Panie Profesorze, czy w dobie pandemii udaje się czasami pośpiewać?

Tak, nawet przedwczoraj byłem w studiu w Warszawie, wsiadłem w samochód po pracy w klinice, nagrałem ciekawą – myślę – piosenkę. Potem o godz. 5 wsiadłem w samochód i o 8 byłem w pracy. 

O czym jest ta piosenka, jeśli to nie tajemnica?

O miłości, która się miała nie zdarzyć. Piosenka nie jest pisana przeze mnie. Mogę zdradzić, że  zostałem zaproszony na płytę Marka Dyjaka i zaśpiewałem w duecie z bardzo znaną postacią w świecie muzyki i filmu, ale tego już nie zdradzę.

O muzyce można by pewnie długo rozmawiać. Ale nasza codzienność zmodyfikowana została przez pandemię, która przetacza się przez cały świat. W dobie koronawirusa inni pacjenci giną, nie docierają do lekarzy. Jednym z takich problemów, który został przez pandemię zaniedbany, są chyba schorzenia nowotworowe płuc?

Tak to prawda. To z czym mierzymy się już półtora roku, czyli covid, wywarł wpływ na to, że pacjenci z rakiem płuca, mam wrażenie, zostali zapomniani przez system i świat. Trudno się dziwić, że skupiliśmy się na walce z koronawirusem, ale to, co wydarzyło się u pacjentów z rakiem płuca, nie ma precedensu. Ci ludzie przez wiele miesięcy pozostawali w domach, z nowymi dla nich dolegliwościami, takimi jak kaszel, zmiana charakteru kaszlu, postępująca duszność, krwioplucie, nawracające infekcje układu oddechowego. Z różnych powodów nie zgłaszali się do lekarza, bądź zgłaszali się do lekarza pierwszego kontaktu i natrafiali na teleporady, których skuteczność w tym przypadku jest bliska zeru. I tak przez wiele miesięcy tacy pacjenci pozostawali w domach, a nowotwór rósł. 

Co to za choroba rak płuca?

Rak płuca to nowotwór złośliwy układu oddechowego. Najczęściej z komórek nabłonka dróg oddechowych oskrzeli, ale również z pęcherzyków płucnych, rozwijają się komórki nowotworowe, które „uciekły” spod nadzoru immunologicznego. Otóż w naszym organizmie codziennie toczy się walka między nowo powstającymi nowotworami, w takim bardzo, bardzo wczesnym stadium, a tzw. nadzorem immunologicznym, czyli naszym układem odpornościowym, który pilnuje, aby te komórki nowotworowe nie mogły się rozwijać i na tej bardzo wczesnej fazie zakończyły swoje życie. Sprawny układ immunologiczny powoduje, że nowotwory nie rozwijają się.  Natomiast gdy dochodzi do upośledzenia tego nadzoru, np. w przewlekłej depresji, w przewlekłym osłabieniu odporności, np. u osób, które są w podeszłym wieku, mają liczne choroby współistniejące, ten układ immunologiczny może zawodzić. Wtedy z własnych komórek organizmu – w tym przypadku w układzie oddechowym – rozwija się nowotwór i to on powoduje te dolegliwości, o których wspominałem. A mianowicie pojawienie się u palaczy innego kaszlu, niż ten zwykły odkrztuśny poranny, albo pojawienie się przewlekłego kaszlu u osób niepalących, to też postępująca duszność, nawracające infekcje układu oddechowego. Mały guzek zamyka oskrzela, wokół niego tworzy się środowisko sprzyjające rozwojowi bakterii, co powoduje, że rozwija się niewielkie zapalenie. Objawem może być niewielka zwyżka ciepłoty ciała, niewielki kaszel. Im większy guz, tym rozmiar zapalenia jest większy. Wtedy zwykle z objawami typowo zapalnymi pacjent zgłasza się  do lekarza pierwszego kontaktu. Lekarz, szczególnie jeśli jest to teleporada, rozpoznaje infekcję układu oddechowego, nie myśli o nowotworze. Podaje antybiotyk, jeden, drugi, co powoduje przejściową poprawę, bo antybiotyk działa na bakterie. Ale nie działa na ten rozwijający się guz, a więc jest tylko kwestią czasu, kiedy pojawi się kolejna infekcja i z taką kolejną infekcją pacjent znowu idzie do lekarza pierwszego kontaktu, znowu otrzymuje kolejny kurs antybiotykowy. Rekordziści z rozwijającym się nowotworem potrafili nie zgłaszać się do specjalisty nawet przez 6-9 miesięcy.

Brzmi to dramatycznie. Jak częste jest to schorzenie w naszej populacji? Ilu Podlasian choruje na raka płuca?

Zapadalność w całej Polsce to 23 tys. nowych przypadków rocznie, więc możemy mówić u nas o ok. 2 tys. nowych pacjentów. Niestety, śmiertelność jest podobna. Tyle samo pacjentów umiera, a szacuje się, że to nawet są liczby wyższe, choć to trudno wytłumaczyć.

Powtórzmy więc, jakie objawy powinny nas zaniepokoić? Kiedy nie zadawalać się teleporadą, domagać się badań dodatkowych?

Gdy mamy uporczywy, zazwyczaj suchy kaszel lub zmianę charakteru kaszlu. Również ból w klatce piersiowej, postępująca duszność, nawracające infekcje układu oddechowego, które tylko przejściowo ulegają poprawie. Niezwykle ważne jest, by domagać się od lekarza wykonania zdjęcia rtg klatki piersiowej, bo nawet gdy w badaniu przedmiotowym rozpoznamy zapalenie płuc, nie możemy wykluczyć rozwijającego się nowotworu. Tym pierwszym ogniwem rozstrzygającym, skłaniającym do dalszej diagnostyki w kierunku raka płuca, jest zdjęcie rtg płuc. To badanie proste, dostępne, wystarczy tylko uzyskać skierowanie i je wykonać.

Czy niewielka ilość krwi w plwocinie powinna nas zaniepokoić?

Tak, krwioplucie może być wczesnym objawem raka płuca. Wtedy, zazwyczaj myjąc zęby i odpluwając, osoba już chora stwierdza takie charakterystyczne czerwone kropki bądź żyłki na niezmienionej  plwocinie. To krwioplucie spowodowane jest porażeniem włośniczek, czyli drobnych naczyń krwionośnych, przez rozwijający się nowotwór. Tak też może się dziać w infekcji wirusowej, dlatego każde krwioplucie powinno skłaniać do zgłoszenia się do lekarza pierwszego kontaktu lub specjalisty. Jak krwioplucie jest bardziej masywne, gdy widoczna jest już jasna krew w plwocinie, to jest to objaw już późnego raka płuca. To tzw. krwioplucie z nadżarcia, czyli kiedy nowotwór nadżera naczynie krwionośne. 

A jak jest z wydolnością, sprawnością czy tolerancją wysiłku u pacjentów?

Na nowotwory płuc najczęściej chorują palacze, którzy zwykle chorują też na POChP, czyli przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedmę płuc. I ta choroba powoduje, że u pacjentów jest upośledzona wydolność układu oddechowego, wydolność fizyczna. Natomiast rozwijający się rak upośledza wydolność dopiero w późnej fazie, gdy pojawiać się może wysięk w jamie opłucnowej, gdy nowotwór zajmuje już dużą objętość układu oddechowego. Ale zazwyczaj ta upośledzona wydolność wiąże się z leżącą u podstaw raka płuca odtytoniową POChP.

Trafiamy do lekarza, robimy zdjęcie rtg płuc. Co dzieje się dalej przy podejrzeniu choroby nowotworowej?

Dzisiaj w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Białymstoku dysponujemy naprawdę bardzo dobrą aparaturą, bardzo dobrym know-how, czyli systemem Lung Cancer Unit, który powoduje bardzo szybką ścieżkę diagnostyczna, pozwalającą nam na pełne rozpoznanie oraz ustalenie rodzaju i przygotowanie do leczenia pacjenta między 5 a 10 dniem od zgłoszenia się. To jest naprawdę duże osiągnięcie organizacyjne, logistyczne. Skupiamy dzisiaj wszystkich specjalistów zajmujących się leczeniem raka płuca w LCU w USK. To jest coś, z czego bardzo się cieszymy. Rak płuca jest chorobą koszmarną, ale zależy nam bardzo na wczesnym rozpoznaniu, bo tylko zabieg operacyjny, do którego może dojść tylko we wczesnej fazie nowotworu,  pozwala nam na pełne wyleczenie pacjenta, usunięcie doszczętne nowotworu z układu oddechowego. Tylko wtedy rokowanie co do życia jest najlepsze. A gdy pacjent zgłasza się do nas w późnym stadium, w fazie rozsiania choroby, możemy już tylko zastosować leczenie paliatywne, a nie radykalne. 

Jakie badania dodatkowe czekają pacjenta w trakcie diagnostyki, konsultacji w ramach Lung Cancer Unit?

Przede wszystkim obrazowanie, czyli tomografia komputerowa klatki piersiowej, tzw. PET CT, czyli pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa, która pozwala na bardzo precyzyjne zlokalizowanie nowotworu i sprawdzenie, czy nowotwór się nie rozsiał, na sprawdzenie lokalizacji w całym ciele. To też usg jamy brzusznej, klatki piersiowej. Może też to być tomografia brzucha.

Drugą grupą są badania endoskopowe. Dzisiaj dysponujemy bardzo zaawansowanymi aparatami, jak   videobronchoskopami, co pozwala nam na obrazowanie drzewa oskrzelowego,  wejście głęboko do oskrzeli. Na końcu tych videobronchoskopów znajdują się sondy usg, które pozwalają nam na zastosowanie techniki obrazującej to, co znajduje się za ścianą oskrzeli. Jeszcze do niedawna mogliśmy oglądać tylko wnętrze oskrzeli. Dzisiaj możemy  szukać guza lub zmienionych nowotworowo węzłów chłonnych. Pod kontrolą usg nakłuwamy cieniutką igiełką te podejrzane zmiany, aby uzyskać tkankę do badania histologicznego. Podstawą do rozpoznania jest obrazowanie pod mikroskopem. Bo określenie typu histologicznego raka płuca decyduje o rodzaju leczenia. Również tę tkankę kierujemy na zaawansowane badania genomiczne. W USK mamy też świetną pracownię genomiczna, gdzie określamy mutacje, które zachodzą w genach raka. Bo dziś mówimy o medycynie spersonalizowanej. Przygotowujemy leczenie „na miarę”, bardzo precyzyjnie dostosowane do typu i podtypu genetycznego raka płuca.

Wspomniał pan o  zespole, który diagnozuje pacjenta. Kto wchodzi w jego skład oprócz kluczowych pulmonologów?

Wszyscy jesteśmy kluczowi: pulmonolog, radiolog, radioterapeuta, chirurg klatki piersiowej, onkolog kliniczny, patolog. Również dietetyk, psycholog kliniczny, koordynator konsylium. To wszystko są specjaliści, którzy pozwalają nam na podejmowanie decyzji w jednym miejscu i jednym czasie, dyskutować nad optymalnym leczeniem. Możemy też wspólnie dobierać ścieżkę diagnostyczną. Zwykle 80 proc. pacjentów to tzw. pacjenci typowi, gdzie mamy ustalone algorytmy postępowania. Natomiast gdy trafiają do nas chorzy bardziej skomplikowani, wtedy konsylium jest nieocenione.

Badania genomiczne dają nowe możliwości w planowaniu leczenia. To znak naszych czasów?

Tak, to XXI wiek. Jestem dumny, że w Białymstoku mamy takie laboratorium w Zakładzie Patomorfologii UMB, które niedawno uzyskało bardzo wysoki  certyfikat jakości pozwalający na prowadzenie tychże badań genomicznych. Dlaczego to takie ważne?  Jeszcze do niedawna opieraliśmy się tylko na typie histologicznym i wyróżnialiśmy podstawowe typy raka płuca:  drobnokomórkowy i niedrobnokomórkowy. Dzisiaj to nie wystarcza. U tych pacjentów, których nie możemy zoperować, nie dysponujemy tylko chemioterapią, ale takimi metodami jak chemioradioterapia, immunoterapia. I te typy leczenia uzależnione są od rodzaju mutacji, które stwierdzamy w nowotworze, a te mutacje wykrywane są właśnie dzięki badaniom genomicznym. Cieszymy się, że mamy laboratorium w Białymstoku i możemy poznać wyniki badań w kilka dni, bo zależy nam na czasie. To nie jest tak, że rak rośnie wolno. Każdy dzień jest na wagę złota i tak jak wspominałem, naszym celem jest pełna diagnostyka między 5 a 10 dniem od zgłoszenia pacjenta.

Co predysponuje do nowotworu płuc? Wiemy, że kluczowe jest palenie papierosów i wszelkiego tytoniu. Wiadomo, że w dymie tytoniowym znajduje się ok. 2 tys. substancji toksycznych, jak elementy trutki na szczury. A jakie są jeszcze inne czynniki ryzyka?

Dym tytoniowy to jest to, czego boimy się najbardziej. Dzisiaj już nawet mówimy o 7 tys. szkodliwych, rakotwórczych substancji w nim się znajdujących. Jest to nie tylko palenie czynne, ale i bierne. Jak ktoś pali w domu, jego domownicy też są narażeni na dym tytoniowy, i nawet ci niepalący czynnie są w grupie ryzyka. Natomiast innymi czynnikami predysponującymi do zachorowania są te mające wpływ na naszą odporność, nasz nadzór immunologiczny, mianowicie niedożywienie, depresja, choroby przewlekłe, stres. W mniejszym stopniu wpływ ma narażenie zawodowe na substancje toksyczne, jak np. ołów. Przede wszystkim jest to jednak dym tytoniowy. Dlatego wszystkich palaczy namawiam do zgłoszenia się do specjalisty. Nawet jak ktoś wielokrotnie próbował rzucić palenie i bezskutecznie, proszę się nie zrażać. Proszę zgłosić się do specjalisty pulmonologa, my wiemy jak pomóc rzucić ten straszny nałóg.

A jak jest z wpływem na rozwój nowotworu płuc zanieczyszczenia środowiska? Jesteśmy u progu sezonu grzewczego, z kominów za chwilę zacznie wydobywać się dym o różnych zapachach.  

Dobrze, że my możemy cieszyć zielonymi płucami Polski, nie mamy takiej atmosfery jak mieszkańcy Małopolski, Krakowa, okolic Żywca, bądź Chełma, ale w dalszym ciągu mamy wpływ na to, by powietrze było czystsze, szczególnie w okresie grzewczym. Już nie tylko palenie śmieci czy plastiku  bardzo zanieczyszcza powietrze, ale też spalanie węgla, szczególnie węgla zasiarczonego, tego taniego. Zanieczyszczone powietrze to też istotny czynnik rozwoju chorób układu oddechowego, jak POChP, astma oskrzelowa i oczywiście nowotwór płuca. 

Jakie możliwości terapeutyczne oferuje dzisiejsza nauka? Jak wygląda leczenie nowotworu płuca?

Dzięki najnowszym technikom endoskopowym i obrazowym możemy określić zaawansowanie nowotworu, co jest krytyczne dla planowania leczenia. Jeśli nowotwór jest w stadium zlokalizowanym, kwalifikuje się do zabiegu operacyjnego i dążymy do tego, by wszystkich pacjentów potencjalnie operacyjnych móc zoperować. Nie wszystkich udaje się zoperować, mimo nawet wczesnej postaci nowotworu, najczęściej z takiego względu, że choroby towarzyszące, jak POChP, poczyniły już takie spustoszenie w organizmie, że potencjalne usunięcie nawet niewielkiego obszaru objętości płuc razem z nowotworem jest niemożliwe, bo pacjent nie przeżyłby operacji. Jeżeli nowotwór już rozwinął się na tyle, że mówimy o tzw. chorobie rozsianej lub na tyle duży, że nacieka duże struktury klatki piersiowej i nie jest możliwe jego doszczętne usunięcie, sięgamy po inne techniki: radioterapię, chemioterapię i ostatnio immunoterapię. I metody skojarzone: radiochemioterapię przedoperacyjną, zabieg, immunoterapię. Możemy to leczenie zamiennie stosować. Dysponując profilem genetycznym nowotworu możemy planować precyzyjnie techniki, sposoby leczenia w sekwencjach następujących po sobie, co powoduje, że możemy powoli mówić o raku płuca jako o chorobie przewlekłej. 

Jakie jest rokowanie w raku płuca?

Zależy od stopnia zaawansowania i typu histologicznego raka płuc. Jeżeli mamy do czynienia z niedrobnokomórkowym rakiem płuc – a tych jest najwięcej – we wczesnym, operacyjnym stadium, możemy mówić o dobrym rokowaniu, o pełnym usunięciu choroby z organizmu. Jeśli jest to wczesny nowotwór, zazwyczaj objętość usuwana z płuc jest też niewielka. Płuca niezmienione chorobowo mają bardzo duży zapas na wysiłek. Zdecydowanie najlepsze rokowanie jest wtedy, gdy możemy pacjenta zoperować i usunąć guz z płuc. Natomiast w przypadku tych technik skojarzonych: chemio-, radio- i immunoterapii, mówimy zwykle już o wydłużeniu życia i czas przeżycia takich chorych sięga tylko w niewielkim odsetku 5 lat.

Immunoterapia – co w niej jest takiego szczególnego, co daje pacjentowi?

Najpierw może parę słów o chemioterapii. Założenia chemioterapii polegały na tym, że substancje, które tam podajemy, niszczą tzw. szybko dzielące się komórki, jakimi są komórki nowotworowe. Ale takie są też np. komórki włosa, nabłonka przewodu pokarmowego. Dlatego chemioterapia nie jest leczeniem bardzo precyzyjnym, powoduje szereg działań ubocznych. Dziś mamy leki, które je minimalizują, ale chemioterapia dociera do całego organizmu i może mieć wpływ na funkcjonowanie ważnych dla życia organów. Natomiast immunoterapia opiera się na wspomaganiu układu immunologicznego. Nawet jak nowotwór wymknie się spod kontroli nadzoru immunologicznego, a wymknie się też dlatego, że nowotwór sam w sobie produkuje różnego rodzaju substancje blokujące układ immunologiczny. Immunoterapia ma przeciwdziałać tym blokadom, które powoduje w komórkach nowotwór. Przez podawanie przeciwciał w precyzyjny sposób walczymy z nowotworem na poziomie submolekularnym, czyli tym wewnątrzkomórkowym, przeciwdziałając tym efektom negatywnym, co powoduje, że nasze komórki odpornościowe zaczynają zwalczać nowotwór. To bardzo precyzyjne działanie, w odróżnieniu od chemioterapii, nie obarczone tak dużą ilością działań ubocznych. Odwracamy proces, powodujemy, że nasze własne komórki zaczynają walczyć z nowotworem. I dotyczy to całego ciała. Jeśli mamy do czynienia z przerzutami odległymi, to nawet do mózgu, gdzie nie docierała nawet najbardziej agresywna chemioterapia, immunoterapia dociera. Nawet w nowotworach rozsianych mamy niewspółmierne efekty. Czas przeżycia pacjentów przy zastosowaniu precyzyjnej immunoterapii jest 3-5 letni, gdy przy chemioterapii czas przeżycia 2-letni był dużym osiągnięciem.

Czy przy diagnozowaniu covida, gdzie pacjenci trafiali do szpitala z powodu zaburzeń oddechowych, duszności i wykonywano im zdjęcia rtg, udawało się przy okazji wykryć nowotwory?

Tak, nawet kilka dni temu byli w poradni pacjenci, ozdrowieńcy pocovidowi, u których wykonywaliśmy badania kontrolne i niestety okazało się, że jakkolwiek covid wycofał się, to stwierdziliśmy, że mamy do czynienia z podejrzeniem rozwijającego się nowotworu. W większości dotyczy to palaczy. 

Chcę zwrócić uwagę na jeszcze jedną sprawę. O ile dobrą rzeczą jest kierowanie pacjentów z kaszlem, krwiopluciem, nawracającymi infekcjami do specjalistów, tak niedobrą jest kierowanie na zdjęcie rtg lub nawet tomografię komputerową płuc osób, które łagodnie przechorowały covid, nie mają żadnych objawów. Te badania są wtedy niewskazane. Dzisiaj, gdy jeszcze mierzymy się z falą pacjentów pocovidowych, to tylko blokuje nasze poradnie. Wykonujemy te zdjęcia bezzasadnie. 

Elementem, który upośledza naszą odporność, jest też stosowanie nieuzasadnione antybiotyków, które przyjmujemy na każde przeziębienie. 

W pulmonologii, medycynie rodzinnej, antybiotyki to niezwykła broń, która zmieniła obraz medycyny, bez nich nie wyobrażamy sobie dzisiaj walki z szeregiem chorób, głównie infekcyjnych. Niemniej jednak, jest to broń obosieczna. Nadużywanie antybiotyków często spowodowane jest nieprawidłowym stosowaniem, np. podawaniem u osób w wieku dojrzałym antybiotyków uważanych dziś za nieskuteczne, co powoduje, że on nie pomaga, ale skutecznie zabija florę bakteryjną jelit. 

Nie bójmy się antybiotyków, ale bójmy się ich nieprawidłowego stosowania. 

Z naszej rozmowy wynika ważny wniosek, że powinniśmy wzmacniać naszą odporność. Jakie zalecenia ma tu pulmonolog?

Takie jak większość specjalistów: aktywność fizyczna, dobre odżywianie (bo otyłość to nie tylko odkładanie się tkanki tłuszczowej, ale ciężka choroba metaboliczna, która wpływa na odporność i funkcjonowanie całego organizmu). A także unikanie używek, niepalenie papierosów. Nie mówię tu nic szczególnego, ale wystarczy to zastosować. 

Więcej audycji z cyklu “Pytanie do specjalisty”

„Droga ku zachodowi”. Co to za tytuł?

To mnie pan profesor zaskoczył. To droga, która my, szczególnie nasze, moje pokolenie podążało i mam nadzieję dalej podąża. W pana pytaniu – makiawelicznym – kryje się zapewnie zapytanie o muzykę. „Droga ku zachodowi” to płyta, którą udało mi się nagrać, która jest takim zbiorem utworów, które powstawały na przestrzeni wielu lat. Pierwszy skomponowany był w III klasie ogólniaka. Tak chciałem rozprawić się z moimi wczesnymi dokonaniami i stąd ta płyta. A „Droga ku zachodowi” dlatego, że to był ważny kierunek dla naszego pokolenia, kiedy startowaliśmy w biednym PRL-u i chcieliśmy, żeby ten świat, który nas otaczał, był zupełnie inny. A gdy poczuliśmy, że jest to możliwe, ruszyliśmy tą drogą i mam głęboką nadzieję, że już jesteśmy na tym zachodzie. Już daleka droga za nami, ale jeszcze długa przed. 

O muzyce moglibyśmy pewnie długo rozmawiać, ale spotykamy się dzisiaj by porozmawiać o pulmonologii, tematem są nowotwory układu oddechowego, rak płuca. Co pod tym pojęciem się kryje?

Rak płuca to straszliwa choroba. To choroba, z którą spotkam się na co dzień od blisko 30 lat, która zabiera ludziom marzenia, zabiera osobę najbliższą, a której w 90 proc. przypadków moglibyśmy uniknąć, gdyby nie nasze złe nawyki. 

Złe nawyki – co pod tym pojęciem rozumiemy?

To przede wszystkim palenie papierosów. Blisko 90 proc. osób, które chorują na raka płuca, to byli lub aktualni palacze. Dlatego gdyby pomyśleli o tym, że  palenie tytoniu to coś, bez czego można żyć, to w wielu przypadkach uniknęlibyśmy tragedii osobistych i rodzinnych. 

Szkodzi palenie czynne czy bierne?

Czynne przede wszystkim, ale bierne też. Dzisiaj coraz mniej palimy, nie jest już ono takie modne, więc narażenie dzieci, bliskich, na palącego członka rodziny jest w dzisiejszych czasach mniejsze, ale nadal realne. Bierne palenie też jest szkodliwe i też może prowadzić do raka płuc.

A jak to jest z modnymi i podobno zdrowymi e-papierosami?

Na temat zarówno e-papierosów, jak i tzw. iqos-ów jest mnóstwo złych i nieprawidłowych wiadomości w Internecie. Niedawno światowa organizacja FDA czyli Amerykańska Agencja Żywności, wydała oświadczenie, w którym jasno stwierdza, że preparaty żarzące, tzw. iqosy to mniej niż 5 proc. szkodliwości zwykłego papierosa, dlatego zaleca się używanie ich jako najlepszej formy rzucania palenia i zmniejszenia szkodliwości palenia. Bo ta szkodliwość wiąże się z dymem papierosowym, a zarówno e-papierosy jak i iqosy nie wydzielają dymu tytoniowego. Jest to żarzenie bądź ewaporyzacja, które powodują że  palacz wchłania nikotynę, a nie wchłania dymu, którego nie ma. A dym to kancerogeny, pierwiastki ciężkie, różne trucizny, które powodują raka. 

Czy są jeszcze inne czynniki ryzyka raka płuca?

Na pewno zanieczyszczenie powietrza, na co wpływ ma m.in. spalanie węgla jak i różnych innych substancji w starych piecach, starego typu. W naszym regionie Zielonych Płuc Polski stopień zanieczyszczenia nie jest porównywalny z tym, który obserwujemy na południu Polski, na Śląsku, w okolicach Żywca, Krakowa, gdzie mieszkańcy mają ogromny problem. Jeżeli do tego dodamy jeszcze spalanie węgla, które jest tam ciągle popularne, to stopień zanieczyszczenia dymu jest ogromny, przekraczający normy dopuszczalne, co sprzyja występowaniu chorób układu oddechowego i nowotworów.  

Oprócz węgla problemem jest też chyba zbieractwo i spalanie tego, co udało się zgromadzić przez okres niegrzewczy.

Tak, to jeszcze większy problem, że w piecach ląduje wszystko, co się uda zebrać. To dodatkowy czynnik, który wpływa na stan naszego zdrowia, m.in. plastik i inne substancje,  które podczas spalania wydzielają ogromne ilości toksycznych substancji.

Czyli zalecenie UE odejścia od technologii węgla, mimo oporów społecznych, jest wskazane?

To bardzo ważny kierunek. Oczywiście wiąże się z przekwalifikowaniem sposobu myślenia wielu ludzi, górnicy nie rozumieją, czemu od tego muszą odejść, ale spalanie węgla i zmiana formy wytwarzania energii elektrycznej, również ciepła, to kierunek nie podlegający dyskusji.

Wiadomo, że genetycznych predyspozycji do nowotworu nie unikniemy, ale czy o czymś jeszcze powinniśmy pamiętać w naszym życiu?

Na pewno żyjemy dłużej i to jest czynnik, dzięki któremu nowotwory w naszej populacji zdarzają się częściej. Bo podeszły wiek jest jednym z niezależnych czynników ryzyka rozwoju nowotworów, nie tylko raka płuca. Ale na to nie mamy wpływu. 

Natomiast mamy wpływ poprzez zdrowy tryb życia, ruch, sport, dobrą dietę, unikanie otyłości, chorób układu sercowo-naczyniowego. Również stres jest ważnym czynnikiem rozwoju chorób, m.in. nowotworowych. Codzienne zmagania z czymś, czego nie możemy pokonać, wpływają na obniżenie nastroju, depresje, a to ma wpływ na naszą obniżoną odporność. Do rozwoju raka dochodzi wtedy, gdy organizm nie jest w stanie rozpoznać i zniszczyć komórek nowotworowych na etapie bardzo wstępnym. I gdy jesteśmy zdrowi, silni, pogodni, optymistycznie nastawieni do życia, dobrze odżywieni, to nasz układ odpornościowy działa i nadzór immunologiczny działa. I ten nasz układ wtedy prawidłowo rozpoznaje komórki nieprawidłowe, nowotworowe i już na wstępnym etapie je eliminuje. Natomiast gdy jesteśmy osłabieni, niedożywieni, nie uprawiamy sportów, mamy depresję, może to powodować niedobory odpornościowe i droga do rozwoju nowotworu staje się coraz szersza.  

Czyli zamykanie parków, lasów, z jakim mieliśmy do czynienia kilka miesięcy temu z powodu pandemii, nie było zbyt dobrym posunięciem?

Byłbym daleki od oceny tych decyzji z marca, kwietnia, bo pamiętamy jak bardzo wszyscy się baliśmy, nie było wzorców postępowania, nie wiedzieliśmy co mamy zrobić i  dlatego pojawił się lockdown, pojawiło się zamknięcie. Staram się nie oceniać tamtych decyzji z dzisiejszej perspektywy, to była trudna sytuacja, zupełnie nowa dla wszystkich. I takie wtedy podjęto decyzje. Gdy spojrzymy na dzisiejsze wskaźniki zachorowań zakażeń covid, to tamte 100-200 przypadków na dobę, jest czymś o czym dziś marzymy.

Kiedy możemy podejrzewać, że mamy do czynienia z nowotworem płuc. Jakie objawy powinny nas zaniepokoić?

Najczęstszym objawem jest kaszel. Rak płuca dotyczy głównie palaczy, a u palaczy tzw. kaszel palacza, wilgotny, odkrztuśmy, poranny, jest czymś „normalnym”. Ale gdy charakter kaszlu się zmienia, staje bardziej suchy, nie odkrztuśmy, każdy palacz powinien zgłosić się do lekarza, bo może to sugerować, że to nie POCHP, z którym zwykle zmagają się palacze. 

Także krwioplucie, czyli pojawiające się krople krwi w plwocinie porannej, nie związane pękaniem dziąseł podczas toalety, też powinno być alarmem. 

Również ból w klatce piersiowej powinien zwrócić naszą uwagę i powinniśmy zwrócić się do lekarza pierwszego kontaktu.

Pamiętajmy, że zanim dojdzie do rozwoju zaawansowanego raka płuca, są tzw. objawy prodromalne, które mogą wyprzedzać rozwój nowotworu w stopniu, w którym możemy go zobaczyć na zdjęciu klatki piersiowej. Każde niewytłumaczone chudnięcie utrata masy ciała ok. 10 proc. wagi należnej w krótkim czasie), utrata apetytu, stany podgorączkowe, powinne skłonić nas skłonić do szukania przyczyny, bo może to być rozwijający nowotwór, także klatki piersiowej. 

Takim objawem jest także postępująca duszność. Zwykle palacze mają duszność związaną z POCHP, ale jest też duszność w późnym stadium nowotworu płuc. 

Jakie badania czekają na pacjenta, który zgłosi się do lekarza?

Pierwszym podstawowym badaniem jest zdjęcie rtg klatki piersiowej. O takie powinniśmy prosić lekarza pierwszego kontaktu, jeśli sam nie jest skory do jego wykonania, a zdarza się, że nie zawsze takie zlecenie dostajemy. Kolejnym krokiem przy podejrzeniu guza jest wykonanie tomografii komputerowej. To badanie nielimitowane, finansowane odrębnie przez NFZ, nie obciąża ani lekarza rodzinnego ani specjalisty, dlatego nie powinno być problemem skierowanie na tomografię klatki piersiowej. W Białymstoku i regionie jest wiele pracowni TK. Dostęp do badań  nie jest ograniczony, kolejki są niedługie. 

W tomografii czy na zdjęciu rtg mamy podejrzany twór, co dalej?

W przypadku podejrzenia nowotworu płuca na etapie zdjęcia czy tomografii komputerowej,  każdy pacjent powinien być skierowany do oddziału lub kliniki chorób płuc, gdzie będzie poddany serii badań, mających na celu potwierdzenie histologiczne z jakim typem nowotworu mamy do czynienia, czy jest to rzeczywiście nowotwór złośliwy, oraz oceniających rozległość nowotworu. Bo chcielibyśmy, aby to były nowotwory operacyjne. Są nowotwory, które nie są operacyjne, jak rak drobnokomórkowy, który już na wstępie szybko daje przerzuty m.in. do szpiku, do krwi, i gdy go rozpoznajemy, wiemy, że zabieg operacyjny nie przyniesie efektu. Ale nowotwory niedrobnokomórkowe wykryte we wczesnym stadium, gdy guzki nie są większe jak 3 cm, zlokalizowane wyłącznie w miąższu płucnym, możemy operować z powodzeniem, co prowadzi do pełnego wyleczenia. Dlatego zależy nam na tym, aby wykrywać nowotwór płuca w jak najwcześniejszym stadium, gdy możemy jeszcze  operować. 

Poza zdjęciem rtg i TK w celu oceny rozległości nowotworu, stwierdzenia czy nie doszło do wytworzenia przerzutów odległych, wykonujemy też tzw. PET CT czyli badanie ze znakowaniem pochodną glukozy. To badanie całego ciała, dzięki któremu możemy wykrywać odległe przerzuty w ciele lub stwierdzać, że ich nie ma. Wykonujemy także tomografię komputerową głowy w celu wykluczenia przerzutów do centralnego układu nerwowego, USG lub TK brzucha – w celu wykluczenia przerzutów do jamy brzusznej czy scyntygrafię kości.

Bronchofiberoskopia – co to za badanie i co daje specjaliście?

Jest podstawowym narzędziem pracy pulmonologa. To nic innego jak wziernikowanie układu oddechowego. Można to porównać do gastroskopii. Przy użyciu instrumentów podobnych do gastroskopu, tylko znacznie cieńszych, krótszych, wziernikujemy drzewo oskrzelowe, tchawicę, główne oskrzela, przy użyciu bardzo zaawansowanego sprzętu opartego na światłowodach. Na końcu wiązki światłowodowej bronchoskopu umieszczona jest kamera o wysokiej rozdzielczości, dzięki której możemy oglądać drzewo oskrzelowe bardzo głęboko, do 2-3 podziału płatowego, w celu dotarcia do ewentualnego nowotworu. Chcemy ocenić jaki jest typ histologiczny zmiany, czy to rak drobnokomórkowy czy nie, bo to decyduje czy pacjent może być poddany operacji. Takim bronchofiberoskopem docieramy do miejsca zmienionego chorobowo i różnymi metodami, czy to kleszczykami, czy igłą, pobieramy materiał, który jest poddawany dalszym badaniom przez patologa. Oprócz podstawowej bronchoskopii mamy też inne techniki, jak kriobiopsja, czyli sonda, która zamrożona do minus 80 stopni może pobierać całe kawałeczki miąższu płucnego. Możemy wykonać też transbronchialną biopsję płuca, pod kontrola TK, lampy radiologicznej. Szereg modyfikacji tych metod, dzięki którym możemy pobierać wycinki jest dostępnych także w Białymstoku.

Co daje badanie histopatologiczne?

Mówi o typie histologicznym nowotworu. Nowotwory płuc dzielimy na niedrobnokomórkowe i drobnokomórkowe. Te drobnokomórkowe niezwykle rzadko się operuje, pojedynczy guzek możemy usuwać, ale zwykle nie kończy się leczenia na samej operacji. Przy raku niedrobnokomórkowym, zwykle jest to rak płaskonabłonkowy lub gruczołowy, mamy do czynienia dziś z tzw. spersonalizowaną medycyną i personalizacją leczenia, czyli różne formy leczenia dostosowujemy do typu histologicznego nowotworu.

Pytanie od słuchacza: Mój ojciec miał zdiagnozowanego raka płuca. Jak duże jest prawdopodobieństwo, że ja też zachoruję?

Jak mówiłem, w blisko 90 proc. przypadków rak płuca u osób palących. Genetyczna predyspozycja do rozwoju nowotworu w sytuacjach rzadkich może mieć miejsce. Żeby rozwinął się nowotwór płuca powinniśmy mieć narażenie. Najprostszą drogą, żeby uniknąć nowotworu, bez względu na to, czy ktoś w rodzinie go miał czy nie, jest niepalenie. Jak ktoś pali, niech rzuci jak najszybciej, bo prawdopodobieństwo spada z każdym rokiem od rzucenia palenia. Jak ktoś nie pali, dobrze się odżywia, jest w pełni zdrowia, prawdopodobieństwo wystąpienia raka płuca tylko dlatego, że rodzic chorował, jest podobne jak u innej osoby, która nie pali papierosów, czyli małe.

Pytanie od słuchacza: Czy dachy azbestowe są niebezpieczne czy tylko pył w trakcie ich demontażu i utylizacji?

Związek azbestu z rozwojem międzybłoniaka opłucnej nie do końca wytrzymuje próbę czasu. Prace, które dowodziły rozwoju tego rzadkiego bardzo nowotworu opłucnej z narażeniem na azbest, wskazują po pierwsze na konieczność długotrwałej ekspozycji, przekraczającej 20-40 lat, z drugiej strony dotyczyły głównie azbestu błękitnego nie białego. Ten biały azbest, używany m.in. w eternicie, ciepłownictwie, może powodować przy dużym natężeniu, zapyleniu azbestozę. To zupełnie inna choroba, też ciężka, ale nie ma związku z międzybłoniakiem opłucnej, który jest bardzo rzadkim nowotworem. 

Pytanie od słuchaczki: Czy e-papierosy mogą wywoływać nowotwory układu oddechowego?

E-papieros to urządzenie, które nie powoduje wytworzenia tego szkodliwego dymu tytoniowego, który wywołuje nowotwory. Powoduje podanie do organizmu samej nikotyny, zwykle w oparach glicerolu. Oczywiście jeśli wdychamy cokolwiek, co nie jest czystym powietrzem, jest to drażniące dla układu  oddechowego. Ale wdychanie glicerolu jest nieporównywalnie mniej szkodliwe, badanie mówią o mniej niż 5 proc. szkodliwości tradycyjnego papierosa. 

Przypadki śmierci, wytworzenia tzw. kukurydzianego płuca, u młodych ludzi wdychających e-papierosy, były zatrważające, ale potrzebują korekty. W Polsce e-papierosy kupujemy z gotowymi wkładami liquidowymi, natomiast w USA młodzi ludzie mieli możliwość komponowania samodzielnie tego, co w tych wsadach się znajduje. I zaczęto używać tych papierosów do wdychania marihuany. A rozpuszczalnikiem marihuany jest octan witaminy E, a to jest substancja niezwykle szkodliwa. I to ona prowadziła u tych młodych osób do  postępującego gwałtownie włóknienia płuc i następowej śmierci. Także wiązanie śmierci z paleniem e-papierosów, to jakbyśmy powiedzieli, że samochód zabija. 

Zarówno e-papierosy jak i iquosy dzisiaj służą do terapii o mniejszej szkodliwości. U osób już palących, uzależnionych od nikotyny, którym nie wystarcza silnej woli do rzucenia nałogu, zaleca się zamianę tradycyjnych papierosów na iquosy lub e-papierosy.

Rozpoznaliśmy raka płuc. Jak wygląda leczenie? Jakie szanse na terapię ma pacjent?

Największe szanse na terapię ma pacjent, u którego raka rozpoznaliśmy wcześnie, jeszcze zanim nowotwór wytworzył przerzuty odległe do innych narządów: brzucha, kości, głowy, szpiku kostnego. Ci pacjenci poddawani są zabiegowi operacyjnemu i możliwość pełnego wyleczenia jest w ich przypadku możliwa i realna. Dlatego bardzo zależy nam na wczesnym zgłaszaniu się, wczesnym rozpoznawaniu objawów, które mogą sugerować rozwój raka płuca. 

Niestety u większości pacjentów, którzy się zgłaszają zbyt późno, gdy nowotwór jest już duży, już nacieka istotne narządy klatki piersiowej, duże naczynia, czasem serce, który już dał przerzuty do innych narządów, można korzystać już tylko z terapii niezabiegowej: chemioterapii, immunoterapii, bądź radioterapii. Możemy też te trzy metody łączyć. 

Na czym polega chemioterapia?

Nowotwór płuca charakteryzuje się tym, że komórki dzielą się w sposób nagły, chaotyczny i bardzo szybki. Dlatego substancje, które podajemy, działają przede wszystkim na komórki szybko dzielące się, m.in. dlatego obserwujemy wypadanie włosów u pacjentów, jako działanie uboczne. Chemioterapię podajemy zwykle w cyklach trzytygodniowych, w 1, 2 lub 3 dniu, a potem następny cykl po 22, 23 dniu. Czyli raz na 21 dni.

A jak wygląda radioterapia?

To użycie promieniowania jonizującego w celu zniszczenia komórek nowotworowych. Dzisiaj mamy różne rodzaje radioterapii, łącznie z tzw. radioterapią stereotaktyczną, w której możemy bardzo precyzyjnie zlokalizować guz i go usunąć z niewielkim tzw. marginesem bezpieczeństwa. 

A immunoterapia? Co to za terapia?

Immunoterapia to zupełnie nowa era w medycynie. Tradycyjna chemioterapia dotyka tak naprawdę całego ciała, może mieć negatywny wpływ na wszystkie komórki organizmu. Dlatego zwykle kursów chemioterapii możemy podać 4, czasem 6, po czym kolejne podanie może przynieść organizmowi więcej szkody niż pożytku. Natomiast immunoterapia polega na wykorzystaniu własnego układu odpornościowego, wspomaganiu tego układu, odblokowaniu pewnych szlaków, które nowotwór hamuje. Bo nowotwór może wyłączać w organizmie szlaki komórkowe, które niszczyłyby rozwój nowotworu, a immunoterapia uruchamia naszą własną odporność i komórki układu odpornościowego, które walczą i zabijają komórki nowotworowe. Oczywiście, możemy też mieć do czynienia z działaniami ubocznymi, m.in. takimi jak immunologiczne zapalenie płuc, ale jeśli chodzi o precyzję działania i potencjalne działania uboczne w immunoterapii, to jest to zupełnie nowa era w medycynie; w onkologii i pulmonologii. 

Jakie są powikłania raka płuca?

Nowotwór płuca dotyka układu niezbędnego do podstawowych czynności życiowych – do oddychania. We wczesnym stadium, jak guz rozwija się guz peryferyjnie, daleko od serca, dużych naczyń, może rozwijać się bezobjawowo, może pojawiać się utrata masy ciała,  niewielki ból, ale na początku ma to minimalny wpływ na funkcjonowaniu układu oddechowego. W miarę postępu nowotwór może obejmować coraz większy obszar płuc, co może skutkować postępującą dusznością. Nowotwór może naciekać duże naczynia, co początkowo może skutkować niewielkim krwiopluciem, ale też może to być duży, masywny, kończący się śmiercią krwotok. 

Inne działania wiążą się z przerzutami. Przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego mogą mieć  kardynalny wpływ na funkcjonowanie organizmu przez wytworzenie tzw. ciasnoty czaszkowej i ucisk na ważne centra zarządzania w układzie centralnym. Z tym się liczymy, dlatego monitorujemy, badamy, sprawdzamy czy nie mamy do czynienia z przerzutami w ośrodkowym układzie nerwowym, bo to fabryka zarządzająca funkcjonowaniem organizmu.

Przerzuty do kości zwykle wiążą się z ogromnym bólem u pacjentów, z kolei przerzuty do kręgosłupa mogą skutkować wręcz przerwaniem ciągłości kręgu, a za tym idzie ryzyko uszkodzenia rdzenia kręgowego. To działania uboczne, których boimy najbardziej.

Jak w czasie pandemii wygląda sytuacja epidemiologiczna? Czy widać negatywny wpływ w diagnostyce chorób nowotworowych układu oddechowego?

Chciałbym powiedzieć nie, ale zmuszony jestem powiedzieć: tak. Niestety na co dzień we wszystkich trzech klinikach w Białymstoku obserwujemy dużo większa liczbę przypadków, gdy pacjenci zgłaszają się w dużo późniejszym stadium rozwoju choroby nowotworowej. Te blisko pół roku, gdy pandemia odcisnęła piętno, spowodowało, że pacjenci dziś do nas się  zgłaszają z  nowotworami niestety w fazach nieoperacyjnych, z odległymi przerzutami, z guzami naciekającymi ważne narządy klatki piersiowej i nie tylko. 

Dlatego apeluję, jeśli macie Państwo obawy co do objawów, zastanawiacie  się czy się zgłaszać do lekarza, czy zaczekać, zgłaszajcie się. Poradnie chorób płuc działają, lekarze rodzinni też są na tyle wyczuleni, że w przypadku podejrzenia nowotworu będą pacjentów kierować do specjalistów chorób płuc. Nie opóźniajmy zgłaszania się do lekarza obawą covidu.  

Czyli nie bójmy się  diagnostyki, nie czekajmy, aż covid przeminie. Wirus będzie z nami miesiące, jak nie lata, a zwlekanie z leczeniem może skończyć się tragicznie.

Każdy miesiąc wahania, opóźnienia diagnostyki może mieć zatrważające skutki. Mamy dziś bardzo dobrą diagnostykę i możliwości leczenia. W Uniwersytecie Medycznym w Białymstoku mamy Lung Cancer Unit, czyli jednostkę, która w sposób bardzo sprawny pozwala na szybką diagnostykę i ocenę zaawansowania nowotworu, ocenę histologiczną. Dziś jesteśmy w stanie w ciągu 5 – 10 dni przygotować pacjenta do zabiegu. Jedyne co nas limituje, to czas, w którym zgłasza się pacjent. Jak nowotwór jest nieoperacyjny, to zostaje tylko immuno-, chemio- i radioterapia, a szanse na wyleczenie tymi metodami są znacznie mniejsze. 

Kończymy naszą audycję najważniejszym przesłaniem: rzuć palenie.

Tak, rzuć palenie, a jak masz z tym problem, zamień papierosa na iquosa czy e-papierosa, zwróć się  do pulmonologa, my pomożemy. Jak masz objawy, mogące sugerować nowotwór płuca, nie wahaj się, zgłoś się do lekarza pierwszego kontaktu bądź pulmonologa. 

I nie bójmy się sytuacji epidemiologicznej, jaka jest obecnie w kraju. To może być decydujące w uratowaniu życia i wyleczeniu.  

Tak, mogę się pod tymi słowami podpisać.