Pytanie do specjalisty – Cukrzyca. Choroby metaboliczne
prof. Irina Kowalska
Cukrzyca była tematem ostatniej audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gościem prof. Jana Kochanowicza była prof. Irina Kowalska, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2021 roku.
Choroby metaboliczne – co pod tym pojęciem się kryje? Jakie to są schorzenia? Co leczy się w Klinice Chorób Metabolicznych i Wewnętrznych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku?
Jeżeli używamy sformułowania choroby metaboliczne, to ono się również może kojarzyć z rzadkimi chorobami metabolicznymi, natomiast najczęstszymi chorobami metabolicznymi są otyłość i cukrzyca. To są te choroby, które najczęściej leczymy, diagnozujemy i staramy się pomóc naszym pacjentom.
Co rozumiemy pod pojęciem cukrzyca? Co to za choroba?
O cukrzycy mówimy, że jest to grupa chorób metabolicznych. A więc już sama definicja wskazuje na to, że to nie jest jedna choroba. Charakteryzuje się albo brakiem wydzielania insuliny, albo zaburzeniem działania insuliny, albo występowaniem tych dwóch defektów jednocześnie. Już sama definicja będzie nam wskazywała na to, że mamy różne typy cukrzycy. Jeżeli cukrzyca charakteryzuje się zaburzeniem wydzielania insuliny, jeżeli to jest główny defekt, to będziemy mieli do czynienia z cukrzycą typu 1. Przez lata mówiliśmy, że to jest cukrzyca młodzieńcza. Ta definicja, że to jest tylko cukrzyca małych dzieci, cukrzyca młodzieńcza, nie jest do końca pełna, dlatego że na tą cukrzycę można również zachorować w wieku dorosłym. Przebieg wtedy jest nieco łagodniejszy. Cukrzyca typu 1 wynika z destrukcji komórek beta trzustki w procesie autoimmunologicznym i tu po prostu nie mamy własnej sekrecji insuliny, więc żeby utrzymać odpowiednie stężenie glukozy we krwi, musimy podawać z zewnątrz insulinę. W leczeniu dokonał się ogromny progres, chociażby w aspekcie sposobów podawania insuliny, ponieważ mamy coraz szerszy dostęp do osobistych pomp insulinowych i ten sposób podawania insuliny znacznie ułatwia prawidłową kontrolę metaboliczną cukrzycy. Reasumując cukrzyca typu 1 jest najczęściej rozpoznawana w populacji pediatrycznej, ale możemy też rozpoznać ją u osób dorosłych.
To są też chyba dorośli, u których zdiagnozowano cukrzycę w młodości.
Tak. Co ciekawe, jak rozpoczynałam pracę, to w klinikach dla dorosłych osoby z cukrzycą typu 1, to były zwykle osoby z bardzo zaawansowanymi powikłaniami cukrzycy. W tej chwili te osoby bardzo rzadko wymagają hospitalizacji, świetnie kontrolują swoją cukrzycę, są bardzo dobrze wyedukowane na etapie leczenia w oddziałach pediatrycznych i praktycznie mimo tego, że mają rozpoznaną cukrzycę od wczesnych lat, nie rozwijają powikłań cukrzycy.
Natomiast gros naszych pacjentów z cukrzycą to jest typ 2 – to około 90% naszych chorych. Z cukrzycą typu 1 jest 8-9% pacjentów, pozostałe kilka procent to inne typy cukrzycy. Takim olbrzymim problemem społecznym jest właśnie typ 2 cukrzycy, tym bardziej, że on wiąże się z otyłością. Praktycznie wszyscy nasi pacjenci z cukrzycą typu 2 to są pacjenci z nadmiarem masy ciała, z nieprawidłową dystrybucją masy ciała, bo to też jest bardzo ważne, jak ta tkanka tłuszczowa jest rozłożona w organizmie.
Jak dużo pacjentów w Polsce choruje na cukrzycę?
W Polsce jest ponad 3 miliony chorych na cukrzycę. Natomiast bardzo wiele osób nie wie, że ma cukrzycę. W tej chwili Światowa Organizacja Zdrowia i my definiujemy również stany przedcukrzycowe i uważamy, że trzeba działać na etapie stanu przedcukrzycowego, nie tylko jak jest cukrzyca już zdiagnozowana i rozpoznana, ale celem naszym jest niedopuszczenie do rozwoju cukrzycy, więc bardzo ważne jest, żeby jednak ten screening prowadzić regularnie. A screening jest bardzo prosty, bo wymaga oznaczenia stężenia glukozy na czczo, w osoczu krwi żylnej. To bardzo proste badanie. We wszystkich gabinetach lekarzy rodzinnych to badanie jest w koszyku i tak naprawdę niezależnie od wieku, jeśli mamy czynniki ryzyka: nadmiar masy ciała, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, choroby układu krążenia, jeżeli kobieta przebyła cukrzycę w ciąży, ma zespół policystycznych jajników, to ta kontrola stężenia glukozy powinna być przynajmniej raz w roku. Jeżeli to stężenie jest za wysokie, to wtedy w następnym etapie należy wykonać doustny test tolerancji glukozy.
Czy są jakieś objawy, które mogą nam sugerować, że mamy cukrzycę?
Objawy kliniczne tzw. hiperglikemii, czyli podwyższonego stężenia glukozy, są bardzo charakterystyczne. To jest nadmierne pragnienie, zbyt często oddawanie moczu. Często też towarzyszy temu wzmożony apetyt, a mimo tego dochodzi do utraty masy ciała i towarzyszy temu bardzo często osłabienie. Jeśli chodzi o dynamikę objawów, to na przykład w cukrzycy typu 1, w tej młodzieńczej cukrzycy, narastanie objawów jest bardzo gwałtowne, bo tam jest niedobór/brak endogennej insuliny. Natomiast w cukrzycy typu 2, to takich wyraźnych objawów często nie ma. To rozkłada się w czasie i najczęściej te osoby mają rozpoznanie postawione zupełnie przypadkowo, podczas robienia badań okresowych czy innych badań kontrolnych. Często się zdarza, że tacy chorzy trafiają do szpitala z zupełnie innego powodu – mają ostry zespół wieńcowy albo z powodu trudno gojącej się rany. To, czego chcielibyśmy bardzo uniknąć, to żeby nie rozpoznawać choroby w momencie, kiedy są już powikłania, bo to już jest późno, ale niestety my w dalszym ciągu, jak rozpoznajemy cukrzycę typu 2, to część osób ma rozwinięte powikłania cukrzycy.
Czyli jako pacjenci powinniśmy się dla własnego dobra upomnieć, będąc na wizycie u lekarza rodzinnego, żeby ten cukier jednak zbadać.
Ja myślę, że u lekarza rodzinnego nie trzeba się upominać, tylko trzeba po prostu do niego pójść. Zwłaszcza, jeżeli mamy świadomość, że mamy nadmiar masy ciała. BMI można sobie bardzo prosto wyliczyć, w oparciu o masę ciała i wzrost. Bardzo ważny parametr to także obwód talii – kobieta powinna mieć poniżej 80 cm, mężczyzna poniżej 94 cm. Natomiast z polskich badań epidemiologicznych WOBASZ, przeprowadzanych na początku lat dwutysięcznych i potem w latach 2013-2014, wynika, że mniej niż 40% populacji dorosłych osób w Polsce ma prawidłowy obwód talii. A to jest bardzo proste do zmierzenia. Myślę, że większość kobiet wie, jaki ma obwód talii, a mężczyźni przy okazji np. jak muszą kupić garnitur, to też będą wiedzieli, jaki mają obwód pasa. To jest bardzo prosty parametr. A gromadzenie tkanki tłuszczowej w okolicy brzucha jest szczególnie niekorzystne w aspekcie rozwoju cukrzycy, bo to jest ta tkanka, która jest aktywna metabolicznie i ona bardzo predysponuje do rozwoju cukrzycy.
Czyli ten brzuch taki „piwny”, jak czasami się określa, jest szczególnie niebezpieczny, bo jak ktoś jest taki korpulentny całkowicie, jest to mniej szkodliwe?
Ważne jest równomierne rozłożenie tkanki tłuszczowej, bo trochę tkanki tłuszczowej jest nam wszystkim potrzebne, ona pełni swoją rolę i jest bardzo ważna. My to wiemy również na przykładzie pacjentów z zanikami tkanki tłuszczowej, jak ogromną rolę odgrywa tkanka tłuszczowa. Ona powinna być zlokalizowana pod skórą, natomiast jeżeli się gromadzi tylko w okolicy brzucha, to jest tkanką, która jest aktywna metabolicznie, która bardzo predysponuje do rozwoju cukrzycy.
Pani profesor wspomniała o cukrzycy ciążowej, co pod tym pojęciem się kryje? Dlaczego dotyczy kobiet, które są w ciąży?
Tutaj musimy rozgraniczyć dwie sytuacje, bo może być tak, że kobieta, która jest chora na cukrzycę zachodzi w ciążę – to ta cukrzyca w trakcie ciąży nie zniknie. A cukrzyca ciążowa to jest ta cukrzyca, która jest zdiagnozowana w trakcie ciąży. I możemy mieć taką klasyczną cukrzycę, którą rozpoznajemy w trakcie ciąży i wtedy ten typ cukrzycy musi spełniać te kryteria, które mamy do rozpoznania cukrzycy i to będzie cukrzyca, która jest rozpoznana w ciąży. Natomiast cukrzyca ciążowa ma troszkę inne kryteria rozpoznania. One są bardziej rygorystyczne niż te, które stosujemy codziennie do rozpoznawania cukrzycy. Ona świadczy już o tym, że jest to kobieta, która ma zaburzenia metaboliczne, która ma większe ryzyko urodzenia dziecka o zwiększonej masie ciała. To dziecko ma też większe ryzyko różnych wad. Dlatego jest tak ważne ścisłe monitorowanie glikemii. Stąd w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, ale też innych towarzystw naukowych, również towarzystw ginekologiczno-położniczych, oznaczenie stężenia glukozy musi się odbywać na pierwszej wizycie położniczej. I jeżeli kobieta jest z grupy ryzyka, więc jest to kobieta z otyłością, która miała na przykład cukrzycę ciążową w poprzedniej ciąży, to już na samym początku ciąży też musimy zrobić doustny test tolerancji glukozy. Jeśli ten wynik jest prawidłowy, to potem jest standardowe badanie przesiewowe w 2 trymestrze ciąży. To jest bardzo ważne. Także kryteria wyrównania cukrzycy dla kobiety z cukrzycą ciążową są znacznie bardziej rygorystycznedążymy do prawie normoglikemii.
Jest też takie pojęcie jak cukrzyca indukowana. Czym można sobie wyindukować cukrzycę?
To są cukrzyce wtórne. Chyba takim najlepszym przykładem będzie sytuacja, kiedy z jakichś przyczyn musimy stosować leczenie steroidami. Wiemy, że u osób predysponowanych, może wtedy dojść do ujawnienia się cukrzycy. Także wszystkie ostre zatrucia, które będą doprowadzały do zniszczenia komórek beta trzustki, dadzą też obraz kliniczny cukrzycy, dlatego też czasami ostre zapalenia trzustki prowadzą do rozwoju cukrzycy.
Jakie powinno być prawidłowe stężenie glukozy we krwi?
Przede wszystkim prawidłowe stężenie glukozy we krwi powinno oznaczać się na czczo w osoczu krwi żylnej, czyli to jest oznaczenie w laboratorium i to z całą mocą podkreślam, żeby nie diagnozować cukrzycy w oparciu o pomiar z krwi włośniczkowej np. z glukometru u sąsiadki. Dla nas potwierdzeniem rozpoznania jest glikemia z osocza krwi żylnej, czyli to musi być pobranie w laboratorium, na czczo, przynajmniej 8 godzin od ostatniego posiłku i co ważne, bez stosowania jakiejś szczególnej diety przed tym oznaczeniem, żeby mieć taki wiarygodny pomiar stężenia glukozy.
Normą jest poziom do 100 mg/dL, czyli wszystko co jest powyżej 100, wymaga dodatkowej diagnostyki.
Czy jest jakaś dolna granica?
My mówimy, że 70 mg/dL to jest to takie stężenie alertowe. U chorych na cukrzycę, jeżeli niżej spada, to już trzeba się tym stężeniem zainteresować. Ale normalnie zwykle to jest pomiędzy 70-90 mg/dL, bo 70 to jest to ta wartość stężenia glukozy, przy której u osób zdrowych dochodzi do zahamowania sekrecji endogennej insuliny, więc stężenie już niżej nie powinno spadać.
Natomiast ta górna granica, jeśli ją przekroczymy, to ważne jest o ile przekroczymy. Bo jeżeli przekraczamy 125 mg/dL, czyli jest 126 i wyżej, to może to już świadczyć, że mamy cukrzycę. Nie wystarczy tu jednak jednorazowy pomiar. Jeżeli mamy z laboratorium wynik np. 145 mg/dL to trzeba w odstępie 2-3-dniowym zrobić drugie oznaczenie. Jeżeli drugie oznaczenie przekracza 125 mg/dL, czyli 126 mg/dL i wyżej, to jest to podstawa do rozpoznania cukrzycy. My już tutaj żadnego testu robić nie musimy. Natomiast jeśli mamy wynik w przedziale między 100 a 125 mg/dL musimy wykonać doustny test tolerancji glukozy. Ten doustny test tolerancji glukozy jest testem prostym, ale jednak trzeba sobie zarezerwować na jego wykonanie czas – to 2 godziny spędzone w laboratorium. Nie można w trakcie testu wypić glukozy, pojechać gdzieś, załatwić sprawę, wrócić za 2 godziny i drugi raz pobrać krew. Trzeba być na miejscu. Można wziąć książkę, gazetę. Przy tym badaniu również obowiązuje wcześniej 8 godzin bez spożywania posiłków, w przeddzień bez specjalnych diet, bez specjalnych aktywności fizycznych. Normalnie żyjemy i następnego dnia zgłaszamy się na czczo na doustny test tolerancji glukozy. Pobieramy krew, wypijamy 75 g rozpuszczonej glukozy i po 2 godzinach jest kolejny pomiar.
O czym taki test świadczy?
Insulina jest wydzielana głównie w odpowiedzi na spożycie glukozy. Normalnie wydzielamy jej tyle, żeby utrzymywać prawidłowe stężenie glukozy we krwi. Natomiast w sytuacji, kiedy dojdzie do upośledzenia sekrecji, bo żeby się ujawniła cukrzyca to sama insulinooporność nie wystarczy, musi dojść do upośledzenia sekrecji, wtedy jako efekt są zbyt wysokie stężenia glukozy we krwi.
Od niedawna w Polsce do diagnozy cukrzycy wszedł jeszcze jeden prosty parametr. To jest tak zwany odsetek hemoglobiny glikowanej. Nasi chorzy na cukrzycę doskonale wiedzą, co to jest za parametr. Dla osoby chorej na cukrzycę, już jak jest leczona, to staramy się, żeby ten cel terapeutyczny był na poziomie 7%. Natomiast do rozpoznania cukrzycy upoważnia nas wynik powyżej 6,5%. Nie musimy już wtedy wykonywać testów, robić oznaczeń. Ale to oznaczenie hemoglobiny glikowanej musi być wykonane w laboratorium certyfikowanym, bo tylko te certyfikowane metody są dopuszczone do diagnozowania cukrzycy.
Czy oprócz pomiarów hemoglobiny glikowanej czy też oznaczania poziomu glukozy, czy testu tolerancji glukozy, pacjent, u którego rozpoznajemy cukrzycę, poddawany jest jeszcze jakiejś dodatkowej diagnostyce? Czy możemy już od razu przystąpić do leczenia?
W przypadku kiedy pacjent spełnia kryteria rozpoznania cukrzycy, musimy od razu mieć takie szerokie spojrzenie na czynniki ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, nerkowych. Dlatego, że teraz troszkę inaczej leczymy. Kiedyś leczyliśmy sekwencyjnie, to znaczy rozpoznaliśmy cukrzycę, wdrażaliśmy postępowanie niefarmakologiczne, edukację pacjenta. Ja jeszcze pamiętam czasy, kiedy zaczynaliśmy najpierw tylko od postępowania niefarmakologicznego. Potem włączaliśmy pierwszy lek, jeżeli był nieskuteczny, glikemie były wysokie, 2-3 lek, aż dochodziliśmy do insuliny. I ta terapia sekwencyjna obowiązywała nas przez szereg lat. Natomiast dużo się zaczęło zmieniać już w roku 2018, ponieważ my w tej chwili decydując o wyborze terapii, jako że dysponujemy nowymi grupami leków, o których wiemy – mówię cały czas o cukrzycy typu 2 – że one przedłużają życie pacjentom, że redukują znacznie ryzyko sercowo-naczyniowe, że chronią nerki pacjentom z cukrzycą, to jak tylko włączamy leczenie, to musimy sobie zadać pytanie, czy pacjent którejś z tych chorób nie ma. Czy pacjent nie przebył incydentu wieńcowego, czy nie przebył interwencji na naczyniach obwodowych, czy nie przebył udaru mózgu, czy nie jest to pacjent z niewydolnością serca, czy nie jest to pacjent z upośledzeniem funkcji nerek, bo jeśli tak, to wtedy jest predysponowany do określonej grupy leków. Dlatego jeżeli już mamy rozpoznaną cukrzycę, to zwykle kompleksowo oceniamy również i czynniki ryzyka bądź ewentualnie współwystępowanie innych chorób, żeby od początku dobrze leczyć.
Czyli leczenie jest uzależnione od tego, na którym etapie choroby jesteśmy i czy już mamy jakieś problemy zdrowotne?
Absolutnie tak, my już teraz nie czekamy. Nie ma żadnej sekwencyjności. Jeżeli pacjent potrzebuje, możemy zacząć od dwóch leków, jeżeli uważamy, że to są te leki, które pacjentowi przedłużą życie.
Myślę, że niezależnie od tego, jakie leki zastosujemy, czy będą to leki, czy będzie to insulina, w każdym z tych przypadków pacjenci muszą mieć dietę czyli leczenie niefarmakologiczne. Jak tutaj wygląda leczenie pacjentów z cukrzycą?
To jest chyba najważniejszy element, jeśli chodzi o leczenie cukrzycy. Nie będzie sukcesu jeśli się z pacjentem nie porozumiemy, jeżeli pacjentowi nie wytłumaczymy dlaczego musi stosować dietę, dlaczego dążymy do redukcji masy ciała, dlaczego stosujemy te, a nie inne leki, bo po prostu wtedy nie będzie współpracy. Leczenie cukrzycy zawsze rozpoczynamy od leczenia niefarmakologicznego i na to leczenie niefarmakologiczne dopiero potem nakładamy leki. Leczenie niefarmakologiczne to jest dieta, to jest modyfikacja stylu życia. Bo gdyby pacjent miał dobre nawyki, to by nie musiał modyfikować niczego, bo by prawdopodobnie cukrzyca nie wystąpiła. Więc musimy się przyjrzeć nawykom, przedyskutować, powiedzieć co trzeba robić. To jest druga rzecz. I trzecia rzecz to jest edukacja, to jest wiedza o chorobie. Bo po co my cukrzycę leczymy? Leczymy po to, żeby nie było powikłań, żeby nie było udaru, żeby nie było zawału, żeby nie było stopy cukrzycowej, bo jest to ogromne obciążenie dla pacjenta, dla jego rodziny, jest to ogromne obciążenie społeczne. To są osoby, które często już potem nie wracają do pracy zawodowej. Leczenie cukrzycy ma na celu przede wszystkim zapobieganie rozwojowi powikłań.
Tak mi się przypomniało, jeszcze ze studiów, że cukrzyca nie boli.
No właśnie, bardzo długo nie boli. Praktycznie do momentu, dopóki nie ma objawów hiperglikemii, to pacjent się nigdzie nie zgłasza, szczególnie w typie 2 cukrzycy. Bo w typie 1, objawy hiperglikemii są gwałtowne, bo dopóki trzustka sobie radzi z wydzielaniem insuliny, to objawów nie ma, ale potem, już jak nie ma wydzielania insuliny, to objawy są gwałtowne i pacjent się szybko zgłasza i szuka pomocy. Natomiast w typie 2, to upośledzenie wydzielania idzie bardzo powoli. Objawów nie ma. A niestety już mogą się rozwijać powikłania cukrzycy.
Wracając do edukacji…
Edukacja jest najważniejsza, ale ona nie powinna polegać na straszeniu pacjenta, tylko po prostu trzeba wytłumaczyć, że mogą się rozwinąć powikłania, ale mogę dać przykłady chorych, którzy nie rozwinęli powikłań i w mojej ocenie już nie rozwiną, a chorują po 30 lat. To wszystko zależy od tego, w jaki sposób podejdziemy do życia z chorobą. W tej chwili we wszystkich zaleceniach diabetologicznych ta część poświęcona edukacji, leczeniu dietetycznemu, wysiłkowi fizycznemu, to są oddzielne rozdziały. To są olbrzymie opracowania, ponieważ to pozwala przede wszystkim obniżyć koszty leczenia. I to w dzisiejszych czasach jest ogromnie ważne. Uważa się, że podejmowanie decyzji odnośnie wyboru terapii powinno być z pacjentem uzgodnione. Pacjent powinien być świadomy tej decyzji i uczestniczyć z nami w procesie terapeutycznym.
W ostatnich zaleceniach, bo obecny rok jest takim też ważnym rokiem, bo wyszły nowe zalecenie Europejskiego i Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego, podkreślono też znaczenie warunków socjalnych pacjentów z cukrzycą typu 2. Bo my wiemy, że społeczeństwo się starzeje, że żyje coraz dłużej, ale pracując na co dzień w szpitalach widzimy, że pacjenci trafiają do nas z różnych środowisk, więc nawet dobierając sposób edukacji i leczenie, trzeba uwzględnić również warunki socjalne pacjenta.
Trzeba też dodać, że edukacja to nie tylko rola lekarza. To jest głównie praca dla edukatorek, których ciągle w Polsce mamy za mało, bo to są najczęściej panie pielęgniarki, które świetnie edukują, które mają świetny kontakt z pacjentami. Cały zespół pracuje nad tym, żeby pacjent został dobrze wyposażony.
Poza edukacją, kolejna ważna rzecz to dieta. Ważna jest tu kaloryczność diety. Chory z cukrzycą na pewno powinien unikać też węglowodanów prostych, czyli słodyczy. Natomiast jeśli chodzi o rodzaj diety – bo jest ich dużo, niektórzy stosują diety ubogowęglowodanowe, dietę śródziemnomorską, dietę dash, diety wegetariańskie, fleksitariańskie – to musi być to dieta przede wszystkim zrównoważona. Muszą być dostarczane odpowiednie produkty. Wydaje się, że tu dieta śródziemnomorska ma najwięcej dowodów, jeśli chodzi o korzystne działanie. Podstawę diety powinny stanowić warzywa, dopiero potem owoce, białko, niewielkie ilości węglowodanów. Żywność powinna być jak najmniej przetworzona. Chory z cukrzycą nie powinien też nic nie jeść przez cały dzień, bo to też się zdarza. Posiłki muszą być równomiernie rozłożone. Ostatni posiłek wieczorny nie może być o godz. 24, bo to nie jest czas, żeby pacjent jadł. Zresztą dotyczy to każdego zdrowego człowieka i tak naprawdę dieta cukrzycowa, czyli pozbawiona cukrów prostych, jest absolutnie dla każdego z nas.
Ale mamy takie sytuacje, np. uroczystości rodzinne, które aż korcą do tego, żeby tych cukrów prostych sobie dostarczyć.
Tak, ale to zdarza się raz na jakiś czas, i myślę, że nawet jak zje się wtedy kawałek ciasta, to dramatu nie ma. Chodzi o to, żeby to nie było codziennie, żeby to nie weszło w nawyk. Bo aby wchłonąć i przetworzyć cukry proste, a sekrecję mamy już upośledzoną, musi być wydzielona insulina i doprowadzamy do szybszego wyczerpania komórek beta trzustki, a jednak zachowanie własnej sekrecji insuliny jest bardzo ważne. Szczególnie w dobie nowoczesnych terapii, gdzie w jakiś sposób też bazujemy jeszcze na tej szczątkowej sekrecji insuliny, jaką ma pacjent z cukrzycą typu 2.
Zatrzymajmy się jeszcze na chwilę przy diecie. Mówi pani o owocach, ale one budzą jednak trochę kontrowersji.
Z jednej strony budzą kontrowersje, bo owoce są słodkie i zawierają cukry proste. Najlepiej to wiedzą nasi chorzy z cukrzycą typu 2, bo często oznaczają glikemię i niestety owoce podnoszą cukier. Natomiast ja uważam, że pacjent z cukrzycą powinien jeść owoce, bo to są jednak naturalne składniki pożywienia. Chociaż na pewno śliwki i gruszki są mniej polecane niż jabłka. Ale starajmy się na przykład w zamian za jakąś część węglowodanów ten owoc wprowadzić do posiłku. Zwykle chory, który jest wyedukowany, naprawdę świetnie sobie radzi i bardzo dobrze wie, jak – gdy ma ochotę na owoc, wprowadzić go do diety, żeby nie powodował wzrostu stężenia glukozy.
Poza edukacją i dietą, bardzo ważna jest aktywność fizyczna.
Niektórzy myślą może, że już jak mam rozpoznaną cukrzycę, to najlepiej żeby usiąść w fotelu. Nic bardziej błędnego. Trzeba się uaktywnić. Oczywiście wszystko zależy od wieku, od naszej kondycji fizycznej. Ale my coraz częściej rozpoznajemy cukrzycę w wieku 40 lat albo poniżej, to na pewno nie jest osoba, której nie zaleciłabym aktywności fizycznej. Zawsze przed rozpoczęciem aktywności trzeba jednak ocenić czynniki ryzyka, czy nie ma jakiejś zaawansowanej zmiany na dnie oka w przebiegu cukrzycy, czy nie mamy kłopotów z mięśniem sercowym. Musimy ocenić, czy nie ma neuropatii cukrzycowej, bo wówczas pacjent nie będzie czuł żadnych mikrourazów, których by doznawał podczas aktywności fizycznej. Wszystkim jednak rekomendujemy aktywność fizyczną, dostosowaną do płci i do wieku. W zeszłorocznych zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dokładnie opisaliśmy nawet, jaką aktywność fizyczną powinny mieć kobiety z cukrzycą ciążową.
Najprostsza aktywność to jest spacer. Tylko trzeba powiedzieć pacjentowi, że to ma być taki szybszy spacer. Że nie idziemy noga za nogą, tylko tak, żebyśmy się troszkę po tym spacerze zmęczyli. I na pewno nie może to być chodzenie od razu 10 km dziennie, bo tego nikt nie da rady. Ale stopniowo ten dystans wydłużać. Jakbyśmy wszyscy – także osoby bez cukrzycy – codziennie przynajmniej te 30-40 minut poświęcili na spacer, to na pewno byśmy wszyscy sobie przedłużyli życie.
Oczywiście są osoby, które uprawiają sport bardzo aktywnie. No i tutaj już jest rola lekarza, jak pacjenta przygotować, bo to wszystko będzie zależało od tego, jak on jest leczony. Nowoczesne terapie w cukrzycy typu 2 nie powodują niedocukrzeń, nie powodują hipoglikemii, więc są bardzo bezpieczne nawet przy aktywnościach fizycznych. Bo o czym musimy pamiętać? Że podczas aktywności fizycznej cukier, jak u wszystkich, będzie spadał, ponieważ mięśnie wykorzystują glukozę podczas skurczu bez udziału insuliny. Oczywiście u zdrowych osób jest regulacja, ale podczas wysiłku fizycznego wykorzystywana jest glukoza, bo to jest bardzo łatwe źródło energii. To samo się dzieje u osób chorych na cukrzycę. W związku z tym, jeżeli pacjent ma przewidzianą jakąś dawkę insuliny czy jakiś lek, który zwiększa sekrecję insuliny, to w dzień, kiedy planuje aktywność fizyczną, trzeba tę dawkę albo zmniejszyć, albo coś dodatkowo zjeść, dlatego, że będzie niedocukrzenie. Także ja jak najbardziej zachęcam do aktywności fizycznej osoby z cukrzycą, ale to musi być wszystko ustalone z lekarzem.
Spacer to jest wysiłek tlenowy, ale w tej chwili zalecane są też wysiłki wytrzymałościowe, oporowe. Jak pacjent nas się pyta, czy może iść na siłownię, to oczywiście w zależności od tego, w jakiej jest kondycji, jak jest leczony, w żaden sposób nie powinniśmy mu tego zabraniać, bo to są też korzystne wysiłki fizyczne. W tej chwili powstał taki schemat, że bardzo ważne w leczeniu niefarmakologicznym jest to, jak się pacjent zachowuje w ciągu 24 godzin. A jak w ciągu 24 godzin, to znaczy, że i sen ma znaczenie.
Ale jaki my tu mamy wpływ? Zasypiamy i budzimy się…
No właśnie tak jest najlepiej, żebyśmy nie mieli kłopotów ze snem. Ważna jest długość snu i jakość snu, bo to też poprawia kontrolę metaboliczną cukrzycy. Ważne są tak zwane chronotypy, bo są osoby, które wstają bardzo rano, są też osoby, które bardzo długo w nocy siedzą. Okazuje się, że ta długość optymalna snu to jest około 7 godzin. To nie jest 10 godzin, ale to też nie jest 5 godzin.
Przede wszystkim jako pacjenci powinniśmy być jednak zdyscyplinowani, zaufać lekarzom, edukatorom, aby te zalecenia nie były tylko zaleceniami, ale odnalazły odzwierciedlenie w naszym życiu, nie tylko przed wizytą u specjalisty, gdy sobie o tym przypominamy. I np. potwierdzamy, że była aktywność ruchowa, bo wczoraj spacerowałem, ale o tym, że pozostałe kilkadziesiąt dni spędziłem na kanapie to już zapominamy.
My to wszystko bardzo prosto weryfikujemy, bo mamy do tego narzędzia. Przede wszystkim stawiamy pacjenta na wadze, potem bierzemy centymetr i mierzymy obwód talii. I raz na jakiś czas robimy badania laboratoryjne, które nam bardzo wyraźnie mówią, na ile pacjent się stosuje do zaleceń. Często też sprawdzamy glukometry. Także lekarz zwykle wie, czy pacjent stosuje się do zaleceń czy nie.
Czyli jeśli chcemy, aby nasze leczenie było efektywne, a przede wszystkim było pozbawione bardzo dramatycznego przebiegu powikłań cukrzycy, nie możemy w sposób pozorowany stosować się do zaleceń, znać je w teorii. One muszą mieć swoje odzwierciedlenie praktyczne, ponieważ każde z powikłań cukrzycy stanowi bezpośrednie zagrożenie dla naszego zdrowia i życia. To zawał, udar mózgu.
Dodam, że powikłania w cukrzycy dzielimy na ostre i przewlekłe. Ostre powikłania zdarzają się coraz rzadziej, bo wynikają z wysokiego stężenia glukozy – to są te tak zwane śpiączki. Mogą też być ostre powikłania związane z niskim stężeniem glukozy, czyli niedocukrzenie. Ale prawdziwym problemem są powikłania przewlekłe. Bo nikt nie kojarzy, że na przykład udar to dlatego, że pacjent miał wysokie stężenie glukozy. A pan profesor jako neurolog wie najlepiej, że bardzo często pacjenci z cukrzycą, którzy trafiają z udarem, to mają stężenie glukozy po 600 albo jeszcze więcej. I są obciążeni złym rokowaniem. My po to prowadzimy leczenie cukrzycy, żeby zapobiec tym powikłaniom najgroźniejszym, takim jak zawał mięśnia sercowego, jak udar, jak ciężka niewydolność serca. Na szczęście coraz rzadziej przyjmujemy pacjentów, gdzie pierwszą prezentacją cukrzycy jest stopa cukrzycowa, ale przecież tak też się zdarzało i jeszcze, na szczęście coraz rzadziej, ale się zdarza, kiedy rana na stopie dopiero zwróciła uwagę na to, że coś się dzieje.
To skutek uszkodzenia naczyń obwodowych przez wysokie wartości cukru. Zniszczenie tych naczyń powoduje zwiększone ryzyko infekcji i otwartą ranę, z której leczeniem jest bardzo duży problem. Nie zawsze uda się to zrobić. Często kończy się to amputacjami.
Na szczęście coraz rzadziej. Mamy program leczenia stopy cukrzycowej w każdym województwie, również i w naszym, jest świetnie funkcjonujący gabinet stopy cukrzycowej, ale niemniej jednak przede wszystkim nie trzeba dopuszczać do rozwoju powikłań. Kłopotliwym powikłaniem jest tak zwana makroangiopatia, czyli choroba dużych naczyń, ale może być to też mikroangiopatia, czyli choroba małych naczyń. To są zaburzenia widzenia. To jest obrzęk plamki u pacjentów z cukrzycą. To jest przewlekła, cukrzycowa choroba nerek – w dalszym ciągu najczęstsza przyczyna dializoterapii. Powikłanie, które dla pacjenta bardzo kłopotliwe to jest neuropatia cukrzycowa, bo ona może mieć postać bólową, uszkodzenia układu autonomicznego, ale obie postacie dla pacjenta są bardzo uciążliwe i bardzo trudne do leczenia. To, że staramy się edukować i wyjść do społeczeństwa i mówić o cukrzycy tak szeroko jak się da, to głównie po to, żeby nie dopuścić do rozwoju powikłań.
Zaczęliśmy mówić o powikłaniach, bo dobrze, aby pacjent wiedział, co się może wydarzyć, jeśli nie będzie przestrzegać tak naprawdę prostych zaleceń, bo tak naprawdę te zalecenia edukacyjne, dietetyczne czy ruchowe są proste. One wymagają od nas tylko modyfikacji naszego stylu życia, zmiany nawyków, nie są uciążliwe, nie musimy jakieś heroicznych działań dzień w dzień wykonywać, aby w sposób taki prozdrowotny żyć, mając cukrzycę. A daje to nam praktycznie gwarancję, że unikniemy powikłań, które znacznie nas obciążają.
Dlatego w tym postępowaniu niefarmakologicznym uczymy, co to jest cukrzyca i co będzie jeżeli pacjent nie będzie się stosował do zaleceń. To jest element edukacji. I jak się to dobrze wytłumaczy, to naprawdę większość pacjentów bardzo ładnie uczestniczy w tym szeroko pojętym procesie terapeutycznym. A to jest przede wszystkim korzyść dla osoby chorej, dla rodziny. My teraz nawet unikamy stwierdzenia, że to jest chory z cukrzycą, mówimy: osoba z cukrzycą. Bo to jest choroba, która towarzyszy, ale można sobie z nią coraz lepiej poradzić.
Co więcej, my w cukrzycy typu 2 teraz dyskutujemy nad kryteriami remisji cukrzycy, ponieważ są osoby, które po wielu latach, gdy zmieniły tryb życia, nie wymagają leków. Jest pytanie czy one jeszcze mają cukrzycę. Pojawiło się nowe zjawisko – zaczynamy mówić o remisji cukrzycy.
Musimy też jednak pamiętać o tym, że te powikłania, o których mówiliśmy czyli udar, zawał, niedokrwienie kończyn czy uszkodzenie nerek albo uszkodzenie wzroku, one nie są odwracalne.
My mamy takie standardowe brytyjskie badanie w diabetologii: UKPTS. Pierwsza prezentacja wyników tych badań to był 1998 rok, ale pacjenci uczestniczący w badaniu są dalej obserwowani. Mamy już 44 lata obserwacji i okazuje się, że kto był od początku dobrze leczony, to żyje dalej, że bardzo ważny jest ten moment rozpoczęcia terapii, żeby to od początku było dobrze. Bo ta pamięć metaboliczna, ta pamięć hiperglikemiczna jest i jak już uszkodzimy naczynia, to my tego nie cofniemy. Więc bardzo ważne jest to właściwe leczenie od początku choroby. Nowoczesna diabetologia polega właśnie na tym, żebyśmy dobrze leczyli od początku choroby. W typie 1 ponieważ nie mamy leków, które nam zastępują insulinę, staramy się jak najbardziej unowocześnić technologię, żeby jak najbardziej doskonale tą insulinę podawać, jak najbardziej doskonale monitorować stężenie glukozy i żeby to było dla pacjenta jak najmniej obciążające, bo on z tą cukrzycą będzie żył jeszcze wiele lat. Ale chodzi o to, żeby nie rozwinął powikłań i żeby był bezpieczny. Natomiast w typie 2 musimy od początku choroby zwracać uwagę na prawidłowe leczenie i to, co bardzo wybrzmiało w tym roku w diabetologii, to jest leczenie tej współistniejącej otyłości. Jest to też bardzo ważny element leczenia cukrzycy, ponieważ mamy leki, które jednoczasowo wpływają na otyłość, ale również na stężenie glukozy. Więc żebyśmy dla danego pacjenta wybierali takie leki, które będą dla niego najbardziej pożyteczne.
Czyli jeśli będziemy zdrowo się odżywiać, stosować dietę cukrzycową, będziemy aktywni, będziemy wyedukowani, to nam nie zaszkodzi. Czy możemy np. w ramach profilaktyki, żeby nie zapaść na cukrzycę, takie postępowanie stosować?
To na pewno nikomu nie zaszkodzi. Oczywiście jest pewien czynnik genetyczny, gdy w rodzinie występuje cukrzyca typu 2 i jest silne obciążenie, to- taka osoba jest bardziej narażona na zachorowanie. Ale mimo wszystko, jeżeli jest świadoma tego i prowadzi prozdrowotny styl życia, to być może nigdy tej cukrzycy nie rozwinie.
