Pytanie do specjalisty – Choroby kobiece
prof. dr hab. n. med. Paweł Knapp
Choroby kobiece, w tym nowotwory, były tematem ostatniej audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gościem prof. Jana Kochanowicza był prof. Paweł Knapp, kierownik Uniwersyteckiego Centrum Onkologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku
Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2021 roku.
Panie profesorze, dostaliśmy takie zadanie od jednej ze słuchaczek, żeby porozmawiać o chorobach kobiecych. Choroby kobiece to jest jednak szerokie spektrum. Czy w ogóle możemy to w jakiś sposób zdefiniować?
Tak, na pewno możemy zdefiniować, trzeba by było podzielić to na pewne grupy. Pierwsza grupa to to, czym ja się osobiście zajmuję, mianowicie ginekologia onkologiczna i wszelkie nowotwory, które wynikają z narządu rodnego. Czyli rak szyjki, rak błony śluzowej macicy, podstępny rak jajnika i rak piersi. Druga grupa to choroby z zakresu uroginekologii, czyli wysiłkowe nietrzymania moczu i inne tego typu przypadłości, związane z problemami dotyczącymi pęcherza moczowego i samej funkcji trzymania moczu. To bardzo ważny, intymny problem dla kobiety, o którym często nie mówią. Trzecia grupa to ginekologia związana z hormonami, czyli to wszystko, co zawarte jest w pojęciu endokrynologia ginekologiczna. To również bardzo ważny element, szczególnie dotyczący młodych kobiet, które mają zaburzenia miesiączkowania, trudności w zajściu w ciążę. To grupa, która dotyczy naprawdę bardzo dużej liczby pacjentek, które mają problemy z ustawieniem cyklu, z rytmem miesiączek, z brakiem miesiączek, z nadmiernymi miesiączkami. Kolejna grupa, którą również możemy zdefiniować, to zaburzenia statyki narządu rodnego, czyli wszelkie – mówiąc kolokwialnie – wypadania, obniżenia narządu rodnego. Okazuje się, że bardzo dużo naszych mam i babć ma te problemy. To znowu problem bardzo intymny, wstydliwy. Nasze panie, szczególnie mamy czy babcie, wstydzą się mówić o tych problemach, uważając, że po prostu jest to coś, co przychodzi z wiekiem. Nieprawda. Współczesna chirurgia, której jestem reprezentantem, absolutnie tym pacjentkom jest w stanie pomóc w sposób bardzo jednoznaczny, doprowadzając do pełnego komfortu. I jest jeszcze piąta grupa, nazwijmy ją ginekologią życiową, czyli wszelkie infekcje, problemy, które związane są z charakterystyką dnia życia codziennego.
Tak naprawdę te pięć grup chorób to temat na pięć audycji, ponieważ to są przeogromne części medycyny, wymagające specyficznej wiedzy i doświadczenia. Natomiast ja z premedytacją zaprosiłem Pana Profesora, ponieważ temat onkologii, temat schorzeń nowotworowych u kobiet, jest tematem cały czas głośnym, dużo się o tym mówi, ale jednocześnie mam wrażenie, że jako społeczeństwo postępujemy niekoniecznie zgodnie z zaleceniami. Czy onkologia ginekologiczna to jest duży problem?
Olbrzymi. Dlatego, że jesteśmy w czasach pocovidowych, czyli po 2 – 2,5 roku niebytności naszych pań u lekarzy ginekologów, z różnych względów. Już w chwili obecnej zaznacza się trend – i w naszym szpitalu, jest to trend lawinowy – że coraz więcej pań pojawia się z pełnoobjawowym nowotworem. My nie chcemy takich przypadków. Sam pan zwrócił uwagę, że jest to problem naprawdę globalny. Ja jestem ginekologiem onkologiem, ale to również obserwujemy wśród mężczyzn. Więc z tego miejsca apeluję zarówno do pań, jak i do panów: proszę, chodźcie państwo na badania profilaktyczne, one są kluczowo istotne. Ale wróćmy do tego, czym ja się osobiście zajmuję. W pewnym momencie przed covidem w Uniwersyteckim Centrum Onkologii mieliśmy 10 operacji związanych z rakiem szyjki macicy. Statystyki z tego roku – 33 operacje raka szyjki macicy. Przez 2,5 roku mamy trzykrotny wzrost. To już nawet nie trend, to już skala zjawiska, które się dzieje. Podobnie jest z rakiem jajnika, nazywanym cichym zabójcą. Te 2,5 roku to dla zmian w jajniku bardzo dużo. To również rak endometrium, czyli błony śluzowej macicy. Proszę nie lekceważcie panie atypowych, nieprawidłowych krwawień, które występują między miesiączkami u pań, które mają w miarę regularny cykl płciowy lub szczególnie u naszych mam czy babć, które skończyły już okres miesiączkowania. Często plamienia, a nawet krwawienia są bagatelizowane, odkładane, bo muszę zrobić to, bo muszę zrobić tamto. Nie ma „to tamto”. Jeżeli widzicie panie taki objaw, proszę bezwzględnie zgłosić się do lekarza pierwszego kontaktu lub lekarza ginekologa. To objaw, który może świadczyć o nowotworze. Dlatego jeszcze raz z tego miejsca proszę wszystkie panie: chodźcie do lekarza. Raz w roku badanie ginekologiczne, badanie obrazowe czyli ultrasonografia wykonywana sondą przezpochwową, to podstawa. To badanie intymne, ale jakże istotne w znajdowaniu tych zmian, które w bardzo krótkim czasokresie mogą przekształcić się w nowotwór. Ta skala zjawiska naprawdę jest bardzo duża. Te statystyki w Uniwersyteckim Centrum Onkologii, w którym pracuję, wyraźnie się zaznaczają.
Wszyscy się boimy nowotworów, mamy lęk przed rozpoznaniem. Tylko musimy mieć świadomość i tutaj trzeba z całą stanowczością podkreślić, że nowotwór wcześnie rozpoznany, w bardzo wczesnym stadium, daje szansę na całkowite wyzdrowienie i pozbycie się tego problemu.
Tak, to prawda i na tym oparte są programy profilaktyczne. Mam pytanie do naszych słuchaczek: która z pań była już w tym roku u lekarza ginekologa? Albo do pań, które są po 50. roku życia – czy zrobiły już badanie mammograficzne? Mamy dwa proste testy: badanie cytologiczne i badanie mammograficzne, które są dedykowane do wykrywania chorób. Z kolei, jak już wspomniałem, plamienia i krwawienia mogą być związane z rakiem endometrium.
Problemem jest to, czym się zajmujemy w Uniwersyteckim Centrum Onkologii, a mianowicie rak jajnika, dlatego, że tu nie ma ewidentnych objawów i dlatego te regularne wizyty są niezmiernie istotne. Wtedy łapiemy chorobę na bardzo wczesnym stadium rozpoznania. Ewenementem jest tutaj rak jajnika, ale wszystkie inne lokalizacje narządowe wcześnie wykryte, dają 100% wyleczalność i to jest ta przysłowiowa „kropka nad i”, kiedy zamykamy cykl terapeutyczny i mówimy: „pani Krysiu, nie potrzebuje pani dodatkowego leczenia, chemioterapii, radioterapii, gdyż nowotwór został wcześnie zdiagnozowany, wcześnie wykryty, został zoperowany i na tym kończymy cykl diagnostyczno- terapeutyczny”. To co następuje potem, to już ścisła kontrola. Ale mamy pacjentkę zmonitorowaną, wydiagnozowaną, wyleczoną. To trzeba podkreślić.
Panie profesorze, parę lat temu w naszym radiu rozmawiałem z Pana tatą (prof. Piotrem Knappem) i to co zapamiętałem jako takie traumatyczne, to że tylko 25% pań korzysta z przysługujących im darmowych badań profilaktycznych w kierunku nowotworów. Jak to w tej chwili wygląda? Czy jest lepiej i jako społeczeństwo zaczęliśmy się badać, uwierzyliśmy w badania profilaktyczne?
No niestety, nie. Muszę pana, panie profesorze, rozczarować. Obecnie nawet ten wskaźnik jest niższy, szacowany na 18 -20%. Tyle pań korzysta ze zorganizowanych badań. To dramat. My jesteśmy dość nowoczesnym społeczeństwem, korzystamy z Internetu, przyswajamy sobie bardzo szybko nowinki, uczestniczymy w życiu społecznym, a jednak ta świadomość prozdrowotna cały czas kuleje. Powiedział pan coś, co często pochodzi od naszych pacjentek, a mianowicie – boimy się diagnozy. Ale proszę mi pozwolić odwrócić tą zależność – to lepiej wiedzieć i mieć szansę czy nie wiedzieć i skazać się? Przecież to jest dość jednoznaczna odpowiedź. Jako lekarze dużo czasu poświęcamy na rozmowy, które nie powinny w ogóle mieć miejsca, powinny wynikać z tej świadomości prozdrowotnej, która powinna być tworzona w szkołach podstawowej, średniej, czy nawet na lekcjach religii. Przecież nasi duchowni są przygotowani do tego, żeby mówić o ważności badań, nie namawiać, ale wskazywać drogę. Wierzę w to, że możemy realizować pewne postulaty prozdrowotne w naszym społeczeństwie, w różnych grupach, przez jednoznaczny przekaz, który mówi: musimy się badać. Ale jeżeli badamy się tylko w 18-20%, to 4/5 naszego społeczeństwa żyje sobie bez żadnej kontroli i pojawia się wtedy w klinikach, kiedy przychodzą jako osoby chore. A my chcemy rozpoznawać chorobę na etapie choroby przednowotworowej. Ona jest wtedy w 105% wyleczalna. Dlaczego nie korzystamy z tego dobrodziejstwa? Dlaczego boimy się rozpoznania? Rozumiem, że słowo rak, nowotwór, brzmi strasznie, ale my lekarze, ginekolodzy onkolodzy, jesteśmy przygotowani do świadczenia usługi, która jest usługą terapeutyczną, musimy też leczyć duszę pacjenta chorego na nowotwór. Mamy naprawdę dużą misję do wykonania, ale nie możemy tej misji wykonać bez udziału społeczeństwa i tej świadomości prozdrowotnej, która kieruje pacjentki do naszych gabinetów.
Panie profesorze, a może problem z tym, że pacjentki nie zgłaszają się na badania profilaktyczne, tkwi w ich skomplikowanej istocie? Jak te badania wyglądają? Na co się pacjentka powinna nastawić?
Nie, nie są to badania skomplikowane i tak naprawdę, żeby ochronić się przed rakiem szyjki macicy, potrzebujemy 10 minut. Tyle trwa test screeningowy, jakim jest badanie cytologiczne. Oczywiście pacjentka musi zainwestować swój czas, wygospodarować sobie w sumie powiedzmy godzinę. Ale tak naprawdę, przy dobrze zorganizowanym screeningu, to jest to 10 minut. 10 minut, które może uratować życie. To jest ten slogan, który powinien być niesiony na sztandarach, być pokazywany czy wisieć przed każdym szpitalem: 10 minut, które może uratować ci życie.
Oczywiście mammografia, czyli profilaktyka raka piersi, nie trwa 10 minut, trwa dłużej. I jest nieprzyjemnym badaniem. Ale jest to badanie, które jest konieczne w algorytmie działań profilaktycznych. Jest to jedyne działanie i badanie profilaktyczne, które wykrywa w chwili obecnej zmiany, które są mniejsze niż 3 mm.
Czyli schemat działań profilaktycznych to bardzo proste narzędzie, gdzie w populacji pozornie zdrowej, mamy wyszukiwać osoby chore. My nie chcemy szukać jako onkolodzy nowotworów. My chcemy szukać zmian w stanie przednowotworowym, a to jest te 100% wyleczalności.
Jeśli badanie screeningowe – cytologia wykazało zmiany, co się dzieje dalej z taką pacjentką? Jaki jest tryb postępowania?
Są zmiany o niższym stopniu zaawansowania i zmiany o wyższym stopniu zaawansowania. I proszę sobie wyobrazić, że te zmiany o niższym stopniu zaawansowania często nie wymagają działań zabiegowych. U pacjentek z wynikiem identyfikowalnym jako zmiany o charakterze ASC-US, LSIL – to są zmiany, kiedy dominuje aktywność wirusa brodawczaka ludzkiego, czyli HPV- najistotniejsze jest potwierdzenie jego obecności. Jeżeli na tarczy części pochwowej szyjki macicy nie ma zmian, taką pacjentkę możemy zostawić w obserwacji. Może tu pojawiać się pewien bunt u pacjentek, że jak to, skoro zmiany wychodzą w cytologii, to trzeba coś z tą szyjką zrobić. Okazuje się, że nie, że algorytm wyczekujący jest zdecydowanie bardziej korzystny, bo zmiany w niższym stopniu zaawansowania, aż w 96 procentach samoistnie ustępują. A pobieranie wycinków, aktywność zabiegowa na tej szyjce, to jest tak jak otwarcie drzwi. Proszę pamiętać, że wirus musi się przebić przez ten nabłonek. Jeżeli my ten nabłonek uszczkniemy, otworzymy te drzwi, to ten wirus będzie transformował do szyjki, do podścieliska w bardzo prosty sposób. Podścielisko to jest ta część, która jest pod nabłonkiem, a elementem działania wirusa jest nabłonek, który pokrywa szyjkę macicy. Jeżeli ten wirus się schowa pod ten nabłonek, to my nie będziemy mieli żadnej możliwości weryfikacji i każda cytologia będzie dobra, a problem będzie rozwijał się pod nabłonkiem, czyli będzie schowany. Ja mam takie pacjentki, które miały wykonany niepotrzebny zabieg, a przychodzą za 5-10 lat z pełnoobjawowym nowotworem i pytają mnie: jak to możliwe?
Natomiast algorytm mówi zupełnie inaczej w zmianach o tym wyższym stopniu zaawansowania, czyli wyniku HSIL. W tym przypadku bezwzględnie trzeba wdrożyć diagnostykę wycinkową, ustalić rozpoznanie i wdrożyć odpowiednie procedury. Te procedury są w chwili obecnej na tyle ciekawe i na tyle zdywersyfikowane, że jesteśmy w stanie na przykład pani, która ma raka szyjki macicy, a nie ma jeszcze dzieci, „zafundować” taką operację – i w naszym szpitalu są takie operacje robione – gdzie pozbywamy się choroby, pozbywamy się guza nowotworowego, a taka pacjentka dalej może mieć dzieci, mimo że nie ma szyjki macicy. Oczywiście ten algorytm jest troszeczkę inny, kiedy mamy panią, która urodziła już wszystkie dzieci i mówi, że już zakończyła cały proces rozrodczy, wtedy ta operacja jest zdecydowanie bardziej radykalna, tak, żeby zapewnić jej bezpieczeństwo terapeutyczne.
Czyli ten algorytm jest od algorytmu obserwacyjnego do algorytmu zabiegowego. Dlatego apeluję, aby panie wybierały gabinety, poradnie, które, jak w przypadku naszego szpitala, świadczą dobrą diagnostykę szyjki macicy. Gdzie jest zweryfikowane badanie cytologiczne, badanie kolposkopowe, dobrze pobierany i uzyskiwany certyfikowany wynik badania histopatologicznego i gdzie wdrażane jest odpowiednie postępowanie diagnostyczne, obserwacyjne czy terapeutyczne.
Przypomnijmy, w takim wczesnym rozpoznaniu, jakie jest rokowanie idealne?
Wspaniałe, bo stuprocentowe. Gdy wcześnie rozpoznamy nowotwór, czyli w tym pierwszym stopniu zaawansowania, a mamy cztery stopnie, jesteśmy w stanie jednoznacznie powiedzieć pacjentce: ma pani 100% szans, nawet na etapie tej wczesnej diagnozy. Ja myślę, że to jest potężny zastrzyk energii dla pacjentki, która dowiaduje się, że ma nowotwór. To jest coś, co je pcha do życia, eliminuje strach, one chcą walczyć. Zresztą widać to po praktyce dnia codziennego.
Wspomnieliśmy o mammografii i diagnostyce raka piersi. Co to za badanie? I jak powinna wyglądać profilaktyka raka piersi?
Narodowy Fundusz Zdrowia i grupa ekspertów jednoznacznie określiły, że badania mammograficzne winno być wykonywane jako test przesiewowy pomiędzy 50 a 69 rokiem życia raz na 2 lata. Ale my ginekolodzy onkolodzy, onkolodzy, chirurdzy onkolodzy, apelujemy o to, żeby nawet młode panie zaczynały badać swoje piersi i ta samokontrola jest absolutnie kluczowo istotna i ważna. To badanie palpacyjne obu piersi. Czyli raz w miesiącu – po miesiączce u pań, które miesiączkują lub u pań, które zakończyły już miesiączkowanie mniej więcej w tym samym okresie miesiąca – stajemy przed lustrem i oglądamy, czy piersi są symetryczne, czy nie ma jakichś pozaciągań brodawki, pozaciągań skóry, czy nie ma takiego charakterystycznego układu, że pierś wygląda jak pomarańcza, czyli tzw. objawu skórki pomarańczy. Wtedy natychmiast do lekarza. Oczywiście część pań się przediagnozuje, ale lepiej, żeby przyszły i uzyskały radę specjalisty, niż hodowały nowotwór. Drugi element tego samobadania to namydloną ręką lub ręką w oliwce, zaczynając od dołu pachowego wykonujemy 3 ruchy: delikatne naciśnięcie, średnie naciśnięcie i mocne naciśnięcie – bo guzy mogą się w różnych warstwach na tej piersi lokalizować – i zgodnie z ruchem wskazówek zegara badamy się miejsce po miejscu, zbliżając się do brodawki. Tak samo robimy z drugą piersią. Proszę mi wierzyć – nie ma lepszego diagnosty niż własne ręce kobiety. Wiele razy badałem piersi u pacjentek, i to one mi wskazywały i mówiły: „panie doktorze, proszę tutaj, w tym miejscu, tu coś jest”.
Kolejnym etapem profilaktyki jest badanie ultrasonograficzne, szczególnie u pacjentek, które są przed 50. rokiem życia. To kluczowo ważne badanie, które winno być w chwili obecnej wykonywane raz do roku.
I wracając do mammografii. Jest to badanie, które w chwili obecnej bardzo mocno ocenia strukturę gruczołu piersiowego i może być to narzędzie profilaktyczne albo narzędzie, które stwierdza i dokładnie lokalizuje zmiany. Tak jak powiedziałem, nie jest to badanie przyjemne, ale jest to badanie kluczowe, które bardzo elementarnie pokazuje, gdzie jest zlokalizowana zmiana, która musi być poddana dalszej diagnostyce histopatologicznej, czyli pobrania celowanego wycinka.
Wracamy do innych rejonów ciała kobiety. Nowotwory, które lokalizacyjnie są związane z macicą – czy jest to częsty problem i co powinno panie zaniepokoić, żeby zgłosić się do specjalisty? Czy ewentualnie wystarczy takie rutynowe, standardowe badanie raz w roku?
Badanie raz w roku to badanie, które powinno mieć zawsze miejsce. Panie profesorze, zadam ja pytanie: robi pan regularnie badania techniczne w swoim samochodzie? Tak, prawda? Dlaczego? Dlatego, że boi się pan, że zostanie pan zatrzymany przez policję i samochód zostanie zaanektowany, cofnięty na parking policyjny, bo nie ma pan badań technicznych. Prosta sprawa. Boimy się, że nie mając badania technicznego, zostanie nam samochód zatrzymany, a nie boimy się faktu, że nie mając badania profilaktycznego stracimy zdrowie i życie.
A co powinno zaniepokoić? Zawsze krwawienie i zawsze ból w miednicy mniejszej, który nie jest związany z cyklem płciowym. Takim charakterystycznym elementem np. są krwawienia kontaktowe osób współżyjących, pojawiające się po stosunku płciowym. To wykładnik często niestety już zaawansowanego raka szyjki macicy. Nie chcemy tego. Każde plamienie, każde krwawienie i każdy ból w miednicy mniejszej, to sygnał, żeby mimo wszystko udać się do lekarza ginekologa, nawet żeby to było przediagnozowane, ale jesteśmy w stanie złapać chorobę na wczesnym etapie.
Czy badanie cytologiczne, badanie ginekologiczne raz w roku wystarczy? Tak, wystarcza, ale z wyłączeniem raka jajnika. My się jako onkolodzy boimy tego jajnika, ale rutynowe badania, obserwowanie swojego ciała i reakcja na to, co nietypowe, jest w stanie wyłapać również te wczesne postacie raka jajnika, tworzących się torbieli, skrętów torbieli. Proszę, nie bagatelizujmy tych objawów.
Oczywiście miednica u kobiety to nie tylko narząd rodny. To również pęcherz, odbytnica, czyli końcowy odcinek przewodu pokarmowego. Ale po to przychodzi pacjentka do lekarza, żeby one reagował i potrafił powiedzieć, że wyklucza choroby związane z narządem rodnym i proszę zrobić sobie badanie związane z pęcherzem moczowym czy związane z końcowym odcinkiem przewodu pokarmowego. I znowu pytam nasze słuchaczki – ile z pań po 50. roku życia miało wykonane badanie kolonoskopowe? Wstydzimy się tego badania. Nie mogę tego pojąć, dlaczego. Ja zrobiłem sobie to badanie po 50. roku życia.
Też jestem po takim badaniu. Ale wracając do tematu audycji – powiedzmy więcej o raku jajnika. Nie jest on prosty do rozpoznania. Czy są jednak jakieś objawy, które powinny zaniepokoić?
Tak, powiedzieliśmy już, że to cichy zabójca. Dlatego, że te objawy są bardzo, bardzo niespecyficzne. Zaczyna się zwykle od niecharakterystycznych objawów gastrycznych. Co robi wtedy kobieta? W pierwszej kolejności idzie do lekarza pierwszego kontaktu i rzeczywiście jest leczona ze wszelkimi znajomościami sztuki medycznej, które dotyczą problemów gastrycznych. Ale problem nie ustępuje, więc wtedy lekarz pierwszego kontaktu kieruje pacjentkę do gastrologa, który nic nie znajduje, potem jest skierowanie do chirurga, który też nic nie znajduje. Wtedy myśli się, że może trzeba iść do ginekologa, czyli kolejny specjalista. I kiedy pacjentka trafia wreszcie do ginekologa, do ginekologa onkologa, zwykle mija 8-12 miesięcy. To na raka jajnika dużo.
Na co trzeba zwrócić uwagę? Przede wszystkim, jeśli mamy niecharakterystyczne objawy gastryczne: odbijania, pobolewania, bóle brzucha, wzdęcia, zaparcia, czyli coś, co niby towarzyszy codziennej diecie, jednak trzeba zwrócić na to uwagę i udać się do lekarza ginekologa. To często pierwszy sygnał tych niespecyficznych objawów nowotworu. Również częstomocz, który się pojawia, może być związany z guzem, który naciska na pęcherz moczowy.
W raku jajnika nie ma krwawienia, nie ma dolegliwości bólowych, które często opisywane czy pokazywane są w filmach amerykańskich. Zaawansowany rak jajnika, który jest leczony w naszym Uniwersyteckim Centrum Onkologii, to często postacie zaawansowane tej choroby, która nie dotyczy tylko narządu rodnego: macicy, jajników. To choroba wielonarządowa, która musi być rozpatrywana multidyscyplinarnie. Stąd zwracanie uwagi na tego typu dolegliwości jest niezmiernie istotne. To pierwszy sygnał, że coś się może dziać nie w jamie brzusznej, ale w miednicy mniejszej. Więc nie tylko lekarz rodzinny, ale trzeba też zadać sobie pytanie, kiedy byłam u ginekologa? Jeżeli dawno – bezwzględnie zapraszam na wizytę.
Jakiej diagnostyki uzupełniającej przy podejrzeniu raka jajnika pacjentka może się spodziewać?
Przede wszystkim musi trafić do ginekologa onkologa, absolutnie nie deprecjonując moich kolegów zajmujących się ginekologią ogólną. My jesteśmy troszeczkę bardziej szkoleni w rozpoznawaniu nowotworów. Drugi element bardzo istotny to wywiad z pacjentką. Przecież rak jajnika czy rak piersi może rodzinnie występować, a jest tu wspólny mianownik – mutacja w genie BRCA. Do tego dochodzi jeszcze rak jelita grubego. I dobrze zebrany wywiad to jest już ukierunkowanie na to, co może się dziać z pacjentką w przyszłości. Zaczynamy na etapie badania ginekologicznego, kiedy wiemy, że mamy zmianę, projektować całą terapię. Kolejny element bardzo istotny, to równorzędnie prowadzona diagnostyka biochemiczna i te osławione markery, które niekoniecznie na tym etapie mają bardzo ważną diagnostyczną wartość. Są istotne, ale kluczowo istotnym elementem jest badanie ultrasonograficzne wykonane przez eksperta oraz badanie tomografii komputerowej. Badanie tomografii komputerowej jest dedykowanym badaniem do oceny zmian guzowatych w miednicy mniejszej, które są podejrzeniem o rozwijający się rak jajnika. I na podstawie tych wszystkich zebranych badań potem projektujemy zabieg operacyjny, dlatego, że czasami zabieg operacyjny musi być tak zwanym zabiegiem odroczonym. Kiedy pracowałem w Stanach Zjednoczonych, tam nauczyłem się, że w pierwszej kolejności trzeba próbować zoperować pacjentkę, bo zysk z zabiegu operacyjnego jest dla takiej chorej największy. Ale nie wszystkie nasze panie możemy zoperować, dlatego że często pacjentki trafiają do Uniwersyteckiego Centrum Onkologii w stanach zaawansowanych. Wtedy zdecydowanie bardziej wartościowym jakościowo postępowaniem będzie chemioterapia tzw. indukcyjna, kolejna diagnostyka obrazowa, żeby zobaczyć, jaką mamy odpowiedź na leczenie i tzw. zabieg odroczony.
Ale zabieg chirurgiczny jest kluczowo istotny, jeśli chodzi o leczenie związane z rakiem jajnika, bo jeszcze raz to podkreślam, jest to choroba podstępna. Nie na darmo nasze centrum zostało certyfikowanym centrum Europejskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej, które dostało certyfikat właśnie jako centrum europejskie w leczeniu raka jajnika. W tym roku z operowaliśmy już 67 pacjentek z zaawansowanym rakiem jajnika. Ja mówię tylko o przypadkach zaawansowanych. Pan jako gospodarz naszego szpitala wie też, ile mamy pacjentek, które przyjeżdżają z Polski operować się w naszym centrum.
Jesteśmy dumni z takiego ośrodka i w momencie uzyskiwania certyfikatu był to jedyny w Polsce ośrodek. Jak to jest w tej chwili?
W tej chwili mamy tylko 3 certyfikowane ośrodki. Białystok był pierwszy, druga była Gdynia, a trzecia – Warszawa. Natomiast z dumą, chociaż obawiam się tej dumy, leczymy najwięcej raków jajnika zaawansowanych operacyjnie w Polsce. To z jednej strony powód do dumy, a z drugiej strony powód do ogromnego żalu, że cały czas nie mamy tych właściwych narzędzi, gdzie możemy wykrywać chorobę we wczesnej postaci.
Pacjentka ma rozpoznanie nowotworu raka jajnika czy też raka szyjki macicy, wymaga leczenia operacyjnego. Jak wygląda proces przyjęcia do kliniki, zabieg, czas hospitalizacji? Dla nas lekarzy wizyta w szpitalu jest codziennością, natomiast dla pacjentki, która przyjdzie na zabieg operacyjny, to jest potężny stres związany z nowym miejscem, a też pewną niewiadomą.
Jestem dumny, że udało się w Uniwersyteckim Centrum Onkologii doprowadzić do pewnej standaryzacji procedur. Wszelkie badania pacjentka z podejrzeniem nowotworu ma wykonane już na etapie poradni. Ona nie czeka. Zadanie moich asystentów i moje to przyjąć pacjentkę natychmiast, nie ma wyczekiwania pacjentki onkologicznej w naszej poradni. Staramy się, aby od rozpoznania do momentu zabiegu operacyjnego ten czas nie był dłuższy niż 2-3 tygodnie. To jest czas na przygotowanie pewnego projektu, który ma doprowadzić do sukcesu operacyjnego, czyli wykonanie badań obrazowych, badań biochemicznych. Pacjentka w momencie ostatecznej kwalifikacji do zabiegu operacyjnego już na etapie poradni dostaje od nas wytyczne, jak ma się przygotować do zabiegu operacyjnego, co ma ze sobą wziąć, czego się spodziewać. To skraca czas przyjęcia. Nie wykonujemy żadnych badań na oddziale, wszystko, zgodnie z wytycznymi Narodowego Funduszu Zdrowia, wykonujemy w poradni. Czyli pacjentka do Uniwersyteckiego Centrum Onkologii przychodzi przygotowana, poinformowana i wie czego może się spodziewać. Oczywiście zwieńczeniem kwalifikacji do operacji jest wizyta lekarza anestezjologa, który ostatecznie kwalifikuje do znieczulenia, a także podpisanie zgody na zabieg operacyjny. Natomiast jednoznacznie nie mogę powiedzieć, jak długo będzie trwał czas hospitalizacji, bo stara prawda chirurgiczna mówi: wiem, kiedy zacznę operować, nigdy nie wiem, kiedy skończę i nigdy nie wiem, kiedy pacjentka wyjdzie ze szpitala, bo szczególnie chirurgia raka jajnika to chirurgia, która obarczona jest niestety 20-procentowym elementem powikłań. To dużo w chirurgii. Wynika to z faktu, że my ginekolodzy onkolodzy, czy mój zespół, nie operujemy tylko w miednicy mniejszej. Wykonujemy procedury, które dotyczą całej jamy brzusznej, trzustki, śledziony, żołądka, jelit i staramy się to wykonywać we własnym zakresie, nie prosząc kolegów z chirurgii, z różnych względów. Często ten plan operacyjny jest napięty i u nas, i u nich. Oczywiście kiedy wiemy, że taka pomoc jest konieczna, chirurg z nami współpracuje. Inaczej to wygląda w raku szyjki i w raku endometrium. Tam te hospitalizacje są zdecydowanie krótsze. Pacjentka już na etapie poradni wie, jak długi będzie czas leżenia w szpitalu.
Po operacji następuje okres rehabilitacji. Pacjentki po naszych zabiegach traktujemy jako pacjentki szczególnej troski, bo to są rzeczywiście trudne technicznie i długie zabiegi operacyjne. Zaawansowany rak jajnika to 8 godzin zabiegu operacyjnego, przez który zespół anestezjologiczny musi bezpiecznie przeprowadzić pacjentkę. A ja muszę ją po prostu wyoperować do przysłowiowego zera cm widocznego guza, wtedy szansa na długie i dobre życie jest zdecydowanie większa.
Jestem również dumny z faktu, że w naszym szpitalu doprowadziliśmy do poziomu europejskiego, bo wszelkie terapie związane z leczeniem uzupełniającym wszystkich lokalizacji narządowych nowotworów jest takie samo jak w Europie czy w Stanach Zjednoczonych. Dodatkowo, jeśli chodzi na przykład o raka jajnika, a nie wszystkie ośrodki to mają w Polsce, jesteśmy w stanie „zafundować” pacjentce terapię uzupełniającą nie tylko pod postacią chemioterapii, ale również i leczenia, które jest niesamowicie drogie. Bo jedno opakowanie tzw. różowych tabletek, które pacjentka od nas dostaje i przyjmuje w domu, kosztuje około 20000 zł, a ona wychodzi z 4 opakowaniami, czyli nawet nie zdaje sobie sprawy, że w torebce niesie 80000 zł pod postacią różowych tabletek. Jest to tzw. leczenie podtrzymujące, bardzo nowoczesne, które sprawia, że rak jajnika w chwili obecnej staje się ze śmiertelnej – chorobą przewlekłą. I jesteśmy już w stanie zablokować rozwój choroby. Ona jest, ale jest przez nas kontrolowana. To jest absolutny sukces terapeutyczny.
Pomoc fachowa jak najbardziej, ale Uniwersyteckie Centrum Onkologii to też stała współpraca z pacjentkami, które wyzdrowiały. To Stowarzyszenie Eurydyki.
Dawno temu, kiedy zacząłem „rozkręcać” ginekologię onkologiczną w naszym szpitalu zadałem sobie pytanie: jest pacjentka zoperowana według światowych standardów, dostaje chemioterapię według światowych standardów, ale co dalej? Kiedy kończy leczenie, tak naprawdę zostaje sama sobie i ze swoimi problemami, a te problemy to np. strach czy choroba nie wróci. Proszę pamiętać, zdrowy, nawet lekarz, nie zrozumie chorego. Zadałem sobie pytanie, co z tymi pacjentkami dalej zrobić. Pojechałem do jednego stowarzyszenia, do kilku fundacji i zobaczyłem, że tam ten model „wspólnego” chorowania jest bardzo istotny. Strach nie dominuje i nie rozkłada się tylko na jedną pacjentkę, ale jest polaryzowany na grupę pacjentek i one się już tak nie boją. Tak powstało Stowarzyszenie Eurydyki. To wspólne wycieczki za miasto, wspólna aktywność ruchowa, wspólne seminaria, webinaria, wspólne chwile, kolokwia związane z przygotowaniem żywieniowym pacjenta onkologicznego. Niedawno przy okazji Światowego Dnia Onkologii robiliśmy razem bardzo duży event.
Proszę pamiętać, że choroba onkologiczna to choroba, która nie jest chorobą jednonarządową, to choroba ciała i duszy i tak trzeba ją traktować, w sposób absolutnie holistyczny. I te pacjentki otrzymały w pewnym momencie ode mnie to stowarzyszenie, a teraz jestem dumny, że ono mnie już do niczego nie potrzebuje. W zasadzie Eurydyki żyją własnym bytem. Jestem z tego absolutnie bardzo dumny, bo jak powiedziałem i jeszcze raz to podkreślam – strach, który dominuje w jakiejkolwiek chorobie, a w chorobie onkologicznej jest zdominowany, rozkłada się na dużą grupę i wtedy ta zdolność rekonwalescencji, wracania do zdrowia psychicznego, braku strachu i wspinania się na ten swój własny Mont Everest, jest zdecydowanie bardziej prosta do wykonania.
Tym bardzo pozytywnym aspektem kończymy naszą dzisiejszą audycję. I oczywiście jeszcze raz przypominamy o badaniach profilaktycznych.
Tak, jeszcze raz wszystkie panie nas słuchające bardzo proszę: nie bójcie się pójść do lekarza ginekologa. Wszystkich panów proszę, aby byli tu stymulatorami swoich małżonek, sióstr, mam. My naprawdę na was czekamy, bo choroba wcześnie wykryta, w stadium przednowotworowym, jest w 100 % wyleczalna. I to jest ten sukces medycyny. Ale ten sukces będzie tylko wtedy, kiedy będziemy szli ramię w ramię. Gorąco apeluję: przychodźcie panie raz do roku na badania do ginekologa.
