość widzenia bądź zahamować progresję choroby, chociaż czasami są zmiany bardzo nasilone i nie da się przywrócić tej pełnej ostrości widzenia. Niemniej jednak, to jest też walka o to, żeby nie było gorzej.
Co to jest za lek, jakie jest jego działanie? Bo podaje się go, jak zrozumiałem z naszej rozmowy, bezpośrednio zastrzykiem do gałki ocznej. Brzmi mocno drastycznie.
Tak, pacjenci są zwykle przerażeni. Ale część pacjentów jest bardzo dobrze wyedukowana, więc już przychodzi, mimo przerażenia, w pewien sposób oswojona z tym, że dostaną zastrzyk do oka. Leczymy preparatami, które nazywają się anty-VEGF, są to preparaty, które mówiąc bardzo prosto, wysuszają płyn, który zbiera się w plamce żółtej, a nie powinno go tam być, nie powinno być takich cyst płynu upośledzających widzenie. Z tego powodu ta plamka zwiększa swój rozmiar, puchnie, powstaje obrzęk i te zastrzyki, które dajemy do oka, bezpośrednio działają na ten obrzęk plamki.
Mamy oprócz preparatów anty-VEGF w programie lekowym również sterydy, które są na przykład w pierwszej linii dla pacjentów po incydentach sercowo- naczyniowych. Niedawno byłam na zagranicznym szkoleniu i szczerze mówiąc, zdania wśród uczonych tego świata są bardzo podzielone, jeśli chodzi o udary i zawały. Do tej pory mówiono, że 6 miesięcy po udarze bądź zawale możemy podać ten preparat anty -VEGF, natomiast są 2 publikacje na świecie, które może nie tyle, co stwierdzają, że on na pewno jest szkodliwy dla tych pacjentów obciążonych sercowo, o ile dają taką wątpliwość. Natomiast nigdzie nie jest napisane i żaden ekspert nie potwierdza tego, że jest to przeciwwskazany preparat. Natomiast my po prostu, żeby pacjent czuł się bezpiecznie, by nie narażać go, czekamy. Ale na tym szkoleniu okazało się, że profesorowie na świecie bardzo różnie do tego podchodzą. Jedni uważają, że nie ma to związku, inni czekają miesiąc, inni 3 czy 6 miesięcy. Niemniej jednak nam program lekowy daje wspaniałą możliwość dla tych pacjentów, u których obawiamy się, że jednak może mieć to jakiś wpływ. Mamy grupę innych leków, jaką są sterydy i dla tych pacjentów już w pierwszej linii możemy podać lek Ozurdex, wstrzykiwany w aplikatorze w postaci implantu.
Także program lekowy daje nam olbrzymie możliwości leczenia, możemy wybrać to, co jest najlepsze dla danego pacjenta.
Ja ze szkoły pamiętam, że sterydy i cukrzyca to nie jest dobre połączenie, ale okazuje się, że w przypadku powikłań okulistycznych jest to jednak korzystny wpływ?
Tak, bo sterydy podane doszklistkowo w cukrzycowym obrzęku plamki czy w ogóle w tych cukrzycach takich mocno powikłanych bardzo dobrze działają, dlatego, że one działają przeciwzapalnie, a niestety jeżeli jest zaawansowana choroba oczu w postaci retinopatii, to olbrzymią rolę tam odgrywa czynnik zapalny.
Jak przebiega kwalifikacja do programu lekowego? Czy każdy pacjent może się tu zgłosić, czy są jakieś szczególne kryteria?
Program lekowy, jak inne programy w medycynie, ma określone kryteria kwalifikacji, dyskwalifikacji. Z czysto klinicznego punktu widzenia to jest odpowiednia ostrość widzenia, odpowiedni charakter tych zmian, jak to wygląda na dnie oka. Jeżeli są dodatkowe choroby okulistyczne, to często niestety ten pacjent jest odrzucany przez zespół koordynujący. Pacjent zapisuje się na wizytę kwalifikującą na konkretny dzień, musi mieć zaświadczenie od diabetologa lub lekarza rodzinnego o rozpoznanej cukrzycy, o tym czy jest ona kontrolowana, plus wartości hemoglobiny glikowanej, bo w zależności od tych wartości mamy pewne pole manewru co do podania leku. Jeżeli pacjent ma cukrzycowy obrzęk plamki, spełnia kryteria okulistyczne i zgadza się na leczenie, włączamy go do programu.
Jak długo trwa takie leczenie, ile czasu pacjent jest pod państwa opieką?
Leczenie generalnie trwa do momentu, aż nie uzyskamy stanu takiego, że pacjent albo nie reaguje na leczenie, bo też jest niestety taka grupa leków, albo uda nam się ten obrzęk całkowicie po kolejnych kontrolach znieść. Niemniej jednak zakładamy, że przez rok na pewno z pacjentem się widzimy. Jeżeli pacjent się już zakwalifikuje do tego programu najpierw podawanych jest 5 zastrzyków do oka co miesiąc, po tych 5 miesiącach jest kontrola i na kontroli decydujemy, czy pacjent zareagował, czy włączymy inny lek czy wydłużymy odstęp podawania. Natomiast na pewno pierwszy rok to czas restrykcyjnych wizyt. W naszej klinice okulistyki ten program lekowy jest realizowany jeszcze niecały rok, a wprowadziliśmy program lekowy jako pierwsi w województwie podlaskim.
Czy leczenie – poza takim stresem związanym z podawaniem zastrzyku do oka – jest bezpieczne dla pacjenta?
Nie lubię tego pytania. Niemniej jednak, jak wiadomo, każda procedura inwazyjna wiąże się z jakimś ryzykiem powikłań. Zawsze szczerze musimy pacjenta o tym uprzedzić. Ja w ogóle bardzo dużo rozmawiam z pacjentami i zawsze chcę, żeby pacjent wychodząc ode mnie z gabinetu – niezależnie czy to co usłyszał jest dobre czy złe – był zawsze poinformowany o wszystkim. Owszem, wszystkiego nie da się przewidzieć, ale mówię, jakie mamy szanse, czy duże, czy mniejsze, co będzie, jak tego nie zrobimy, co będzie jak zrobimy. Niestety jest to procedura inwazyjna, ponieważ wbijamy igłę do oka, także zawsze jest obarczone jakimś ryzykiem. Ale ciężkie powikłania typu ciężkie zapalenie oka czy odwarstwienie siatkówki, występują stosunkowo rzadko, poniżej 1%. Niemniej jednak statystyka jest nieubłagana i te statystyczne przypadki ( u nas na szczęście ich nie było) się zdarzają.
Czy takie leczenie w jakiś sposób pacjenta zwalnia od dbania o siebie? Mamy już zastrzyki do oka, to czy możemy sobie pofolgować w leczeniu cukrzycy, czy to nas zabezpiecza?
Absolutnie nie.
Czyli dalej musimy pamiętać o diecie, o leczeniu cukrzycy, o przyjmowaniu preparatów, systematycznym kontrolowaniu glikemii czy cholesterolu.
Mało tego, jak przychodzi do mnie na kolejną wizytę pacjent, który miał już 7-8 Iniekcji, to porównuję sobie morfologię tej plamki i od razu widzę, jeśli jest zły cukier, bo u pacjenta jest wtedy nasilenie tego obrzęku, mimo naszego leczenia. Ja zawsze powtarzam, że ja nie leczę choroby podstawowej jako okulista i trudniej jest mi walczyć z objawami i powikłaniami cukrzycy, jeżeli pacjent nie jest uregulowany ogólnie. Żaden, nawet najlepszy preparat (jak chociażby Ozurdex, który jest preparatem bardzo drogim) nie będzie świetnie działał jeżeli pacjent jest rozregulowany. Wręcz odwrotnie, mając złe cukry, pacjenci pogarszają swoje leczenie w programie.
Czy u chorych z cukrzycą obserwujemy też jakieś inne niepokojące objawy ze strony wzroku, poza zaburzeniami refrakcji związanymi z poziomem cukru, zmianami na dnie oka, obrzękiem?
Jeśli chodzi o przedni odcinek, możemy zobaczyć patologiczne naczynia tak jak na dnie oka, tak i na tęczówce. To się nazywa neowaskularyzacja czy rubeoza tęczówki, czy też naczynia w kącie przesączania. Jeżeli to powstaje, zwykle dochodzi już do wysokich ciśnień w oku, których nie możemy zahamować. Rozwija się jaskra neowaskularna, która jest bardzo trudna do ustabilizowania, do leczenia. Tacy pacjenci bezwzględnie wymagają laseroterapii, która jest jednym z narzędzi, którymi leczymy pacjenta. Ja tu skupiłam się na iniekcjach doszklistkowych, ponieważ tym w programie lekowym się zajmujemy, natomiast bardzo ważna jest również laseroterapia, jeżeli patologiczne miejsca, te strefy niedokrwienia tego wymagają. Dlatego każdego pacjenta, który przychodzi u nas do programu lekowego, kieruję na angiografię fluorescencyjną, czyli takie badanie z podaniem kontrastu dożylnie. Robimy wtedy zdjęcia w różnych fazach wypełnienia naczyń tym kontrastem dna oka i wtedy widzimy, czy przebieg jest książkowy, prawidłowy, czy są miejsca patologiczne, czy są strefy braku dopływu, czyli nazywając to potocznie, takie a la małe udary. I to jest właśnie znak, że pacjent musi być również poddany laseroterapii. Laseroterapia w żaden sposób nie wyklucza zastrzyków. Mało tego, my pacjentów prowadzimy i zastrzykami, i laseroterapią, która również jest dostępna w naszej klinice.
Czyli możemy pacjentom doradzić, żeby jednak nie wierzyli w magię leczenia laseroterapią czy w programach lekowych, czy opiekę okulistyczną, że najlepszym jednak sposobem będzie zadbanie o dietę, przyjmowanie leków cukrzycowych, a też dbanie o wagę, cholesterol, a przy okazji aktywność ruchową, bo ona też pozwoli nam na w miarę ustabilizowane ciśnienie tętnicze. Są to czynniki w ramach profilaktyki i to chyba będzie takim przesłaniem naszej dzisiejszej audycji – zapobiegajmy, a nie leczmy.
Tak w 100 procentach się z tym zgodzę. To jest takie działanie interdyscyplinarne. Pacjent cukrzycowy to nie jest pacjent tylko leczący się w poradni diabetologicznej. To nie jest pacjent, który się leczy tylko w poradni okulistycznej. My musimy ze sobą współpracować, dbać o tego pacjenta z każdej strony, ale pacjent też musi pamiętać o tym, żeby zgłaszać się na te rutynowe kontrole. Ja rozumiem choroba, że coś się wydarzyło, natomiast nie może być tak, że pacjenci, jak nie widzą, że jest źle, to się nie zgłaszają. Kiedy pacjent się zgłasza dopiero, gdy jest źle, to ciężko jest mu wtedy pomóc. Także dbajmy o cukier, o ruch, dobre ciśnienie, odpowiednią dietę i walczmy z otyłością, która niestety coraz częściej się pojawia.
