Schorzenia prostaty były tematem ostatniego spotkania z cyklu Pytanie do specjalisty w Radiu Orthodoxia. Gościem dr hab. Jana Kochanowicza był dr Robert Kozłowski, specjalista urologii, Ordynator Oddziału Urologii Onkologicznej i Ogólnej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. J. Śniadeckiego w Białymstoku.
Z jakimi problemami pacjenci zgłaszają się najczęściej do urologa?
Najczęstszą przyczyną wizyty u urologa są kłopoty z oddawaniem moczu. Ale nie tylko. Urolog kojarzony jest jako typowo męski lekarz, ale to nieprawda. Dużą grupę pacjentów stanowią kobiety, które też miewają problemy z oddawaniem moczu, cierpią na choroby układu moczowego, kamicę układu moczowego.
Kobiety mają taką „chorobę” jak ciąża, są przyzwyczajone aby regularnie chodzić do lekarza już od młodych lat. Utarło się, że mężczyzna ma być zdrowy, silny, wszelka słabość jest wstydliwie przyjmowana i z pójściem do lekarza zwleka dłużej.
Prostata to narząd typowo męski? Kobiety go nie mają?
Nie, kobiety nie mają prostaty. Natomiast wszyscy mężczyźni mają prostatę. Często zdarza się sytuacja, że pacjent przychodzi do gabinetu i od progu mówi: „panie doktorze, ja chyba mam prostatę”. Odpowiadam, że „ma pan na pewno, ale porozmawiajmy o problemach jakie są związane z tym narządem”.
Prostata to potrzebny narząd?
Tak. Ale stwarza chyba najwięcej problemów zdrowotnych mężczyźnie. Jego jedyną funkcją jest produkowanie płynu, który jest składnikiem nasienia. Gros objętości nasienia to płyn produkowany przez prostatę. Plemniki, które produkują jądra, przez nasieniowody dostają się do gruczołu krokowego i mieszając się z płynem nasiennym, tworzą nasienie. Enzymy, które są zawarte w płynie produkowanym przez prostatę, upłynniają nasienie, co umożliwia ruch plemników i w efekcie zapłodnienie.
Jakie dolegliwości są związane z prostatą najczęściej?
Są trzy główne choroby tego narządu. Zapalenie gruczołu krokowego to najczęstsza choroba dotykająca młodych mężczyzn w wieku od kilkunastu lat do 50-60 roku życia. Młodzi mężczyźni nie chorują na żadną inną chorobę częściej, niż na zapalenie gruczołu krokowego. Kolejną chorobą jest łagodny rozrost gruczołu krokowego. I trzecia choroba to nowotwór gruczołu krokowego. To najczęstszy nowotwór złośliwy występujący u mężczyzn. Ta choroba przez wiele lat może nie dawać żadnych objawów. Natomiast pierwszymi objawami choroby zapalnej i łagodnego rozrostu prostaty są zwykle objawy związane ze sposobem oddawania moczu. W chorobach zapalnych objawami może być ból i pieczenie cewki moczowej, ból jest często niecharakterystyczny, występuje w okolicy moszny, jąder, krocza. Inne objawy to zmiana sposobu oddawania moczu, osłabienie ciśnienia strumienia moczu, wąski strumień moczu, strumień przerywany, uczucie zalegania moczu w pęcherzu, uczucie stałego parcia na mocz. Objawy te są związane z anatomią, bo gruczoł krokowy leży pod pęcherzem moczowym i otacza cewkę moczową. Jakikolwiek ucisk na cewkę powoduje mechaniczną przeszkodę w odpływie moczu i stąd te objawy.
Kiedy należy zgłosić się do lekarza?
Każdą dolegliwość należy skonsultować ze specjalistą urologiem, chociaż pierwsze objawy można zgłosić lekarzowi rodzinnemu. Dolegliwości związane z oddawaniem moczu mogą upośledzać jakość życia i na pewno z wizytą u lekarza nie należy zwlekać. Objaw, na który szczególnie trzeba zwrócić uwagę, to krew w moczu. To objaw mogący mówić o zagrożeniu nowotworem układu moczowego i wymaga dalszej, pilnej diagnostyki.
Jak wygląda wizyta u urologa?
Warto przyjść z badaniami, jeśli wcześniej byliśmy u lekarza rodzinnego, on zleci na pewno podstawowe badania. Najważniejsze jest ogólne badanie moczu, a u mężczyzn po 50 r.ż obowiązkowym badaniem jest PSA. Jeżeli w rodzinie pacjenta występował rak prostaty, wtedy PSA należy zacząć regularnie badać już od 40 r.ż. Podstawowe badania to także te oceniające funkcje nerek, czyli kreatynina, mocznik, jonogram oraz podstawowe badanie morfologii krwi. Podczas wizyty opisujemy niepokojące nas objawy, a lekarz pod ich kątem zbada pacjenta i zleci ewentualne badania uzupełniające. Gdy mamy do czynienia z chorobą gruczoły krokowego, obowiązkowym badaniem fizykalnym, które musi urolog przeprowadzić podczas wizyty jest badanie prostaty. Jest to narząd która przylega do przedniej ściany odbytnicy. To badanie kojarzy się wstydliwie, bo lekarz musi przez odbytnicę palpacyjnie dotknąć do gruczołu krokowego. Mało narządów jest tak łatwo dostępnych badaniem. Doświadczony urolog jest w stanie na tej podstawie ocenić powierzchnię, konsystencję, obecność guzków w prostacie, a takie objawy podczas badania jak bolesność, uczucie parcia na mocz, mogą sugerować obecność chorób zapalnych. Jest to bardzo ważne badanie, którego nie wolno zaniedbać.
Do badania trzeba się jakoś szczególnie przygotować?
Nie, tak jak na każdą wizytę u lekarza.
Jakie badania dodatkowe może zlecić specjalista?
Urolog może zlecić dodatkowe badania laboratoryjne i obrazowe, np. USG. W USG możemy obejrzeć nerki, pęcherz moczowy, gruczoł krokowy, wykryć złogi czyli kamienie w układzie moczowym. Jeśli wykryjemy nieprawidłowości w tym badaniu lub mamy podejrzenie choroby nowotworowej, wykonywana jest tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny. Rezonans prostaty jest jedynym badaniem obrazowym, na podstawie którego można ocenić ryzyko obecność komórek nowotworowych w gruczole krokowym.
Badania funkcjonalne z podawaniem znaczników, czyli badania PET, rezerwujemy dla pacjentów, u których podejrzewamy zaawansowany proces nowotworowy. Szukamy wtedy obecności przerzutów.
Jak wygląda leczenie chorób prostaty?
W stanach zapalnych leczymy przeciwzapalne, stosując nierzadko serie antybiotyków. Jest to choroba, którą trudno wykryć w badaniach laboratoryjnych. Rozpoznanie najczęściej ustala się w oparciu o wywiad i badanie fizykalne. Leczenie przeciwzapalne, przeciwbólowe i antybiotykoterapia powinno być prowadzone według opracowanych schematów. Wiele zależy tu od pacjenta. Potrzebna jest systematyczność i cierpliwość. Często jest to leczenie wielotygodniowe. Od tego zależy sukces terapii.
Przy rozroście gruczołu krokowego powodującym utrudnienie oddawania moczu leczeniem pierwszego rzutu jest farmakoterapia. Mamy tu dwie grupy leków, pierwsze rozkurczają mięśnie gładkie w torebce gruczołu krokowego i szyi pęcherza. Te leki ułatwiają oddawanie moczu poszerzają cewkę moczowa, która przechodzi przez gruczoł krokowy. Druga grupa to leki hormonalne, które działają na tkankę gruczołową. Przy długotrwałym stosowaniu, mogą dać efekt zmniejszenia objętości gruczołu krokowego. Te leki mogą być skuteczne przez wiele lat, ale gruczoł krokowy jest takim dziwnym narządem, który jako jedyny nie wyhamowuje wzrostu po osiągnięciu dojrzałości i rośnie całe życie mężczyzny. Dlatego możemy się spodziewać, że skuteczność leku po kilku latach zostanie wyczerpana. Wtedy stosowane jest leczenie operacyjne.
Gdy jest to łagodny rozrost prostaty, wtedy operacyjnie likwidujemy przeszkodę w odpływie moczu. Nie musimy usuwać całej prostaty. Większość operacji jest wykonywana w sposób małoinwazyjny przez cewkę moczową, bez klasycznego cięcia powłok. Pobyt w szpitalu trwa 3-4 dni. Po operacji pacjent wychodzi ze szpitala bez cewnika. Ulga w objawach jest bardzo duża a efekt utrzymuje długo.
Jest pewna grupa pacjentów, których nadal operujemy metodą klasyczną, otwartą. Ma to miejsce wtedy gdy mamy do czynienia z bardzo dużą objętością gruczołu krokowego. Wówczas usunięcie tej tkanki, która stanowi przeszkodę w odpływaniu moczu przez wąską rurkę endoskopu wprowadzonego do cewki moczowej byłoby czasochłonne. Czas tej operacji byłby długi i narażałby pacjenta na niepotrzebne powikłania. Dlatego należy zaufać lekarzowi, który zdecyduje o wyborze metody operacyjnej.
Czy wielu mężczyzn cierpi na nowotwór prostaty?
Rak prostaty jest najczęstszym złośliwym nowotworem wśród panów. Uważa się że co 10-ty mężczyzna zachoruje na raka prostaty. Na szczęście, ten nowotwór jest dopiero na 5 miejscu jako przyczyna zgonu z powodu chorób nowotworowych. W większości przypadków przebiega w sposób mniej agresywny, rośnie wolniej niż inne nowotwory. Mówi się, że historia naturalna raka prostaty to jest ok. 20 lat. Okres przedkliniczny, gdy nie występują objawy, to ok. 10 lat. Jeżeli dojdzie do wystąpienia objawów to nadal pacjent nawet nie leczony może żyć dalsze 10 lat. Oczywiście choroba będzie się rozwijała, objawy będą narastały. W końcowym stanie będziemy mieli do czynienia z zaawansowanym procesem nowotworowym. Podejmując decyzje terapeutyczne zawsze należy mieć na uwadze powolność rozwoju choroby. Oczywiście istnieją też bardzo agresywne postacie raka prostaty i wtedy nie należy zwlekać z leczeniem.
Jeśli w badaniach całkowite stężenie PSA przekracza granice normy, urolog po wykluczeniu innych przyczyn, np. stanu zapalnego, zleca biopsję gruczołu krokowego. Przezodbytniczo, pod kontrola USG, pobiera się szereg, najczęściej 12, wycinków z gruczołu krokowego. Jeżeli anatomopatolog rozpozna w nich komórki nowotworowe, ustalany jest stopień złośliwości nowotworu. Trzeba też dowiedzieć się czy nowotwór jest ograniczony tylko do prostaty, czy też wychodzi poza gruczoł krokowy, czy nacieka jego torebkę, czy są przerzuty do węzłów chłonnych, czy są obecne przerzuty odległe. Najczęstszym miejscem ewentualnych przerzutów jest układ kostny.
Jak wygląda leczenie raka prostaty?
Większość pacjentów ma wczesną postać nowotworu. Wtedy pierwszą metodą leczenia jest tzw. aktywna obserwacja lub aktywny nadzór nad pacjentem. Dotyczy to nowotworów o bardzo małej objętości i o małym stopniu złośliwości (pierwszy stopień złośliwości). Wiemy, że u prawie 1/3 pacjentów z takim rozpoznaniem, nie dojdzie do szybkiej progresji nowotworu, czyli nie będzie się on szybko rozwijał. Możemy wtedy odwlec leczenie radykalne unikając ewentualnych powikłań związanych z chirurgią lub radioterapią. Czyli pacjent żyje w dobrym zdrowiu, wprawdzie z poczuciem choroby nowotworowej, ale pozostaje pod aktywnym nadzorem lekarza, który wykonuje mu kontrolne badania PSA, rezonansu magnetycznego, powtarza biopsję gruczołu krokowego tak, aby nie przegapić ewentualnej progresji. Pacjent musi czuć się bezpieczny. To bardzo dobrze udokumentowana metoda leczenia, którą nadal zbyt rzadko stosujemy. Pacjent ma prawo wiedzieć, że taka opcja leczenia może go dotyczyć.
Podczas wyboru metody leczenia bardzo ważny jest wiek pacjenta. Inaczej będziemy postępować z pacjentem, który ma lat 50-55, zdrowym z bardzo długim spodziewanym czasem przeżycia, a inaczej ze schorowanym 75-latkiem, który przebył udar lub zwał. Ten starszy pacjent powinien być leczony mniej agresywnie. Jeżeli 75- latkowi dodamy 20 lat przeżycia z rakiem prostaty, to ten pacjent najprawdopodobniej umrze wcześniej z powodu innych chorób, np. układu krążenia. Lecząc agresywnie niepotrzebnie narazimy go na ewentualne powikłania nie przedłużając życia pacjenta. Natomiast zdrowego 50-latka leczymy agresywnie, bo jeżeli dodamy tu wspomniane już 20 lat, to mamy dopiero 75, a ludzie żyją obecnie dłużej. Ryzyko, że stracimy pacjenta z powodu choroby nowotworowej jest w tej sytuacji duże.
To pacjent decyduje o tym, jak chce być leczony. Każda metoda obciąża w jakiś sposób pacjenta i jego rodzinę. Dużo zależy od psychiki pacjenta. Niejeden mężczyzna ucieszy się słysząc, że można „nic nie robić” i przyjść za pół roku na kontrolę. Inny nie będzie spał po nocach myśląc o swojej chorobie. Wtedy nerwy będą większe niż korzyści. Tego pacjenta powinniśmy poddać leczeniu radykalnemu.
Leczenie radykalne, czyli jakie?
Jeśli nowotwór jest ograniczony tylko do narządu, proponujemy dwie metody: chirurgiczne usunięcie gruczołu krokowego bądź radioterapię. Skuteczność i odległe wyniki leczenia są w przypadku obu metod porównywalne. Pacjent ma możliwość wyboru metody.
W oddziale, którym Pan kieruje, od niedawna znajduje się nowoczesny robot chirurgiczny DaVinci. Jak wyglądają operacje z użyciem takiego robota? Lekarz nie musi już nic robić?
Robot nie wykonuje żadnych ruchów niezaprogramowanych, są one odniesieniem ruchów rąk chirurga. To on steruje robotem. Manipulujemy narzędziami w ogromnym powiększeniu, jak pod mikroskopem. W laparoskopii takie powiększenie jest trzykrotne. Robot Da Vinci powiększa od 10 do 40 razy, czyli otrzymujemy bardzo dokładną wizualizację tkanek. Narzędzia możemy wpuścić w najbardziej odległe zakątki organizmu. Prostata leży w miednicy mniejszej za spojeniem łonowym. To trudno dostępny organ. Narzędzia robotyczne docierają tam bez problemu. Chirurg steruje narzędziami robotycznymi siedząc za konsolą chirurgiczną i używając w tym celu odpowiednich manetek. Ekran konsoli tworzy obraz stereoskopowy, trójwymiarowy ułatwiający poruszanie się w polu operacyjnym. Konsola zaopatrzona jest w 9 pedałów, którymi sterujemy m.in. układem optycznym i diatermią chirurgiczną. Wymaga to dużej koordynacji ruchowej i treningu. Bardziej przypomina to symulator lotu odrzutowcem niż tradycyjną chirurgię.
W operacjach prostaty istnieje ryzyko dwóch powikłań, które mogą istotnie obniżyć jakość życia pacjenta w okresie pooperacyjnym. Pierwsze to nieotrzymanie moczu (bo operujemy w okolicy odpowiadającej za zamknięcie cewki moczowej), drugie to utrata funkcji wzwodu, możliwości współżycia, co szczególnie wśród młodych mężczyzn może być bardzo ważnym aspektem. Robot pozwala na znaczne zmniejszenie ilości tych powikłań.
Da Vinci to komfort dla pacjenta, ale i lekarza.
To przyszłość chirurgii. Dużo dotąd myśleliśmy o pacjentach, jak operować w sposób małoinwazyjny, ale o samych chirurgach niewiele. Dla lekarza taka operacja to często wyzwanie. Np. tzw. chirurgia małoinwazyjna wymaga często przyjmowania przez operatora bardzo niewygodnych pozycji ciała, przebywania przez wiele godzin z wymuszonym ustawieniem rąk, kręgosłupa. To może kończyć się dolegliwościami bólowymi.
Robot daje nam komfort pracy. Siedzimy na wygodnym krześle, nie musimy być ubrani w strój chirurgiczny, możemy w każdej chwili od konsoli wstać. W tym czasie nic się pacjentowi nie stanie, bo system zabezpieczeń urządzenia jest tak rozbudowany, że nawet oderwanie oczu od okularu, przez który obserwujemy pole operacyjne, powoduje zatrzymanie pracy robota. Nie ma możliwości wykonania przypadkowego ruchu przez to urządzenie.
I nie jest też tak, że pacjent leży na sali operacyjnej sam, a nad nim stoi bezduszne urządzenie. Przy pacjencie cały czas czuwa pielęgniarka instrumentująca w czasie zabiegu, a po drugiej stronie stołu operacyjnego – chirurg asystujący w trakcie zabiegu. Nad stanem pacjenta czuwa zespół anestezjologiczny.
Czy możemy zapobiegać chorobom prostaty? Np. spożywając preparaty z pestek dyni?
Zanim (w latach 80-90-tych ub. wieku) weszły leki pomagające pozbyć się pierwszych objawów przeszkody podpęcherzowej, większość preparatów na schorzenia prostaty była pochodzenia roślinnego, m.in. były to wyciągi z pestek dyni, pestek śliwy afrykańskiej. One dostępne są do dzisiaj. Ich działanie nie zawsze było potwierdzone w badaniach klinicznych. Te preparaty mają działanie przeciwzapalne, poprawiają stan gruczołu krokowego, więc czemu nie? Działaniem dietetycznym może być natomiast stosowanie selenu w naturalnej postaci. To składnik enzymów gruczołu krokowego, jego prawidłowa podaż w codziennej diecie poprawia stan gruczołu i ewentualnie może zmniejszać ryzyko raka. Można suplementować selen w postaci tabletek, ale też naturalnie, w codziennej diecie. Największe ilości tego pierwiastka znajdziemy w orzechach brazylijskich i macadamia.
Wiadomo, jak ważna jest aktywność fizyczna. Ale czy długa jazda na rowerze może wpływać na choroby prostaty?
Często spotykam się z tym pytaniem. Nie ma danych naukowych mówiących o szkodliwości jazdy na rowerze. Kiedyś, w latach 70-tych, siodełko rowerów wyczynowych, powodowało ucisk na pęczki naczyniowo- nerwowe i u kolarzy zawodowców występowały zaburzenia wzwodu, z powodu gorszego przewodnictwa tych nerwów i ukrwienia prącia. Ale ten model siodełek już nie jest stosowany. Jedynym przeciwwskazaniem do jazdy na rowerze może być ból związany z zapaleniem gruczołu krokowego. Ale jeśli aktywność ta sprawia nam przyjemność, nie powoduje bólu, to zachęcam do jazdy na rowerze i generalnie do uprawiania każdej formy aktywności fizycznej.
Urszula Ludwiczak
