prof. Marcin Moniuszko – Radio Orthodoxia 102,7FM

Pytanie do specjalisty 2024. Mamo tato złapałem wirusa, czy mam alergie?

Paulina Bojarska — Fri, 20 Sep 2024 21:03:00 +0000

Mamo tato złapałem wirusa, czy mam alergie?

prof. Marcin Moniuszko

Alergia czy wirus – to temat audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gościem prof. Jana Kochanowicza był prof. Marcin Moniuszko, rektor Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, kierownik Kliniki Alergologii UMB

Radio Orthodoxia

Pytanie do specjalisty 2024. Mamo tato złapałem wirusa, czy mam alergie?

00:00 / 00:44:52

Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2024 roku.

Pan profesor jest kierownikiem Kliniki Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, ale też rektorem-elektem Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Jak wyglądają te ostatnie dni?

To jest oczywiście bardzo intensywny czas. Społeczność akademicka obdarzyła mnie niesamowitym zaszczytem, powierzając mi tę funkcję. Wielka, ogromna odpowiedzialność, ale też wspaniałe wyzwanie i zaszczyt, też dlatego, że przychodzi pracować mi jako przyszłemu rektorowi w gronie prawdziwych pasjonatów i to jest coś naprawdę niesamowitego. A odpowiedzialność dlatego, że nasz Uniwersytet Medyczny jest uczelnią na swój sposób wyjątkową. Zawsze też mówię że sam Białystok jest miastem przepięknym i najwspanialszym na na świecie, choć kocham wiele również innych miast. Samo Podlasie jest regionem ze wszech miar wyjątkowym i na tej mapie obejmującej to piękne i wyjątkowe miasto i ten niesamowity region jakim jest Podlasie, UMB jest też bardzo specjalnym miejscem. Specjalnym dlatego, że spoczywa na nim – oprócz tych zadań, które spoczywają na każdej uczelni, czyli kształcenie przyszłych pokoleń czy prowadzenie badań naukowych – także prowadzenie szpitali klinicznych, czyli miejsca gdzie na co dzień decydują się losy życia i śmierci setek osób. Takich hospitalizacji w samym tylko Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym, kierowanym przez pana dyrektora, jest blisko 60000, więc każdego dnia przekłada się to na setki konkretnych decyzji o losach poszczególnych pacjentów. I to jest ta też ogromna odpowiedzialność, którą tak wielu pracowników UMB, którzy często jednocześnie są pracownikami naszych szpitali klinicznych, niesie. I wszyscy zdają sobie sprawę z tej odpowiedzialności i to też czyni naszą uczelnię, której szpitalne są integralną częścią, wyjątkową na mapie naszego regionu. Poza tym nasi absolwenci za chwilę będą również decydować o konkretnych losach konkretnych ludzi, o ich życiu i śmierci, poprawie jakości tego życia, co jest bardzo ważnym zadaniem i też sprawia, że te procesy dydaktyczne, które są przecież wspólne dla wielu różnych typów uczelni, w tym naszym przypadku obarczone są jeszcze większym poziomem odpowiedzialności. Tak samo jak prowadzenie badań naukowych. To też jest niezwykle ważna motywacja dla bardzo wielu naukowców, ale zawsze w tle czy w perspektywie każdego takiego badania naukowego, jest jakiś kolejny krok służący poprawie metod diagnostycznych albo terapeutycznych, nie zawsze bezpośrednio, ale czasem stanowi to kolejny krok, kolejną cegiełkę w budowie tego naszego fundamentu wiedzy medycznej.

Jestem w pełni świadomy z zakresu tej odpowiedzialności, ale fakt że to jest praca wśród wyjątkowych ludzi, którzy też mają olbrzymie poczucie odpowiedzialności, poczucie misji i oddają tej uczelni, temu szpitalowi, pacjentom, studentom, badaniom, swoje życie, zdrowie, ambicje, to jest wielki zaszczyt. I nie jest to kokieteria, to jest po prostu fakt. W innym przypadku w ogóle nie odważyłbym się podejmować takiego wyzwania, które owszem jest samo w sobie zaszczytem, ale właśnie poprzez ten olbrzymi zakres odpowiedzialności byłoby niemożliwe do realizowania. To jest też piękne w naszej uczelni, naszych szpitalach, że działamy zespołowo, że tu nie ma gwiazd. które promują same siebie, tylko działamy jako zespół i zawsze to dobro naszych pacjentów, studentów, społeczności jest na pierwszym miejscu. Ale jest to też, jak pan dyrektor sam doskonale wie, bardzo często niewdzięczna praca. Z pewnością jest bardzo wiele różnych innych zajęć, które mogłyby zapewniać spokojniejsze życie, niż funkcja rektora czy dyrektora, ale jednak to dobrze, że są tacy wariaci, którzy chcą czasem podejmować też takie trudne zadania. Bo trzeba i myślę że nasze społeczeństwo, nasi pacjenci, tego oczekują i my wszyscy jesteśmy gotowi, żeby dać z siebie jak najwięcej.

Wracamy do spraw czysto klinicznych, pacjenckich, bo pan profesor oprócz tego, że jest rektorem, naukowcem, to też jest praktykiem, lekarzem, który na co dzień pomaga pacjentom. I takie pytanie: czy to alergia czy to wirus? Czy możemy w ogóle to zróżnicować? Jak odpowiedzieć dziecku, które pyta rodzica: czy to alergia czy wirus?

To nie tylko jest problem dla dzieci, to jest problem także dla wielu dorosłych, ale też dla nas lekarzy. Choć pozornie, czy na kartach podręczników te dwie sytuacje mogą prezentować się rozłącznie czy niezależnie, to życie nie jest czarno-białe. Zawsze mówimy swoim studentom, że skończyły się czasy, kiedy chorzy chorowali pojedynczymi rozdziałami z podręczników. Teraz jedne sytuacje wcale nie wykluczają drugich i tak bywa również w przypadku pewnych spraw związanych z alergią i z infekcjami wirusowymi.

Sam problem alergii dotyczy bardzo dużej grupy społeczności. Bo wedle różnych analiz statystycznych, między innymi wykonanych w naszym regionie, nawet 40% spośród nas może mieć jakiś problem alergiczny i to jest potwierdzone badaniami, nie tylko tym, że pacjenci myślą że mają alergię. Najczęściej problemem są alergie wziewne. Choć w alergologii najtrudniejszymi problemami są te, które potrafią prowadzić do tych najbardziej dramatycznych konsekwencji czyli anafilaksji. I to są sytuacje związane z alergią na przykład na leki, które potrafią naprawdę bardzo utrudnić życie czy stanowić wręcz bezpośrednie zagrożenie życia i zdrowia całkiem sporej grupy pacjentów. To też budzące czasami grozę sytuacji w okresie wiosenno-letnio- wczesnojesiennym związanym z aktywnością przesympatycznych i niesłychanie pożytecznych owadów jakimi są pszczoły czy osy, które wbrew pozorom są też bardzo pożyteczne, ale które u kilku procent społeczeństwa mogą doprowadzić czasem do reakcji, które mogą naprawdę stwarzać bardzo duże ryzyko. To jest problem, do którego trzeba podchodzić z głową i tu też służymy swoją swoją pomocą i pomagamy setkom pacjentów, nie tylko z Białegostoku i regionu, a często nawet spoza regionu. Inną kwestią są przykłady alergii na pokarmy, kiedy też niektóre reakcje mogą doprowadzić do fatalnego końca.

Natomiast alergie wziewne są tym, co dotyczy stosunkowo największej grupy spośród nas, sam też z tym problemem borykam. Mówimy tu o około 25-30 procentach społeczności, czyli około dziesięciu, a może nawet kilkunastu milionach Polaków, których ten problem może dotykać w bardzo różnym zakresie, ale także w bardzo różnym czasie. Bo to są alergie całoroczne, jak na roztocze kurzu domowego, dotyczące około 20 kilku procent społeczności, ale też te najbardziej popularne alergie na pyłki, na przykład traw, które zwykle od czerwca, w tym roku to i od maja, prawie że do końca wakacji występują, czy występujące teraz w powietrzu pyłki chwastów, czy też występujące wczesną zimą czy na początku wiosny pyłki drzew. Poza tym mamy w naszych domach zwierzęta: psy, koty, króliki itd., a od kwietnia do października w powietrzu są zarodniki grzybów pleśniowych. Więc naprawdę jest z czego wybierać. I znowu tutaj te alergie wcale nie są takie rozłączne, bo jak ktoś jest uczulony na roztocza kurzu domowego, nie znaczy że to koniec. Tak się składa, że jedna alergia lubi promować kolejną i zwykle te alergie chodzą nie tylko parami, ale całymi kolumnami. Ale my alergolodzy mamy naprawdę wiele narzędzi, żeby sobie z tym poradzić i na szczęście w zdecydowanej większości radzimy sobie z tym problemem, także poza poziomem szpitala, w poradniach alergologicznych. W poradni alergologicznej USK jesteśmy zawsze do dyspozycji naszych pacjentów.

Ale są też czasami sytuacje, kiedy to rozpoznanie nie jest takie zupełnie oczywiste. Dlatego właśnie że istnieją, pomimo pewnych różnic, pewne trudności z rozróżnieniem przez niektórych pacjentów czy jego objawy są związane z alergią, czy też z infekcją. I nie musimy tu mówić tylko o wirusie Sars-Cov-2 i o COVID-19, ale to jest pole około 200 czy nawet większej liczby różnego rodzaju innych wirusów, które powodują przeróżne objawy ze strony dróg oddechowych i czasem te objawy są dosyć podobne. Bo to jest tak, że takie kichanie może zdarzyć się i w przypadku alergii, ale też w przypadku infekcji wirusowej. Wyciek z nosa jasnej wydzieliny może zdarzyć się i w przypadku alergii, i w przypadku infekcji wirusowej. Także świąd może występować i tu i tu, podobnie zaczerwienienie czy łzawienie oczu. Nie zawsze jest to takie oczywiste.

Ale możemy sobie te rozpoznania uprawdopodobnić, są pewne objawy, które sprawiają, że one są trochę bardziej charakterystyczne. Bo jak ktoś ma jeszcze np. wysoką gorączkę, to mniej myślimy o alergii, bardziej o infekcji wirusowej.

A czy temperatura może towarzyszyć alergii?

Jest bardzo dużo konfuzji w tej kwestii, spowodowanej również historią i tradycją. Bo w XIX wieku po raz pierwszy zidentyfikowano, że jest taki problem jak kichanie wśród rolników pracujących szczególnie w Anglii przy przy sianokosach. Jeden z lekarzy, który to obserwował, dziwił się, że tacy przeziębieni są w środku lata. Kiedy próbowano zgłębić ten temat, to określono to schorzenie mianem hay fever czyli gorączka sienna, na zasadzie takiej, że to jakaś infekcja może, która jest spowodowana przez siano. To było takie intuicyjne wtedy rozpoznanie i ono trochę zostało.

Sama w sobie reakcja alergiczna raczej nie generuje podwyższenia temperatury, chyba że ktoś na słońcu bardzo długo przebywa i po prostu doszło do podwyższenia ciepłoty ciała, natomiast podwyższenie ciepłoty ciała nie jest cechą charakterystyczną reakcji alergicznej. Ale też przy infekcjach wirusowych podwyższenie ciepłoty ciała zdarza się stosunkowo rzadko. Czasem te inne objawy: ból w obrębie nosa, czy zmiana charakteru tej wydzieliny na żółtozieloną, bardziej świadczy o tym, że ma charakter infekcyjny niż alergiczny. Albo fakt że występuje to po jednej stronie, a nie po dwóch, to też bardziej wskazuje na infekcje niż na alergię. Alergia zwykle atakuje po obu stronach naszego naszego organizmu, infekcja potrafi czasem przez moment opanować jedną tylko stronę, choć też tylko w niektórych okresach swojego życia. Kaszel może pojawiać się w reakcji alergicznej i w reakcji wirusowej. Dlatego czasem, szczególnie w pierwszych godzinach występowania objawów, nie wszyscy muszą mieć świadomość, szczególnie jeżeli dotychczas nie wiedzieli że taką alergię mają. Bo jak ktoś już wie i wpadnie rowerem na łąkę w czerwcu, to zdaje sobie sprawę że jego napad kichania czy kaszlu będzie związany z tymi sytuacjami.

Ale bardzo często problemy pojawiają się również wśród nas lekarzy, w tym okresie późnozimowym czy wczesnowiosennym, kiedy wydaje nam się, że co tam takiego może pylić w lutym czy w marcu, i zapominamy że jest to bardzo aktywny okres pylenia drzew: olszy, leszczyny, później w kwietniu dochodzi jeszcze brzoza. Nie widać jeszcze zielonych łąk, zielonych drzew, więc ludzie traktują to, że to taki okres przedwiosenny i myślą, że wszystko co się z nimi dzieje to jest infekcja. Oczywiście są osoby, które wykonają testy i szybko uzyskają diagnozę, ale nie wszyscy od razu się wybiorą do lekarza. Jest szereg różnych sytuacji, które mogą tę diagnozę opóźniać. Czasami pierwszym elementem, który może nam o tym powiedzieć, czy mieliśmy do czynienia z alergią czy też z infekcją jest zastosowanie leku przeciwalergicznego.

Czyli jak lek pomógł to alergia, jak nie – to wirus?

Oczywiście to nie jest jakiś standard, ja mówię o sytuacji takiej partyzanckiej, kiedy ktoś w danym momencie nie ma możliwości umówić się do lekarza. Leki przeciwalergiczne, przeciwhistaminowe, nie mają w sobie takiej tajemnej mocy, żeby jakoś specjalnie wpłynąć na przebieg infekcji wirusowej, ale w przypadku reakcji alergicznej większy czy mniejszy, ale ten efekt w zdecydowanej większości przypadków się będzie pojawiał.

Pamiętajmy, że jesteśmy jednym z najbardziej rozwiniętych krajów świata i problem alergiczny jest bardzo rozpowszechniony, ale i infekcji mamy ogromne ilości, i te tematy wcale nie muszą być rozłączne. Problem polega na tym że jeden temat bardzo nakręca drugi, albo promuje drugi, czyli osoby alergiczne, które nie podjęły właściwego leczenia, nie tyle że obniżają sobie komfort życia, ale obniżają sobie również poziom odporności przeciwko infekcjom wirusowym. I jest to coś, o czym bardzo często zapominamy i coś co sprawia, że te infekcje wirusowe u około 30% naszego społeczeństwa przechodzą zdecydowanie gorzej. Dotyczy to również nieleczonej astmy – alergia bardzo często potrafi niestety przenieść się na poziom dolnych dróg oddechowych, powodując objawy związane są z astmą. Astma nie musi być tylko alergiczna. A niewłaściwe albo niewystarczające leczenie alergii czy astmy albo niepodjęcie tego leczenia, sprawia że owszem w danej chwili obniża nam się komfort życia, ale przede wszystkim otwieramy wrota przeciwko wirusom, których jest tak pełno dookoła nas, że po prostu nie jesteśmy w stanie przed nimi się ochronić. Nieleczona alergia, nieleczona astma sprawia, że ten poziom naszej obrony spada bardzo nisko, bo nieleczona alergia, nieleczona astma, w zdecydowanym stopniu wpływa na stan bariery naszych dróg oddechowych, górnych i i dolnych. Ta bariera to jest błona śluzowa, która po prostu pilnuje tego, żeby wirusy, które tam wpadają, zostały szybciutko zneutralizowane. Po to jest to leczenie, które podejmujemy i w przypadku alergii, i w przypadku astmy, żeby opanować to zapalenie jakim jest proces alergiczny. Problem polega na tym, że ono tak do końca nigdy nie znika i bardzo ważne w tym wszystkim jest to, żeby to zapalenie gasić.

Mamy ku temu skuteczne rozwiązania. Na poziomie górnych dróg oddechowych to są przede wszystkim leki przeciwhistaminowe i glikokortykosteroidy donosowe, na poziomie dolnych dróg oddechowych – przede wszystkim wziewne glikokortykosteroidy, które w genialny sposób potrafią w zdecydowanej większości przypadków bardzo skutecznie to zapalenie zmniejszyć, nie do końca może zawsze zgasić, ale trzymać pod taką dużą kontrolą. Zmniejszenie poziomu tego zapalenia sprawia, że poprawia się stan obrony, tej bariery, tego muru przed wirusami, który mamy. I pacjenci z alergią, którzy nie podejmują tego leczenia, chorują zwykle niestety pod wpływem wirusów, które spotykają, dłużej, ciężej. Częściej pojawiają się u nich powikłania, częściej ta infekcja się toczy, są dłużej wyłączeni z aktywności, pojawia się szereg innych komplikacji. To jest ten efekt domina, który tak często widzimy niestety w medycynie. A pamiętajmy, że mówimy bardzo często o pacjentach, którzy są w sile wieku, tzw. w wieku produkcyjnym: pracują, uczą się itd. I nie podejmując właściwego leczenia alergii, po prostu wystawiają się na atak tychże wirusów, bo te choroby niestety bardzo siebie lubią. Alergia nieleczona, astma nieleczona, to jest takie zaproszenie do tańca wirusów, a one tylko na to czekają. Natomiast bardzo nie lubią jeżeli my podejmiemy leczenie, bo odbudowujemy mur, odbudowujemy barierę. I one już w tej barierze nie mogą poszaleć zbyt mocno.

W niektórych sklepach, ale przede wszystkim w każda apteka bombarduje nas całą gamą różnego rodzaju leków na alergię, dostępnych bez recepty. Czy te leki mają wartość taką kliniczną, czy powinniśmy po nie sięgać?

W sklepie spożywczym na szczęście tych leków akurat nie dostaniemy, tam częściej mamy leki związane z łagodzeniem objawów infekcji czyli różnego rodzaju niesteroidowe leki przeciwzapalne. Leków przeciwalergicznych tam za bardzo nie uświadczymy, a jeżeli takowe tam są pojawiają, to raczej sklep spożywczy niekoniecznie jest gwarantem tego, że mamy do czynienia z lekiem przeciwalergicznym właściwej jakości. Natomiast w aptekach możemy bez recepty otrzymać wiele preparatów przeciwhistaminowych, które są preparatami wysokiej jakości. Ale warto pamiętać, że jest to dobra tak zwana pierwsza pomoc czy nawet samopomoc w takich nagłych przypadkach, kiedy akurat nie jesteśmy w stanie pojawić się w gabinecie i otrzymać recepty od lekarza. Niedobrze by się stało gdyby wyszło nam takie zachowanie w krew. Zresztą te leki w aptekach są wprawdzie dostępne bez recepty, ale jest coś za coś. To zwykle jest mniejsza liczba tabletek za wyższą cenę i zdecydowanie bardziej ekonomicznie opłaca się otrzymać ten sam lek w większej liczbie i na receptę. Bardzo często na tej recepcie może znaleźć się też poziom odpowiedniej refundacji, który sprawi że będzie to bardziej znośny ekonomicznie zakup.

Warto też przy późniejszym kontakcie ze specjalistą zasygnalizować jak ten lek bez recepty zadziałał w danym momencie. Tych preparatów jest ponad 200, nie ma chyba alergologa w Polsce, który wymieniłby chociaż połowę wszystkich preparatów przeciwhistaminowych, które są dostępne na rynku. Śmiejemy się nawet, że wszystkie nazwy kojarzące się z alergią już dawno się skończyły i są coraz bardziej egzotyczne. Warto, by wśród tych leków wybierać te czy prosić o te leki, które nie powodują albo stwarzają niskie ryzyko efektu usypiającego. Pamiętajmy, mówimy o ludziach, którzy najczęściej są bardzo aktywni, prowadzą samochody, operują jakimiś maszynami. Wszyscy zwracają uwagę na kwestie alkoholu i słusznie, natomiast też trzeba pamiętać, że niektóre leki przeciwalergiczne z tak zwanej starej generacji, dostępne również bez recepty, mogą wywołać podobny efekt, takiego znacznego obniżenia sprawności psychoruchowej, spowolnienia reakcji czy nawet senności. Czasami pacjenci, którzy już mają swoją historię leczenia są w stanie sami powiedzieć, który lek wywoływał u nich taką reakcję, a który nie. Ale tu szczególnie apeluję do tych osób, które po raz pierwszy taką decyzję będą podejmowały, by wybierać lek, który ma zmniejszone ryzyko takich efektów.

Wszystko to jest jednak leczenie objawowe, a kluczowe, jak zawsze w medycynie, jest leczenie profilaktyczne. I tu mamy jako alergolodzy magiczną broń w naszych rękach. To jest coś niesamowitego czyli odczulanie, to jest immunoterapia swoista.

Ale zanim powiemy o immunoterapii, to powiedzmy o narzędziu, które tylko i wyłącznie specjaliści wypisują – leki sterydowe. O negatywnym działaniu sterydów żeśmy się naczytali czy nasłuchali, i bywa że pacjent wiedząc ile objawów niepożądanych jest po sterydach, to nawet jak wykupi receptę wypisaną przez alergologa, tego leku nie będzie zażywał, bo będzie się bał. A czy jest czego się obawiać?

Padamy czasami ofiarą wielu stereotypów, że sterydy równa się spadek odporności i wszystkie inne niepożądane działania. Nie można wrzucać wszystkiego do jednego worka. Wszystko zależy od postaci leku i od dawki, a dawki sterydów w alergologii są od mikrogramów do gramów. Jesteśmy na Podlasiu i ja czasem używam oburzającego być może przykładu, że to tak jakby porównywać łyżkę jakiegoś syropu, który ma w sobie jakiś skład alkoholu, z beczką bimbru z Puszczy Knyszyńskiej. I to alkohol i to alkohol, ale mówimy o kompletnie różnych efektach, dawkach, stężeniach. I niestety czasami sterydy są wrzucane do jednego worka zła niesamowitego. Niesłusznie, bo pamiętajmy że nikt sterydów nie stosuje tak sobie, na wszelki wypadek i zawsze jest jakiś powód. A w alergologii, także w przypadku leczenia astmy, mówimy o postaci wziewnej tychże leków w zdecydowanej większości przypadków i mówimy o dostarczaniu dawek mierzonych w mikrogramach, które trafiają czy to do naszego nosa czy to do naszych oskrzeli i trzeba być naprawdę bardzo zdeterminowanym, żeby doszukiwać się wtedy tych efektów niepożądanych. Mówimy tu o stosowaniu leków, które działają w zdecydowanej większości przypadków po prostu miejscowo i tam robią świetną robotę gasząc to zapalenie. bardzo wielokierunkowo i bardzo skutecznie. Co jest paradoksem, stosowanie takich miejscowych glikokortykosteroidów wbrew pozorom nie obniża odporności, ale podwyższa tę odporność przeciwko infekcjom wirusowym. Bo gasi zapalenie alergiczne.

Ten lek w dużych dawkach potrafi być lekiem immunosupresyjnym, który rzeczywiście potrafi tą odporność obniżać i w dawkach, które są w tabletkach czy w kroplówkach takie działanie rzeczywiście może posiadać. Natomiast w sytuacji alergii, astmy, to są mikrogramy w postaci aerozolu, inhalatorów, które działają w zdecydowanej większości po prostu miejscowo, na poziomie albo górnych albo dolnych dróg oddechowych i one nie mają szansy wywrzeć tych efektów, których tak się wszyscy obawiamy. A w większości przypadków, paradoksalnie, wręcz ten poziom odporności przeciwko wirusom mogą po prostu podwyższyć.

Pan profesor wspomniał o tej magicznej broni na uczulenie – odczulaniu. Co to jest takiego, bo brzmi atrakcyjnie.

Jest to od ponad 100 lat stosowana metoda i uważam, że alergolodzy są bardzo uprzywilejowani spośród innych specjalności, bo mają w swoich rękach metodę, która pozwala im odwrócić zupełnie bieg choroby. Przecież my w większości – jestem też specjalistą chorób wewnętrznych – kiedy pracujemy z wieloma chorobami przewlekłymi, niestety, i to jest naszym wielkim bólem, pomagamy pacjentom w sytuacji, gdy szereg zmian w organizmie niestety jest już nieodwracalnych. Staramy się opóźnić ten postęp choroby albo przywrócić jak najlepsze funkcjonowanie, ale ciągle jest tak, że wiele procesów jest już niestety nieodwracalnych. A to odczulanie ciągle mnie zadziwia, choć tyle lat z tym tematem pracujemy. Jest to sytuacja, w której nasz rozchwiany układ immunologiczny, bo alergia jest swego rodzaju rozchwianiem układu immunologicznego, jego nadmierną aktywnością wobec czegoś co przecież przez tyle lat, tyle tysiącleci nie było dla nas żadnym zagrożeniem (jak pyłki drzew, traw, sieć zwierząt, roztocza kurzu domowego), bywa przywracany do właściwego porządku poprzez proces odczulania. Czyli jest uczulenie, a tu jest odczulanie, ta immunoterapia swoista. Magia tego procesu polega na tym że odczulanie jest przeprowadzone za pomocą dokładnie tego samego alergenu, na który ktoś jest uczulony. Tak proste, a tak genialne w swojej prostocie, że ciągle śmieją się oczy i usta kiedy człowiek sobie myśli, jak fajnie, że tego typu metoda jest. Tylko że jest jedna subtelna różnica. W takim procesie alergicznym nam się wydaje, że tych pyłków jest dużo, że roztoczy kurzu domowego jest dużo, z punktu widzenia samego organizmu one potrafią być miejscowo czasami bardzo przeszkadzające. A w immunoterapii swoistej genialną prostotą tego procesu jest to, że my tego alergenu podajemy więcej. To jest taki atak układu immunologicznego poprzez te większe stężenie alergenu. My oczywiście to bardzo kontrolujemy, robimy to stopniowo, ale w pewnym momencie ten układ immunologiczny jest pod takim atakiem tego alergenu, że zaczyna obojętnieć. Ja czasami mówię, że to tak jak ktoś długo na nas krzyczy – na początku się przejmujemy, ale później myślimy: niech tam sobie krzyczy. W tym odczulaniu pacjent otrzymuje zawsze wyliczoną i indywidualnie dopasowaną dawkę alergenu, ale jest to o tyle więcej niż pacjent jest w stanie spotkać się w naturalnym środowisku, że układ immunologiczny, który wcześniej chciał od razu reagować wobec danego alergenu, dostaję go tyle, że w pewnym momencie mówi „dobra mam tego dość, niech już będzie”. A my później utrwalamy ten proces w ustalonych odstępach czasu. To jest tak genialne swoje prostocie. To jest po prostu powtarzanie podawania nie jakiegoś cudownego leku w odczulaniu, ale dokładnie tego samego alergenu, na który ktoś jest uczulony, oczywiście w odpowiedni sposób przygotowanego w postaci zawiesiny, ekstraktu, tabletek czy kropelek. I gorąco tu do państwa wszystkich tym problemem dotkniętych apeluję, żeby skorzystać z odczulania, bo alergolodzy świetnie sobie z tą metodą radzą.

A aby tej magii doświadczyć, trzeba się zgłosić do poradni alergologicznej przy USK w Białymstoku. Tam uzyskamy pomoc – diagnostykę, leczenie, łącznie z leczeniem w odczulającym.

Tak, zapraszam do naszej poradni alergologicznej. Czasem ten proces odczulania może trwać 4-5 lat, ale efekty są przez kolejne lata. Nie zawsze to 100 proc. uwolnienie od alergii, ale efekt jest zawsze widoczny. To nie tylko mniej leków, ale lepsze samopoczucie i mniejsze ryzyko astmy. I szereg innych korzyści. A jak dobrze poleczymy alergię, czy astmę, lepiej przejdziemy też przez wirusa, mniej ten wirus nam zaszkodzi.

Pytanie do specjalisty. POZ, SOR, NPL

Paulina Bojarska — Fri, 30 Jun 2023 14:26:24 +0000

Pytanie do specjalisty. POZ, SOR, NPL

Agata Dyszkiewicz- zastępca dyrektora POW NFZ, Anna Rzemek – naczelnik POW NFZ

POZ, SOR i NPL były ostatnim tematem audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gośćmi prof. Jana Kochanowicza były: zastępca dyrektora Podlaskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ Agata Dyszkiewicz i Anna Rzemek – naczelnik Wydziału Spraw Świadczeniobiorców POW NFZ.

Radio Orthodoxia

Pytanie do specjalisty. POZ, SOR, NPL

00:00 / 01:02:25

Funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej i szpitalnych oddziałów ratunkowych – to tematy audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gośćmi prof. Jana Kochanowicza były Agata Dyszkiewicz, zastępca dyrektora ds. świadczeniobiorców i służb mundurowych Podlaskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia oraz Anna Rzemek, naczelnik Wydziału Spraw Świadczeniobiorców w POW NFZ

Dzisiaj chcemy porozmawiać o organizacji ochrony zdrowia. Podstawą jest tutaj podstawowa opieka zdrowotna (POZ) – jak sama nazwa wskazuje. Co to takiego jest ten POZ, z punktu widzenia Narodowego Funduszu Zdrowia?

AD: Jest to podstawa, to taka opieka medyczna, która jest najbliżej nas – pacjentów, naszych rodzin, dzieci. Często mówimy też, że lekarz podstawowej opieki zdrowotnej jest przewodnikiem pacjenta po pozostałych jej sferach, czyli specjalistyce i leczeniu szpitalnym. Od POZ zaczyna się funkcjonowanie pacjenta w całej przestrzeni opieki zdrowotnej.

Czy każdy z nas ma takiego lekarza rodzinnego? A jeśli nie – jak się do niego zapisać.

AD: Myślę, że 99 proc. populacji ubezpieczonych powinno mieć i chyba raczej ma swojego lekarza rodzinnego. To takie pojęcie, które od 1999 roku krąży w naszym systemie – mój lekarz pierwszego kontaktu, moja pielęgniarka rodzinna, położna. Deklarację składa się tu bardzo prosto – idziemy do wybranej przez nas poradni i składamy deklarację w formie papierowej, można to też zrobić przez swoje konto IKP lub elektronicznie.

ARZ: IKP czyli Internetowe Konto Pacjenta to takie internetowe drzwi do informacji o naszym zdrowiu, korzystaniu z systemu opieki zdrowotnej. Mamy tu bezpośredni dostęp do historii naszego zdrowia, a nawet do informacji o naszym ubezpieczeniu zdrowotnym czy o zwolnieniach lekarskich.

AD: I tam też jest taka ikonka, przez którą można złożyć deklarację do lekarza POZ.

A skąd te IKP się bierze?

AD: To platforma cyfrowa, na którą logujemy się przez stronę www.pacjent.gov przez swój login, który możemy dostać w NFZ i hasło, które wybierzemy lub prościej – tak jak do banku – przez bankowość elektroniczną. Posługujemy się wtedy tym samym loginem i hasłem.

ARZ: Jest też aplikacja Moje IKP, którą można pobrać na telefon. Administratorem jest tu Centrum e-zdrowia, także nie trzeba się bać o swoje dane medyczne, one są zabezpieczane, monitorowane. A mamy w ten sposób na bieżąco dostęp do informacji o swoim zdrowiu, możemy mieć na telefon e-receptę, e-skierowanie, sprawdzimy jakie leki recepturowe wykupiliśmy, czy jesteśmy ubezpieczeni. Dzięki aplikacji można też wybrać lekarza, pielęgniarkę czy położną POZ. Trwają prace, aby w tej aplikacji mieć też kartę EKUZ.

Czy są jakieś zalecenia, jakiego lekarza czy pielęgniarkę POZ możemy wybrać? Czy jest to obwarowane miejscem zamieszkania czy sami o tym decydujemy?

AD: Nie ma rejonizacji, pacjent ma tu swobodny wybór, z tym że trzeba wziąć pod uwagę, że jeżeli wybierzemy lekarza rodzinnego 200 km od naszego miejsca zamieszkania, to teoretycznie jest to możliwe, ale jak wyglądałaby taka opieka w praktyce? Owszem, są teleporady czy e-recepty, ale czasem, np. na bilans dziecka trzeba wybrać się do lekarza osobiście. Czyli korzystajmy z prawa wyboru, ale wybierajmy rozsądnie.

A co jeśli chcemy zmienić lekarza POZ? Jak wygląda wtedy procedura?

ARZ: Złożona deklaracja jest ważna do czasu, dopóki nie wybierzemy nowego lekarza rodzinnego. Możemy zmienić go dwa razy w roku bez ponoszenia kosztów. Jeśli robimy to częściej , wtedy na konto NFZ trzeba uiścić 80 zł opłatę za każdą następną zmianę. Ale dwa razy w roku możemy zmiany dokonać bezpłatnie. Ważne jest, aby mieć zaufanie do lekarza czy pielęgniarki, którzy nami się opiekują. Choć czasem decyduje o tym np. zmiana miejsca zamieszkania i wtedy dwa razy w roku możemy dokonać tej zmiany bezpłatnie.

Gdy pacjent jest niezadowolony z dotychczasowej opieki lekarza rodzinnego i chce dokonać zmiany, często krępuje się żeby pójść do poradni i zrezygnować z usług. Czy jest taka potrzeba?

AD: Nie ma potrzeby, aby iść do poradni, z której chcemy się wycofać. Wystarczy, że pójdziemy do tej poradni, do której chcemy się zapisać. Tam składamy nową deklarację. Można też to zrobić przez IKP lub elektronicznie. My jako płatnik przy rozliczeniu świadczeń porównujemy, która deklaracja pacjenta jest aktywna, która nie i przyjmujemy tę najnowszą.

A czego najczęściej dotyczą skargi pacjentów w przypadku podstawowej opieki zdrowotnej? Co najczęściej ich niepokoi?

AD: Jeśli chodzi o skargi, w ostatnim czasie obserwujemy remis pod kątem tego, jakich rodzajów świadczeń dotyczą – tu po równo prym wiodą POZ i specjalistyka. Głównym tematem skarg w POZ jest niestety brak możliwości telefonicznego kontaktu z poradnią. Jakoś tak się utrwaliło od momentu pandemii, że niektórzy świadczeniodawcy nieroztropnie podchodzą do tego obowiązku, że mają zapewnić telefoniczny kontakt z poradnią. Stąd nasze działania dyscyplinujące. Są oczywiście poradnie, na które od lat nie było żadnych skarg i jest ich naprawdę bardzo dużo.

Pacjenci zwykle są zżyci z lekarzem rodzinnym i jak dochodzi do sytuacji, która skutkuje skargą, to jest to chyba najwyższy stopień niezadowolenia i sygnał dla Państwa, że należy bacznie się temu przyjrzeć. Czy te skargi pacjentów rzeczywiście się potwierdzają?

AD: Tak jak obserwujemy skargi i to jak ewoluują, widzimy coraz więcej skarg, które są zasadne. Czyli wniosek jest taki, że jak pacjent się skarży, to naprawdę ma rację. To nie jest skarga na to, że wejście do poradni mi się nie podoba, ale na to, że za drzwiami poradni postępowanie personelu było niewłaściwe. To np. brak możliwości umówienia się do lekarza, niewystawienie zwolnienia, mimo że objawy wskazywały, że byłoby to zasadne. Część pacjentów skarży się też na współpracę z lekarzem pod kątem postępowania medycznego. W takim przypadku sugerujemy, aby pacjent rozważył jednak zmianę lekarza. Bo POZ, jak każda inna gałąź medycyny, musi opierać się na zaufaniu lekarz-pacjent. Nie ma innego, lepszego leczenia niż opartego na zaufaniu.

Ja uważam, że leczenie to trochę porażka ochrony zdrowia, bo raczej o profilaktyce powinniśmy myśleć. Ale my lubimy się leczyć, najlepiej zaawansowanymi, drogimi metodami, a jak trzeba coś z siebie dać, poświęcić, by to zdrowie było, to już niekoniecznie się angażujemy. Czy programy profilaktyczne też są w gestii medycyny rodzinnej?

AD: W gestii POZ mamy jeden program profilaktyczny – profilaktyka schorzeń układu krążenia (CHUK). Przysługuje pacjentom w wieku od 35 do 65 lat, będącym na liście aktywnej lekarza, bez rozpoznania schorzeń takich jak cukrzyca i przewlekła choroba nerek. Można skorzystać z tej profilaktyki co 5 lat. Opiera się ona o badania krwi: profil lipidowy, cholesterole. Lekarz też mierzy nam wskaźnik BMI.

Ze spotkań z pacjentami wiemy, że profilaktyka pod kątem zmiany nawyków, aktywności fizycznej niekoniecznie cieszy się powodzeniem. Ale staramy się te bariery łamać.

Dodam, że poza profilaktyką CHUK w POZ, mamy jeszcze program Profilaktyka 40 plus. Tu nie trzeba iść w tym celu do lekarza po skierowanie. Wystarczy na IKP wypełnić odpowiednią ankietę, program generuje wtedy panel badań i e-skierowanie, z którym idziemy do punktu, który wykonuje badania, a z potem z wynikami do lekarza POZ. Tu skracamy sobie drogę – nie musimy iść po skierowanie do poradni.

Czy pacjenci chętnie korzystają z tego programu Profilaktyka 40 plus?

AD: Jako Podlaskie mamy niezły wskaźnik, bo 11 proc. uprawnionych skorzystało już z tego programu. Są województwa gdzie ten wskaźnik jest znacznie niższy. Ale też to tylko 11 procent. Czyli jak nie trzeba skierowania, to nie myślimy o profilaktyce.

Jako płatnik, też dbamy o profilaktykę. Zapraszamy wszystkich chętnych do nas, na Pałacową 3 w Białymstoku, do kiosku profilaktycznego.

ARZ: Na sali obsługi w Białymstoku mamy stanowiska profilaktyki, na których staramy się informować i zainteresować osoby, które do nas przychodzą w różnych sprawach, ich stanem zdrowia. Kiosk profilaktyczny to takie kameralne pomieszczenie, do którego wystarczy wejść, by dokonać samodzielnie podstawowych pomiarów. Możemy się zważyć, zmierzyć i uzyskać informację o składzie naszego ciała, BMI, o tym ile mamy wody w organizmie, w odniesieniu do norm do wieku i płci. Wyniki można omówić z doradcą ds. profilaktyki. To też dobry przyczynek, aby zacząć dbać o siebie, bez potrzeby porad lekarskich. Oczywiście, jeśli wyniki pomiarów są niepokojące, kierujemy taką osobę do lekarza.

W ostatnim czasie novum to opieka koordynowana. Jaki jest jej zamysł? Kto z niej może korzystać i czy każdy POZ w tym uczestniczy?

AD: Jest to nowe świadczenie gwarantowane, które weszło od ub. roku. Wcześniej testowaliśmy tę opiekę jako województwo w jednej poradni. Naszą ambicją jest, aby jak najwięcej przychodni brało w tym udział. I od czerwca mamy już 90 takich przychodni, to ponad 30 proc. wszystkich placówek. Z opieki koordynowanej mogą korzystać pacjenci pełnoletni. Są tu cztery grupy chorób: schorzenia kardiologiczne (typu utrwalone migotanie przedsionków), diabetologia (profil cukrzycowy), endokrynologia i pulmonologia.

Znakomita część pacjentów korzystająca z poradni specjalistycznych, gdzie leczenie polega na badaniu kontrolnym co jakiś czas i przepisaniu leków, może być z powodzeniem prowadzona przez lekarzy POZ. To pokazują dane od świadczeniodawców. Pierwszorazowa wizyta w opiece specjalistycznej to wizyta kompleksowa: badanie, diagnoza. I 14 proc. pacjentów w woj. podlaskim to pacjenci pierwszorazowi. My chcemy, aby było ich jak najwięcej. Te 80 kilka procent to pacjenci stale pojawiający się na wizycie. Część z nich powinna być prowadzona przez lekarza POZ. Ale nie jest też tak, że lekarz POZ sam będzie takiego pacjenta prowadził. Lekarze POZ mają prawo konsultowania pacjenta z lekarzem specjalistą. Nie jest to skierowanie do specjalisty w tradycyjnym rozumieniu. To się odbywa w bardzo szybkiej ścieżce. Część lekarzy rodzinnych zaprasza nawet specjalistów do siebie do poradni, tam umawiają pacjentów i są konsultowani. W ramach opieki koordynowanej jest też opieka dietetyczna – raz na 4 miesiące wizyta u dietetyka. Są postulaty lekarzy, aby mogło się to odbywać częściej.

Lekarze rodzinni, uczestniczący w programie mogą też wykonywać badania, które do tej pory były w panelu specjalistycznym. To holter 12-godzinny, 24-godzinny, czy też echo serca. To bardzo upraszcza życie pacjentowi. Bo wcześniej, aby zrobić takie badanie musiał najpierw pójść po skierowanie do specjalisty, umówić się w kolejkę, iść na wizytę i jeżeli lekarz uznał za zasadne, jeszcze umówić na echo serca i też poczekać w kolejce. W tej chwili mamy to od razu w pakiecie przy pierwszym przystanku, u lekarza POZ.

To podobne rozwiązanie jak w opiece onkologicznej – tam też obowiązuje taka skrócona ścieżka.

ARZ: Tak, to podobne rozwiązanie, chodzi o to, aby pacjent w POZ czuł się zaopiekowany, czuł się objęty kompleksową opieką lekarza, pielęgniarki, ale i koordynatora. Bo to on czuwa nad tą ścieżką, nad pacjentem, żeby wiedział, że to lekarz rodzinny jest gospodarzem leczenia i w razie potrzeby skonsultuje ze specjalistą, czy z dietetykiem. Koordynator będzie też przypominał o badaniach. To wszystko dla pacjenta ma być prostsze i bardziej efektywne dla systemu, dla nas wszystkich.

Czas pandemii wiele w naszym życiu zmienił. Pojawiła się np. teleporada, wtedy z przymusu, ale zadomowiła się na dobre w ochronie zdrowia. Czy to dobry kierunek z punktu widzenia NFZ? Czy nie brakuje trochę tego kontaktu między lekarzem a pacjentem?

AD: Teleporada jest kolejnym dobrodziejstwem cywilizacyjnym i to mówię z całą stanowczością. Bo w jakim miejscu w czasie pandemii byśmy byli, gdyby nie e-recepty i e-skierowania. Byłoby bardzo trudno pójść po papierową receptę czy skierowanie do poradni. Czyli teleporada jak najbardziej – tak, jako jedna z form kontaktu lekarz-pacjent. My przez jakiś czas, ok. 1,5 roku temu, mieliśmy skargi pacjentów, że lekarze nadużywają teleporad, że cała praca lekarzy POZ to teleporady. Potem pojawiła się nowelizacja standardu opieki w POZ i teleporady doprecyzowano. Także teleporada tak, ale nie gdy pacjent nie wyraża na to zgody. Także nie w przypadku choroby nowotworowej, dziecka do lat 6 – chyba że jest to stałe zalecenie lekarskie, wizyta kontrolna.

Teleporada jest jedną z form kontaktu lekarz-pacjent, ale nie można ograniczać prawa przyjścia do lekarza, jeśli pacjent nie życzy sobie teleporady.

Jak wygląda kwestia transportu medycznego pacjentów? Jest czasem tak, że jedni tego rozwiązania nadużywają, inni krępują się, by skorzystać, mimo potrzeby. Co pacjentowi przysługuje w ramach ubezpieczenia? W jaki sposób lekarz rodzinny może tu pomóc w dotarciu do specjalisty czy szpitala?

ARZ: Po pierwsze transport medyczny przysługuje pacjentowi, gdy nie może on samodzielnie dotrzeć do szpitala czy przychodni. Gdy stan zdrowia to uniemożliwia, lekarz może wystawić zlecenie na transport do szpitala, zakładu opieki długoterminowej, na wizytę do specjalisty. Pacjent wtedyza transport nie płaci, jest to pokrywane ze środków ubezpieczenia zdrowotnego. Jest też coś takiego jak transport daleki w POZ – dotyczy to transportu powyżej 120 km w obie strony. Czasem pacjentowi jego stanie zdrowie może pomóc tylko specjalistyczny ośrodek, który jest daleko. Wtedy lekarz rodzinny może zlecić transport, ale zgodę na to musi wydać dyrektor oddziału NFZ. Pacjent składa wniosek, lekarz potwierdza, że stan zdrowia pacjenta uniemożliwia mu dojazd, a leczenie jest wymagane w tak dalekim ośrodku. Jest to finansowane odrębnie, nie ma przeszkód, aby ten transport był przez nas sfinansowany, jeśli są ku temu wskazania.

Lekarze rodzinni, POZ-y otwarte są między godz. 8-18, w dni robocze, w świąteczne nie pracują. Co wtedy ten pacjent może zrobić, aby uzyskać w razie potrzeby pomoc? Gdzie się może zwrócić?

AD: To, że poradnia rodzinna pracuje od poniedziałku do piątku, od godz. 8 do 18 nie oznacza, że pacjenci poza tym okresem są pozbawieni opieki medycznej, ponieważ tutaj wkracza nam nocna i świąteczna opieka zdrowotna. Działa ona poza okresem pracy POZ, czyli w dni powszednie od godz. 18 do 8, a w dni wolne i święta całodobowo. To świadczenie, które przysługuje nam w przypadku nagłego pogorszenia stanu zdrowia, które nie jest stanem nagłym, który mieści się w kompetencji lekarza POZ, a nie kwalifikowałby nas do wizyty na SOR. Może to być np. angina, przeziębienie.

Gdzie szukać tej nocnej i świątecznej pomocy w Białymstoku?

Od 2017 roku w Białymstoku taka opieka jest świadczona w szpitalu wojewódzkim, miejskim i DSK. W województwie przy każdym szpitalu powiatowym funkcjonuje nocna i świąteczna opieka zdrowotna.

Powiedzieliśmy o chorobach, z którymi możemy zgłosić się do nocnej opieki. Czego tam możemy się spodziewać, jakiej pomocy?

AD: Mamy tu dwa rodzaje porady: ambulatoryjną, na miejscu, i wyjazdową, do domu pacjenta, gdy lekarz uzna że jest to konieczne ze względów medycznych. Lekarz w ramach nocnej opieki ordynuje leki, może wystawić zwolnienie, skierowanie do szpitala, jeśli uzna, że pacjent się do tego kwalifikuje. Może wydać zlecenie na zastrzyki, jak uzna że to konieczne. Są one wykonywane przez pielęgniarkę z nocnej opieki, a potem kontynuowane przez naszą pielęgniarkę rodzinną.

Działa to też w drugą stronę – jak lekarz rodzinny przepisze cykl zastrzyków, które muszą być wykonywane też w dni świąteczne, to też w ramach nocnej opieki te zastrzyki będą wykonywane.

Jak wyglądają wizyty domowe w ramach nocnej opieki? Kto o tym decyduje? Czy to jeden lekarz jest od wizyt domowych i ambulatoryjnych?

AD: To nie jest tak, że jest jeden lekarz w powiecie od nocnej opieki. Nasze białostockie placówki mają osobne zespoły do wizyt ambulatoryjnych i domowych. To lekarz decyduje, na podstawie zgłoszenia, czy wizyta domowa ma się odbyć. Dla celów dokumentacyjnych wszystkie szpitale mają obowiązek nagrywania zgłoszeń telefonicznych, one są przez rok przechowywane. Jest to pomocne rozwiązanie z punktu widzenia ewentualnych późniejszych skarg pacjentów.

Czy w ramach nocnej i świątecznej opieki pacjent może być przetransportowany do szpitala?

AD: Tu transportu sanitarnego nie ma. Jeśli jest jednak konieczność przewiezienia pacjenta do szpitala, a lekarz stwierdzi to na wizycie domowej, wzywa karetkę systemową i czeka na jej przyjazd z pacjentem, aby bezpiecznie go przekazać. Personel nocnej opieki zawsze czeka wtedy na zespół ratownictwa medycznego.

Są sytuacje nagłe, niepokojące, wypadki. Jak wtedy zorganizowana jest opieka zdrowotna? Co jest podstawą? SOR?

AD: SOR to nie panaceum na każdą naszą bolączkę, jest stworzony do obsługi zdarzeń nagłych. SOR jest takim trochę eksterytorialnym miejscem w szpitalu, bo jest częścią państwowego systemu ratownictwa medycznego. To oddział szpitalny, ale jego funkcjonowanie reguluje ustawa o ratownictwie medycznym. Jest częścią systemu, po zespołach ratownictwa medycznego.

W jakich sytuacjach możemy się tam zgłosić?

AD: Przepisy mówią, że na SOR zgłaszamy się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. Są tu trzy komponenty: nagłość wystąpienia objawów, ten objaw ma być na tyle niepokojący, że grozi w krótkim czasie pogorszeniem stanu zdrowia, śmiercią, poważnym uszkodzeniem funkcji ciała. Ten stan nagły ma powodować natychmiastowe podjęcie medycznych czynności ratunkowych i leczenie. Czyli to silna definicja. To nie jest np. brak leków na nadciśnienie, bo nie przedłużyliśmy recepty, to pójdę na SOR to mi ktoś wypisze. Oczywiście, taki pacjent zostanie przyjęty, pewnie po 4 godz. oczekiwania, bo to będzie kategoria niebieska.

A jak w praktyce to wygląda? Dostosowujemy się do tych zapisów prawnych?

AD: Bramy SORu są otwarte dla każdego pacjenta, tylko jeśli nasz stan nie jest stanem nagłego zagrożenia zdrowotnego, będziemy poddani segregacji medycznej, i jeżeli otrzymamy najniższą kategorię – niebieską i zieloną, możemy być nie przyjęci i przekierowani do POZ.

Zdarzyła nam się skarga na SOR pacjenta, który biegał i doznał kontuzji stawu skokowego. Nie była ona zbyt poważna, skoro dopiero pan po 4 dniach udał się na SOR. Pacjent był zbulwersowany, że siedział 3 godziny, a na SORze nic się nie działo. Został w końcu przyjęty, ale złożył skargę na czas oczekiwania. My zwróciliśmy mu uwagę, że to, że na korytarzu nic się nie dzieje, nie znaczy, że za drzwiami nie są ratowani pacjenci. Stąd mój apel: SOR jest miejscem dla każdego, ale w pierwszej kolejności ma zajmować się ratowaniem życia i zdrowia. Jeśli otrzymamy kategorię zieloną, czas oczekiwania może wynieść kilka godzin, to nie powinno być nic bulwersującego, bo to znaczy że nasz stan zdrowia jest na tyle stabilny, że nie musimy w pierwszej kolejności być przyjęci przez lekarza.

Właśnie, co oznaczają te kolory na SORze?

AD: To tzw. triaż, czyli segregacja medyczna pacjentów. Gdy trafiamy na SOR, meldujemy się w rejestracji, lekarz, ratownik albo pielęgniarka systemu ratownictwa dokonuje triażu. To wykwalikowany personel medyczny, który ma doświadczenie na oddziałach urazowych, aby stwierdzić, czy jak nie jestem po wypadku a boli mnie głowa, to za chwilę pęknie mi krwiak albo będzie udar. W zależności od tego, jaki jest nasz stan zdrowia, dostajemy kategorie medyczną. Czerwona oznacza, że mamy być przyjęci natychmiast, pomarańczowa – do 10 minut, a zielona lub niebieska – to stan niezagrażający życiu i zdrowiu, oczekiwanie może wynieść do 240 minut, czyli do 4 godzin.

Kiedy pacjent może zostać przekierowany z SORu do poradni specjalistycznej lub POZ?

AD: Najczęstsze przypadki dotyczą sytuacji, gdy pacjenci nie zostali zaopatrzenie w kontynuację leków, a czują, że np. z ciśnieniem coś się dzieje. Przychodzą na SOR, mają utrwalone nadciśnienie od wielu lat, ale nie wzięli dziś leków. SOR nie jest miejscem do ustabilizowania stabilnego ciśnienia i gdzie można przyjść po wystawienie recepty. Tacy pacjenci mogą być przekierowani do lekarza rodzinnego lub specjalisty. My jako płatnik określamy wysokość ryczałtów na SORach przeprowadzając analizę stanu ciężkości pacjentów. Jest tu 6 sześć grup, dwie pierwsze to pacjenci z procedurami medycznymi, które kwalifikują się do POZ. I tych grup nadal na SORach jest najwięcej.

Czyli SOR-y obciążane są nie swoją pracą.

AD: Jeszcze do niedawna była praktyka wypisywania przez lekarzy rodzinnych skierowań na SOR-y, teraz w systemie nie ma takiej możliwości. Przepisy mówią, że na SOR idzie się bez skierowania.

A na co najczęściej się skarżymy w przypadku SOR-ów?

AD: Długi czas oczekiwania – to najczęściej. Zdarzają się też skargi na nieprzyjęcie pacjenta na SOR. My jako oddział monitorujemy bardzo szczegółowo, jak tryb przyjęcia od zespołu ratownictwa medycznego (ZRM) wygląda, czy zawsze pacjent jest przyjmowany, badamy też czas przyjęcia. Powinno to być płynne, aby karetka nie czekała, bo ktoś inny może tego zespołu potrzebować. Dopuszczalny czas przyjęcia to 15 minut, jeśli trwa to dłużej zaczynamy pytać szpital dlaczego było przekroczenie. Pytamy też, dlaczego nie przyjęto pacjenta od ZRM, czasem kończymy nakładaniem kar umownych na szpitale.

Czy pacjent może wybrać sobie SOR, na który trafi jadąc karetką? Skoro mamy wolny wybór szpitala?

AD: Tu nasza zgoda jest ograniczona, takiej dowolności nie ma. Pacjent może mieć swoje preferencje, ale decyduje kierownik zespołu ratownictwa medycznego, bądź wskazanie od naczelnego dyspozytora medycznego od wojewody.

Pytanie do specjalisty. Czy to już astma?

Paulina Bojarska — Thu, 22 Jun 2023 17:10:00 +0000

Pytanie do specjalisty. Czy to już astma?

prof. Marcin Moniuszko

Astma była ostatnim tematem audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gościem prof. Jana Kochanowicza był prof. Marcin Moniuszko kierownik Kliniki Alergologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

Radio Orthodoxia

Pytanie do specjalisty. Czy to już astma?

00:00 / 00:54:50

Astma była tematem audycji z cyklu Pytanie do specjalisty. Gościem prof. Jana Kochanowicza był prof. Marcin Moniuszko, kierownik Kliniki Alergologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku

Alergologia to dyscyplina, która w tej chwili chyba eksploduje ilością różnego rodzaju schorzeń, które my jako ludzie doświadczamy. Prawda czy fałsz?

Absolutna prawda. Wszystkie liczby za tym przemawiają. Mamy wzrost liczby chorób alergicznych o bardzo różnym podłożu. Alergia to w ogóle bardzo niekiedy trudna sprawa, złożona pod tym względem, że rzadko kiedy zatrzymuje się na jednym narządzie. W związku z tym alergolodzy nie są i nie powinni być specjalistami od jednej części ciała, jednego organu. Na ogół alergia nie jest na tyle łaskawa, że zatrzymuje się np. tylko i wyłącznie na nosie, tylko i wyłącznie na przewodzie pokarmowym czy tylko i wyłącznie na dolnych drogach oddechowych czy na skórze. Tak się jakoś składa, że w większości przypadków, w mniejszym lub większym stopniu, ale zaatakowane są albo objęte jakimś procesem wszystkie z tych układów, narządów. Alergia to jest de facto oczywiście choroba naszych czasów, ale naszych czasów w takim trochę szerszym pojęciu, epoki tej nowoczesnej. Ale to też nie jest tak, że nagle populacji zmienił się genom. Swoją drogą na Uniwersytecie Medycznym w Białymstoku jesteśmy prekursorami, liderami wielu badań genomicznych. A jeżeli mówimy o liczbach, wedle takich najbardziej aktualnych polskich badań, 40% populacji jest objęte jakimś procesem alergicznym, ma jakąś chorobę alergiczną. Największa część z nich to choroby alergiczne górnych dróg oddechowych. Sporej części z nich towarzyszy również astma, bo to jest jedna z najbardziej ukrywających się i jedna z najczęściej mylonych z innymi jednostkami chorób. A tych alergii jest bardzo dużo. To jest konsekwencja tego, jak tam się zmieniło środowisko w ostatnim czasie, w ostatnich stu kilkudziesięciu latach, jak zmieniło nam się narażenie na wszelkiego rodzaju infekcje, których przed 100, 200, 300 laty było naprawdę bardzo dużo. A skoro zmieniło nam się narażenie, to nasze organizmy musiały się w tym odnaleźć i ten kipiący energią układ immunologiczny, który wcześniej walczył, a to z gruźlicą, a to z dżumą, a to z tyfusem, czy innego rodzaju chorobami, w pewnym momencie rozwoju cywilizacji został pozbawiony swoich głównych, najbardziej niebezpiecznych wrogów. Nie powiem, że został zupełnie bezrobotny, ale z pewnością zmienił mu się profil zainteresowań. A jako że nic w przyrodzie nie lubi próżni, to nasz układ immunologiczny, w bardzo dużym uproszczeniu oczywiście, zaczął znajdować sobie zupełnie różne zajęcia. Co doprowadziło do powstania między innymi takich chorób jak choroby alergiczne układu oddechowego, które często prowadzą do astmy. Astma, jest jedną z najczęstszych chorób towarzyszących alergii, choć potrafi się rozwinąć się również bez pomocy alergii. ,

Czy dobrze zrozumiałem, że choroby alergiczne to nie to, że nasze organizmy w jakiś sposób pozbawione zostały czystości, pozmieniały się, to raczej nasze otoczenie się zmieniło i w inny sposób atakuje nasz organizm?

To bliższe i dalsze otoczenie, bo z jednej strony przede wszystkim zmienił nam się styl życia. Bo tak naprawdę w kontekście chorób alergicznych, mówimy o tak zwanej i cywilizowanej części świata, która nie jest zbyt duża, do której my też należymy, gdzie te choroby dominują. Co się zmieniło? I duże i drobne rzeczy wokół nas. Generalnie poprawiła się jakość opieki zdrowotnej. Zmniejszyła się liczba zakażeń, pojawiły się na szczęście szczepienia, które sprawiły, że ludzie nie umierają w wieku dziecięcym na całą masę chorób, na którą kiedyś umierali. I w związku z tym, że częściej szczęśliwie przeżywają, że częściej przez życie można przejść bez kontaktu ze znaczną liczbą zakażeń, szczególnie bakteryjnych, które jeszcze przed 150 laty były powszechne i często prowadziły do śmierci, to ten układ immunologiczny, który wcześniej ciągle był stymulowany tym, żeby walczyć z jakimiś bakteriami, teraz zaczyna trochę na siłę szukać zajęcia. Zaczął się więc ukierunkować na coś, co do tej pory było zupełnie niewinne. Bo czy roztocza kurzu domowego nagle się pojawiły w XX czy XXI wieku? No nie, były zawsze tam, gdzie byli ludzie. Bo nie wiem, czy mogę zdradzić tę tajemnicę, ale roztocza kurzu domowego żywią się naszym naskórkiem. Tam gdzie są ludzie, tam są roztocza kurzu domowego. To jest jedna z najczęstszych alergii, tylko wcześniej nasz układ immunologiczny nie był nimi zainteresowany. Miał inne sprawy na głowie po prostu. Także trawy, chwasty, drzewa. Czy nagle pojawiły się w wieku XX? Przecież są to wszystko rośliny, które były z nami przez całe wieki. Ale wcześniej nasz układ immunologiczny miał inne sprawy do załatwienia. Przede wszystkim musiał pilnować, że jak dojdzie do zranienia w czasie jakiejś akcji wojennej, militarno-łowieckiej, to musiał szybciutko doprowadzić do zagojenia się. Jak się pojawiały te całe masy bakteryjnych kwestii, najczęściej niestety śmiertelnych, to musiał się wtedy mobilizować. XX wiek to olbrzymia rewolucja cywilizacyjna, przynajmniej w jakiejś części świata, tej wysoko rozwiniętej. Jako społeczeństwo, jako populacja, cenę za to ponosimy taką, że nasz układ immunologiczny, ponieważ nie musi walczyć o życie, postanowił czymś innym się zająć. I zaczął zajmować się tymi roztoczami kurzu domowego, które były z nami przez tyle czasu. Pyłki traw, pyłki drzew, pyłki chwastów, psy i koty były przecież od paru tysięcy lat. No z kotami, to jest inna sprawa na zupełnie inną audycję -czy one chcą być z nami, czy tylko chcą, byśmy je karmili. Ale psy były z nami bardzo, bardzo długo. I nagle z braku lepszego zajęcia układ immunologiczny zaczął się nimi interesować i wytworzył odpowiedź, na którą te wspaniałe zwierzęta czy te wspaniałe rośliny czy drzewa nie zasługują.

Ciekawe jest to, jak niewielkie pozornie nawet wydawałoby się różnice w poziomie cywilizacji wpływają na częstość chorób alergicznych. Podam dwa przykłady. Kiedy wykonywaliśmy badania częstości chorób alergicznych w Polsce, były badane ośrodki miejskie i ośrodki wiejskie, ale taka tradycyjna wieś, na której prowadzona była hodowla zwierząt. I okazało się, że to właśnie w ośrodku wiejskim tej alergii jest mniej, choć tam jest więcej traw, drzew. I wydawałoby się, że ekspozycja na alergen jest większa. Ciekawe jest to, że ten częstszy kontakt z pracą na roli i pracą ze zwierzętami stymuluje nasz układ immunologiczny, szczególnie za pomocą tych bakterii, które są obecne właśnie w hodowli zwierząt w taki sposób, że nasz układ immunologiczny w mniejszym stopniu interesuje się tymi trawami, drzewami, chwastami czy zwierzętami typu koty i psy. Czyli jest ta zbawienna rola bakterii, które tam występują. Inny bardzo ciekawy przykład. Jest taka piękna kraina na granicy Finlandii i Rosji, która nazywa się Karelia. Lud tam jest jeden, ma bardzo podobny profil genomiczny, klimat tam jest jeden. Ale po II wojnie światowej doszło do tego, że przez Karelię przeszła granica, wcześniej radziecko- fińska, a obecnie rosyjsko-fińska. Przeprowadzono bardzo ciekawe badanie na temat tego, po której stronie jest więcej chorób alergicznych. Jak się państwo domyślają, po stronie fińskiej jest wyższy dochód per capita, lepszy dostęp do opieki zdrowotnej itd. . Po stronie rosyjskiej jest więcej zakażeń pasożytniczych, gorszy dostęp do służby zdrowia. I co może nie jest już zaskoczeniem, ale po stronie fińskiej statystyki chorób alergicznych są wystrzelone pod niebo, a po stronie rosyjskiej – niewielkie. Pokazuje to, że to, co my robimy ze sobą, jaki mamy dostęp do służby zdrowia, jak jesteśmy leczeni, co się z nami dzieje, w znaczący sposób wpływa na to, jak nasz układ immunologiczny reaguje. Nasze organizmy są generalnie bardzo dynamicznymi strukturami. I my na każdą sytuację reagujemy, na stresową, ale również na sytuacje takie, kiedy jesteśmy pozbawieni na przykład stymulacji czymś, czyli co do tej pory w nas istniało. Oczywiście to jest bardzo taka uproszczona hipoteza, ale układ immunologiczny nie lubi być bezrobotny i dlatego rozwija albo choroby alergiczne albo autoimmunologiczne, bo też mamy niestety wzrost liczby chorób autoimmunologicznych. I w tej fińskiej części Karelii zresztą tych chorób autoimmunologicznych, chociażby cukrzycy typu I, jest też znacząco więcej, niż po stronie rosyjskiej. To te zmiany w otoczeniu, to jakie leki przyjmujemy, ile infekcji przeszliśmy, z czym mieliśmy do czynienia w znaczącym stopniu wpływa na nas, a nasz układ immunologiczny się do tego w ten czy inny sposób dostosowuje.

Temat naszego dzisiejszego spotkania to astma. Co to takiego jest, jak byśmy to mogli zdefiniować w sposób prosty, zrozumiały?

To grupa chorób, które mają pewne wspólne cechy. To są napady duszności, którym wynikają ze skurczu oskrzeli, co da się poznać poprzez to, że pacjent słyszy granie w klatce piersiowej, świsty, furczenia. Często towarzyszą temu również napady kaszlu czy uczucie ciężaru w klatce piersiowej. To jest zespół objawy, które są charakterystyczne dla astmy. I rzeczywiście jest spora część pacjentów, która rozwija w pełni klasyczne objawy i są to pacjenci, co do których ani oni sami, ani lekarze nie mają żadnych wątpliwości, że mają do czynienia z astmą. Ci pacjenci wiedzą, że muszą się leczyć, bo objawy występują cały czas i oni po prostu tego potrzebują. Choroba im ciągle o tym przypomina i taki pacjentów mamy w Polsce myślę, że około kilkuset tysięcy. Problem tylko polega na tym, że my przez długie lata nie tylko w Polsce, ale w całym świecie utożsamialiśmy astmę tylko i wyłącznie z napadami duszności i wszystkie wysiłki całego świata medycznego skoncentrowane były na tym, jak pacjenta wydobyć z napadu duszności. Na tej fali chociażby w Polsce w latach 70. powstawały i tworzyły się kliniki alergologii, między innymi w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Białymstoku, bo pacjenci byli bardzo długo leczeni z tych napadów duszności, w które wpadali. Nie było wtedy niestety jeszcze leków wziewnych i pacjenci, często za pomocą pewnych niezbyt skomplikowanych, ale skutecznych tylko że na dłuższą metę sposobów leczenia, za pomocą kroplówek zawierających takie preparaty jak aminofilina, sterydy systemowe, po iluś tam dniach, tygodniach z takiego napadu duszności wychodzili i to wszyscy traktowaliśmy jako sukces. Po jakimś czasie ci pacjenci wracali, bo znowu kolejny napad astmy kładł ich do łóżka i po raz kolejny oni potrzebowali tej pomocy. I kliniki alergologii w całej Polsce były założone pacjentami, którzy leczyli się z powodu zaostrzenia astmy.

Dzisiaj dojrzeliśmy już do tego, choć muszę przyznać, że dosyć długo to zajęło społeczeństwu i środowisku naukowemu, że ważne jest nie tylko leczenie napadów astmy, ale przede wszystkim – zapobieganie tym napadom. . Bo trudno jest o gorsze uczucie niż uczucie duszności. Ból oczywiście jest czymś, czego się śmiertelnie też boimy. On ma swoje różne stopnie nasilenia, ale bólowi nie zawsze towarzyszy uczucie umierania. Natomiast duszność, jak zapytacie państwo osoby, które przez to przechodziły albo zobaczylibyście, jak wygląda, jak zachowuje się ta osoba, to jest to uczucie, kiedy w jej oczach często widać widmo nadchodzącej śmierci. To fatalne uczucie i człowiek zrobi naturalnie wszystko, żeby z takiego uczucia się wydobyć. Dzisiejsza nasza strategia leczenia, która niestety nie chce wszędzie się przyjąć, polega na tym, żeby nie czekać na to, aż pacjenta złapie to przerażające uczucie duszności, ale żeby skoncentrować nasze wysiłki na tym, żeby do tego nie doprowadzić. Czyli leczyć pacjenta zawczasu, kiedy on jeszcze nie ma tego ostrego napadu astmy tylko wtedy, kiedy coś się z nim zaczyna dziać, a najlepiej jeszcze wcześniej – nie doprowadzić go do sytuacji, kiedy on będzie miał jakiekolwiek zaostrzenie. Przełomem było wprowadzenie w roku 1969 w Wielkiej Brytanii pierwszego leku wziewnego na astmę. W Polsce upowszechnił się w latach 70. lek wziewny, rozkurczający oskrzela i to była rewolucja po prostu, bo nagle pacjentom dosyć szybko można było pomóc, wyprowadzić z tego napadu astmy. I to było wspaniałe, fantastyczne, z tym, że trochę padliśmy ofiarą sukcesu tego leku. Ponieważ leki tego rodzaju, które dalej z nami są, typu salbutamol czy fenoterol, przerywają duszność, ale z drugiej strony pacjenci są tak zakochani w tych preparatach, że uznają je za najważniejszy lek w ich życiu i na nim opierają całe leczenie i de facto czekają do kolejnego razu, żeby móc wziąć ten lek, żeby pozbyć się tego uczucia duszności. Dzisiaj już wiemy, że o ile psychologicznie można zrozumieć takie postępowanie, że pacjenci kochają te leki, bo im pomagają pozbyć się uczucia duszności, to wiemy, że niestety za daleko taką strategią nie zajedziemy, ponieważ to nie leczy astmy. Bo astma to nie jest tylko choroba, w której chodzi tylko o skurcz oskrzeli. Skurcz i ta duszność, która jest tak dla pacjenta przerażająca, jest tylko samym końcowym etapem tego procesu. Najważniejsze jest to, że astma to jest po prostu fatalne, przewlekłe zapalenie toczące się na terenie dolnych dróg oddechowych, które samo się niestety nie wyleczy i samymi lekami rozkurczowymi my tego zapalenia nie rozpędzimy. My musimy zastosować leki, które będą to zapalenie hamowały – i są to glikokortykosteroidy wziewne.

Panie profesorze, zanim powiemy o leczeniu, proszę jeszcze o podsumowanie objawów, które powinny pacjenta zaniepokoić i określenie czy z tymi objawami pacjent powinien od razu udać się do specjalisty czy raczej zasięgnąć porady u lekarza rodzinnego.

Duszność, kaszel napadowy, uczucie grania w klatce piersiowej, uczucie ciężaru w klatce piersiowej są to objawy, które powinny budzić naszą czujność. Na początku zawsze lekarz rodzinny, zawsze warto się poradzić. Choć myślę i mam nadzieję, że bardzo często w takich sytuacjach lekarze rodzinni będą starali się również posiłkować wsparciem nas specjalistów. Ale ciekawe jest też, że jeżeli chodzi o rozpoznanie, to astma niestety jest w Polsce kompletnie niedoszacowana. My wiemy już, że w Polsce są 4 miliony osób, które mają objawy astmy. Z tego rozpoznanie ma postawione 2 miliony. To wiemy ze statystyk NFZ. Z tego leczenie otrzymuje jeden milion, to wiemy ze statystyk dotyczących wypisywania recept. Niestety wykupywane są głównie leki, które niestety nie są leczeniem przeciwzapalnym, czyli nie leczą astmy przyczynowo tylko leczeniem doraźnym. Leczenie opiera się na tym, że „jak coś się będzie działo, wezmę sobie leki i będę dawał radę”. Jedną z przyczyn tego, że praktycznie 3/4 astmy jest nierozpoznane, jest to, że nie zawsze astma jest na tyle złośliwa, że daje objawy cały czas. Jednym z większych takich kłopotów, jest to, że u bardzo wielu pacjentów astma budzi się albo ujawnia wtedy, gdy pacjenci przechodzą przez objawy infekcji. I wtedy pacjenci uważają, że wszystko, co się z nimi dzieje, to jest owa infekcja, bo rzeczywiście mają temperaturę, ból gardła, leci im z nosa i do tego dołącza się kaszel z graniem w klatce piersiowej. I pacjenci sami się diagnozują, że mają zapalenie oskrzeli. Tymczasem w bardzo wielu sytuacjach, szczególnie jeżeli towarzyszy temu właśnie takie uczucie grania w klatce piersiowej, uczucie duszności, to jest sytuacja, w której infekcja, najczęściej wirusowa, po prostu uaktywnia proces zapalny astmy. Bo umówmy się, jak ktoś nie jest maratończykiem, może mając astmę bardzo długo funkcjonować, nawet o tym nie wiedząc. Po prostu od czasu do czasu zakaszle jak się przebiegnie za autobusem albo wbiegnie na któreś piętro. I to zwykle jest tak, że to owa infekcja jest tym czynnikiem, który to budzi, ale pacjent wtedy myśli, że to jest przecież zapalenie oskrzeli. I idzie po antybiotyk. Oczywiście po jakimś czasie te objawy przechodzą. I tak co roku w sezonie infekcyjnym bierze antybiotyk, zupełnie niepotrzebnie. Natomiast zachęcam, by szczególnie zwracać uwagę właśnie na takie napady kaszlu, napady uczucia grania w klatce piersiowej w okresach infekcyjnych. Nie wszystko jest tym typowym zapaleniem oskrzeli. Czasami to jest przebudzenie się astmy i w bardzo wielu takich sytuacjach, jak pacjenci już trafiają do specjalisty, to my rozpoznajemy astmę. Włączamy wtedy takim pacjentom leczenie przeciwzapalne, w postaci wziewnych glikokortykosteroidów i cud – zapalenia oskrzeli znikają. Bo włączyliśmy leczenie przeciwzapalne. Glikokortykosteroidy uspokajają błonę śluzową, gaszą pożar tego zapalenia i sprawiają, że błona śluzowa zaczyna być znowu szczelna, że wirusy nawet jeśli ja atakują wpadają, to się od niej odbijają albo przynajmniej nie robią w niej aż takiego bałaganu zamieszania.

Mamy objawy, zdecydowaliśmy się po kilku infekcjach na wizytę u specjalisty. Co nas tam czeka? Jak wygląda wizyta u alergologa? Czy pacjent w jakiś szczególny sposób powinien się przygotować, spełniać jakieś kryteria?

My przyjmiemy każdego pacjenta z otwartymi rękami, naprawdę nie trzeba się specjalnie przygotowywać. Nie trzeba spełnić specjalnych kryteriów, żeby czuć czy podejrzewać siebie o rozpoznanie astmy. Po prostu jeżeli ktokolwiek w okresach infekcyjnych albo w okresie wiosenno-letnim, kiedy poza tym, że wie, że np. jest uczulony na pyłki traw czy drzew i wtedy czuję się gorzej, ma też uczucie ciężaru w klatce piersiowej czy kaszel, to nie składajmy wszystkiego na alergię. To może być po prostu astma. Alergia bardzo zwiększa ryzyko astmy, więc jeżeli kaszlemy w czasie sezonu pylenia, a wiemy, że jesteśmy uczuleni, to prawdopodobnie możemy mieć jeszcze astmę. A wtedy warto przyjść do specjalisty. Nie trzeba się specjalnie przygotowywać. My wszystkim się tutaj jesteśmy w stanie zająć i zaopiekować. W zależności od tego, czy pacjent przyjmuje jakieś leki planujemy wykonanie testów alergicznych albo w tym momencie, albo kolejnym razem. W zależności od tego, jak się pacjent czuje, wykonujemy badanie spirometryczne. Ale tu też uwaga, bo istnieje pewna taka miejska legenda i to bardzo często widzę też u pacjentów. Badanie spirometryczne jest badaniem czynnościowym układu oddechowego, które sprawdza, czy oskrzela są skurczone z powodu np. napadu astmy albo długo trwającej astmy. Tak się składa, że jeżeli nie jesteśmy w czasie napadu, to może być tak, że ta spirometria, to badanie czynnościowe, będzie bardzo dobre, będzie normalne. I czasami niektórzy myślą, że skoro mają dobre badanie, to nie mają astmy. Ja wtedy mówię im, że cieszę się, że była dobra spirometria, bo świadczy o tym, że potencjał jest bardzo dobry. Ale astma nie jest chorobą, w której musi być cały czas skurcz oskrzeli, ten skurcz może się częściej lub rzadziej zdarzać. Jeżeli nie trafimy na moment tego zaostrzenia, spirometria może być dobra, ale dobra spirometria nie jest dowodem na to, że to nie astma. Dlatego ważną rzeczą jest też wywiad zebrany od pacjenta. Zadajemy kilka konkretnych pytań, które pozwolą nam zrozumieć, co w przeszłości z pacjentem się działo, np. podczas infekcji, czy czuł objawy duszności, świsty, furczenia, granie w klatce piersiowej, kaszel, ciężar. Jeżeli tak, to w jakich sytuacjach do tego dochodziło. Do rozpoznania astmy najważniejszy jest wywiad, czyli informacja zebrana od pacjenta i ona absolutnie upoważnia nas jako lekarzy specjalistów, ale też każdego lekarza, do rozpoznania astmy – postawienia kodu i wypisania leków wziewnych na refundację. Spirometria jest bardzo pomocna, ale tu musimy trafić w moment, w którym pacjent jest w momencie zaostrzenia. Nie zawsze zbiega się to z terminem wizyty. W zależności od tego, w jakim stanie jest pacjent, jesteśmy w stanie zaplanować diagnostykę, zaplanować mu leczenie przewlekłe oraz na momenty zaostrzeń. I co jakiś czas tacy pacjenci mają wykonywaną spirometrię. Zwykle jest to raz na rok, to w zależności też od potrzeby. No chyba, że pacjent traci kontrolę astmy, czyli ma pewne objawy w międzyczasie. Wtedy takie badanie spirometryczne wykonujemy nieco częściej.

Nie chcemy, by w naszym zabieganym świecie ktoś myślał, że wizyta u alergologa wiąże się z jakąś specjalną celebrą. Po prostu przyjdźcie Państwo do nas, my będziemy wiedzieli, co dalej zrobić. Zrobimy testy, zrobimy badania czynnościowe układu oddechowego, zbierzemy dokładny wywiad, ustawimy plan leczenia na lepsze i gorsze momenty. Od tego jesteśmy i z przyjemnością służymy taką pomocą.

Te elementy leczenia w czasie naszego spotkania cały czas się przewijają. Mamy leki rozszerzające oskrzela, leki sterydowe. Czy możemy to podsumować? Z jaką receptą najczęściej taki pacjent z astmą z gabinetu wychodzi? I z jakim przesłaniem – czy to leczenie przewlekłe czy doraźne?

Z przesłaniem takim, żeby być przygotowanym na momenty dobre i momenty złe. Podstawą leczenia są leki wziewne i są dwie grupy leków, które są tu kluczowe. Ważne są przede wszystkim leki przeciwzapalne. Absolutną podstawą leczenia astmy, co do której pacjenci mają pewne problemy z akceptacją, są glikokortykosteroidy wziewne. Są one podstawą leczenia astmy nie tylko wtedy, kiedy pacjent się źle czuje, ale mają doprowadzić do tego, żeby on się źle nie poczuł, czyli leczyć go przeciwzapalnie zawczasu, czyli również w tych momentach, kiedy wydaje się, że jest zupełnie dobrze albo całkiem dobrze pacjent też powinien otrzymywać lek przeciwzapalny. Ale nie mówimy tu o niesteroidowych lekach przeciwzapalnych przeciwbólowych, których pełne są sklepy i dyskonty. Podstawą są glikokortykosteroidy wziewne. Niestety steroidy nie tylko pacjentom, ale i lekarzom źle się kojarzą. Problem polega na tym, że czasem wrzucamy pojęcie steroidy do jednego worka, gdy tymczasem to tak trochę, jakbyśmy porównywali beczkę bimbru z łyżeczką syropu, który jest oparty na jakimś alkoholu. I tu alkohol i tu alkohol, a efekty działania będą jednak trochę różne. Steroidy nie są same w sobie dobre czy same w sobie złe. Wszystko zależy od tego, przez jaki czas i w jakich dawkach je stosujemy. W przypadku leczenia astmy, podobnie jak wielu innych chorób alergicznych, stosujemy naprawdę bardzo małe dawki. I to stosujemy je w postaci wziewnej, czyli miejscowej. One osiadają, zostają na drogach oddechowych i tam robią swoją robotę. Trzeba by bardzo dużo tych wziewnych steroidów brać, żeby efekt systemowy się ujawnił i nie można porównywać tych steroidów wziewnych z sytuacjami, które są doskonale znane chociażby w leczeniu chorób neurologicznych czy reumatologicznych, kiedy naprawdę musimy stosować duże dawki steroidów, dlatego że jest potrzeba silnego zahamowania aktywnego procesu zapalnego. Tu mówimy o przewlekłym leczeniu bardzo, bardzo małymi dawkami steroidów wziewnych, których nie ma co się obawiać. Przeciwnie – należy się obawiać nieleczenia steroidami wziewnymi, należy się obawiać nieleczenia astmy, bo nieleczenie astmy steroidami wziewnymi to wystawianie się na łaskę i niełaskę okoliczności przyrody i natury. Napad astmy może pojawić się w zupełnie nieoczekiwanej sytuacji. Naszym celem jest do tego nie doprowadzać, gasić ten pożar, jakim jest przewlekłe zapalenie. Steroidy wziewne są podstawą tego leczenia. I pacjent od nas nie wyjdzie bez recepty na steroidy wziewne.

W zależności od stopnia nasilenia objawów pacjent dostanie też albo lek rozkurczający oskrzela albo tylko na czas napadów, albo jeżeli choroba jest nieco bardziej już zaawansowana lub dająca się we znaki, dostanie ten steroid wziewny w jednym preparacie z lekiem rozkurczające oskrzela. To jest taki ostatni pomysł ostatnich kilkunastu lat, kiedy środowisko naukowe postanowiło znaleźć sposób na pacjentów, którzy nie chcieli brać profilaktycznie steroidów wziewnych, a tylko w momencie napadów chcieli się leczyć. Stworzono lek, który jednocześnie rozkurcza i działa przeciwzapalnie. I to jest w tej chwili praktycznie obowiązujące leczenie. Większość naszych pacjentów otrzymuje w jednym preparacie dwa leki, przeciwzapalny, który jest najważniejszy, i lek rozkurczowy, który zapewnia prawidłowe rozszerzenie światła oskrzeli. W zdecydowanej większości przypadków takie leczenie pozwala doskonale przejść przez każdy problem.

Jak w każdej chorobie jest kilka, kilkanaście procent pacjentów, którzy mają ciężki przebieg astmy, gdzie nawet pomimo optymalnego leczenia są problemy i tak bywa również w dzisiejszych czasach, choć jest to o niebo mniej niż było kilkadziesiąt lat temu. Dla tych pacjentów mamy specjalne programy biologiczne. W ogóle mamy złoty czas do leczenia astmy: pełny arsenał przeróżnych leków wziewnych, a także refundowane w programach lekowych leczenie biologiczne.

Czy rokowania w astmie są optymistyczne?

Rokowania co do tego, by trzymać astmę w kontroli są bardzo dobre, w 80-90 proc. Dla tych kilku- kilkunastu procent pacjentów z ciężkim przebiegiem astmy mamy te metody specjalne, gdy musimy wejść z leczeniem nowoczesnym, opartym o przeciwciała monoklonalne, które jest bardzo bezpieczne. Rokowanie co do całkowitego wyleczenia astmy nie jest zbyt optymistyczne. Astma pozostaje z pacjentem przez długi okres życia, z tym że nie staje się przeszkodą, jeśli dobrze ją leczymy. Mało tego, cała masa sportowców to są astmatycy, np. wielu pływaków, innych sportowców, złotych medalistów olimpijskich. Astmę ma np. David Beckham, Diane Keaton, Bill Clinton, Sharon Stone – cała masa aktywnych osób. Dzisiejsze leczenie daje fantastyczne efekty, nie zakłóca funkcjonowania, tylko trzeba chcieć się leczyć. Jak się dobrze leczymy, nie trzeba ograniczać aktywności fizycznej czy życiowej. Przeciwnie – tak ustawię leczenie, by pacjent robił to, co dotychczas. Tylko niewielki procent pacjentów musi się ograniczać.

A co czeka pacjentów, którzy nie znaleźli poradni alergologicznej w USK, albo jak znaleźli poradnię, wyszli z receptą, to nie znaleźli potem apteki do wykupienia leków?

Trudno powiedzieć, co się wydarzy. Astma jest bardzo nieprzewidywalna. Jak jej nie kontrolujemy, nie kontrolujemy zapalenia, to zapalenie idzie wtedy swoimi ścieżkami i naprawdę nie wiadomo, co się wydarzy. Kiedy możemy spodziewać się zaostrzenia? W okresie infekcyjnym, który w naszym klimacie trwa on od września do kwietnia. A połączenie nieleczonej astmy i infekcji to mieszanka wybuchowa. Jest spora szansa, że taki pacjent będzie czuł się źle. Niewykluczone, że wyląduje na SOR-ze. Dlatego tak ważne jest to rozpoznanie, szczególnie gdy infekcje tak tu mieszają. Niestety są pacjenci, którzy ciężko przechodzą infekcję i nawet nie wiedzą, że jest tak dlatego, że mają astmę.

Nie warto czekać na zaostrzenie choroby, duszność, kaszel. Warto zaufać lekom wziewnym, glikokortykosteroidom, których naprawdę nie należy się obawiać. Moim ulubionym momentem, jest gdy pacjent pyta: czy ja naprawdę muszę dalej brać leki, nic się ze mną nie dzieje, nie mam już żadnych objawów? Wtedy mówię: to jesteśmy w domu. Ale dalej trzeba leki brać. Mamy też tutaj możliwości zmniejszania dawek. Leczenie jest bardzo spersonalizowane, zasada jest tu prosta – stosowana jest najmniejsza dawka leków, która pozwala w pełni kontrolować chorobę.