Pytanie do specjalisty – HIV/AIDS
dr Aldona Kowalczuk-Kot
Wirus HIV i wywoływana przez niego choroba AIDS były tematem audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gościem prof. Jana Kochanowicza była dr Aldona Kowalczuk-Kot z Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2021 roku.
Co kryje się pod pojęciem HIV/AIDS? Kiedyś pojęcia te budziły strach, niepokój, teraz z tym się już chyba oswoiliśmy. Co to za wirus?
Wirus HIV to wirus nabytego niedoboru odporności, który w naszej cywilizacji funkcjonuje od początku lat 80 i 90 ub. wieku. To wirus, który szerzy się głównie drogą kontaktów seksualnych oraz iniekcji dożylnych, powoduje niszczenie limfocytów CD4, odpowiedzialnych za prawidłową odporność naszego organizmu. W miarę trwania zakażenia wirusem dochodzi do ich niszczenia co w efekcie doprowadza do rozwoju choroby nazywanej w skrócie AIDS, czyli jest do zespołu nabytego niedoboru odporności, objawiającego się różnymi chorobami wskaźnikowymi.
Skąd się wziął ten HIV? Ten wirus zmutował, pojawił się znikąd?
Moja była szefowa, pani prof. Prokopowicz, zawsze mówiła, że natura nie lubi próżni. Dzięki różnego rodzaju szczepieniom z naszego środowiska wyeliminowaliśmy wiele patogenów. Najbardziej sztandarowym przykładem jest wirus ospy prawdziwej. Natomiast natura jest jaka jest, wirusy, bakterie ulegają różnym mutacjom. Tak jak stało się z wirusem SARS-Cov-2, który nagle pojawił się w naszej populacji, tak też stało się z wirusem HIV. Jest to wirus najprawdopodobniej zmutowany z wirusów obecnych u małp, żyjących w Afryce, który powoli rozprzestrzenił się na cały świat. Na pewno tempo rozprzestrzeniania się było wolniejsze, niż w przypadku wirusa Covid-19, ale na początku siał on lęk wśród całej populacji świata. Na początku epidemii HIV nie mieliśmy leków na tą chorobę. I niestety zakażenie HIV w tamtym okresie prowadziło w stu procentach do śmierci.
SARS-Cov-2 to Chiny, Azja, tam też mieliśmy poprzednie infekcje górnych dróg oddechowych jak grypy czy MERS. Afryka, z które pochodzi prawdopodobnie wirus HIV, kojarzy nam się też z Ebolą.
Ebola jest wirusem, występującym endemicznie w pewnych rejonach Afryki. Wobec rozwoju ruchu lotniczego może stać się on zagrożeniem dla ludzi w innych krajach. Natomiast te epidemie wybuchają lokalnie i po jakimś czasie wygasają.
Wróćmy do zakażeń HIV. Jakie objawy najczęściej świadczą o zakażeniu, czy są charakterystyczne? Co powinno nas zaniepokoić?
W przeciwieństwie do zakażeń wirusem Sars-Cov-2 jest to choroba bardzo podstępna, ponieważ w momencie zakażenia często pacjenci nie mają żadnych objawów, często występują jako objawy rzekomo grypowe, które mogą sugerować banalną infekcję wirusową. Ostra choroba retrowirusowa jest stosunkowo rzadko diagnozowana, raczej w przypadkach o cięższym przebiegu, z wysoką gorączką bądź objawiającą się jak zapaleniem opon mózgowych. Ostra choroba retrowirusowa ustępuje samoistnie. Dopiero po wielu latach dochodzi do rozwoju chorób oportunistycznych, każda z nich ma swoje charakterystyczne objawy. Nie ma jednego typowego przebiegu. Na pewno warto jest zwracać uwagę na chudnięcie, którego nie można wytłumaczyć żadną inną przyczyną, na zaburzenia połykania. Tak naprawdę, pacjenci którzy trafiają do nas z pełnoobjawowym AIDS, prezentują różne objawy.
Czyli w tym wypadku najważniejsze są badania laboratoryjne, mające wykryć lub wykluczyć HIV. W jaki sposób takie badanie się wykonuje, gdzie się zgłosić?
Diagnostykę w tym zakresie wykonać może każdy, jest to badanie przesiewowe, które wykrywa obecność przeciwciał przeciwko wirusowi HIV. Nie jest to badanie drogie, wykonać je można w każdym laboratorium w Białymstoku. Także Stacje Krwiodawstwa rutynowo przeprowadzają testy u krwiodawców. Istnieją też punkty anonimowego testowania, finansowane przez Krajowe Centrum ds. AIDS. Jest to organizacja ogólnopolska, która zajmuje się pacjentami zakażonymi HIV. Badanie w tych placówkach można wykonać za darmo i anonimowo. Natomiast jeżeli są to testy zlecone przez lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego, są to badania jawne, należy podać swoje imię, nazwisko i PESEL wtedy są one finansowane przez NFZ.
Otrzymujemy wynik dodatni, co wtedy?
Wszyscy tacy pacjenci są kierowani do Punktu Konsultacyjnego, który znajduje się w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym przy ul. Żurawiej i tam pogłębiamy diagnostykę. Musimy powtórzyć test przesiewowy i dodatkowo wykonać tzw. badanie potwierdzające, metodą Western-Blot, które rozstrzyga czy doszło do zakażenia wirusem HIV.
Czy pacjent, u którego potwierdzamy zakażenie, ma szansę na leczenie? Czy każdego pacjenta leczymy, czy tylko pacjentów objawowych? I jaki jest związek między czasem od rozpoznania a rozpoczęciem leczenia?
W tej chwili leczenie pacjentów zakażonych HIV jest proste i przyjemne. Jak pacjent zgłosi się w odpowiednim momencie, leczenie polega na przyjmowaniu tylko jednej tabletki dziennie. Ostatnio zostały wprowadzone nowe preparaty do leczenia zakażeń wirusem HIV, które przyjmuje się domięśniowo raz na dwa miesiące. Na horyzoncie mamy też leki, które pacjenci będą przyjmować podskórnie raz na 6 miesięcy. Leczenie i badania pacjentów są refundowane w całości. Obecnie możemy porównać leczenie zakażenia wirusem HIV do leczenia cukrzycy czy nadciśnienia, gdy pacjent codziennie rano musi przyjąć jedną tabletkę.
To leczenie jest mocno obciążające? Pacjenci mają jakieś niepożądane objawy?
Wszystkie leki, nawet te, które wydają nam się bezpieczne, mogą powodować działania uboczne. Natomiast z mojego doświadczenia wynika, że takie działania zdarzają się rzadko. Nasi pacjenci mają wybór, duży wachlarz leków, możemy dobierać je tak, aby uniknąć działań niepożądanych z innymi lekami, które pacjent przyjmuje, jak również możemy niwelować działanie uboczne samego leku, zmieniając go na inny.
Leczenie trwa do końca życia?
Tak, w chwili obecnej, nie ma leków, które dałyby nam pełne wyleczenie. Były trzy takie przypadki na świecie, w których dochodziło do wyleczenia zakażenia wirusem HIV, ale były to przypadki związane z przeszczepieniem szpiku u chorych z białaczkami. Dawcami były osoby z pewną mutacją genetyczną, która powoduje, że u tych osób nie dochodzi do rozwoju choroby HIV. Na całym świecie mniej niż 1 proc. populacji jest nosicielem takiej mutacji i właśnie osobom zakażonym HIV, którzy zachorowali również na białaczkę, przeszczepiono szpik takich osób co doprowadziło to do ich wyleczenia. Ci pacjenci, już po przeszczepie szpiku byli badani przez wiele lat i nie stwierdzano wirusa HIV we krwi, mimo zaprzestania leczenia antyrertowirusowego.
Jak dużo pacjentów jest zakażonych wirusem HIV w naszym regionie? Rozumiem, że wszyscy są leczeni w punkcie konsultacyjnym w USK przy Żurawiej?
W Polsce szacuje się, że zakażonych może być ok. 30 tys. osób, natomiast leczonych jest ok. 16-17 tysięcy. Pod opieką naszego Punktu Konsultacyjnego mamy ok. 300 osób zakażonych wirusem HIV.
Jak można zapobiec zakażeniu HIV? O czym trzeba pamiętać?
Obecnie są dwie główne drogi przenoszenia wirusa. To droga wstrzyknięć dożylnych, która kiedyś była dużo częstsza niż teraz i droga kontaktów seksualnych. W ostatnich latach w Polsce wzrasta liczba zakażeń drogą kontaktów homoseksualnych, czyli wśród mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami. Istnieje również możliwość przeniesienia zakażenia z matki na dziecko, w życiu wewnątrzpłodowym. Ale w chwili obecnej w Polsce kobiety w ciąży są testowane w kierunku HIV dwukrotnie: na początku i na zakończenie ciąży. W Polsce zakażonych i leczonych dzieci jest mniej niż 100.
Każdy obywatel RP ma prawo do bezpłatnego leczenia, nawet osoby nieubezpieczone są bezpłatnie leczone. Okazuje się bowiem, że im niższa wiremia – a naszym celem jest osiągnięcie braku obecności wirusa we krwi – tym niższe ryzyko przeniesienia zakażenia na inne osoby, na partnerów seksualnych, na dzieci matek zakażonych wirusem HIV, przy ekspozycji na materiał potencjalnie zakaźny. Leczenie wszystkich zakażonych wirusem HIV jest bardzo ważne, ma również na celu zmniejszenia zakaźności i transmisji HIV.
Czy codzienne obcowanie z osobą zakażoną, jak np. spożywanie wspólnych posiłków, przywitanie się, jazda środkami komunikacji publicznej, stanowi dla nas zagrożenie?
Absolutnie nie. Drogi zakażenia to droga kontaktów seksualnych i wstrzykiwania narkotyków. Oczywiście, jeśli mamy skaleczoną skórę lub do oka dostanie się materiał potencjalnie zakaźny, czyli np. krew, w takich sytuacjach należy się do nas zgłosić, udzielamy porady i pomocy. W przypadku dużego ryzyka transmisji osoby narażone otrzymują od nas leczenie profilaktyczne, które wielokrotnie zmniejsza ryzyko zakażenia.
Na czym ta profilaktyka polega?
Jest nią przyjmowanie leków antyretrowirusowych przez okres 28 dni. Po dwóch miesiącach kontrolujemy, czy doszło do zakażenia. W Polsce, z tego co wiem, takich przypadków nie było. Leczenie trwa miesiąc, dostaje się leki, które są w pełni bezpieczne, bo są stosowane także u kobiet w ciąży. Badania pokazują, że ryzyko zakażenia wirusem HIV jest wtedy wielokrotnie mniejsze – niektóre badania mówią, że takie leczenie zmniejsza ryzyko zakażenia wirusem HIV nawet ponad 70 razy.
Czyli gdyby wirus jednak dostał się do naszego organizmu, te leki uniemożliwiają mu wtedy namnażanie się i on ginie?
Tak, to jest cel stosowania profilaktyki poekspozycyjnej.
Co się dzieje, jeśli nie leczymy choroby, jakie mogą być powikłania zakażanie wirusem HIV?
Wachlarz możliwych objawów może być duży. Większość z chorób jesteśmy wstanie wyleczyć, o ile zdążymy, bo jeśli pacjent przychodzi w zaawansowanym stadium choroby, wyniszczony, z dużym uszkodzeniem narządów, możemy nie zdążyć ze skutecznym leczeniem. Najbardziej niekorzystne zakończenie choroby to oczywiście śmierć i różnego rodzaju niepełnosprawności. Często wirus HIV atakuje układ nerwowy sprzyjając powstaniu gruźlicy ośrodkowego układu nerwowego bądź toksoplazmozy mózgu. Te choroby jesteśmy w stanie leczyć, ale czasem dochodzi do tak poważnych uszkodzeń mózgu czy rdzenia kręgowego, że pacjent nie jest wstanie funkcjonować samodzielnie i staje się inwalidą do końca życia.
Czyli mamy tu do czynienia z chorobami, które wynikają z zaburzeń odporności, osłabienia organizmu. Bo np. szacuje się 2/3 dorosłej populacji polskiej miało kontakt z toksoplazmozą.
Tak, zakażenie to przechodzimy najczęściej bezobjawowo w młodości bądź w dzieciństwie. Większość chorób, które ujawniają się w zespole nabytego niedoboru odporności, wywoływana jest przez patogeny, które w sobie nosimy. Większość z nas miało kontakt z prątkami gruźlicy, które są „uśpione” w naszym organizmie, czyli kontrolowane immunologicznie przez nasz układ odpornościowy, dopiero spadek limfocytów CD4 powoduje, że te wirusy, bakterie czy pierwotniaki z powrotem się uaktywniają, prowadząc do rozwoju ciężkich chorób.
Jako neurolog spotkałem się też z powikłaniami leczenia pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. To tzw. PML. Co to za przypadki?
Jeszcze przed erą leków, zakażenie wirusem JC wywołującym postępującą wieloogniskową leukoencefalopatie (PML) było rozpoznaniem krytycznym. Pacjenci bez leczenia nie mieli szans na wyleczenie. Obecnie włączenie leków antyretrowirusowych może odrobinę cofnąć uszkodzenia neurologiczne i dać szansę na funkcjonowanie w społeczeństwie. Mamy kilku pacjentów, u których PML był rozpoznany późno, są to młodzi ludzie, przed 40., którzy nie są w stanie sami funkcjonować, bo zniszczenia są nieodwracalne.
Czyli najwłaściwsze jest testowanie, bo tylko ono pozwoli nam na wykrycie zakażenia i wdrożenie leczenia na czas, a przyjmowanie leków uchroni nas przed powikłaniami, które powodują niepowetowane starty w organizmie.
Oczywiście, świadomość tego że istnieje wirus HIV, szczególnie u osób mających licznych partnerów seksualnych, jest bardzo ważna. Takie osoby powinny się regularnie testować. Jeśli chodzi o mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami, jest to grupa świadoma, ci pacjenci często się testują i zgłaszają do nas w takim momencie, gdy włączenie leków gwarantuje im, że przejdą przez pierwszy etap leczenia bez szwanku. W najtrudniejszej sytuacji są osoby heteroseksualne, które mają częste kontakty seksualne, ale się nie testują. A im więcej przygodnych kontaktów seksualnych, tym większe ryzyko zakażenia wirusem HIV. Takie osoby, nieświadome swego zakażenia mogą potem przenosić wirusa na następne osoby.
Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii UMB to tzw. pierwsza linia w walce z Covid-19. Teraz covid przegrał batalie z wojną, kryzysem. To zaprząta nasz umysł. Czy pacjentów z Covid-19 już nie ma?
Nie, pacjentów zakażonych Sars-Cov-2 przybywa. Ale przebieg choroby, wywołanej wirusem Omikron, jest dużo łagodniejszy. Jest to nieporównywalna sytuacja z tą z 2020 roku, gdy wielu pacjentów cierpiało na ostrą niewydolność oddechową. Teraz choroba przebiega łagodnie, a ponad połowa populacji jest zaszczepiona.
Właśnie – są szczepienia przeciwko Covid-19, grypie, jest nadzieja na szczepienie przeciwko boreliozie. A jak wygląda sytuacja z HIV/AIDS? Czy jest nadzieją, że będzie szczepionka?
Przez wiele lat trwały próby stworzenia takiej szczepionki, są laboratoria nadal zajmujące się tym problemem. Bada się również inne metody, nie tylko szczepionki w celu profilaktyki zakażeń wirusem HIV. Niestety, jeszcze żadna z tych metod nie okazała się na tyle skuteczna, by móc wyleczyć zakażenie. Obecnie zakażenie wirusem HIV jest chorobą przewlekłą, tak jak np. cukrzyca, gdzie też w większości przypadków pacjenci muszą przyjmować leki do końca życia. Póki co, możliwości zaszczepienia przeciwko HIV nie ma.
