Choroby zakaźne za sprawą Covid -19 zyskały nowe życie, zaczęliśmy je bardziej postrzegać. Doniesienia medialne, każda strona internetowa to covid. To swoista covidomania. 

Sytuacja chyba niejako stymuluje tego typu informacje. To się pojawiło półtora roku temu, od  momentu, gdy przez dekady choroby zakaźne były sporadyczne, czasem wspominało się o nich w wiadomościach jako o przypadkach skądś zawleczonych, małych ogniskach w jakichś lokalizacjach. Ale to nie był to ogólnokrajowy, ani ogólnoświatowy problem.

Pamiętam, jak mówiło się o Eboli.

Ale wciąż z dystansu geograficznego na tę chorobę patrzyliśmy, mieliśmy pojedyncze przypadki podejrzeń. To były lata 2015-16.

Przyzwyczailiśmy się też do naszych lokalnych kleszczy.

I chorób przez nich przenoszonych, które w tej chwili wyglądają wręcz łagodnie, spokojnie, chociaż ci, co bywają pokłuci, są zaniepokojeni i próbują to diagnozować, wyjaśniać i ewentualnie leczyć. 

Od kiedy pojawiły się choroby zakaźne? To znak naszych czasów czy nasi dalecy przodkowie też coś o tym wiedzą?

Termin choroby zakaźne pojawił się wraz z identyfikacją drobnoustrojów i wytłumaczeniem ich wpływu na nasze zdrowie i życie. Zaczęto o tym mówić z perspektywy potencjalnych zakażeń na przełomie XIX i XX wieku. Wcześniej wiadomo było, że jest jakiś czynnik, powodujący inwazję, a  u danego osobnika, który kontaktując się z innymi osobnikami również rozwija podobne objawy choroby . Tu głównie myślimy o ospie prawdziwej, tej pierwszej chorobie, która niszczyła ludzkość przez lata i pierwszej chorobie, przeciwko której udało się opracować szczepionkę, czyli skuteczną profilaktykę,  dobrze ponad 100 lat temu. 

W leczeniu chorób zakaźnych, szczególnie bakteryjnych, stosowane są antybiotyki. Teraz coraz częściej mówi się o nadużywaniu antybiotyków. Kluczowym momentem walki z chorobami zakaźnymi były chyba szczepienia?

Szczepienia – sukcesywnie i stopniowo wprowadzane. Na terenie naszego kraju pierwsze szczepienia to były lata 1813-15, wraz z armią napoleońską, która przekierowywała się na wschód. Wprowadzono wtedy pierwsze szczepienia populacyjne, konkretnych roczników uczniów czy żołnierzy. 

Początek szczepień to dojarka, która twierdziła, że zachorowała na krowiankę (ospę krów), więc ospa prawdziwa jej nie grozi. Dlaczego takie spostrzeżenie nie wyszło z wysokospecjalistycznych laboratoriów, tylko rozmowa z pracującą kobietą dała impuls do  nowego kierunku w leczeniu?

Tym, który zauważył tę zależność był angielski doktor Edward Jenner, pracujący na przełomie XVIII i XIX wieku. Jego zaplecze technologiczne było bardzo skromne. To było na zasadzie relacji, że kontakt z krowianką i kontakt przezskórny, przez dłonie – bo te zmiany ospy krowiej były obecne na wymionach – dawało  zabezpieczenie na nadchodzące epidemie ospy prawdziwej. Nikt nie wiedział nic o przeciwciałach, o krzyżowej odporności, o wirusach jako takich. Po prostu czyste zjawiska, które obserwowano, zauważano i próbowano się do nich odnosić.

Jaka jest idea szczepień? Dlaczego one nas chronią? Każdy z nas w dzieciństwie przyjął zazwyczaj całą gamę szczepionek, które mają nasz organizm przygotować do funkcjonowania w życiu dorosłym.

Chodzi o to, że jesteśmy okrążeni przez drobnoustroje: wirusy, bakterie, duża część z nich ma zdolności patogenne, czyli wywoływania objawów chorobowych,  które u kolejnych osobników mogą się różnie manifestować. Każdą chorobę niektórzy mogą przejść stosunkowo łagodnie, a dla innych będzie to choroba śmiertelna. Ospa prawdziwa, od której wyszliśmy, charakteryzowała się dosyć dużym współczynnikiem śmiertelności, ale to też się zmieniało i różnie wyglądało w różnych populacjach. 

Natomiast kontakt układu odpornościowego każdego osobnika z antygenami danego drobnoustroju, ale podanymi drogą alternatywną niż tą naturalną, czyli zazwyczaj przez drogę pokarmową czy inhalację, powoduje wytworzenie przeciwciał, niejako trochę omijając te naturalne drogi przejścia. Obecność tych przeciwciał gwarantuje, że osobniki w ten sposób eksponowane na te antygeny drobnoustroju, przy kontakcie z nim będą reagowały mniej dramatycznie lub wcale. 

Antygen, przeciwciała – co to takiego?

To białka krążące w naszej krwi. Antygeny to fragmenty struktur drobnoustrojów: bakterii lub wirusów, które mają zdolność immunogenną, czyli stymulowania wytwarzania przeciwciał. Przeciwciała wytwarzamy my, konkretnie nasze limfocyty, w kontakcie z tymi drobnoustrojami, i one mają za cel neutralizowanie tych antygenów. I ta reakcja powoduje dezaktywację całego drobnoustroju. Oczywiście są bardzo różne antygeny na każdym drobnoustroju i przeciwciała do niektórych z nich mają zdolności neutralizujące jeśli chodzi o rozwój zakażenia.  

Czyli w szczepieniu wprowadzamy w różny sposób antygen – ten wirus, bakterię?

Te antygeny są izolowane z drobnoustrojów. Mogą być to całe drobnoustroje, zabite czy poddane dezaktywacji, bez zdolności biologicznych do namnażania czy rozwoju, ale ta stymulacja układu odpornościowego dalej istnieje. 

Jakie są rodzaje szczepionek? Słyszymy teraz o szczepionkach mRNA, wektorowych, hybrydowych.

To wszystko przyszłość. Natomiast punkt wyjścia to były drobnoustroje o znanej patogenności i fragmenty z  tych drobnoustrojów. Czyli izolowano antygeny. W większości były to albo całe zabite drobnoustroje (takie szczepionki są obecnie historyczne, z racji na liczne objawy uboczne) albo zabite o obniżonej aktywności biologicznej lub też fragmenty drobnoustrojów. 

A szczepionki wektorowe?

Posługiwały się też antygenami danego drobnoustroju, ale tu chodziło też o to, aby ułatwić prezentację tego antygenu limfocytom, które krążą w naszym organizmie. Stąd wykorzystywane są też inne wirusy, którym wszczepia się ten antygen patogenny, który łatwo rozprzestrzenia się w organizmie i kontaktuje z limfocytami. 

Szczepionki wektorowe są teraz w powszechnym wykorzystywaniu. To szczepionki przeciwko koronawirusowi: Astra Zeneca, Johnson & Johnson, Sputnik. A jak to się ma w przypadku Pfizera, Moderny?

To zupełnie nowa technika, opracowana znacznie wcześniej, która była w trakcie różnych faz, badań. Punktem wyjścia było opracowanie preparatów zabezpieczających przed chorobami nowotworowymi. Ale okazało się, że można próbować też z innej strony. My jesteśmy zbudowani, każda nasza komórka, z kwasów nukleinowych. Te kwasy nukleinowe są odpowiedzialne za namnażanie, rozwój i syntezę. To zostało wykorzystane, że właśnie te fragmenty sekwencji aminokwasów, zostały wbudowane w mRNA, i to się bardzo łatwo wbudowuje w nasz materiał genetyczny i zaczyna się namnażanie, produkcja przeciwciał do tych tworzonych białek. To całkowicie nowa technologia, teraz jest to stosowane w stosunku do wirusów, a w przyszłości miejmy nadzieję pomoże w walce z nowotworami. 

Jak jest z ryzykiem? Nie jest to trochę już manipulacja na genach? 

Badania przed pandemią były robione na ograniczonych grupach populacyjnych, dopiero teraz ta ekspozycja jest powszechna. Jak szczepimy miliony ludzi, wiadomo, że  cześć z nich ma jakieś dolegliwości. Teraz analizuje się, na ile jest to związane ze szczepionką, a na ile mogło się i tak zdarzyć. To wymaga czasu. Perspektywa roku, od kiedy stosujemy szczepionki, to dość krótko, stąd niepokój wielu ludzi. Ale z drugiej strony te miliony zaszczepionych, którzy uzyskali uodpornienie i nic się nie dzieje, to coś o co walczymy, by zatrzymać epidemię.

A wcześniejsze szczepionki też wywoływały emocje?

Też emocje wywoływały. Chociażby w przypadku krowianki, są ryciny z XIX w. gdzie pokazywano, że ludziom zaszczepionym wyrastają ogony czy rogi krowie. Oczywiście doszliśmy do momentu, że tych szczepionek już nie stosujemy, bo nie ma takiej potrzeby, ten wirus został wyeliminowany całkowicie. Ospa prawdziwa to jedyna choroba, którą dzięki szczepieniom udało się wyeliminować z powierzchni ziemi całkowicie. 

A jak to jest ze szczepieniami przeciwko grypie? Jaka to technologia? Co rok trzeba przecież przyjmować  nową.

To się wiąże z charakterem wirusa. Wirus grypy był dość powszechny – choć ten ostatni rok z racji na powszechne stosowanie maseczek bardzo chyba zmieni epidemiologię grypy –  a te wirusy mają taką właściwość, że w sposób „niechlujny” się namnażają, aminokwasy mogą się dublować albo wypadać i z sezonu na sezon są spore różnice w kolejnych typach wirusa. Stąd tendencja, by co sezon opracowywać nową szczepionkę – mówimy o półkuli północnej, bo tutaj grypa jest sezonowa. Nie zawsze łatwo się to wpasowuje w nowy sezon, bo szczepionki pojawiają się we wrześniu, sezon zaczyna się od października, a bazujemy na danych z poprzedniego sezonu. Wirus potrafi pójść w kierunku niezaplanowanym i  rok do roku efektywność szczepień potrafi być różna.

Dobrze zrozumiałem, że pandemia Covid-19 pozbawi nas grypy?

Ilość przypadków grypy w ostatnim roku dramatycznie spadła. Sposób funkcjonowania społeczeństwa, zakrywanie twarzy, izolacja, powodowały, że transmisja wirusa znacznie się zmniejszyła. Ilość przypadków grypy była dramatycznie mniejsza, niż w latach poprzednich. 

To nie tak, że nie było mody na rozpoznawanie grypy? U wszystkich rozpoznawaliśmy covid?

Na pewno trzeba brać to pod uwagę w pewnym zakresie. 

W szczepieniach dużo emocji budzą działania niepożądane. Jakie to mogą być skutki?

One są różnorodne. Zawsze istniały, zawsze się o tym wspominało. Tak na poważnie zaczęło się o tym mówić w związku ze szczepionką MMR (odra, świnka, różyczka) od wczesnych lat 90., od tych słynnych artykułów wiążących szczepienie z autyzmem. Co nie zostało potwierdzone, a wręcz zostało wyjaśnione, że jest inaczej. Ale ta informacja poszła, co było podstawową pożywką dla późniejszych  ruchów antyszczepionkowych.  Na pewno w każdym przypadku może się zdarzyć nieprzewidywana reakcja, ale to dotyczy jednostek. W wypadku epidemiologii my mówimy o całej populacji na danym terenie, w zakresie grup wiekowych. Tu cel jest jeden: szczepimy całą populację, aby populacja była bezpieczna. A dramatyczne sytuacje pojedynczych jednostek mogą się zdarzyć, nie jest to planowe, ani pożądane, ale brać pod uwagę trzeba. Dlatego istnieje cały system zgłaszania odczynów niepożądanych, aby je eliminować czy redukować. Eliminować się nie da, bo reakcje na podawane czynniki są nie do przewidzenia.  

Jaki procent populacji musi być zaszczepiony, uodporniony, abyśmy byli bezpieczni w stosunku do danej choroby?

Mogę powiedzieć np. na podstawie szczepień przeciwko chorobom zawartym w naszym kalendarzu szczepień. Wykonalność w naszym kraju wciąż  jest bardzo wysoka, oscyluje w granicach 95-98 proc. populacji. Zakładając nawet, że ok. 4-5 proc. populacji nie reaguje na te szczepionki wytworzeniem uodpornienia, to i tak jest to ponad 90 proc., co dawało nam komfort, że te choroby faktycznie w naszym kraju nie istniały. 

 W przypadku koronawirusa, to zależy od jego rodzaju. W przypadku odmiany Delta ten próg wyszczepialności jest znacznie podwyższony, bo inwazyjność tego wirusa jest wyższa, niż poprzednich szczepów, stąd mówi się o 70-90 proc., aby zabezpieczyć populację przed problemem. 

Dlaczego zdarza się, że organizm nie reaguje na szczepionkę?

To jest indywidualnie zmienne. Część ludzi może mieć układ odpornościowy na tyle nieaktywny, że ta stymulacja w postaci podania szczepionki nie jest wystarczająca, żeby wyprodukować przeciwciała. Mnóstwo ludzi ma przecież różne choroby, również  hematologiczne, jeżeli chodzi o limfocyty. Czasem trzeba powtórzyć szczepienie, zwiększoną dawką, a czasami po prostu tacy pacjenci, w literaturze zwani „non responders”, funkcjonują.  Oni nie są w stanie wytworzyć uodpornienia. Zresztą np. w przypadku covid efektywność szczepień określa się na ponad 90 procent, zakładając, że kilka procent populacji zaszczepionej nie jest w stanie wytworzyć uodpornienia. 

Czy możemy mówić o długofalowych objawach niepożądanych? Wiadomo, że objawy grypopodobne, bóle, gorączka, to reakcje bezpośrednio po szczepieniu. A czy są możliwe  długofalowe konsekwencje dla organizmu?

Większość niepożądanych odczynów poszczepiennych jest analizowana w związku z przeprowadzonym szczepieniem, czyli w jakimś przedziale czasowym od podania szczepionki. Nie ma informacji o tym, że w perspektywie dłuższej, miesięcy czy lat, ta szczepionka może jeszcze dodatkowo oddziaływać. 

Przeciwko jakim schorzeniom zabezpieczają te pierwsze szczepionki, podawane już noworodkom?

W naszym kraju szczepienia zgodnie z kalendarzem szczepień zaczynają się od pierwszej doby życia. Jako pierwsze podawane są szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B i gruźlicy. 

Dlaczego noworodki szczepi się od WZW typu B?

Większość porodów dokonuje się w szpitalu, to obce środowisko, jest też kontakt z innymi ludźmi o różnym statusie. Więc jest ekspozycja. 

W przypadku szczepienia od gruźlicy trwają dyskusje, czy powinna być szczepiona jako obowiązkowa. To  jest uzależnione od ilości zgłaszanych przypadków choroby w danym roku na 100 tys. mieszkańców. U nas to oscyluje wokół 20, nie spada znacząco. Większość  krajów Europy Zachodniej, tam gdzie ta ilość przypadków jest poniżej 10 na 100 tys., nie szczepi. U nas ciągle nie ma tej wyraźnej tendencji spadkowej, poniżej kilkunastu do kilku przypadków na 100 tys.   

Jakie są inne szczepienia w kalendarzu szczepień?

W ostatnim czasie weszło szczepienie od rotawirusów (wirusowe biegunki niemowląt), są też szczepienia przeciwko DTP (krztusiec, błonica i tężec), powtarzane kilkakrotnie. Ekspozycja na tężec jest powszechna, krztusiec wciąż się też zdarza. Są szczepionki przeciwko haemophilus B, pneumokokom, odrze, śwince i różyczce. Są też zalecane szczepienia przeciwko ospie wietrznej czy  meningokokom typu B i C. Tych szczepionek jest cały zespół, są rozpisane na lata, od 0 do 18 roku życia, są zarówno obowiązkowe, jak i zalecane.

Czy nie ma niepokoju, że to nadmierne bodźcowanie, bombardowanie szczepieniami młodego organizmu?

Od dziesiątków lat te programy szczepienne były opracowywane, znamy konsekwencje ich funkcjonowania. Czy wpłynęły w sposób negatywny na nas? Do tej pory nie zauważono związku między wykonalnością kalendarza szczepień a schorzeniami obecnymi w populacji.

Mamy masę szczepień, a tylko jedną chorobę udało się na trwałe wyeliminować. 

Tak. Teraz czekamy na polio. To choroba historyczna od lat 50-60, przypadki występują jeszcze w 2-3 rejonach świata. To kwestia podawania szczepionek, aby wyeliminować tego wirusa z powierzchni ziemi. Są kraje, gdzie realizacja szczepień jest utrudniona, jak Nigeria, Pakistan i Afganistan, gdzie polio wciąż jest obecne. Cała reszta świata wydaje się być wolna. My w Polsce ciągle szczepimy od polio, mamy dwie dawki w kalendarzu szczepień.

Czego można spodziewać w przyszłości? Czy szczepienia przejmą inne terapie?

Na pewno nie. Natomiast byliśmy w takim dobrostanie do pewnego momentu. Mieliśmy określoną liczbę patogenów, które znaliśmy, staraliśmy się znaleźć skuteczne sposoby zapobiegania rozwojowi tych zakażeń. Stąd szczepionki, nowe wersje. A tu okazuje się, że pojawiły się nowe patogeny, dotąd nieznane, które mają patogenność dość znaczącą i kierunek naszej aktywności musi być nastawiony na to, aby zabezpieczać, a nie tworzyć preparaty bezpieczniejsze, łatwiejsze do podania. 

Rodzice często stają przed dylematem, czy szczepić pojedynczymi szczepionkami, czy pięcio- lub sześciowalentnymi? Z jednej strony chronimy dziecko przed traumą związaną z ukłuciem, ale czy to równoważy ten potężny bodziec dla takiego młodego organizmu? Czy nie lepiej przy pojedynczych szczepionkach pozostać, iść zgodnie z kalendarzem szczepień?

Te złożone  preparaty, pięcio-, sześcioważne, nie są refundowane. To propozycje, że można w ten sposób ułatwić, przyspieszyć czy zredukować stres dziecka. Tendencje ogólnoświatowe są takie, aby jednak iść w te preparaty złożone, bo to ułatwia wyszczepialność. Nie ma żadnych danych, aby one wiązały się z liczniejszymi NOP-ami lub ich efektywność była mniejsza. 

Na początku akcji szczepieniowych przeciwko covid było dużo emocji, słyszeliśmy o szczepieniach poza kolejką, celebrytów. Minęło pół roku i nie chcemy się szczepić wcale.

To dosyć smutne. Ta część populacji, która ma świadomość zagrożenia i zaufanie do władz, wiedzy medycznej, wykorzystała szanse i się zaszczepiła. Część społeczeństwa ma dystans, część niechęć  do szczepień i mamy problem. Te poczucie, że epidemia odchodzi, zmienia się w zależności od roczników. Od początku była mowa, że choroba to zagrożenie głównie dla ludzi starszych i wyszczepialność wśród tych starszych roczników jest zdecydowanie większa niż wśród młodszych. Choć teraz szczepionka jest dla wszystkich już od 12 roku życia. Ja jestem za tym, aby wyszczepić maksymalną liczbę ludzi, żeby zatrzymać wirusa. 

Co zrobić, by zachęcić nieprzekonanych?

Nie jestem w stanie powiedzieć. Teraz jest nawet loteria, są jakieś bonusy za to, że ktoś się zaszczepi. Jesteśmy trochę przy ścianie i każda metoda jest dobra. Z drugiej strony rządzący nie mają tej odwagi, aby zrobić te szczepienia obowiązkowymi.

Więcej audycji z cyklu “Pytanie do specjalisty”

Zanim przejdziemy do tematu dzisiejszej audycji – Sars-Cov-2, takie pytanie: Czy w szpitalu jest bezpiecznie? Zakażenia szpitalne, czy to tylko wirusy, czy są inne czynniki, których należy się obawiać? 

Robimy wszystko, żeby w szpitalu było bezpiecznie. Poza covidem istnieje mnóstwo innych bakterii. Każdy z nas ma w sobie i na sobie miliardy bakterii, które wnosi do szpitala. Wśród tych bakterii są te wielooporne, ich ilość też się nasiliła w czasie pandemii. Ponieważ cały świat alarmuje, że nadużywamy antybiotyków, przyjmując je generujemy szczepy wielooporne i nosimy je ze sobą. Zatem procedury szpitalne są skierowane na to, aby bronić się przed tymi bakteriami, aby nie przenosiły się one na inne osoby. Temu służą procedury szpitalne: reżim epidemiologiczny, badania przesiewowe przed przyjęciem, badania mikrobiologiczne. Staramy się, żeby było jak najbezpieczniej. 

Właśnie – antybiotyki. Przyjęło się stosowanie ich na przeziębienie. To dobry kierunek leczenia?

Antybiotyki są jednym z najlepszych wynalazków współczesnej medycyny, dzięki nim leczymy gruźlicę, bardzo wiele ciężkich stanów bakteryjnych. Natomiast niestety są one nadużywane. Ponieważ antybiotyk celuje nie tylko w tę bakterię, na której nam zależy, ale też wymiata wszystkie inne bakterie, które są na niego wrażliwe, zostawiając te, które są na niego oporne. To generuje nam te szczepy oporne. Ponieważ te geny oporności, ten talent do przeżywania wśród antybiotyków,  jest przekazywany między bakteriami, które się dzielą takim patentem, że mogą przed bakteriami uciekać. I to jest to niebezpieczeństwo. Obawiamy się, że XXI wiek, współczesna medycyna,  coraz gorzej sobie radzi ze szczepami wieloopornymi. Dlatego jest bardzo wiele programów chroniących antybiotyki, aby używać ich tylko wtedy, gdy są niezbędne.

Głośno było ostatnio o takiej wieloopornej bakterii New Delhi. Czym się ona charakteryzuje i dlaczego jest groźna w szpitalu?

To bakteria klebsiella pneumoniae, która często bytuje w przewodzie pokarmowym ludzi. W Indiach jest gorszy dostęp do lekarzy, jest bardzo duża populacja i jest  duże nadużywanie antybiotyków. Tam wygenerowała się ta klebsiella pneumoniae, która nabyła oporność na wiele antybiotyków. Jest ją trudno wyeliminować. U zdrowych osób ta bakteria, która bytuje w jelicie, może nie robić żadnej krzywdy, jesteśmy tylko nosicielami. Ale jak trafimy do szpitala, i trzeba przyjąć inne antybiotyki, może okazać się, że wśród licznych bakterii, które mamy w jelicie, potrafi przeżyć tylko ona. I potrafi wyrządzić dużo szkód, leczyć ją niezwykle trudno. 

To stało się w Indiach, ale w Polsce też mamy chyba szansę przy stosowaniu antybiotyków na każdą dolegliwość, wyhodować taką oporną na antybiotyki bakterię?

Dokładnie, i tak się dzieje. Mapy nadzoru epidemiologicznego pokazują, że Polska jest jednym z  krajów, gdzie te szczepy wielooporne mają duże pole do popisu. Być może zbyt jesteśmy ostrożni i bierzemy te antybiotyki na zapas.  Tak nie powinno być. Należy je chronić i stosować tylko wtedy, gdy mamy do czynienia z zakażeniem bakteryjnym i gdy wiadomo konkretnie jakim. Wybieramy wtedy antybiotyk, nie przedłużamy kuracji i bierzemy ich profilaktycznie.

Czy to prawda, że stosowanie antybiotyków różni się w zależności od położenia geograficznego? Im bardziej na północ, tym mieszkańcy stosują ich mniej? 

Taka tendencja jest zauważalna, bo na południu mamy bardziej liczne populacje, niższy status socjo-ekonomiczny, krajów takich jak Indie, Indonezja czy Meksyk. Tam te antybiotyki są nadużywane. Kraje skandynawskie mają natomiast bardzo restrykcyjną politykę stosowania antybiotyków, nadzorowaną przez izby lekarskie. Lekarze nie mogą stosować ich więcej niż to zalecane i jest to precyzyjnie kontrolowane. 

Obecnie mamy coraz mniej pacjentów z Covid-19 hospitalizowanych, statystyki mówią o ok. 100 osób dziennie zakażonych w Polsce, w naszym województwie to pojedyncze przypadki. Czy to znaczy, że Klinika Neuroinfekcji UMB odpoczywa?

W żadnym wypadku. Działamy w sposób hybrydowy. Mamy przygotowane miejsce dla pacjentów covidowych, natomiast przyjmujemy pacjentów z licznymi chorobami infekcyjnymi, których nie brakuje. Teraz np. mamy szczyt zachorowań na kleszczowe zapalenie mózgu. Natomiast ta niska zachorowalność na covid obecnie nie powinna uśpić naszej czujności. Wszelkie prognozy,  modelowanie matematyczne i to co dzieje się wokół Polski wskazują na to, że ta czwarta fala będzie i będzie intensywna tam, gdzie poziom wyszczepienia od covid jest relatywnie niski.

Kleszcze nie zeszły w pandemii na drugi plan? Dużo jest pacjentów z chorobami odkleszczowymi w porównaniu do ubiegłych lat?

Kleszcze mają się dobrze, ich nie interesuje covid. Ubiegły rok był niefortunny, oddziały zakaźne były bowiem przeznaczone dla chorych covidowych, pacjenci z kleszczowym zapaleniem mózgu trafiali na inne oddziały: internistyczne, neurologiczne. Tych przypadków nie było mniej, bo chętniej spędzaliśmy czas w lesie, parku, ale nie było często rejestrowane. Oddziały zakaźne są zobowiązane do raportowania każdego przypadku, oddziały internistyczne czy neurologiczne nie mają w tym takiego doświadczenia. I ilość zgłoszonych przypadków była w ub. roku w Polsce relatywnie niska, w przeciwieństwie do krajów sąsiednich: Czech, Niemiec, Austrii czy Litwy,  – tam tych  przypadków było zdecydowanie więcej. W tym roku kleszcze też mają się dobrze, sprzyja temu pogoda: deszcze, wilgoć.  I mamy sporo zachorowań. 

Czy to że przez pandemię zmienił się styl naszego wypoczynku, nie wyjeżdżamy do innych krajów, a raczej odpoczywamy w lesie czy najbliższej okolicy, zwiększyło ilość zachorowań?

Sądząc po pacjentach, którzy trafiają do naszej poradni, tuż po pokłuciu przez kleszcza, tych przypadków jest dużo, nie tylko u nas, ale też w oddziałach w Hajnówce czy Bielsku Podlaskim. Część osób wyjeżdża za granice, ale część wypoczywa w Polsce, np. na Mazurach. Pacjentów, którzy zgłaszają się do poradni z rumieniem wędrującym, będącym wczesnym objawem boreliozy, jest dużo.  Objawy kleszczowego zapalenia mózgu pojawiają się zwykle od tygodnia do 28 dni od pokłucia. Ile będzie tych przypadków  w tym roku, zobaczymy. 

Jak uniknąć kontaktu z kleszczem i zachorowania?

Kleszczyce są sprytne i przebiegłe i szukają źródła krwi, która potrzebna im jest do dalszego rozwoju. Równie chętnie zaatakują zwierzę,  jak człowieka. Dlatego trzeba próbować je do tego zniechęcić. One są ślepe, głuche, nie wyczuwają światła. Ale wyczuwają zapach ludzkiego potu, zapach człowieka, drgania i przygotowują się na zbliżający się ciepły kształt, który obiecuje im posiłek z krwi. Możemy ogłuszyć zmysły kleszcza wykorzystując repelenty. Dobrze też mieć długie nogawki i rękawy. W przypadku boreliozy, ważne jest oglądanie całego ciała po powrocie do domu i jak najszybsze usunięcie kleszcza, bo sprawi to, że  krętki nie dostaną się do organizmu, bo kleszczyca musi posiedzieć przynajmniej 24 godziny w skórze, by te krętki przekazać. Natomiast przy kleszczowym zapaleniu mózgu wczesne usunięcie kleszcza już nie pomoże, bo wirusy znajdują się w gruczołach ślinowych kleszcza i ta ślina jest wprowadzana w momencie wkłucia -ponieważ pomaga kleszczom  skuteczniej żerować. W związku z tym jedyny skuteczny sposób na uniknięcie kzm, to się zaszczepić. 

Czy jest perspektywa na szczepionkę od boreliozy?

Trwają prace, ale nie ma jeszcze takiej szczepionki.

Wracając do Covid-19. Media donoszą ciągle o nowych wariantach, był wariant brytyjski, południowoafrykański, brazylijski? Skąd tyle odmian tego wirusa?

Wirus jest rzeczywiście niezwykły. Ma rezerwuar zwierzęcy, z którymi tak bezpośrednio nie mamy kontaktu. Udało mu się przeskoczyć na człowieka. Są różne teorie, co było bezpośrednim źródłem zakażenia. Wirus znalazł możliwość wejścia do ludzkich komórek przez receptor, znajdujący się w górnych drogach oddechowych. Sama budowa wirusa mnie kojarzy się z kasztanem, czyli taka zielona kulka z kolcami, która ma brązowy środek. Wirus świetnie namnaża się w organizmie ludzkim. On nie jest sprytny, nie wykonuje jakiś celowych działań, ale powiela się w bardzo wielu kopiach. W którymś momencie może powstać błąd, przekłamanie. I okazuje że tych błędów jest dużo. Czasem taki błąd może pomóc wirusowi w dokładniejszym atakowaniu komórek. Ten wirus zmienił kilka swoich cech wędrując z Chin, przez wszystkie kontynenty i tam gdzie ma dogodne miejsce do namnażania się, im więcej kopii tworzy, im więcej osób jest chorych, tym większa szansa na tworzenie błędów czy też mutacji. Te mutacje są dość liczne, trudno je nawet policzyć. Natomiast układ mutacji może stworzyć wariant, który chętniej się namnaża. To obserwowaliśmy przy wariancie brytyjskim, gdy okazało się że w pewnym regionie Anglii przyrost zakażeń znacznie przyspieszył. Jak się przyjrzano okazało się, że ten wariant jest bardziej zaraźliwy. Ale na tym nie koniec, ten wariant brytyjski wyparł wcześniejsze warianty wirusa, w Indiach powstał kolejny wariant, w Brazylii – powstał brazylijski, w Pd Afryce – południowoafrykański. Ponieważ tych wariantów się namnożyło, a samo nazywanie krajem, gdzie został rozpoznany trochę stygmatyzuje, mamy teraz litery  alfabetu, i tak wariant brytyjski został wariantem alfa, indyjski –  delta, mamy teraz wariant lambda, który powstał w Peru w Ameryce Pd, znaleziono go już w Australii.

Wspomniała Pani, że wirus dostaje się do organizmu przez górne drogi oddechowe. Czyli jak go dotkniemy ręką na jakiejś powierzchni, ale mamy maseczkę na twarzy, nic nam nie grozi i przez skórę się nie dostanie do organizmu?

Tak, wirus dostaje się przez górne drogi oddechowe, nasze śluzówki, ale i spojówki. Czyli np. pocierając oko brudną ręką, możemy wprowadzić sobie go do organizmu. Natomiast nie mamy żadnych informacji, aby dostawał się on do organizmu przez uszkodzoną skórę. Nawet gdyby się dostał,  to on ma klucz do naszych komórek, ten kolec, który musi dopasować się do receptora AC2, który znajduje się głównie w górnych drogach oddechowych, gruczołach ślinowych. Dlatego namnażając się tam, bardzo łatwo zakażamy się mówiąc, śpiewając czy krzycząc, czy nie mając maseczki, bo z kropelkami śliny możemy go przekazywać dalej.

Przy pierwszej wersji wirusa mówiło się, że jeden pacjent zakaża jednego- dwóch kolejnych, ale podobno nowe warianty, szczególnie wariant delta, to już 6-8 osób. Czym to jest spowodowane?

Te mutacje, które powstają, powodują, że ten kolec, który znalazł klucz do naszych komórek przez receptor AC2, przez modyfikacje tego kolca, drobne mutacje, jest coraz bardziej dopasowany. Coraz skuteczniej, coraz szybciej łączy z tym receptorem AC2, co powoduje że dużo intensywniej zakaża, i mniejsza ilość wirusa może wywołać zakażenie. Czyli osoba zakażona przy kichnięciu czy mowie zakazi więcej osób, niż to było przy wcześniejszych wariantach. 

Przy pierwszej wersji wirusa przebywanie z osobą chorą powyżej 15 minut w jednym pomieszczeniu, stwarzało ryzyko, że się zakazimy. Podobno przy nowych mutacjach można się zakazić nawet wchodząc do pomieszczenia, w którym wcześniej była chora osoba?

Dokładnie tak. Główną drogą zakażenia w tych pierwszych wariantach była droga kropelkowa, stąd ten czas przebywania 15 minut twarzą w twarz w odległości mniejszej niż 1,5  metra. Dzięki wyselekcjonowaniu tych bardziej zakaźnych wariantów, jak delta, okazuje się że te wyschnięte kropelki aerozolu mogą unosić się w powietrzu i zakażać. Porównujemy go zakaźnością do wirusa odry. Czyli powinniśmy być jeszcze bardziej ostrożni. Już nie tylko maseczki i  odległość 1,5 metra, ale wietrzenie pomieszczeń, trzymanie dystansu, zwłaszcza jak nie jesteśmy zaszczepieni.

Czy należy spodziewać się wzrostu zakażeń jesienią?

Tak, modele matematyczne biorące pod uwagę zdolność do zakażania mierzoną wskaźnikiem R, powrót z wakacji, dzieci w szkole, zamykanie się jesienią w pomieszczeniach, wskazują, że jest możliwa duża ilość zakażeń.

Czym jest wskaźnik R?

To ilość osób, które może zakazić osoba zakażona. W przypadku wirusa odry jedna osoba może zakazić do 20 osób. Wariant delta  ma R nieco niższy, ale zdecydowanie wyższy niż wcześniejsze warianty. 

Czy jesteśmy w stanie przewidzieć, w która stronę wirus będzie mutował i przygotować się na te mutacje? Być krok przed wirusem?

Możemy być krok przed wirusem, jeżeli się zaszczepimy. Bo szczepienie w dotychczasowych wariantach gwarantuje nam lekki przebieg albo brak choroby. Te szczepionki, które są w tej chwili, w stosunku do obecnych wariantów są bardzo skuteczne. Jeżeli będziemy zaszczepieni, mamy tarczę ochronną, nie dajemy wirusowi szans na namnażanie się. Gdyby udało się uzyskać poziom wyszczepienia taki, jakiego oczekujemy, nie damy szans na mnożenie się i tworzenie nowych wariantów. To jest jeden z celów szczepień tzw. populacyjnych. Czyli nie tylko chronimy siebie i najbliższych, ale nie dajemy możliwości tworzenia nowych wariantów.

Jak pani ocenia przebieg szczepień w Polsce, zwłaszcza w woj. podlaskim, w Białymstoku?

Uważam, że dostęp do szczepionek bardzo dobrze zorganizowano. Pokonaliśmy początkowe trudności z utrzymaniem temperatury, dowożeniem, dystrybucją, potem wszystko dobrze zadziałało. Uważam, że trochę zaniedbaliśmy edukację. Dlatego, że osoby, które chciały się zaszczepić, już się zaszczepiły, ale mamy też grupę osób, które są niezdecydowane. I warto o nie zawalczyć. Powody, dla których ludzie się nie szczepią są czasem błahe, to głównie lęk przed nową szczepionką, obawa o własne zdrowie. Gdyby było to omówione z lekarzem, np. podstawowej opieki zdrowotnej lub takim, do którego mamy zaufanie, to myślę, że jeszcze wiele osób byśmy przekonali do szczepień. Tej akcji edukacyjnej nie ma. Powinniśmy trafiać do różnych grup, wykorzystując różne sposoby, inaczej do młodzieży, inaczej do osób starszych. Brakuje tych informacji rzetelnych, prawdziwych, bo są odczyny poszczepienne. Należy wytłumaczyć, kto jest obarczony ryzykiem, jaka jest korzyść ze szczepienia w stosunku do zachorowania na covid. A covid potrafi być chorobą dramatycznie ciężką, o czym przekonaliśmy się po tej ogromnej liczbie zgonów, jaka miała miejsce jesienią i wiosną.

To nie jest tak, że gdy wiosną było dużo zakażeń, każdy w otoczeniu miał chorego lub sam chorował, dużo osób zmarło, to wtedy widząc zagrożenie, w obawie przed chorobą byliśmy  bardziej skłonni by się zaszczepić. Teraz tego zagrożenia nie ma, jest  poluzowanie, są wakacje i zapomnieliśmy o niebezpieczeństwie?

Wystarczy zobaczyć, co się dzieje w krajach sąsiednich, Wielkiej Brytanii, Izraelu, gdzie młodsze grupy nie są wyszczepione, Portugalii, Hiszpanii. Tych zakażeń przybywa i na pewno trafią do nas. Komunikacja z innymi krajami, to sieć naczyń połączonych. Mimo restrykcji, te przypadki będą przywleczone. Wirus mając przed sobą osoby niezaszczepione, na pewno z tej okazji skorzysta. Teraz można natomiast spokojnie zaplanować szczepienie, nie denerwując, że będziemy czekać w kolejkach, że zabraknie szczepionki. Bardzo do tego zachęcam, mając doświadczenie z leczenia chorych z covid. Ryzyko powikłań poszczepiennych jest naprawdę  relatywnie nikłe. Ciężkie powikłania zdarzają się 4 na milion podanych dawek. Dyskomfort po podaniu szczepionki w postaci bólu w miejscu wkłucia, objawów grypopodobnych przez 2-3 dni, mija, a mamy gwarancję, że nie trafimy do szpitala, że nie umrzemy z powodu covidu.

Szczepionka była przygotowywana na tą wersję oryginalną wirusa. Czy nie ma niebezpieczeństwa, że szczepienie może być nieefektywne?

Badania wskazują, że szczepienie jest efektywne. Może w wariancie delta mniej efektywna jest pierwsza dawka, ale po drugiej uzyskujemy już wysoką skuteczność, porównywalną z pierwszym  wariantem wirusa. Wirus mutuje, te mutacje pojawiają się we wszystkich białkach wirusa, ale szczepionka jest skierowana tylko na te kolce, czyli żeby zablokować to białko, które wnika do naszych komórek. Czyli neutralizuje tego wirusa. Tu tych mutacji jest trochę mniej, one postępują trochę wolniej. Mamy więc jeszcze trochę czasu, by przygotować się. Być może w przyszłości pojawią się kolejne warianty wirusa, które wymkną się temu nadzorowi szczepionek. Ale w tej chwili możemy być spokojni, że one działają. 

Sceptycy mówią: w Izraelu zapłacili,  sprowadzili szczepionkę, zaszczepili się, a teraz chorują. Wielka Brytania szczyciła się wysokim poziomem wyszczepienia, a obecnie padają rekordy zakażeń. Dlaczego?

Chorują, ale nie umierają. Chorują osoby młodsze, czyli te nie zaszczepione, do których nie dotarł program szczepień, bo szczepione są coraz młodsze roczniki. A to są ludzie aktywni socjalnie, mający dużo kontaktów. Dlatego teraz tych zakażeń jest dużo wśród młodzieży, osób w średnim wieku. Ciężkie przebiegi są u niezaszczepionych lub zaszczepionych jedną dawką. Natomiast patrząc na statystyki, mimo wysokiego poziomu zakażeń, mamy relatywnie bardzo mało zgonów. 

Teraz w Rosji mamy też dużo zachorowań, jest także wariant delta, i tam śmiertelność jest wysoka, bo poziom wyszczepienia wśród osób starszych jest niski.

W grypie co roku potrzebna jest nowa szczepionka. Czy jak pandemia utrzyma dłużej na świecie, może być ryzyko, że co roku trzeba będzie odnawiać szczepienie przeciwko Covid-19??

Nie wiem czy co roku, ale jest to możliwe.  Pewne koronawirusy, czyli kuzyni Sars- Cov- 2 funkcjonują, co roku mamy infekcje wywoływane przez te inne koronawirusy, ale to nie są dramatycznie ciężkie choroby. Natomiast jeżeli przebieg Covid-19 będzie nadal taki ciężki, będą się pojawiały nowe warianty, możliwe że takie szczepienie będzie potrzebne.  Chyba że będzie szczepionka uniwersalna, takie badania nad szczepionką mozaikową, czy też hybrydową, która uwzględnia wszystkie mutacje, są już prowadzone. Ona łącząc te kolce z różnych wariantów generuje nam odporność na wszystkie warianty. Być może w tym kierunku pójdzie nauka. 

Jak postępować, aby ograniczyć ryzyko zachorowania, rozprzestrzeniania choroby? 

Gwarancja żeby nie zachorować, to nie kontaktować się z nikim. Ale tak się nie da. Jeżeli  chcemy utrzymywać kontakty z innymi ludźmi, to najlepsza metodą jest  szczepienie, bo ono  chroni nas i te osoby, z którymi spotykamy, a czasem są to nasi starsi rodzice czy starsza sąsiadka, dla których choroba może być bardzo ciężka.  Jak nie możemy być zaszczepieni, to oczywiście dystans, maseczki, dezynfekcja rąk. Nic mądrzejszego nikt jeszcze nie wymyślił. 

Te zasady towarzyszą nam już bez mała dwa lata. Dwie poważne fale zachorowań już za nami. Czy ta nowa fala, która wystąpi, przewyższy te poprzednie?

W mojej ocenie jako epidemiologa, patrząc na mapę Polski, fale mogą wyglądać różnie w różnych regionach. W dużych aglomeracjach miejskich, gdzie poziom wyszczepienia jest duży, jest większy poziom zaufania do szczepionek, wydaje się że zachorowań powinno być mniej, a nawet jeśli będą, to wśród zaszczepionych będą to przebiegi łagodne. Natomiast tam, gdzie mamy seniorów, osoby starsze niewyszczepione, obecność wirusa grozi ciężkim przebiegiem. Te fale regionalnie mogą wyglądać różnie. Myślę, że w regionach, gdzie nie osiągnęliśmy dostatecznego wyszczepienia, by nie było szans na transmisję wirusa, ta fala może osiągnąć potężne rozmiary.

Czy szczepić się po przechorowaniu covid?

Szczepić się. Tylko nie od razu po przechorowaniu, ale po upływie 3 miesięcy lub później. Gdyż po chorobie generujemy  przeciwciała, ale przeciwko wszystkim białkom wirusa, dlatego te siły naszego organizmu są rozproszone, żeby wyprodukować przeciwciała przeciwko różnym białkom. Natomiast podanie szczepionki jest skierowane, podajemy tylko kawałeczek tego wirusa i wzmacniamy. Szczepionka jest skalowalna, czyli dajemy odpowiednią ilość antygenu i generujemy odpowiedź przeciwko temu białku powierzchniowemu, czyli tym kolcom. Okazuje się w badaniach, że tzw. odpowiedź hybrydowa – czyli połączenie tej odpowiedzi naturalnej i szczepionkowej, daje bardzo dobre efekty, daje wysoki poziom przeciwciał neutralizujących, nie pozwalających wniknąć wirusowi do naszych komórek.

Więcej audycji z cyklu “Pytanie do specjalisty”

Covid-19 już ponad rok dominuje w naszych rozmowach, prywatnych i zawodowych, w mediach. Mamy kolejne wersje wirusa. Wiemy też, że wirus Sars-Cov-2 uszkadza płuca. Jak to się dzieje?

Rzeczywiście, jesteśmy zaskoczeni rozmiarem uszkodzeń, jakie wirus może spowodować w układzie oddechowym, bo praktycznie takich obrazów radiologicznych i takiego rodzaju uszkodzeń, do tej pory nie widzieliśmy. Ten wirus wchodzi do układu oddechowego i gwałtowna reakcja immunologiczna zapalna jest tak potężna, że system immunologiczny nie zawsze  jest w stanie sobie z tym poradzić i bardzo często sobie nie radzi. Wiemy, że pod wpływem procesu zapalnego, każdego wirusa czy bakterii, dochodzi do próby regeneracji uszkodzonego miąższu, w tym przypadku płucnego czy pęcherzyka, a tu organizm nie potrafi sobie z tym poradzić. I albo dochodzi natychmiast do gwałtownego włóknienia i tych płuc raptem ubywa i chory nie ma czym oddychać, albo – często wcześniej – dochodzi do  gwałtownej reakcji zapalnej. To się nazywa burza cytokinowa, czyli te wszystkie komórki z organizmu, odpowiadające za stan zapalny, wędrują do układu oddechowego, wędrują po całym organizmie. A ponieważ jest to nowy wirus, komórki odpornościowe są zaskoczone, że widzą takiego wirusa i są patologiczne reakcje. Skutkiem może być uogólniona reakcja ustroju, tzw. ostra niewydolność oddechowa. A jeśli chory jest dodatkowo obciążony chorobami współistniejącymi, np. już ma małą wydolność płuc, gdyż choruje na POChP, pali papierosy, bądź ma osłabioną odporność, bo np. choruje na nowotwór czy bierze leki obniżające odporność, to organizm może tego nie wytrzymać i chory może umrzeć. Czyli jest to ogólnoustrojowa reakcja zapalna na patogen, którego organizm wcześniej nie widział. I niestety często organizm pacjenta, zwłaszcza obciążonego, przegrywa tę walkę. 

Wiemy, że wirus Sars-Cov-2 trafia przez układ oddechowy do organizmu. Czy od razu trafia do płuc? Czy krąży w całym organizmie? 

Pacjent zwykle na początku ma dolegliwości ze strony górnych dróg oddechowych, to może być utrata węchu, smaku, ale też katar, gorączka. Potem, gdy wirus przejdzie niżej, bo np. oddychamy w środowisku zakażonym, zachodzi ta gwałtowna reakcja ustroju i dochodzi do niewydolności oddechowej. To, że wirus jest już niżej, zaatakował płuca, widzimy robiąc zdjęcie rtg czy tomografię klatki piersiowej. Wirus wchodzi do układu oddechowego, ale efekty jego działania można znaleźć w całym organizmie. Ta reakcja zapalna, nadmierna tych komórek, dotyczy także układu nerwowego, mięśnia sercowego, płuc, ale i komórek krwi. Wiemy, że krew ma zwiększoną tendencję do tworzenia zakrzepów, zatorów. Ciągle jeszcze wiele nie wiemy o tej chorobie. 

W jakich sytuacjach pacjent z koronawirusem trafia do szpitala?

Pacjenci są przyjmowani na oddział szpitalny albo gdy mają bardzo wysoką gorączkę, albo niską saturację, którą najczęściej samodzielnie mierzą pulsoksymetrem. Tutaj standardy zachodnie mówią, że gdy saturacja spada poniżej 94 procent, trzeba się zwrócić  po pomoc lekarską. Ale jak ktoś ciężko pracuje, np. na wsi, to często ma zwykle saturację na takim poziomie. Dlatego w warunkach polskich przyjęto, że  gdy wynik jest poniżej 92 proc., jest to powodem do niepokoju. Także gdy pacjent odczuwa duszność. Pojęcie duszności też jest subiektywne, dlatego trzeba zmierzyć częstość oddechu. Jeśli jest powyżej 20 – 24 na minutę, jest to powód do skorzystania z pomocy lekarskiej. 

W badaniu internistycznym co najbardziej niepokoi lekarzy w przypadku pacjentów z Sars-Cov-2?

Niepokojące jest, gdy osłuchujemy pacjentów i słyszymy trzeszczenia obustronne. To sugeruje, że mamy masywne zapalenie płuc. Zwracamy też uwagę na to, co pacjent zgłasza. Często jest to chory z chorobami współistniejącymi, może odczuwać np. kołatanie serca, mieć problemy z ciśnieniem, mieć zaburzenia świadomości, mogące wynikać z tego, że chory jest niedotleniony, mieć pogorszenie cukrzycy. Mogą też np. wystąpić objawy neurologiczne. Jak pacjent jest niedotleniony, może być w ciężkim stanie, co nas też od razu bardzo niepokoi.

Jak przebiega leczenie? Jakie leki są stosowane w tej chorobie?

Dwa czynniki determinują kwalifikację pacjenta do podania leku przeciwwirusowego, jakim jest rendesivir. To czas wystąpienia objawów – jeśli pacjent ma dolegliwości z górnych dróg oddechowych, katar, gorączkę od tygodnia i do tego dochodzi spadek saturacji poniżej 92 procent. Wtedy dajemy rendesivir. Wcześniej, na początku pandemii, takim chorym podawane było też osocze ozdrowieńców, teraz jest to trochę kontrowersyjne zdanie nt. przydatności osocza. 

Jak chory ma dolegliwości powyżej 8 dni, widzimy, że pogarsza się oddechowo, saturacja spada, wykonujemy gazometrię krwi i zastanawiamy się, jakiej formy tlenoterapii użyć. Często samo podanie tlenu przez cewnik donosowy czy maseczkę nie wystarcza. Możemy też stosować wysokoprzepływową terapię donosową. O ile przez cewnik donosowy pacjentowi podawane jest  5-6 litrów tlenu na minutę, teraz mamy możliwość podania nawet 60 litrów tlenu na minutę, po to by pacjent miał odpowiednie utlenowanie krwi. Obserwujemy pacjenta, badamy gazometrię, jak widzimy, że dalej jest za mało tlenu we krwi, mogą to być wskazania do intubacji. Dyskutujemy z anestezjologami na ten temat. Opieka nad pacjentem jest bowiem wielodyscyplinarna. 

U wielu chorych dochodzi do nadkażenia bakteryjnego, bo wirus niszczy drogi oddechowe, nabłonki, a obok pacjenta są bakterie, które są w każdym szpitalu. Może dojść do nadkażenia bakteryjnego i wówczas oceniamy czy dać antybiotyk i jaki. Krew ma też tendencję do tworzenia zakrzepów, dlatego dajemy heparynę, by zabezpieczyć pacjenta od powikłań zatorowo-zakrzepowych. 

Jak chory jest już zadbany, ma podany lek antywirusowy, jest wdrożona profilaktyka antyzakrzepowa, jest odpowiednio natlenowany, obserwujemy go. Może być tak, że stosowana jest  wysokoprzepływowa tlenoterapia, ale za godzinę nie ma tlenu we krwi  i trzeba pacjenta natychmiast  intubować. Albo odwrotnie, daliśmy leki, tlen, kortykosteroidy żeby zahamować napływ komórek w płucach i możemy obniżyć stężenie tlenu i przejść na cewnik donosowy, bo pacjent się poprawia. 

 

Podobno pacjenta z niewydolnością oddechową lepiej jest położyć na brzuchu, bo  jest wtedy lepsze utlenowanie krwi?  

Zauważyliśmy, że to ma duże znaczenie. Nauczyliśmy się stosowania tej metody od kolegów z intensywnej terapii. Jeżeli płuca są całe zajęte stanem zapalnym, nacieczone, pacjent leży na plecach, to trzeba go trochę zmotywować, powiedzieć, proszę położyć się na brzuchu czy przyjąć pozycję półsiedzącą. Okazuje się, że ta zmiana położenia płuc, w których zawsze jakaś treść jest, ma duże znaczenie. Kilkukrotnie się przekonaliśmy, że pacjenci mający wskazania do intubacji, ułożony na brzuch lub w pozycji półsiedzącej, uniknęli intubacji. Zaczęli oddychać w taki sposób, że stężenie tlenu we krwi wzrosło, poczuli się lepiej. Pamiętam dwóch takich bardzo otyłych pacjentów, którzy co 6 godzin zmieniali pozycję, kładąc się na brzuch i uniknęli intubacji. To też zahacza o rehabilitację oddechową, bo to jest stymulowanie pacjenta, aby się ruszał.

Jakie badania dodatkowe się wykonuje, które pokazują, w jakim stopniu doszło do uszkodzenia płuc? 

To tomografia komputerowa, często uzupełniona o podanie kontrastu, aby zobrazować naczynia, czy nie ma zatorowości płucnej. Oceniamy także markery mówiące o tzw. burzy cytokinowej. To parametr nazywający się interleukina 6 – takie białko świadczące o tym, że jest nasilona reakcja zapalna. Te markery stanu zapalnego, które powodują, że dajemy przeciwciała, aby ta burza cytokinowa się ograniczyła. Robimy też często badania kardiologiczne: ekg, echo serca, gdyż u 15 proc. pacjentów jest odczyn ze strony serca – mogą mieć zajęte serce. I widzimy, jak oznaczamy markery sercowe, że one są podwyższone. Interesuje nas także wydolność nerek, musimy patrzeć, czy chory się nie odwodni. Często jest tak, że są to chorzy z wieloma chorobami, które występowały wcześniej. Dlatego korzystamy z tomografii komputerowej głowy, ośrodkowego układu nerwowego, bo są powikłania neurologiczne, wykonujemy też usg jamy brzusznej. Ale w opiece nad pacjentem z covid skupiamy się głównie nad wydolnością oddechową, bo to jest główny problem pacjenta. 

Ta burza cytokinowa, zniszczenie płuc w przebiegu Covid-19. Czy płuca wracają potem do normalnego funkcjonowania? Co to takiego płuco pocovidowe?

U większości pacjentów płuca wracają do swojej normalnej funkcji, ale nie u wszystkich. Dlatego u tych pacjentów po wypisie ze szpitala zaleca się, aby najpóźniej w ciągu 3 miesięcy zjawili się na kontrolę, gdyż  ta burza cytokinowa, reakcja zapalna, mogą skutkować tym, że płuca w przyszłości  mogą zacząć włóknieć. Jeżeli pacjent miał stosowaną wysokoprzepływową tlenoterapię, dodatkowe systemy wspomagania oddechu, to jest to czynnik ryzyka, że może mieć zwłóknienia płuc w przyszłości. Musi go obejrzeć pulmonolog. Najlepiej w ciągu miesiąca- dwóch. Trzeba zrobić zdjęcie rtg klatki piersiowej, badania czynnościowe. Dobrze jest je porównać z poprzednimi badaniami. Na tej podstawie oceniamy czy płuca w badaniach radiologicznych mają zmiany odwracalne czy nieodwracalne. Jak widzimy, że tkanka łączna tak się zorganizowała,  że tworzy się obraz na tomografii komputerowej przypominający plaster miodu, to wiemy, że sytuacja jest nieodwracalna. Ale jak w badaniach obrazowych widzimy taki przymglony obraz płuca, to sytuacja jest zwykle odwracalna. Wówczas lekarze podają kortykosteroidy, by tę sytuację odwrócić i często z dobrym efektem. 

Często jest tak, że nawet gdy nie widzimy zmian na zdjęciu rtg, w tomografii, nawet w badaniach czynnościowych,  60 proc pacjentów nadal odczuwa duszność, niemożności wzięcia wdechu, nadmierną męczliwość. Te płuca są już niestety trochę zmienione, ale na szczęście dla pacjentów w większości to zmiany odwracalne. 

Co to są badania czynnościowe?

Jeżeli chory oddychał tlenoterapią, było to ciężkie zajęcie płuc i nadal ma objawy, ma duszności, odczucie niepełnego wdechu, czasem kaszlu, trzeba wykonać co najmniej spirometrię, a także – według standardów – tzw. badanie DLCO, które mówi co się dzieje między pęcherzykiem a naczyniem, tzw. śródmiąższem płuca. Jak ta wartość jest zła, są wskazania do kontynuacji leczenia. 

Jak wygląda spirometria?

Spirometria to badanie, odbywające się w pozycji siedzącej. Pacjent wkłada do ust ustnik, trzeba nabrać głęboko powietrza i jak najszybciej,  jak najmocniej je wydmuchać. Komputer przelicza ile tego powietrza zostało  wydmuchane w czasie pierwszej sekundy i jak to się ma do naszej pojemności  oddechowej. Na tej podstawie możemy ocenić, czy oskrzela są zwężone czy nie, czy pojemności życiowe są prawidłowe czy nie u danego pacjenta. 

Mówił pan też o badaniach inwazyjnych w przypadku pacjentów covidowych. Jakie to badania?

Zdarza się, że robimy zdjęcie, tomografię u pacjenta, który miał covid i niektóre zmiany wydają się nam podejrzane, nie koniecznie mogące być efektem tego stanu zapalnego. Może być tak, że przez wykonywanie tych badań wykryjemy np. nowotwór płuca czy inne choroby, o których pacjent nie wiedział. Dlatego gdy widzimy taką podejrzaną zmianę,  kierujemy do szpitala w celu wykonania badań inwazyjnych. Może to być bronchoskopia, podczas której oglądamy jak wygląda drzewo oskrzelowe od środka, oceniamy jak wygląda błona śluzowa, czy możemy pobrać materiał czy nie. Jeżeli na zdjęciach radiologicznych klatki piersiowej czy w tomografii nie podobają nam się pewne struktury, np. są jakieś cienie w klatce piersiowej, można skierować pacjenta na biopsję płuca, aby fachowiec oglądający materiał pod mikroskopem mógł ocenić czy są to prawidłowe komórki czy nie. 

Przeszliśmy farmakologiczne leczenie, co dalej? Czy rehabilitacja ma znaczenie?

Rehabilitacja ma bardzo ważne znaczenie. Pacjent już w oddziale covidowym jest zachęcany przez nasze fizjoterapeutki do tego, by się ruszał, by wstał. Wykonuje się odpowiednie ćwiczenia. Ruch jest najważniejszy w tej sytuacji. Trzeba ćwiczyć mięśnie układu oddechowego. Wszyscy wiemy, że jak nie używamy przez jakiś czas np. rąk, to mięśnie zanikają. To samo z układem oddechowym. Trzeba ćwiczyć, starać się wydmuchiwać głęboko powietrze. My każdemu pacjentowi opuszczającemu nasz oddział dajemy taką książeczkę wydaną przez WHO, w której jest m.in. zachęta do odpowiednich ćwiczeń, są tam też wskazówki np. co zrobić, gdy chory odczuwa duszność, ma problem z przyjmowaniem pokarmów, są rady jak wspomóc mięśnie oddechowe, by było łatwiej. Nieraz widziałem pacjentów, którzy nie dawali rady przejść paru metrów do łazienki, a po kilku dniach odpowiedniego treningu, wysiłku przy pomocy fizjoterapeuty, czuli się dużo lepiej, mieli lepszą wydolność. Chorym po wyjściu ze szpitala zalecamy też np. codzienny, spokojny spacer, przez 20 minut. Rehabilitacja jest bardzo ważna, poprawia rokowania u pacjentów, wiemy to na pewno.  

 Czy zwłókniałe płuca podlegają regeneracji? Mamy szanse na odwrócenie tych zmian czy z nami zostaną, tak jak blizny pogruźlicze?

Przyjmuje się że u 15-20 proc. pacjentów te zmiany pozostaną. Ale często jest tak, że nie mają one żadnego znaczenia dla funkcjonowania naszego organizmu. Robimy spirometrię czy badania czynnościowe i nie mają znaczenia w funkcjonowaniu pacjenta. Ale widzimy też sytuacje, że dochodzi do włóknienia tak gwałtownego, że pacjent jest kandydatem do przeszczepienia płuc. To rzadkie sytuacje, ale się zdarzają. Pamiętam 48-letnią pacjentkę, mającą wcześniej zdrowe płuca, która po miesiącu stała się inwalidką oddechową, wymagająca ciągłego podawania tlenu. Jest kandydatką do przeszczepu płuc. Te ćwiczenia oddechowe, rehabilitacja, to siłownia dla układu oddechowego. Rehabilitacja oddechowa, odpowiedni wysiłek oddechowy, rozwój mięśni oddechowych i płuca szybciej się rehabilitują.

Jakie nasze wcześniejsze dolegliwości zwiększają ryzyko ciężkiego przebiegu Covid-19? Czy pacjenci np. z cukrzycą, nadwagą, w starszym wieku, ciężej chorują? Jak to wygląda z perspektywy oddziału covidowego?

Na pewno pacjenci otyli, z nadciśnieniem tętniczym, nowotworowi, biorący leki obniżające odporność, kortykosteroidy, chorzy z POChP, gdzie te płuca są już uszkodzone, przechodzą covid  ciężej. Ale co ciekawe, np. astma nie jest czynnikiem powodującym cięższy przebieg. Także choroby alergiczne nie powodują zwiększonego ryzyka. 

Na pewno też pacjent dbający o siebie, prowadzący zdrowy tryb życia, w dobrej kondycji fizycznej, lepiej będzie znosił wszelkie infekcje wirusowe, bo ma większe rezerwy ustroju. Ale tu też nie ma reguły, mieliśmy bowiem 20-30-latków, u których przebieg Covid-19 był dramatycznie ciężki.

Więcej audycji z cyklu “Pytanie do specjalisty”