Pytanie do specjalisty. Szczepienia w zwalczaniu chorób zakaźnych

Szczepienia w zwalczaniu chorób zakaźnych

dr hab. n. med. Maciej Kondrusik

Szczepienia były tematem ostatniej audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gościem prof. Jana Kochanowicza był dr.hab. Maciej Kondrusik z Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Choroby zakaźne za sprawą Covid -19 zyskały nowe życie, zaczęliśmy je bardziej postrzegać. Doniesienia medialne, każda strona internetowa to covid. To swoista covidomania. 

Sytuacja chyba niejako stymuluje tego typu informacje. To się pojawiło półtora roku temu, od  momentu, gdy przez dekady choroby zakaźne były sporadyczne, czasem wspominało się o nich w wiadomościach jako o przypadkach skądś zawleczonych, małych ogniskach w jakichś lokalizacjach. Ale to nie był to ogólnokrajowy, ani ogólnoświatowy problem.

Pamiętam, jak mówiło się o Eboli.

Ale wciąż z dystansu geograficznego na tę chorobę patrzyliśmy, mieliśmy pojedyncze przypadki podejrzeń. To były lata 2015-16.

Przyzwyczailiśmy się też do naszych lokalnych kleszczy.

I chorób przez nich przenoszonych, które w tej chwili wyglądają wręcz łagodnie, spokojnie, chociaż ci, co bywają pokłuci, są zaniepokojeni i próbują to diagnozować, wyjaśniać i ewentualnie leczyć. 

Od kiedy pojawiły się choroby zakaźne? To znak naszych czasów czy nasi dalecy przodkowie też coś o tym wiedzą?

Termin choroby zakaźne pojawił się wraz z identyfikacją drobnoustrojów i wytłumaczeniem ich wpływu na nasze zdrowie i życie. Zaczęto o tym mówić z perspektywy potencjalnych zakażeń na przełomie XIX i XX wieku. Wcześniej wiadomo było, że jest jakiś czynnik, powodujący inwazję, a  u danego osobnika, który kontaktując się z innymi osobnikami również rozwija podobne objawy choroby . Tu głównie myślimy o ospie prawdziwej, tej pierwszej chorobie, która niszczyła ludzkość przez lata i pierwszej chorobie, przeciwko której udało się opracować szczepionkę, czyli skuteczną profilaktykę,  dobrze ponad 100 lat temu. 

W leczeniu chorób zakaźnych, szczególnie bakteryjnych, stosowane są antybiotyki. Teraz coraz częściej mówi się o nadużywaniu antybiotyków. Kluczowym momentem walki z chorobami zakaźnymi były chyba szczepienia?

Szczepienia – sukcesywnie i stopniowo wprowadzane. Na terenie naszego kraju pierwsze szczepienia to były lata 1813-15, wraz z armią napoleońską, która przekierowywała się na wschód. Wprowadzono wtedy pierwsze szczepienia populacyjne, konkretnych roczników uczniów czy żołnierzy. 

Początek szczepień to dojarka, która twierdziła, że zachorowała na krowiankę (ospę krów), więc ospa prawdziwa jej nie grozi. Dlaczego takie spostrzeżenie nie wyszło z wysokospecjalistycznych laboratoriów, tylko rozmowa z pracującą kobietą dała impuls do  nowego kierunku w leczeniu?

Tym, który zauważył tę zależność był angielski doktor Edward Jenner, pracujący na przełomie XVIII i XIX wieku. Jego zaplecze technologiczne było bardzo skromne. To było na zasadzie relacji, że kontakt z krowianką i kontakt przezskórny, przez dłonie – bo te zmiany ospy krowiej były obecne na wymionach – dawało  zabezpieczenie na nadchodzące epidemie ospy prawdziwej. Nikt nie wiedział nic o przeciwciałach, o krzyżowej odporności, o wirusach jako takich. Po prostu czyste zjawiska, które obserwowano, zauważano i próbowano się do nich odnosić.

Jaka jest idea szczepień? Dlaczego one nas chronią? Każdy z nas w dzieciństwie przyjął zazwyczaj całą gamę szczepionek, które mają nasz organizm przygotować do funkcjonowania w życiu dorosłym.

Chodzi o to, że jesteśmy okrążeni przez drobnoustroje: wirusy, bakterie, duża część z nich ma zdolności patogenne, czyli wywoływania objawów chorobowych,  które u kolejnych osobników mogą się różnie manifestować. Każdą chorobę niektórzy mogą przejść stosunkowo łagodnie, a dla innych będzie to choroba śmiertelna. Ospa prawdziwa, od której wyszliśmy, charakteryzowała się dosyć dużym współczynnikiem śmiertelności, ale to też się zmieniało i różnie wyglądało w różnych populacjach. 

Natomiast kontakt układu odpornościowego każdego osobnika z antygenami danego drobnoustroju, ale podanymi drogą alternatywną niż tą naturalną, czyli zazwyczaj przez drogę pokarmową czy inhalację, powoduje wytworzenie przeciwciał, niejako trochę omijając te naturalne drogi przejścia. Obecność tych przeciwciał gwarantuje, że osobniki w ten sposób eksponowane na te antygeny drobnoustroju, przy kontakcie z nim będą reagowały mniej dramatycznie lub wcale. 

Antygen, przeciwciała – co to takiego?

To białka krążące w naszej krwi. Antygeny to fragmenty struktur drobnoustrojów: bakterii lub wirusów, które mają zdolność immunogenną, czyli stymulowania wytwarzania przeciwciał. Przeciwciała wytwarzamy my, konkretnie nasze limfocyty, w kontakcie z tymi drobnoustrojami, i one mają za cel neutralizowanie tych antygenów. I ta reakcja powoduje dezaktywację całego drobnoustroju. Oczywiście są bardzo różne antygeny na każdym drobnoustroju i przeciwciała do niektórych z nich mają zdolności neutralizujące jeśli chodzi o rozwój zakażenia.  

Czyli w szczepieniu wprowadzamy w różny sposób antygen – ten wirus, bakterię?

Te antygeny są izolowane z drobnoustrojów. Mogą być to całe drobnoustroje, zabite czy poddane dezaktywacji, bez zdolności biologicznych do namnażania czy rozwoju, ale ta stymulacja układu odpornościowego dalej istnieje. 

Jakie są rodzaje szczepionek? Słyszymy teraz o szczepionkach mRNA, wektorowych, hybrydowych.

To wszystko przyszłość. Natomiast punkt wyjścia to były drobnoustroje o znanej patogenności i fragmenty z  tych drobnoustrojów. Czyli izolowano antygeny. W większości były to albo całe zabite drobnoustroje (takie szczepionki są obecnie historyczne, z racji na liczne objawy uboczne) albo zabite o obniżonej aktywności biologicznej lub też fragmenty drobnoustrojów. 

A szczepionki wektorowe?

Posługiwały się też antygenami danego drobnoustroju, ale tu chodziło też o to, aby ułatwić prezentację tego antygenu limfocytom, które krążą w naszym organizmie. Stąd wykorzystywane są też inne wirusy, którym wszczepia się ten antygen patogenny, który łatwo rozprzestrzenia się w organizmie i kontaktuje z limfocytami. 

Szczepionki wektorowe są teraz w powszechnym wykorzystywaniu. To szczepionki przeciwko koronawirusowi: Astra Zeneca, Johnson & Johnson, Sputnik. A jak to się ma w przypadku Pfizera, Moderny?

To zupełnie nowa technika, opracowana znacznie wcześniej, która była w trakcie różnych faz, badań. Punktem wyjścia było opracowanie preparatów zabezpieczających przed chorobami nowotworowymi. Ale okazało się, że można próbować też z innej strony. My jesteśmy zbudowani, każda nasza komórka, z kwasów nukleinowych. Te kwasy nukleinowe są odpowiedzialne za namnażanie, rozwój i syntezę. To zostało wykorzystane, że właśnie te fragmenty sekwencji aminokwasów, zostały wbudowane w mRNA, i to się bardzo łatwo wbudowuje w nasz materiał genetyczny i zaczyna się namnażanie, produkcja przeciwciał do tych tworzonych białek. To całkowicie nowa technologia, teraz jest to stosowane w stosunku do wirusów, a w przyszłości miejmy nadzieję pomoże w walce z nowotworami. 

Jak jest z ryzykiem? Nie jest to trochę już manipulacja na genach? 

Badania przed pandemią były robione na ograniczonych grupach populacyjnych, dopiero teraz ta ekspozycja jest powszechna. Jak szczepimy miliony ludzi, wiadomo, że  cześć z nich ma jakieś dolegliwości. Teraz analizuje się, na ile jest to związane ze szczepionką, a na ile mogło się i tak zdarzyć. To wymaga czasu. Perspektywa roku, od kiedy stosujemy szczepionki, to dość krótko, stąd niepokój wielu ludzi. Ale z drugiej strony te miliony zaszczepionych, którzy uzyskali uodpornienie i nic się nie dzieje, to coś o co walczymy, by zatrzymać epidemię.

A wcześniejsze szczepionki też wywoływały emocje?

Też emocje wywoływały. Chociażby w przypadku krowianki, są ryciny z XIX w. gdzie pokazywano, że ludziom zaszczepionym wyrastają ogony czy rogi krowie. Oczywiście doszliśmy do momentu, że tych szczepionek już nie stosujemy, bo nie ma takiej potrzeby, ten wirus został wyeliminowany całkowicie. Ospa prawdziwa to jedyna choroba, którą dzięki szczepieniom udało się wyeliminować z powierzchni ziemi całkowicie. 

A jak to jest ze szczepieniami przeciwko grypie? Jaka to technologia? Co rok trzeba przecież przyjmować  nową.

To się wiąże z charakterem wirusa. Wirus grypy był dość powszechny – choć ten ostatni rok z racji na powszechne stosowanie maseczek bardzo chyba zmieni epidemiologię grypy –  a te wirusy mają taką właściwość, że w sposób „niechlujny” się namnażają, aminokwasy mogą się dublować albo wypadać i z sezonu na sezon są spore różnice w kolejnych typach wirusa. Stąd tendencja, by co sezon opracowywać nową szczepionkę – mówimy o półkuli północnej, bo tutaj grypa jest sezonowa. Nie zawsze łatwo się to wpasowuje w nowy sezon, bo szczepionki pojawiają się we wrześniu, sezon zaczyna się od października, a bazujemy na danych z poprzedniego sezonu. Wirus potrafi pójść w kierunku niezaplanowanym i  rok do roku efektywność szczepień potrafi być różna.

Dobrze zrozumiałem, że pandemia Covid-19 pozbawi nas grypy?

Ilość przypadków grypy w ostatnim roku dramatycznie spadła. Sposób funkcjonowania społeczeństwa, zakrywanie twarzy, izolacja, powodowały, że transmisja wirusa znacznie się zmniejszyła. Ilość przypadków grypy była dramatycznie mniejsza, niż w latach poprzednich. 

To nie tak, że nie było mody na rozpoznawanie grypy? U wszystkich rozpoznawaliśmy covid?

Na pewno trzeba brać to pod uwagę w pewnym zakresie. 

W szczepieniach dużo emocji budzą działania niepożądane. Jakie to mogą być skutki?

One są różnorodne. Zawsze istniały, zawsze się o tym wspominało. Tak na poważnie zaczęło się o tym mówić w związku ze szczepionką MMR (odra, świnka, różyczka) od wczesnych lat 90., od tych słynnych artykułów wiążących szczepienie z autyzmem. Co nie zostało potwierdzone, a wręcz zostało wyjaśnione, że jest inaczej. Ale ta informacja poszła, co było podstawową pożywką dla późniejszych  ruchów antyszczepionkowych.  Na pewno w każdym przypadku może się zdarzyć nieprzewidywana reakcja, ale to dotyczy jednostek. W wypadku epidemiologii my mówimy o całej populacji na danym terenie, w zakresie grup wiekowych. Tu cel jest jeden: szczepimy całą populację, aby populacja była bezpieczna. A dramatyczne sytuacje pojedynczych jednostek mogą się zdarzyć, nie jest to planowe, ani pożądane, ale brać pod uwagę trzeba. Dlatego istnieje cały system zgłaszania odczynów niepożądanych, aby je eliminować czy redukować. Eliminować się nie da, bo reakcje na podawane czynniki są nie do przewidzenia.  

Jaki procent populacji musi być zaszczepiony, uodporniony, abyśmy byli bezpieczni w stosunku do danej choroby?

Mogę powiedzieć np. na podstawie szczepień przeciwko chorobom zawartym w naszym kalendarzu szczepień. Wykonalność w naszym kraju wciąż  jest bardzo wysoka, oscyluje w granicach 95-98 proc. populacji. Zakładając nawet, że ok. 4-5 proc. populacji nie reaguje na te szczepionki wytworzeniem uodpornienia, to i tak jest to ponad 90 proc., co dawało nam komfort, że te choroby faktycznie w naszym kraju nie istniały. 

 W przypadku koronawirusa, to zależy od jego rodzaju. W przypadku odmiany Delta ten próg wyszczepialności jest znacznie podwyższony, bo inwazyjność tego wirusa jest wyższa, niż poprzednich szczepów, stąd mówi się o 70-90 proc., aby zabezpieczyć populację przed problemem. 

Dlaczego zdarza się, że organizm nie reaguje na szczepionkę?

To jest indywidualnie zmienne. Część ludzi może mieć układ odpornościowy na tyle nieaktywny, że ta stymulacja w postaci podania szczepionki nie jest wystarczająca, żeby wyprodukować przeciwciała. Mnóstwo ludzi ma przecież różne choroby, również  hematologiczne, jeżeli chodzi o limfocyty. Czasem trzeba powtórzyć szczepienie, zwiększoną dawką, a czasami po prostu tacy pacjenci, w literaturze zwani „non responders”, funkcjonują.  Oni nie są w stanie wytworzyć uodpornienia. Zresztą np. w przypadku covid efektywność szczepień określa się na ponad 90 procent, zakładając, że kilka procent populacji zaszczepionej nie jest w stanie wytworzyć uodpornienia. 

Czy możemy mówić o długofalowych objawach niepożądanych? Wiadomo, że objawy grypopodobne, bóle, gorączka, to reakcje bezpośrednio po szczepieniu. A czy są możliwe  długofalowe konsekwencje dla organizmu?

Większość niepożądanych odczynów poszczepiennych jest analizowana w związku z przeprowadzonym szczepieniem, czyli w jakimś przedziale czasowym od podania szczepionki. Nie ma informacji o tym, że w perspektywie dłuższej, miesięcy czy lat, ta szczepionka może jeszcze dodatkowo oddziaływać. 

Przeciwko jakim schorzeniom zabezpieczają te pierwsze szczepionki, podawane już noworodkom?

W naszym kraju szczepienia zgodnie z kalendarzem szczepień zaczynają się od pierwszej doby życia. Jako pierwsze podawane są szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B i gruźlicy. 

Dlaczego noworodki szczepi się od WZW typu B?

Większość porodów dokonuje się w szpitalu, to obce środowisko, jest też kontakt z innymi ludźmi o różnym statusie. Więc jest ekspozycja. 

W przypadku szczepienia od gruźlicy trwają dyskusje, czy powinna być szczepiona jako obowiązkowa. To  jest uzależnione od ilości zgłaszanych przypadków choroby w danym roku na 100 tys. mieszkańców. U nas to oscyluje wokół 20, nie spada znacząco. Większość  krajów Europy Zachodniej, tam gdzie ta ilość przypadków jest poniżej 10 na 100 tys., nie szczepi. U nas ciągle nie ma tej wyraźnej tendencji spadkowej, poniżej kilkunastu do kilku przypadków na 100 tys.   

Jakie są inne szczepienia w kalendarzu szczepień?

W ostatnim czasie weszło szczepienie od rotawirusów (wirusowe biegunki niemowląt), są też szczepienia przeciwko DTP (krztusiec, błonica i tężec), powtarzane kilkakrotnie. Ekspozycja na tężec jest powszechna, krztusiec wciąż się też zdarza. Są szczepionki przeciwko haemophilus B, pneumokokom, odrze, śwince i różyczce. Są też zalecane szczepienia przeciwko ospie wietrznej czy  meningokokom typu B i C. Tych szczepionek jest cały zespół, są rozpisane na lata, od 0 do 18 roku życia, są zarówno obowiązkowe, jak i zalecane.

Czy nie ma niepokoju, że to nadmierne bodźcowanie, bombardowanie szczepieniami młodego organizmu?

Od dziesiątków lat te programy szczepienne były opracowywane, znamy konsekwencje ich funkcjonowania. Czy wpłynęły w sposób negatywny na nas? Do tej pory nie zauważono związku między wykonalnością kalendarza szczepień a schorzeniami obecnymi w populacji.

Mamy masę szczepień, a tylko jedną chorobę udało się na trwałe wyeliminować. 

Tak. Teraz czekamy na polio. To choroba historyczna od lat 50-60, przypadki występują jeszcze w 2-3 rejonach świata. To kwestia podawania szczepionek, aby wyeliminować tego wirusa z powierzchni ziemi. Są kraje, gdzie realizacja szczepień jest utrudniona, jak Nigeria, Pakistan i Afganistan, gdzie polio wciąż jest obecne. Cała reszta świata wydaje się być wolna. My w Polsce ciągle szczepimy od polio, mamy dwie dawki w kalendarzu szczepień.

Czego można spodziewać w przyszłości? Czy szczepienia przejmą inne terapie?

Na pewno nie. Natomiast byliśmy w takim dobrostanie do pewnego momentu. Mieliśmy określoną liczbę patogenów, które znaliśmy, staraliśmy się znaleźć skuteczne sposoby zapobiegania rozwojowi tych zakażeń. Stąd szczepionki, nowe wersje. A tu okazuje się, że pojawiły się nowe patogeny, dotąd nieznane, które mają patogenność dość znaczącą i kierunek naszej aktywności musi być nastawiony na to, aby zabezpieczać, a nie tworzyć preparaty bezpieczniejsze, łatwiejsze do podania. 

Rodzice często stają przed dylematem, czy szczepić pojedynczymi szczepionkami, czy pięcio- lub sześciowalentnymi? Z jednej strony chronimy dziecko przed traumą związaną z ukłuciem, ale czy to równoważy ten potężny bodziec dla takiego młodego organizmu? Czy nie lepiej przy pojedynczych szczepionkach pozostać, iść zgodnie z kalendarzem szczepień?

Te złożone  preparaty, pięcio-, sześcioważne, nie są refundowane. To propozycje, że można w ten sposób ułatwić, przyspieszyć czy zredukować stres dziecka. Tendencje ogólnoświatowe są takie, aby jednak iść w te preparaty złożone, bo to ułatwia wyszczepialność. Nie ma żadnych danych, aby one wiązały się z liczniejszymi NOP-ami lub ich efektywność była mniejsza. 

Na początku akcji szczepieniowych przeciwko covid było dużo emocji, słyszeliśmy o szczepieniach poza kolejką, celebrytów. Minęło pół roku i nie chcemy się szczepić wcale.

To dosyć smutne. Ta część populacji, która ma świadomość zagrożenia i zaufanie do władz, wiedzy medycznej, wykorzystała szanse i się zaszczepiła. Część społeczeństwa ma dystans, część niechęć  do szczepień i mamy problem. Te poczucie, że epidemia odchodzi, zmienia się w zależności od roczników. Od początku była mowa, że choroba to zagrożenie głównie dla ludzi starszych i wyszczepialność wśród tych starszych roczników jest zdecydowanie większa niż wśród młodszych. Choć teraz szczepionka jest dla wszystkich już od 12 roku życia. Ja jestem za tym, aby wyszczepić maksymalną liczbę ludzi, żeby zatrzymać wirusa. 

Co zrobić, by zachęcić nieprzekonanych?

Nie jestem w stanie powiedzieć. Teraz jest nawet loteria, są jakieś bonusy za to, że ktoś się zaszczepi. Jesteśmy trochę przy ścianie i każda metoda jest dobra. Z drugiej strony rządzący nie mają tej odwagi, aby zrobić te szczepienia obowiązkowymi.

Więcej audycji z cyklu “Pytanie do specjalisty”