Pytanie do specjalisty. Depresja.

Depresja

prof. dr hab. n. med. Napoleon Waszkiewicz

Depresja była tematem ostatniej audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gościem prof. Jana Kochanowicza był prof. Napoleon Waszkiewicz, kierownik Kliniki Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Mamy jesień, nieciekawą pogodę za oknem. Już to obniża nasz nastój. A do tego od ponad pół roku towarzyszą nam informacje o epidemii, pandemii, koronawirusie. Czy to, co się dzieje, wpływa na nasz stan emocjonalny?

Wpływa i to ogromnie. Ja też czasem mam duży przesyt tematu koronawirusa, ale nie sposób go uniknąć. Próbuję dostrzegać pozytywne strony tej sytuacji, ale jest to dosyć trudne. 

Teraz szczególnie my lekarze, każdej specjalności, stykamy się z tym problemem, w szpitalach i poradniach. Pandemia nas dodatkowo dociąża i to bardzo mocno. Widzę to po  pacjentach, którzy do mnie przychodzą. My jako lekarze, mamy teraz dużo pracy, a część osób jest teraz niestety bez pracy i ma trudności dodatkowe, nie tylko martwiąc się o swoje zdrowie, ale też o funkcjonowanie rodziny. Bo ekonomiczność też jest ważna w naszym życiu, bez tego nie jesteśmy w stanie funkcjonować. Czyli z każdej strony, jakbyśmy nie rozpatrywali, doszukamy się negatywnych skutków tej sytuacji. 

Oczywiście pozytywnych aspektów też staramy się doszukiwać. Może tym być to, że teraz, będąc razem w domu czy w pracy, możemy rozmawiać o tym co się dzieje, ale też na tematy, na które wcześniej nie rozmawialiśmy, czyli np. o naszych emocjach. 

Czy to zaniepokojenie sytuacją związaną z koronawirusem, to jest tylko obniżony nastrój, czyli dystymia, czy już depresja? Co powinno nas zaniepokoić, kiedy szukać już pomocy, a kiedy sami powinniśmy sobie poradzić?

Dystymia to tzw. mała depresja, czyli obniżenie nastroju, ale nie ma tu takiego bardzo dużego tąpnięcia, jeśli chodzi o napęd psychoruchowy i nie osiąga ten nastrój takiego obniżenia, jak w depresji. Są tu też kryteria czasowe, dystymia trwa dłużej niż dwa lata, depresja wystarczy, że ponad dwa tygodnie. Natomiast ogólnie obniżenie nastroju, depresyjny nastrój, smutek np. z powodu pogorszenia sytuacji ekonomicznej, zdrowotnej, utraty bliskiej osoby, może nie być jeszcze depresją, natomiast może to być coś, co niepokoi psychiatrów. Na pewno w każdej sytuacji, gdy jest długotrwały stres i smutek, utrata poczucia własnej wartości, gdy do tego dochodzi spowolnienie psychoruchowe, brak energii, myśli samobójcze, trzeba skonsultować się z psychiatrą, który w razie potrzeby skieruje też do psychoterapii. 

Natomiast problem obniżenia nastroju jest w tej chwili dość powszechny. Zwykle nastrój o tej porze roku, jak jest przesilenie, jest taki sobie. Próbujemy sobie z tym radzić w różny sposób. Osoby, które poprawiają sobie nastrój alkoholem, mówią, że to „butelkowa pogoda”.  Ale nie jest fajnie, jak próbuje się to robić alkoholem, bo on owszem, chwilowo poprawia nastrój, ale potem wielokrotnie go obniża. Niestety, wiele osób używa różnych substancji, m.in. alkoholu, co jest bardzo niebezpieczne, szczególnie jak się jest w izolacji, na kwarantannie i ma się dużo czasu na przemyślenia. I często te przemyślenia są smutne.

Czyli w takiej sytuacji sięganie po alkohol nie pomaga, ale jeszcze potęguje problem?

Zawsze. Alkohol jest substancją podstępną, bo nasz mózg jest bystry i jak dolewamy taką  substancję, która jest pozornie uspokajająca, on podnosi swoją aktywność, substancje aktywujące, a obniża u siebie ilość substancji hamujących, żeby zachować czujność. Po takim wielodniowym czy wielotygodniowym piciu alkoholu, mózg ma już inną homeostazę i inny poziom funkcjonowania. I gdy wtedy nagle odstawiamy alkohol – tę główną substancję, która ma działać niby uspokajająco, mózg jest w momencie wielkiego pobudzenia. Nie jest w stanie od razu przestawić się na dawne działanie. I mamy wtedy kołatanie serca, pocenie się, pojawia się lęk, niepokój, bezsenność, nawet halucynacje. Jest to związane z odstawieniem alkoholu, nazywa się to zespół abstynencyjny. I jeżeli alkohol był spożywany z powodu stresu, to po jego odstawieniu ten stres się nasila, jak z powodu lęku – nasila się lęk, depresji – nasila się depresja itd. 

Niektórzy uważają jednak, że alkohol,  zwłaszcza w obecnej chwili, dezynfekuje. Może zażywany doustnie uchroni nas od koronawirusa? W końcu wszystkie środki dezynfekcyjne są oparte na alkoholu o stężeniu 70 procent.

To pomysł dość ciekawy i popularny w mediach społecznościowych. Natomiast to się nie może udać. Wirus dostaje się do krwi, alkohol też, ale tam osiąga inne stężenia, bo jest metabolizowany. Więc tego wirusa nie zneutralizuje. Ale rozumiem, że są tego typu próby. Ważne jest to, że alkohol uszkadza naszą odporność. I jest to udowodnione. Są badania prowadzone  nawet na jednorazowym upiciu, że alkohol powoduje znacznie zaburzenie odporności w ślinie, a ona jest pierwszą naszą obroną przed tym, co dostaje się do naszego układu pokarmowego i oddechowego. 

Alkohol jest dla ludzi, jest jedną z substancji dopuszczonych do obrotu, ale jak ze wszystkim, w nadmiarze – szkodzi. 

Czasem mimo obniżonego nastroju, depresji, boimy się tej stygmatyzacji, związanej z wizytą u psychiatry. Szukamy raczej pomocy u neurologa czy psychologa. Czy taka wizyta u psychologa pomoże czy utrudni?

Utrudnić nie powinna, choć zależy oczywiście z czym się do niego udajemy. Bo lekarz ma inną wiedzę, psycholog inną. Chodzi o to, aby czasem nie przegapić czegoś, co dzieje się w organizmie i może być chorobą. To jest tak, jak np. boli nas brzuch. Możemy z tym oczywiście pójść do ortopedy, ale ten skieruje nas jednak do gastrologa, bo może nawet mieć wiedzę z zakresu gastrologicznego, ale nie jest w tym specjalistą. 

Czasem obniżenie nastroju, czy problem z tolerancją stresu, może wynikać z tego, co się dzieje w głowie. Może pojawić się np. choroba nowotworowa, problem endokrynologiczny, gastrologiczny, to też oddziałuje na mózg. Dlatego ważne jest, by lekarz na ten problem spojrzał i to ocenił. Oczywiście, psycholodzy też mogą interesować się medycyną i w razie potrzeby skierują do lekarza. Ale warto najpierw udać się do psychiatry, który może zawsze skierować potem do psychoterapii, wsparcia psychologicznego. Ta ścieżka jest najbardziej właściwa. 

A jak radzić sobie z tą stygmatyzacją, bo ludzie często się boją, co pomyślą ich znajomi, sąsiedzi, rodzina, o tym, że byli u psychiatry. Bo to może świadczyć o tym, że „jestem nienormalny”.

Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych jest ogromne. Szacuje się, że 40 procent osób w ciągu roku, a w ciągu życia większość ludzi, ma jakiś problem z zaburzeniami snu, nastroju, zaburzeniami nerwicowymi. Praktycznie co piąta osoba w ciągu roku ma zaburzenia nerwicowe i lękowe. Prawdopodobnie więc osoby, które stygmatyzują, same mają swój problem. Często boimy się tego, czego nie znamy, dlatego ważne jest, by psychiatria była bliżej nas, by nie bać się tego. W przypadku np. zwykłych trudności z zasypianiem, jak psychiatra przerwie ten łańcuch w porę, to może nie dojść do obniżenia nastroju, wybuchu depresji, psychozy, czy zaburzeń lękowych. Może wystarczy ustawić te spanie, zablokować oś stresu, a wtedy mniejszy stres i lepszy sen mogą spowodować, że zaburzenie psychiczne się nie rozwinie. Chcielibyśmy, aby psychiatria była traktowana tak coś oczywistego. Tak jak w przypadku innych chorób, gdy wiadomo, że np. z przeziębieniem idzie się do lekarza rodzinnego. 

Jak wygląda wizyta w gabinecie psychiatry? W amerykańskich filmach widzimy, że są kozetki, na których pacjenta się kładzie. Jak to wygląda u nas?

Ja mogę mówić o sobie. Kozetki nie mam. Psychoanalitycy w USA mają, psychoanaliza w Polsce także jest i kozetki też na pewno gdzieś są. Ale pamiętajmy, że nawet psychoterapia polega po prostu na tym, że siadamy naprzeciwko, tak by się widzieć i rozmawiamy. Natomiast ja chcę, aby pacjent wziął ze sobą informację o wszystkich lekach jakie przyjmuje. Bo nie jest tak, że psychiatra włącza lek, nie interesując się, co się dzieje w układzie oddechowym, moczowym, krążenia czy neurologicznym. Taka wiedza ogólnolekarska jest konieczna do funkcjonowania psychiatry, my musimy wiedzieć, co się dzieje w organizmie pacjenta, nie tylko że doszło np. do zaburzenia nastroju, niepokoju czy lęku lub zaburzenia snu. My oglądamy całe ciało, jak trzeba osłuchamy, sprawdzimy tętno. Interesujemy się generalnie wszystkim i diagnozujemy. To jest wizyta lekarska. 

Po jakie badania dodatkowe sięgają psychiatrzy?

Ja chyba po wszystkie, od reumatologicznych, po neurologiczne, badania głowy. Zlecam, wystawiam skierowania, bo chcę wiedzieć, czy nie ma jakiś powikłań np. ze strony układu krążenia, hormonalnego, zlecam badania np. EKG, endokrynologiczne, neurologiczne. Bo nie da się oddzielić głowy od ciała. Tak naprawdę głowa steruje wszelkimi możliwymi układami. Czasem objawem problemu, np. psychicznego, jest to, co się dzieje na obwodzie z ciałem: problemy gastrologiczne, pulmonologiczne, neurologiczne, czy schorzenia skórne. 

Jeśli mamy już rozpoznana depresję, jakie leczenie można zaproponować pacjentom?

Mamy cały wachlarz możliwości. Często stosując farmakoterapię zalecam dodatkowo psychoterapię. Bo w zaburzeniach psychicznych ważne jest, że prawie połowa z nich, różnego rodzaju, jest indukowana nasileniem stresu. I sposoby radzenia ze stresem mają ogromne znaczenie. Część osób próbuje robić to alkoholem – nikomu się to jeszcze nie udało. Sięgają po alkohol czy inne używki, wiedząc, że to szkodzi. My kierujemy wtedy do psychoterapii, terapii uzależnień, aby ta osoba miała lepsze mechanizmy radzenia sobie ze stresem i relacjami z innymi osobami. Bo jeżeli to będzie doprowadzone do względnego stanu, to zaburzenie psychiczne może się nie rozwinąć, to będzie chroniło taką osobę przed następnym schorzeniem.  

U osoby będącej w psychoterapii, możemy przerwać w pewnym momencie leczenie przeciwdepresyjne. Bo jeśli inne czynniki będą polepszone, jak radzenie sobie w relacjach z innymi, ze stresem, leczenie przeciwdepresyjne możemy skończyć na pewnym etapie.

Wielu pacjentów boi się, że jak zacznie się leczyć psychiatrycznie, to leków nie przestanie już brać do końca życia. Jak to jest z uzależnieniem od leków stosowanych przez psychiatrów?

Generalnie, oprócz tych uspokajających leków, np. benzodwuazepin, nasennych tzw. „zetek”, to one nie uzależniają. Natomiast mogą wprowadzić coś takiego, jak strach przed ich odstawieniem, tym że sobie nie poradzę. To jest tak, że jak idziemy na psychoterapię, to uczymy się sobie radzić ze stresem w inny sposób. A jeżeli radzimy sobie tylko lekiem, to po odstawieniu tego leku ta nasza oś stresu zaczyna reagować, trochę mniej niż poprzednio, ale nadal bardzo aktywnie. Dlatego dla części osób może wydawać się niemożliwe przerwanie leczenia przeciwdepresyjnego. Ale to nie jest tak, że lek jest na całe życie. Zależy to od nasilenia schorzenia i tego, jak poradzimy sobie jeszcze z tym, co nas czeka na zewnątrz. Sam lek nie uchroni nas np. przed trudnościami w rodzinie. Jeśli myślimy, że rozwiążemy je  biorąc tylko leki, to nic bardziej mylnego. Lek pozwoli przetrwać tę sytuację, ale stres dalej będzie w tej rodzinie. 

Jak najbliżsi, koledzy w pracy, powinni reagować, gdy widzą, że coś się dzieje z naszym nastrojem, mamy objawy depresji, może nawet podjęliśmy leczenie? Mówić: „przestań się mazać”, „weź się w garść”, „jesteś dorosły, nie możesz tak się zachowywać” czy raczej przyjąć pozycję wspierającą, może ulżyć w czymś, zastąpić w pracy? Które podejście jest lepsze?

To pytanie retoryczne, bo wiadomo, że to drugie. To jakby powiedzieć komuś bez nogi: „jak  ty tak  możesz nie mieć  tej nogi”. Przecież to bez sensu. I tak samo jest, gdy powiemy osobie w depresji: „weź się w garść”. Jak dojdzie do rozwoju choroby, czyli depresji, to znaczy, że wiele różnych czynników się na to złożyło, to nie jest tylko wzięcie się w garść, tylko trzeba pomóc rozwiązać pewne trudności, leczyć. A jeśli osoba w depresji zaobserwuje, że ktoś  się o nią martwi, chce jej pomóc, to może sobie pomyśli, że wcale nie jest kimś gorszym, że ktoś ją zauważa, że może nie jest taka zła. To może jej pomóc i może nie dojść do dużej eskalacji choroby. Na tym polega człowieczeństwo, że się wspieramy, zauważamy siebie i pomagamy komuś, kto nie do końca siebie zauważa.

Czy mogą być powikłania depresji? Czego się boimy, gdy nie jest leczona?

Osoby chore boją się generalnie życia. Natomiast my lekarze, boimy się największego powikłania depresji – samobójstwa, czy nawet próby samobójstwa. Ona może być wołaniem o pomoc, o zauważenie. Tylko to ma się różnie, w zależności od wieku. U osób młodych, na 20- 30 prób samobójczych, jedna jest skuteczna, u starszych na 3 próby – jedna jest skuteczna. Osoby starsze są o wiele bardziej zdecydowane i bardziej „skuteczne” w dokonaniu samobójstwa. Czyli młoda osoba raczej woła wtedy o pomoc, a starsza już tę decyzję podjęła. Dlatego niezwykle ważne jest, by pomagać osobom w depresji. 

U osób starszych istnieje też często problem samotności. Zaniedbanie takiej osoby jest rodzajem przemocy, o czym się nie mówi. Jak ktoś cierpi z powodu samotności, nie jest włączany do rodziny, to jest to rodzaj przemocy wobec osób starszych.   

Czyli powinniśmy rozejrzeć się po rodzinie, znajomych, czy nie potrzebują wsparcia i naszej pomocy? 

Tak, szczególnie teraz,  w dobie pandemii, gdy część starszych ludzi boi się, bo jest narażona na infekcję wirusową, która im bardziej zagraża. Brak odwiedzin, zainteresowania, może być odebrane przez te osoby jako odepchnięcie. Nawet jak nie chcemy ich narażać poprzez bezpośrednie kontakty, zadbajmy np. o to, by dać takiej osobie telefon, laptop, komputer, by miała z nami kontakt. Można pokazać, jak się obsługuje taki sprzęt,  nic się nie stanie, jak raz pójdziemy z wizytą, zachowując zasady bezpieczeństwa. Osoby starsze, jak im zależy, nauczą się obsługi komputera czy telefonu. To może być dla nich rozwijające. Ważne jest, by nie miały poczucia odrzucenia. Kontakt nawet online, zawsze jest lepszy niż pozorne dbanie w postaci nieinteresowania się, „bo jest pandemia”. 

Czy z powodu pandemii do gabinetów psychiatrów zgłasza się więcej osób zaniepokojonych obecną sytuacją, z lękiem spowodowanym koronawirusem? 

Gołym okiem widać, że jest dużo więcej problemów związanych ze zdrowiem psychicznym w czasie pandemii. Powodem jest izolacja czy choroba sama w sobie. Są badania, które mówią, że sama infekcja koronawirusem daje 20 proc. powikłań w postaci problemów ze zdrowiem psychicznym. Najwięcej mamy piśmiennictwa dotyczącego zakażeń Sars-Cov-1, czyli poprzedniej infekcji, gdzie stwierdzono, że ponad 30 proc. osób, które miało styczność i osób po przechorowaniu, ma trudności depresyjne, nerwicowe czy nawet zespół stresu urazowego związanego z infekcją.  

Nie możemy zapominać, że w społeczeństwie żyją też medycy. I wśród medyków także są zachorowania, i to bardzo często, nawet do 20 proc. choruje na covid. My jesteśmy częścią społeczeństwa i też przeżywamy, boimy się, raz więcej, raz mniej, też potrzebujemy pomocy. Całe społeczeństwo dużo bardziej potrzebuje opieki psychiatrycznej. I ważna jest ta pomoc każdemu. 

Jak sobie poradzić, czy jest jakaś recepta, gdy zamykają nas w kwarantannie, izolacji, musimy pozostać w domu, zamknięci w czterech ścianach? 

Ogólnej recepty nie ma. Do tego bardzo często dochodzi do konfliktów w rodzinie: małżeńskich, z dziećmi, dlatego że jest się „skazanym” na przebywanie 24 godziny na dobę razem. A dochodzi do tego, bo wcześniej nie było tego typu spędzania wspólnego czasu.

Poniekąd to taki zespół łodzi podwodnej, gdzie są marynarze skazani na wielotygodniowe zamknięcie w „puszce” i wspólne przebywanie.

Pamiętam z wykładu, jaki miałem kiedyś o paleniu papierosów, nikotynie i środkach zastępczych, że pierwsze badania nad zastosowaniem gum zawierających nikotynę były prowadzone w Norwegii właśnie na łodziach podwodnych, bo tam dochodzi do eskalacji stresu, z powodu tego, że nie ma tych środków redukujących napięcie. Na łodzi potrzeba palenia była dużo większa, a ciężko jest wtedy wyjść zapalić na zewnątrz. 

Dokładnie tak samo jest w domu. 

Można spojrzeć wstecz i zauważyć, że do tej pory, by np. zajść do pokoju dzieci, potrzebny był nam specjalny powód, typu „czy ci czegoś nie potrzeba”, „wyjdźmy po zakupy”, czy „zróbmy coś”. A żeby tak przyjść i po prostu posiedzieć, to zbyt trudne. I gdy teraz chcemy przyjść i posiedzieć, pada pytanie, „po co?”. I rodzi się napięcie. 

Warto wtedy usiąść i porozmawiać o tym. To są bardzo trudne rozmowy. Bo łatwiej było, jak każdy był w jakimś działaniu, szedł do pracy, do szkoły. Spotykaliśmy się na krótki czas. Nie było napięć. Teraz są napięcia, ale z czegoś to wynika. Może ze złości. Dziecko może być złe, że wcześniej nie miałeś dla niego czasu. Raptem masz, ale ono teraz nie chce. Trzeba powiedzieć wtedy dziecku, lub zaniedbanemu partnerowi/partnerce, że „bardzo przepraszam, że nie znalazłem wcześniej czasu, to może pogadajmy, spróbuj dać mi szansę”. To daje inny wydźwięk rozmowy, niż powiedzenie, „ale teraz chcę z tobą posiedzieć”.  Warto pochylić głowę. 

A jak wpływa na nas edukacja zdalna? Nie tracimy czasu na dojazdy, nie musimy się stroić, poświęcać czasu na makijaż. Ja tu widzę pewne korzyści.

Kilka korzyści na pewno jest, ale po jakimś czasie, czegoś nam brakuje: kontaktów, relacji itd. Ja osobiście uważam, że mam przesyt zdalnej nauki czy spotkań. To tak, jakby dziecko  posiadało rodziców w innym kraju. Wiadomo, że nawet gdy często się widzą online, ten deficyt pozostanie. 

Na mnie źle działa nauczanie online. Doceniam, że nie muszę dojechać na wykłady np. do innego miasta, ale ja lubię kontakt z ludźmi. Tego mi brakuje. Pytanie na czacie jest zupełnie inne niż na żywo. 

Wyjście bezpośrednie do ludzi jest ważne. My mamy wiele zmysłów, lubimy z nich korzystać, to nas rozwija. Nauka online dużo mniej tych zmysłów angażuje. Jesteśmy stadni i to jest znaczne ograniczenie, izolacja, wbrew naturze.

Czyli powinniśmy z utęsknieniem czekać na to, że pandemia się skończy i będziemy mieć wybór, czy wolimy spotkania online czy na żywo. Teraz zachowujmy dystans, stosujmy  maseczki, dezynfekcję, co hamuje rozwój infekcji. A jak infekcji będzie mniej, nasz obniżony nastrój nas opuści i z radością przystąpimy do życia. 

A jak radzi sobie Napoleon będąc psychiatrą? W dowcipach połowa pacjentów psychiatrycznych jest Napoleonami. 

Ja mam na to tzw. „glejt”, więc mogę się oficjalnie tym imieniem posługiwać. 

A radzę sobie różnie. Jestem lekarzem, wychodzę codziennie do pracy. Byłem tylko przez dwa dni w kwarantannie. Zdążyłem nadrobić prace remontowe, które zaplanowałem wcześniej. Nie mam więc doświadczenia z długiego siedzenia w domu. Ale myślę, że to jest bardzo trudne i nie wiem, jak bym sobie radził. Trochę mnie to ciekawi, i trochę przeraża. Mam jednak nadzieję, że status quo zachowam, czyli będę spokojnie jeździł do pracy.