Covid-19 już ponad rok dominuje w naszych rozmowach, prywatnych i zawodowych, w mediach. Mamy kolejne wersje wirusa. Wiemy też, że wirus Sars-Cov-2 uszkadza płuca. Jak to się dzieje?

Rzeczywiście, jesteśmy zaskoczeni rozmiarem uszkodzeń, jakie wirus może spowodować w układzie oddechowym, bo praktycznie takich obrazów radiologicznych i takiego rodzaju uszkodzeń, do tej pory nie widzieliśmy. Ten wirus wchodzi do układu oddechowego i gwałtowna reakcja immunologiczna zapalna jest tak potężna, że system immunologiczny nie zawsze  jest w stanie sobie z tym poradzić i bardzo często sobie nie radzi. Wiemy, że pod wpływem procesu zapalnego, każdego wirusa czy bakterii, dochodzi do próby regeneracji uszkodzonego miąższu, w tym przypadku płucnego czy pęcherzyka, a tu organizm nie potrafi sobie z tym poradzić. I albo dochodzi natychmiast do gwałtownego włóknienia i tych płuc raptem ubywa i chory nie ma czym oddychać, albo – często wcześniej – dochodzi do  gwałtownej reakcji zapalnej. To się nazywa burza cytokinowa, czyli te wszystkie komórki z organizmu, odpowiadające za stan zapalny, wędrują do układu oddechowego, wędrują po całym organizmie. A ponieważ jest to nowy wirus, komórki odpornościowe są zaskoczone, że widzą takiego wirusa i są patologiczne reakcje. Skutkiem może być uogólniona reakcja ustroju, tzw. ostra niewydolność oddechowa. A jeśli chory jest dodatkowo obciążony chorobami współistniejącymi, np. już ma małą wydolność płuc, gdyż choruje na POChP, pali papierosy, bądź ma osłabioną odporność, bo np. choruje na nowotwór czy bierze leki obniżające odporność, to organizm może tego nie wytrzymać i chory może umrzeć. Czyli jest to ogólnoustrojowa reakcja zapalna na patogen, którego organizm wcześniej nie widział. I niestety często organizm pacjenta, zwłaszcza obciążonego, przegrywa tę walkę. 

Wiemy, że wirus Sars-Cov-2 trafia przez układ oddechowy do organizmu. Czy od razu trafia do płuc? Czy krąży w całym organizmie? 

Pacjent zwykle na początku ma dolegliwości ze strony górnych dróg oddechowych, to może być utrata węchu, smaku, ale też katar, gorączka. Potem, gdy wirus przejdzie niżej, bo np. oddychamy w środowisku zakażonym, zachodzi ta gwałtowna reakcja ustroju i dochodzi do niewydolności oddechowej. To, że wirus jest już niżej, zaatakował płuca, widzimy robiąc zdjęcie rtg czy tomografię klatki piersiowej. Wirus wchodzi do układu oddechowego, ale efekty jego działania można znaleźć w całym organizmie. Ta reakcja zapalna, nadmierna tych komórek, dotyczy także układu nerwowego, mięśnia sercowego, płuc, ale i komórek krwi. Wiemy, że krew ma zwiększoną tendencję do tworzenia zakrzepów, zatorów. Ciągle jeszcze wiele nie wiemy o tej chorobie. 

W jakich sytuacjach pacjent z koronawirusem trafia do szpitala?

Pacjenci są przyjmowani na oddział szpitalny albo gdy mają bardzo wysoką gorączkę, albo niską saturację, którą najczęściej samodzielnie mierzą pulsoksymetrem. Tutaj standardy zachodnie mówią, że gdy saturacja spada poniżej 94 procent, trzeba się zwrócić  po pomoc lekarską. Ale jak ktoś ciężko pracuje, np. na wsi, to często ma zwykle saturację na takim poziomie. Dlatego w warunkach polskich przyjęto, że  gdy wynik jest poniżej 92 proc., jest to powodem do niepokoju. Także gdy pacjent odczuwa duszność. Pojęcie duszności też jest subiektywne, dlatego trzeba zmierzyć częstość oddechu. Jeśli jest powyżej 20 – 24 na minutę, jest to powód do skorzystania z pomocy lekarskiej. 

W badaniu internistycznym co najbardziej niepokoi lekarzy w przypadku pacjentów z Sars-Cov-2?

Niepokojące jest, gdy osłuchujemy pacjentów i słyszymy trzeszczenia obustronne. To sugeruje, że mamy masywne zapalenie płuc. Zwracamy też uwagę na to, co pacjent zgłasza. Często jest to chory z chorobami współistniejącymi, może odczuwać np. kołatanie serca, mieć problemy z ciśnieniem, mieć zaburzenia świadomości, mogące wynikać z tego, że chory jest niedotleniony, mieć pogorszenie cukrzycy. Mogą też np. wystąpić objawy neurologiczne. Jak pacjent jest niedotleniony, może być w ciężkim stanie, co nas też od razu bardzo niepokoi.

Jak przebiega leczenie? Jakie leki są stosowane w tej chorobie?

Dwa czynniki determinują kwalifikację pacjenta do podania leku przeciwwirusowego, jakim jest rendesivir. To czas wystąpienia objawów – jeśli pacjent ma dolegliwości z górnych dróg oddechowych, katar, gorączkę od tygodnia i do tego dochodzi spadek saturacji poniżej 92 procent. Wtedy dajemy rendesivir. Wcześniej, na początku pandemii, takim chorym podawane było też osocze ozdrowieńców, teraz jest to trochę kontrowersyjne zdanie nt. przydatności osocza. 

Jak chory ma dolegliwości powyżej 8 dni, widzimy, że pogarsza się oddechowo, saturacja spada, wykonujemy gazometrię krwi i zastanawiamy się, jakiej formy tlenoterapii użyć. Często samo podanie tlenu przez cewnik donosowy czy maseczkę nie wystarcza. Możemy też stosować wysokoprzepływową terapię donosową. O ile przez cewnik donosowy pacjentowi podawane jest  5-6 litrów tlenu na minutę, teraz mamy możliwość podania nawet 60 litrów tlenu na minutę, po to by pacjent miał odpowiednie utlenowanie krwi. Obserwujemy pacjenta, badamy gazometrię, jak widzimy, że dalej jest za mało tlenu we krwi, mogą to być wskazania do intubacji. Dyskutujemy z anestezjologami na ten temat. Opieka nad pacjentem jest bowiem wielodyscyplinarna. 

U wielu chorych dochodzi do nadkażenia bakteryjnego, bo wirus niszczy drogi oddechowe, nabłonki, a obok pacjenta są bakterie, które są w każdym szpitalu. Może dojść do nadkażenia bakteryjnego i wówczas oceniamy czy dać antybiotyk i jaki. Krew ma też tendencję do tworzenia zakrzepów, dlatego dajemy heparynę, by zabezpieczyć pacjenta od powikłań zatorowo-zakrzepowych. 

Jak chory jest już zadbany, ma podany lek antywirusowy, jest wdrożona profilaktyka antyzakrzepowa, jest odpowiednio natlenowany, obserwujemy go. Może być tak, że stosowana jest  wysokoprzepływowa tlenoterapia, ale za godzinę nie ma tlenu we krwi  i trzeba pacjenta natychmiast  intubować. Albo odwrotnie, daliśmy leki, tlen, kortykosteroidy żeby zahamować napływ komórek w płucach i możemy obniżyć stężenie tlenu i przejść na cewnik donosowy, bo pacjent się poprawia. 

 

Podobno pacjenta z niewydolnością oddechową lepiej jest położyć na brzuchu, bo  jest wtedy lepsze utlenowanie krwi?  

Zauważyliśmy, że to ma duże znaczenie. Nauczyliśmy się stosowania tej metody od kolegów z intensywnej terapii. Jeżeli płuca są całe zajęte stanem zapalnym, nacieczone, pacjent leży na plecach, to trzeba go trochę zmotywować, powiedzieć, proszę położyć się na brzuchu czy przyjąć pozycję półsiedzącą. Okazuje się, że ta zmiana położenia płuc, w których zawsze jakaś treść jest, ma duże znaczenie. Kilkukrotnie się przekonaliśmy, że pacjenci mający wskazania do intubacji, ułożony na brzuch lub w pozycji półsiedzącej, uniknęli intubacji. Zaczęli oddychać w taki sposób, że stężenie tlenu we krwi wzrosło, poczuli się lepiej. Pamiętam dwóch takich bardzo otyłych pacjentów, którzy co 6 godzin zmieniali pozycję, kładąc się na brzuch i uniknęli intubacji. To też zahacza o rehabilitację oddechową, bo to jest stymulowanie pacjenta, aby się ruszał.

Jakie badania dodatkowe się wykonuje, które pokazują, w jakim stopniu doszło do uszkodzenia płuc? 

To tomografia komputerowa, często uzupełniona o podanie kontrastu, aby zobrazować naczynia, czy nie ma zatorowości płucnej. Oceniamy także markery mówiące o tzw. burzy cytokinowej. To parametr nazywający się interleukina 6 – takie białko świadczące o tym, że jest nasilona reakcja zapalna. Te markery stanu zapalnego, które powodują, że dajemy przeciwciała, aby ta burza cytokinowa się ograniczyła. Robimy też często badania kardiologiczne: ekg, echo serca, gdyż u 15 proc. pacjentów jest odczyn ze strony serca – mogą mieć zajęte serce. I widzimy, jak oznaczamy markery sercowe, że one są podwyższone. Interesuje nas także wydolność nerek, musimy patrzeć, czy chory się nie odwodni. Często jest tak, że są to chorzy z wieloma chorobami, które występowały wcześniej. Dlatego korzystamy z tomografii komputerowej głowy, ośrodkowego układu nerwowego, bo są powikłania neurologiczne, wykonujemy też usg jamy brzusznej. Ale w opiece nad pacjentem z covid skupiamy się głównie nad wydolnością oddechową, bo to jest główny problem pacjenta. 

Ta burza cytokinowa, zniszczenie płuc w przebiegu Covid-19. Czy płuca wracają potem do normalnego funkcjonowania? Co to takiego płuco pocovidowe?

U większości pacjentów płuca wracają do swojej normalnej funkcji, ale nie u wszystkich. Dlatego u tych pacjentów po wypisie ze szpitala zaleca się, aby najpóźniej w ciągu 3 miesięcy zjawili się na kontrolę, gdyż  ta burza cytokinowa, reakcja zapalna, mogą skutkować tym, że płuca w przyszłości  mogą zacząć włóknieć. Jeżeli pacjent miał stosowaną wysokoprzepływową tlenoterapię, dodatkowe systemy wspomagania oddechu, to jest to czynnik ryzyka, że może mieć zwłóknienia płuc w przyszłości. Musi go obejrzeć pulmonolog. Najlepiej w ciągu miesiąca- dwóch. Trzeba zrobić zdjęcie rtg klatki piersiowej, badania czynnościowe. Dobrze jest je porównać z poprzednimi badaniami. Na tej podstawie oceniamy czy płuca w badaniach radiologicznych mają zmiany odwracalne czy nieodwracalne. Jak widzimy, że tkanka łączna tak się zorganizowała,  że tworzy się obraz na tomografii komputerowej przypominający plaster miodu, to wiemy, że sytuacja jest nieodwracalna. Ale jak w badaniach obrazowych widzimy taki przymglony obraz płuca, to sytuacja jest zwykle odwracalna. Wówczas lekarze podają kortykosteroidy, by tę sytuację odwrócić i często z dobrym efektem. 

Często jest tak, że nawet gdy nie widzimy zmian na zdjęciu rtg, w tomografii, nawet w badaniach czynnościowych,  60 proc pacjentów nadal odczuwa duszność, niemożności wzięcia wdechu, nadmierną męczliwość. Te płuca są już niestety trochę zmienione, ale na szczęście dla pacjentów w większości to zmiany odwracalne. 

Co to są badania czynnościowe?

Jeżeli chory oddychał tlenoterapią, było to ciężkie zajęcie płuc i nadal ma objawy, ma duszności, odczucie niepełnego wdechu, czasem kaszlu, trzeba wykonać co najmniej spirometrię, a także – według standardów – tzw. badanie DLCO, które mówi co się dzieje między pęcherzykiem a naczyniem, tzw. śródmiąższem płuca. Jak ta wartość jest zła, są wskazania do kontynuacji leczenia. 

Jak wygląda spirometria?

Spirometria to badanie, odbywające się w pozycji siedzącej. Pacjent wkłada do ust ustnik, trzeba nabrać głęboko powietrza i jak najszybciej,  jak najmocniej je wydmuchać. Komputer przelicza ile tego powietrza zostało  wydmuchane w czasie pierwszej sekundy i jak to się ma do naszej pojemności  oddechowej. Na tej podstawie możemy ocenić, czy oskrzela są zwężone czy nie, czy pojemności życiowe są prawidłowe czy nie u danego pacjenta. 

Mówił pan też o badaniach inwazyjnych w przypadku pacjentów covidowych. Jakie to badania?

Zdarza się, że robimy zdjęcie, tomografię u pacjenta, który miał covid i niektóre zmiany wydają się nam podejrzane, nie koniecznie mogące być efektem tego stanu zapalnego. Może być tak, że przez wykonywanie tych badań wykryjemy np. nowotwór płuca czy inne choroby, o których pacjent nie wiedział. Dlatego gdy widzimy taką podejrzaną zmianę,  kierujemy do szpitala w celu wykonania badań inwazyjnych. Może to być bronchoskopia, podczas której oglądamy jak wygląda drzewo oskrzelowe od środka, oceniamy jak wygląda błona śluzowa, czy możemy pobrać materiał czy nie. Jeżeli na zdjęciach radiologicznych klatki piersiowej czy w tomografii nie podobają nam się pewne struktury, np. są jakieś cienie w klatce piersiowej, można skierować pacjenta na biopsję płuca, aby fachowiec oglądający materiał pod mikroskopem mógł ocenić czy są to prawidłowe komórki czy nie. 

Przeszliśmy farmakologiczne leczenie, co dalej? Czy rehabilitacja ma znaczenie?

Rehabilitacja ma bardzo ważne znaczenie. Pacjent już w oddziale covidowym jest zachęcany przez nasze fizjoterapeutki do tego, by się ruszał, by wstał. Wykonuje się odpowiednie ćwiczenia. Ruch jest najważniejszy w tej sytuacji. Trzeba ćwiczyć mięśnie układu oddechowego. Wszyscy wiemy, że jak nie używamy przez jakiś czas np. rąk, to mięśnie zanikają. To samo z układem oddechowym. Trzeba ćwiczyć, starać się wydmuchiwać głęboko powietrze. My każdemu pacjentowi opuszczającemu nasz oddział dajemy taką książeczkę wydaną przez WHO, w której jest m.in. zachęta do odpowiednich ćwiczeń, są tam też wskazówki np. co zrobić, gdy chory odczuwa duszność, ma problem z przyjmowaniem pokarmów, są rady jak wspomóc mięśnie oddechowe, by było łatwiej. Nieraz widziałem pacjentów, którzy nie dawali rady przejść paru metrów do łazienki, a po kilku dniach odpowiedniego treningu, wysiłku przy pomocy fizjoterapeuty, czuli się dużo lepiej, mieli lepszą wydolność. Chorym po wyjściu ze szpitala zalecamy też np. codzienny, spokojny spacer, przez 20 minut. Rehabilitacja jest bardzo ważna, poprawia rokowania u pacjentów, wiemy to na pewno.  

 Czy zwłókniałe płuca podlegają regeneracji? Mamy szanse na odwrócenie tych zmian czy z nami zostaną, tak jak blizny pogruźlicze?

Przyjmuje się że u 15-20 proc. pacjentów te zmiany pozostaną. Ale często jest tak, że nie mają one żadnego znaczenia dla funkcjonowania naszego organizmu. Robimy spirometrię czy badania czynnościowe i nie mają znaczenia w funkcjonowaniu pacjenta. Ale widzimy też sytuacje, że dochodzi do włóknienia tak gwałtownego, że pacjent jest kandydatem do przeszczepienia płuc. To rzadkie sytuacje, ale się zdarzają. Pamiętam 48-letnią pacjentkę, mającą wcześniej zdrowe płuca, która po miesiącu stała się inwalidką oddechową, wymagająca ciągłego podawania tlenu. Jest kandydatką do przeszczepu płuc. Te ćwiczenia oddechowe, rehabilitacja, to siłownia dla układu oddechowego. Rehabilitacja oddechowa, odpowiedni wysiłek oddechowy, rozwój mięśni oddechowych i płuca szybciej się rehabilitują.

Jakie nasze wcześniejsze dolegliwości zwiększają ryzyko ciężkiego przebiegu Covid-19? Czy pacjenci np. z cukrzycą, nadwagą, w starszym wieku, ciężej chorują? Jak to wygląda z perspektywy oddziału covidowego?

Na pewno pacjenci otyli, z nadciśnieniem tętniczym, nowotworowi, biorący leki obniżające odporność, kortykosteroidy, chorzy z POChP, gdzie te płuca są już uszkodzone, przechodzą covid  ciężej. Ale co ciekawe, np. astma nie jest czynnikiem powodującym cięższy przebieg. Także choroby alergiczne nie powodują zwiększonego ryzyka. 

Na pewno też pacjent dbający o siebie, prowadzący zdrowy tryb życia, w dobrej kondycji fizycznej, lepiej będzie znosił wszelkie infekcje wirusowe, bo ma większe rezerwy ustroju. Ale tu też nie ma reguły, mieliśmy bowiem 20-30-latków, u których przebieg Covid-19 był dramatycznie ciężki.

Więcej audycji z cyklu “Pytanie do specjalisty”

Jest pan specjalistą chorób płuc i rehabilitacji leczniczej. Jak to się dzieje, że się zostaje specjalistą w dwóch dziedzinach? Ja mam tylko jedną – neurologię. 

Te dziedziny uzupełniają się i to znakomicie. Większość życia zawodowego przepracowałem jako pulmonolog – specjalista chorób płuc. Jednakże zawsze ci pacjenci wymagali wspomagania w ich przewlekłych chorobach, czyli rehabilitacji oddechowej. Z czasem postanowiłem spróbować  wyspecjalizować się w tej dziedzinie, która oczywiście ma szerszy zakres, niż tylko działania na układzie oddechowym, ale myśląc przede wszystkim o pacjentach z przewlekłymi chorobami układu oddechowego i układu krążenia.  

Pan doktor jest zastępcą kierownika Klinice Rehabilitacji Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku. Jak można trafić rehabilitację ambulatoryjną do szpitala, kto na nią kieruje, jakie są wskazania?

Rehabilitacja ambulatoryjna skupia pacjentów z różnymi dolegliwościami, chorobami różnych narządów i układów. Trwa 10 dni ćwiczeniowych, czyli dwa tygodnie, licząc po 5 dni w tygodniu. Szerokie grono lekarzy może na nią skierować. To przede wszystkim lekarz rodzinny, ale też specjaliści z zakresu ortopedii, neurologii, chirurgii, chorób wewnętrznych. Pacjent przechodzi przez cykl kwalifikacyjny, przez wizytę kwalifikacyjną, jest ustalany  termin rozpoczęcia rehabilitacji. Zwykle terminy te są odległe, ale w Klinice Rehabilitacji USK te kolejki są stosunkowo krótkie na tle innych ośrodków. Na pewno pacjenci mogą zacząć rehabilitację  w tym roku i to jesienią. Staramy się wykonać jak najwięcej czynności przy pacjentach i jak najwięcej pacjentów przyjąć. Kolejka w USK wynosi w tej chwili najwyżej dwa- trzy miesiące, a nie lata, jak to się dzieje w innych ośrodkach w województwie. Warto dodać, że rehabilitacja ambulatoryjna rozwija się. Na drodze rozporządzenia ministra zdrowia i zarządzenia prezesa NFZ, poszerza się grono pacjentów i spektrum chorób, które można rehabilitować w warunkach ambulatoryjnych. Przykładem są choroby układu krążenia, czyli pacjenci głównie po zawale serca lub zabiegach kardiochirurgicznych. Drugim rodzajem rehabilitacji wyspecjalizowanej są pacjenci po przebytej chorobie Covid-19. Od kilku tygodni mocą zarządzenia prezesa NFZ mamy możliwość leczenia właśnie tej grupy pacjentów w ramach rehabilitacji ambulatoryjnej. 

Skierowanie na rehabilitację jest ulubioną formą pracy neurologów. Bo leki stosowane przy          zespołach bólowych mają całe spektrum działań niepożądanych. Rehabilitacja jest natomiast działaniem mało ryzykownym, jeśli chodzi o skutki uboczne. Jakie zabiegi można zaoferować pacjentowi i kto decyduje o tym, jakie zabiegi może on otrzymać?

Lekarz kierujący pacjenta do jednostki leczenia rehabilitacyjnego, ambulatoryjnej czy szpitalnej,  w skierowaniu proponuje rodzaj zabiegów w odniesieniu do choroby pacjenta. To ten lekarz daje propozycję trybu postepowania leczniczego. Pacjent trafia  do fizjoterapeuty. Podczas wizyty wstępnej fizjoterapeuta ustala szczegółowy program fizjoterapii. Jednakże czasami z powodów czysto medycznych, chorób towarzyszących i innych przeciwwskazań, fizjoterapeuta korzysta z konsultacji lekarza specjalisty rehabilitacji, by mieć pewność, że proponowany tryb rehabilitacji jest  właściwy. W ten sposób pacjent może rozpocząć rehabilitację.  

Czynności fizjoterapeutyczne zawierają się w trzech grupach. Pierwszą jest kinezyterapia, czyli leczenie ruchem o różnym charakterze. Fizykoterapia to medycyna fizykalna, która opiera się o różnego rodzaju bodźce: elektryczne, pola magnetycznego, światła laserowego, dźwięku itd. Trzecią grupą jest masaż, stosowany w różnej formie, ręczny,  wodny i powietrzny, w zależności od potrzeb i możliwości jednostki wykonującej rehabilitację. W tym wszystkim jest też miejsce na balneoterapię czyli leczenie w środowisku wodnym. Środowisko wodne jest niezwykle pomocne w cyklu rehabilitacji. Woda daje wyporność, łatwiej wykonać odpowiedni ruch, skoordynować go. Woda może też zawierać różne substancje mineralne. 

Rehabilitacja jest szerszym pojęciem niż fizjoterapia, fizjoterapia jest składową procesu rehabilitacji.  Fizjoterapia oznacza wykonanie pacjentowi zaleconych zabiegów. Natomiast rehabilitacja to  postępowanie lecznicze, podawanie leków, jeśli jest taka potrzeba, konsultacje wspomagające: np. psychologa, dietetyka i leczenie przewlekłych chorób towarzyszących.

Jakie zabiegi w Klinice Rehabilitacji USK są preferowane?

To zależy od wskazań. U pacjentów po ostrych incydentach wieńcowych, zawale mięśnia serca, kluczową formą jest kinezyterapia czyli leczenie ruchem. Czyli wzmaganie ogólnej wytrzymałości organizmu, poprawa czynności mięśni szkieletowych, mięśnia serca i oddechowych. Podobnie jest w rehabilitacji pulmonologicznej. Tu przechodzimy do pacjentów po Covid-19. Ta choroba niszczy przede wszystkim układ oddechowy, płuca. Dlatego ustalono tryb postepowania oparty o fizjoterapię oddechową. 

Powikłania po Covi-19 mogą być rozległe. Wirus niszczy wszystkie tkanki i narządy w ciele. W zależności od sytuacji, możliwości i potrzeb, ale mając też na względzie przeciwwskazania medyczne, stosujemy dodatkowe czynności rehabilitacyjne, nie tylko lecząc ruchem, wspomagając się innymi grupami fizjoterapii, jak zabiegi fizykalne, masaż, balneoterapia. Ale trzonem leczenia jest ruch,  stosowny do możliwości pacjenta. Dlatego na początku leczenia jest wykonywane badanie kwalifikacyjne. Musimy ustalić, jaka jest wydolność pacjenta, poczucie duszności i choroby, potem ustalamy plan postępowania, wielkość obciążenia wysiłkiem fizycznym. 

Rehabilitacja ambulatoryjna czy szpitalna? Która jest bardziej efektywna?  

Rehabilitacja jest dziedziną leczniczą, którą powinno się stosować jak najwcześniej. Im wcześniej rozpoczniemy rehabilitację, tym łatwiej jest pokonać chorobę, lub nie dopuścić do trwałych następstw chorób ostrych lub przewlekłych. Klucz tkwi więc w czasie, nie miejscu. Mam doświadczenie  z tymczasowego oddziału zakaźnego, którym kierowałem podczas trzeciej fali Covid-19. Pacjenci, którzy przychodzili do nas w ostrej fazie choroby, byli poddawani wczesnym czynnościom rehabilitacyjnym. Teraz mam pewność, że to postępowanie przyspieszyło powrót do zdrowia.

W szpitalnych oddziałach rehabilitacyjnych, pacjenci przebywają całą dobę z powodu cięższego przebiegu choroby, gorszej sprawności, którzy nie mogą samodzielnie przybyć do miejsca rehabilitacji i z niego wrócić. Oni muszą być pod nadzorem pielęgniarsko-lekarskim całą dobę. Natomiast rehabilitacja ambulatoryjna to ta, do której przyjdą pacjenci o lżejszym przebiegu choroby, którzy mogą przyjechać, zrobić szereg ćwiczeń czy zabiegów i wrócić samodzielnie do domu. To ciężkość przebiegu choroby powinna decydować o tym, gdzie pacjent się znajdzie, czy w leczeniu ambulatoryjnym, czy szpitalnym.

Czy to dobry czas, by rehabilitować się po covidzie? Skoro fala przeszła, skoro przechorowaliśmy, to może to nie jest już powód do zmartwień?

Widzimy, że u większości pacjentów, którzy chorowali na Covid-19 , dolegliwości przewlekają się,   trwają szereg tygodni, miesięcy. Płuca ulegają degradacji, zniszczeniu. Leczenie połączone z rehabilitacją ma za zadanie powstrzymać destrukcję płuc i poprawić efektywność pracy układu oddechowego. Więc na pewno rehabilitacja jest konieczna. Oczywiście nie u wszystkich pacjentów.  Większość osób przechodziła covid bezobjawowo i bez powikłań. Ale w grupie, gdzie choroba spowodowała spustoszenie w narządach wewnętrznych, głównie płucach, potrzeba bezwzględnie rehabilitacji jako kontynuacji dotychczasowego leczenia. Dlatego w aktualnych kryteriach kwalifikowania do rehabilitacji pocovidowej jest granica 6 miesięcy od zakończenia leczenia ostrej fazy choroby do podjęcia rehabilitacji. Wiemy już, że niepodjęcie rehabilitacji w tym czasie, może spowodować utrwalenie zmian w płucach lub innych narządach. Dlatego jeszcze raz powtarzam: im szybciej rozpoczęta rehabilitacja, tym lepsze efekty.

Kto decyduje o tym, że po przebyciu Covid-19 rehabilitacja nam się należy? Kto może nas skierować do takiej rehabilitacji ambulatoryjnej? Jakie trzeba spełnić kryteria?

W zasadzie każdy lekarz ubezpieczenia zdrowotnego ma prawo skierowania do rehabilitacji ambulatoryjnej. Przede wszystkim są to lekarze, którzy wypisywali pacjentów z oddziałów zakaźnych, gdzie leczono covid, ale w głównej mierze te skierowania wystawiają lekarze rodzinni. To najwygodniejsza i najszybsza droga dla pacjenta – skorzystać z pośrednictwa lekarza rodzinnego. 

W rehabilitacji ambulatoryjnej kwalifikacja jest stosunkowo prosta. Musimy ustalić, na podstawie skal, jakie wypełnia pacjent, jakie jest poczucie duszności, męczliwości, stopień samodzielności, jaka jest ogólna wydolność pacjenta. Ustalenie faktycznego stanu pacjenta, jego wydolności, samodzielności decyduje o tym, jak intensywne będą ćwiczenia, czy będą potrzebne inne zabiegi rehabilitacyjne. Tak dzieje się w czasie wizyty wstępnej. Aczkolwiek lekarz kierujący powinien mieć świadomość, że skierowanie na rehabilitację pocovidową ma sens, gdy są ku temu wskazania. Zgłaszali się bowiem do nas pacjenci bez żadnych objawów, po bezobjawowym przechorowaniu covid. Kiedy nie ma żadnych objawów ani powikłań trudno mówić o zasadności rehabilitacji. W tej sytuacji raczej zalecałbym uprawiać rekreacyjny sport, ale to może robić każdy we własnym zakresie.

Zapisujemy się na rehabilitację, czekamy kilka tygodni czy miesięcy, rehabilitacja trwa dwa tygodnie. Jaka jest efektywność jeśli nie będziemy potem tych ćwiczeń powtarzać?

Pewnie żadna, bo organizm zapomina bodźce, jakie otrzymuje w czasie rehabilitacji. Każdy wie, że jeśli się nie ruszamy, nie ćwiczymy fizycznie, dochodzi do atrofii mięśni, przyrasta tkanka tłuszczowa, brzuch rośnie. Systematyczność jest kluczowa. Stąd wspomaganie dietetyczne, psychologiczne, szczególnie w grupach z rehabilitacją pocovidową i kardiologiczną. Musimy zmienić nawyki, staramy się wypromować właściwe zachowania prozdrowotne pacjentów i ich opiekunów. Incydentalny ruch nic nie da, jak jeżeli nie będzie wykonywany systematycznie. Staramy się nauczyć pacjentów prostych ćwiczeń i wypromować potrzebę systematyczności. Byłbym szczęśliwy, gdyby pacjenci kontynuowali w domu te ćwiczenia, których nauczą się u nas. 

Rehabilitacja nie jest sportem. Nie chodzi o bicie rekordów każdego dnia, ale o systematyczność, aktywność, która pozwoli utrzymać dobry stan organizmu, w dobrej kondycji.

Warto jest również na odwiedzić stronę internetową WHO. Tam w zakładce Covid-19 znajdziemy w polskiej wersji samouczek, kilkunastostronicowy dokument prezentujący proste ćwiczenia, które można wykonywać w domu chorując na covid. To proste ćwiczenia nóg, rąk, w pozycji siedzącej, przy łóżku i w łóżku. Polecałem to swoim pacjentom i zwykle stosowali te ćwiczenia z dobrym efektem. 

Jakie objawy powinny skłonić pacjenta, który przechorował covid, aby udać się do lekarza specjalisty z prośbą o skierowanie na rehabilitację. Kiedy rehabilitacja pomoże?

W głównej mierze to objawy związane z niewydolnością układu oddechowego i krążenia. Nasi pacjenci nie mogą dojść do siebie po chorobie, osiągnąć kondycji jaka była przed chorobą, mają poczucie łatwej męczliwości, zadyszkę, nie mogą wykonać takiego wysiłku, jak przed chorobą. I to się przeciąga, trwa tygodnie, miesiące, a oni nie mogą samodzielnie wrócić do stanu zdrowia sprzed choroby. To wiąże się z uszkodzeniem układu oddechowego, zwłaszcza płuc. Z drugiej strony miewają zaburzenia pracy serca, pracy tętnic,  dużą zmienność ciśnienia tętniczego. Ciśnienie przyrasta ponad normę, albo obniża poniżej normy. Objawy choroby układu krążenia mogą być podobne do tych, jakie są przy niewydolności układu oddechowego. Chore serce też może powodować uczucie zadyszki, zmęczenia, niemożność wykonania wysiłku takiego, jak przed chorobą. Pacjenci mogą też mieć objawy ze strony układu nerwowego. Niekoniecznie ciężkie, ale dokuczliwe dla pacjentów, bo to są zaburzenia pracy pojedynczych nerwów, tzw. mononeuropatie, nieokreślone dolegliwości bólowe mięśni czy stawów.  

Mamy skierowanie na rehabilitację pocovidową.  Zgłaszamy się do Kliniki Rehabilitacji w USK. Co nas tam czeka?

Pacjenci zaczynają rehabilitację w takim samym trybie, jak wszyscy pacjenci oczekujący na rehabilitację ambulatoryjną. W tej chwili kolejki nie ma, w zasadzie przychodzący do nas z marszu  mogą zacząć rehabilitację. Czas trwania rehabilitacji jest określony zarządzeniem prezesa NFZ, wynosi 18 dni ćwiczeniowych, nie częściej niż 3 dni w tygodniu plus dni potrzebne na badania kwalifikacyjne wstępne i  końcowe. Taka rehabilitacja trwa więc kilka tygodni. Nie jest to specjalnie obciążająca dla pacjenta forma leczenia, bo tempo, intensywność ćwiczeń zwiększa się wraz z czasem, zgodnie z możliwościami pacjenta, w zależności od jego wytrzymałości, poprawy siły mięśniowej. Fizjoterapeuci kontrolują stan pacjenta w czasie zabiegów, mierzą ciśnienie,  tętno, częstość pracy serca itd. 

Jakie zabiegi są stosowane u pacjentów w ramach rehabilitacji pocovidowej?

Przede wszystkim jest to kinezyterapia, czyli leczenie ruchem. Tu wykorzystujemy przede wszystkim jazdę na rowerach stacjonarnych – cykloergometrach. Do tego są stosujemy ćwiczenia ogólnousprawniające – to taka dość łagodna gimnastyka, która poprawia ogólną wytrzymałość, koordynację ruchów, płynność ruchu. Bodźcowanie mózgu za pomocą właściwie prowadzonego ruchu to dobra forma leczenia. Możemy stosować też trening stacyjny, czyli szybkie zmiany grupy ćwiczeń, treningi marszowe czyli przejście odpowiedniego dystansu w odpowiednim czasie. Uzupełniamy to wszystko innymi formami fizjoterapii, w zależności od indywidualnych wskazań. 

Rehabilitacja pocovidowa to nowa forma leczenia, która ewoluuje. Pan doktor był na szkoleniu w tym zakresie w szpitalu w Głuchołazach. Jak tam to wygląda i jakie wzorce udaje się przenieść do USK?

Szpital w Głuchołazach prowadzi tę rehabilitację na podstawie pilotażu Ministerstwa Zdrowia. Rozpoczął się on rok temu, wciąż trwa i ma trwać jeszcze rok. To rehabilitacja w warunkach szpitalnych, w oddziałach stacjonarnych, gdzie pacjenci przebywają całą dobę. Ustalono pewne formy, modele rehabilitacji, w oparciu o ogólnie panującą wiedzę. Osią leczenia jest fizjoterapia oddechowa, którą można podzielić na kilka modeli, od A do E, gdy A dotyczy pacjentów w najlepszym stanie, a E dotyczy pacjentów w najcięższym stanie. Wykonując badania kwalifikacyjne dobieramy odpowiedni model fizjoterapii oddechowej. Ten program pilotażowy dał podstawę do opracowania formy rehabilitacji pacjentów obecnie przyjmowanych do uzdrowisk i oddziałów rehabilitacji . Minister zdrowia i NFZ oparli się na dokonaniach zespołu szpitala w Głuchołazach, który wdrożył ten program pilotażowy. Oczywiście są  pewne drobne różnice, ale istota jest zawsze ta sama: leczenie ruchem, odpowiednio dobranym w odpowiednim tempie, zgodnie z możliwościami pacjenta.  Rehabilitacja pocovidowa jest nowym zjawiskiem, trzeba było sprawdzić czy te znane wcześniej standardy będą efektywne, okazuje się, że tak. 

Szpital w Głuchołazach to znany ośrodek od lat. Tam prowadzona jest rehabilitacja kardiologiczna i pulmonologiczna. Możliwość podglądania organizacji pracy w rehabilitacji po Covid-19 pozwoliło mi wdrożyć na naszym terenie ten schemat postępowania. 

Czy w obecnej sytuacji, gdy mamy potężne upały, aktywność ruchowa jest wskazana?

Upały są rzeczywiście dużą przeszkodą. Ale można wybrać się na spacer czy wykonać jakąkolwiek aktywność fizyczną wczesnym rankiem lub późnym wieczorem, gdy panują bardziej znośne warunki atmosferyczne. Pamiętać przy tym trzeba o ochronie przed słońcem w postaci czapki, okularów, filtra przeciwsłonecznego. I przede wszystkim nawadniać się.  Nasze ciało traci bardzo dużo wody podczas upałów, łatwo jest się odwodnić, szczególnie w starszym wieku. 

A krioterapia? W jakich sytuacjach i wobec jakich pacjentów jest stosowana, jakie ma zastosowanie w rehabilitacji?

Krioterapia jest dość szerokim pojęciem. Możemy tu mówić o komorze kriogenicznej, która służy do oziębienia całego ciała w krótkim czasie, bądź stosowania niskich temperatur miejscowo. Krioterapia miejscowa wywodzi się wprost z medycyny sportu. To czysto przeciwbólowe leczenie. Szybkie schłodzenie uszkodzonych ścięgien czy mięśni zmniejsza napływ komórek zapalnych, poczucie bólu.

Natomiast komory kriogeniczne służą do szybkiego schłodzenia całego ciała, do minus 100 st. C lub poniżej. Tu wykorzystujemy grę układu nerwowego, który reguluje stan naszych naczyń, tętnic skórnych, mięśniowych, ale też tych głębokich, które znajdują się w wątrobie, nerkach, mózgu. Bardzo szybkie obniżenie temperatury spowoduje skurcz jednych tętnic, a poszerzenie drugich i ułatwienie przepływu krwi np. w mózgu, nerkach, wątrobie i narządach wewnętrznych. Zimno ma również za zadanie wzmagać układ odpornościowy. O ile podczas morsowania mamy do czynienia ze stopniowym przyzwyczajaniem do niskich temperatur,  komora szybko obniża temperaturę w krótkim czasie, tu nie musimy się przyzwyczajać. Samo wejście do komory nie sprawia przykrych wrażeń. Mamy tu osłonięte stopy, dłonie, uszy i czujemy raczej ciepło, nie zimno, mrowienie, a nie ból. Działanie przeciwbólowe, wspomagające układ krążenia i odporność ogólną to główne cele krioterapii. 

Więcej audycji z cyklu “Pytanie do specjalisty”