prof. Lucyna Ostrowska

Leczenie otyłości było tematem ostatniej audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gościem prof. Jana Kochanowicza była prof. Lucyna Ostrowska, kierownik Zakładu Dietetyki i Żywienia Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku oraz kierownik Ośrodka Leczenia Otyłości i Chorób Dietozależnych w Białymstoku

Radio Orthodoxia

Pytanie do specjalisty – Leczenie otyłości

Play Episode Pause Episode

Mute/Unmute Episode Rewind 10 Seconds 1x Fast Forward 30 seconds

00:00 / 00:57:33

RSS Feed

Share

Link

Embed

Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2021 roku.

Lubimy zjeść coraz lepiej, coraz więcej, zaczynamy przypominać coraz bardziej społeczeństwo amerykańskie. Dlaczego tak się dzieje?

Do niedawna uważaliśmy, że otyłość to jest wina tych, którzy lubią jeść i się po prostu przejadają…  i dlatego ten nadmiar energii jest odkładany w formie tkanki tłuszczowej, która jest materiałem zapasowym. Im bardziej interesujemy się chorobą jaką jest otyłość,  tym więcej wiemy, że to nie tylko wina pacjenta, ale też zaburzenia sygnalizacji w centralnym układzie nerwowym,  w ośrodkach: sytości i głodu, ale też w tym ośrodku, o którym wiemy od niedawna – ośrodku apetytu (znajduje się on w zupełnie innym miejscu niż ośrodek sytości i głodu i działa niezależnie od tego czy jesteśmy głodni czy najedzeni). Apetyt jest wyuczonym zachowaniem żywieniowym, a jego odczucie wynika z doznania poznawczego. Wyraża chęć spożycia określonego pożywienia (zwykle słodkiego lub słonego), gdzie nagrodzenia się określonym smakiem, zapachem, wyglądem jedzenia staje się przyjemnością (nagrodą) za niepowodzenia, stres, samotność czy nudę. Jest więc takim dodatkowym sygnałem, żebyśmy coś zjedli. I wydaje się, że większość naszych pacjentów właśnie z tym ma problem. Ponieważ niektórzy z nich potrafią zachować nawet odpowiednie porcje głównych posiłków i/lub starają się jeść żywność ekologiczną, są i tacy, którzy porcje sobie limitują, ważą, spożywają dietę tzw. pudełkową, a mimo to apetyt sprawia, że jedzą po posiłkach lub między posiłkami swoje ulubione produkty i to z różnych powodów. Aby rozładować emocje, i to nie tylko negatywne, bo często i pozytywne, żeby się po prostu lepiej poczuć, po to by zlikwidować jakieś niepowodzenia w pracy czy w domu, jakieś lęki. A nawet ten apetyt uruchamia się wtedy, jak chcemy po prostu z kimś spędzić przyjemnie czas, wcale nie jesteśmy głodni, a jemy dla towarzystwa, dla przyjemności, dla tej nagrody, którą daje to jedzenie.

Może też być taka sytuacja, że osoby z otyłością mają już zaburzenia metabolizmu. Dotyczy to tych pacjentów, którzy mają nadmierne ilości tkanki tłuszczowej brzusznej – trzewnej, która wydziela bardzo dużo cytokin zapalnych, a te uszkadzają  śródbłonki, powodują ogólnoustrojowy stan zapalny i generują kolejne choroby m.in. nadciśnienie, miażdżycę, cukrzycę, zawał, udar, niektóre nowotwory itd. Nadmiar tkanki tłuszczowej trzewnej będzie z czasem generował dodatkowo wyrzuty wolnych kwasów tłuszczowych. A te dostając się do krwi mogą powodować stłuszczenie wątroby. Ta stłuszczona wątroba staje się przyczyną zaburzeń lipidowych i w krwi stwierdza się wysokie stężenie triglicerydów, niski HDL cholesterol, a z czasem wysoki LDL cholesterol. Kiedy już tkanka tłuszczowa trzewna jest niewydolna i nie jest w stanie gromadzić więcej nadmiarowej energii, może się ona odkładać w tzw. miejscach ektopowych, czyli w sercu, w nerce, w mięśniach. To pogarsza ogólny stan wydolności i zaburza metabolizm. I to tak idzie dalej i dalej .. jak samonapędzające się błędne koło.  WHO podała, że otyłość generuje ok. 200 powikłań, a ja nie znam innej choroby, która dawałaby aż tyle powikłań, jak otyłość. Dlatego im więcej wiemy o otyłości, tym bardziej jesteśmy w stanie stwierdzić, że do pewnego momentu za nadmiar tkanki tłuszczowej odpowiedzialni jesteśmy sami, bo zjedliśmy za dużo, a mało wydatkowaliśmy na czynności codzienne, pracę zawodową i pozazawodową, aktywność fizyczną, a od pewnego momentu te zaburzenia, które zadziały się w tkance tłuszczowej i ustroju osoby chorującej na otyłość powodują, że już może nad tym nie zapanować i wymaga leczenia niefarmakologicznego i farmakologicznego.

To trochę Pani profesor nas, lubiących dobrze zjeść, usprawiedliwia?

Dopewnego momentu – tak. Ale do momentu, gdy jeszcze prawidłowo funkcjonuje tkanka tłuszczowa podskórna, jest insulinowrażliwa, to w zasadzie sami sobie robimy tą krzywdę, gdy się objadamy i zwiększamy masę ciała (masę tkanki tłuszczowej). Nadwaga jest stanem przedotyłościowym, nie jest chorobą. Wtedy już trzeba się zastanowić dlaczego jemy za dużo w stosunku do potrzeby naszego organizmu. W przeciwnym wypadku  doprowadzimy do nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej brzusznej  i zaburzenia jej funkcji wydzielniczych oraz insulinooporności . Od momentu, gdy wystąpi chora otyłościowa, to już trzeba tę chorobę leczyć. I bardzo dużo moich pacjentów w ośrodku jest w  takim momencie, że nie je już dużo, a mimo to choruje na tę chorobę i rozwija tę chorobę w złym kierunku, bo zyskuje coraz to nowe powikłania, a to cukrzycę, a to nadciśnienie, miażdżycę itd.

Czy jesteśmy w stanie określić, w którym momencie my tracimy tę kontrolę, że jemy za dużo w stosunku do tego, co wydatkujemy. I czy jesteśmy w stanie wtedy coś zrobić?

Dzieje się tak w momencie gdy przekroczymy tzw. należną masę ciała. To każdy może sobie obliczyć. Taki najprostszy wzór to wzrost minus 100 –  i u pań jeszcze minus 10 proc. a u panów minus 5 proc. tej wartości (od tych wartości normowaga jest przy wartościach ±10%). I jeżeli stając na wadze raz w tygodniu, na czczo, widzimy, że organizm zyskuje coraz  wyższą masę ciała, ponad tę należną (oczywiście pod warunkiem, że to nie jest masa mięśniowa, którą budujemy, gdy uprawiamy sport), to znaczy że przekroczyliśmy barierę zapotrzebowania naszego ustroju i on mówi: dosyć, ja tyle nie potrzebuję. Ale jak ktoś lubi jeść (albo może już wtedy ma nadmierny apetyt lub zaburzenia łaknienia, czy tzw. jedzenie emocjonalne) zaczyna w tym momencie gromadzić nadmierne ilości tkanki tłuszczowej.

To trochę niepokojące. Ja u siebie próbowałem teraz to szybko przeliczyć i kilkanaście kilogramów już chyba jest za dużo. Czy ta dystrybucja przyrostu tkanki tłuszczowej też ma znaczenie?

Mówiąc tylko o tzw. białej czy żółtej tkance tłuszczowej (nie mówimy tu o tkance brunatnej, która jest pożądana, ale mamy jej bardzo mało) – jej dystrybucja ma ogromne znaczenie co do występowania chorób. Część, zwłaszcza pań, gromadzi ją podskórnie na pośladkach  i udach. Ta tkanka tłuszczowa pełni rolę ochronną. Jest tworzona jako materiał zapasowy, głównie dla kobiety na czas ciąży i karmienia piersią (gdy nie może prawidłowo się odżywiać lub gdy przyjdzie jej do głowy się głodzić , to jest to taki materiał zapasowy, aby dziecko miało z czego czerpać energię do prawidłowego rozwoju). Ale jak ta tkanka tłuszczowa  gromadzi się po ciąży, to już zwiększa masę ciała i przez to obciąża stawy biodrowe, kolanowe, kręgosłup i powoduje związane z tym zmiany zwyrodnieniowe stawów. Gromadzenie tkanki tłuszczowej na pośladkach i udach może też występować u mężczyzn (otyłość typu „gruszki”). U obu płci taka otyłość sprzyja występowaniu zespołu bezdechu w czasie snu, żylakom podudzi, zaburzeniom rytmu serca.

Kolejna rzecz to gromadzenie tkanki tłuszczowej w obrębie brzucha. Tu nie mamy jednolitego narażenia na choroby. Można mieć zwiększony obwód brzucha, czyli u pań ponad 80 cm, a u panów ponad 94 cm w pasie i mieć taki ochronny fenotyp otyłości (tzw. FOTI), gdzie tkanki tłuszczowej jest  dużo pod skórą, a mało w tkance tłuszczowej wisceralnej (trzewnej) i taka osoba nie będzie jeszcze chorowała metabolicznie (tych fenotypów jest jednak mało wśród osób z otyłością brzuszną). Jednak i Ci, kiedy  z czasem będą coraz więcej gromadzili tkanki tłuszczowej między trzewiami, będą mieli zaburzenia gospodarki węglowodanowej i/lub lipidowej oraz kolejne powikłania otyłości. Drugi fenotyp otyłości brzusznej, to TOFI (ma mało tkanki tłuszczowej podskórnej a dużo tkanki tłuszczowej trzewnej). Ten bardzo szybko daje stan zapalny całego ustroju (o niskim nasileniu), insulinooporność i kolejne powikłania i choroby towarzyszące otyłości. Wszystko zależy od tego, im szybciej u kogo ten adipocyt trzewny „zachoruje”. 

Natomiast są wśród nas też tacy „pechowcy”, którzy mimo prawidłowej masy ciała, mają chyba genetycznie zakodowane małe możliwości gromadzenia depozytu tkanki tłuszczowej pod skórą, a w związku z tym wszystkie nadmiary energii gromadzą od razu w jamie brzusznej. Takie osoby mogą wyglądać szczuplej, a będą chorowały bardziej niż ci, którzy mają duże zapasy podskórnej tkanki tłuszczowej. To metabolicznie otyłe osoby szczupłe, one mają prawidłowe BMI, a badając im skład ciała czy obrazując tkankę tłuszczową, widzimy, że mają bardzo małe depozyty tkanki podskórnej, a bardzo duże trzewnej i chorują tak, jak te osoby z bardzo dużymi obwodami brzucha. Dlatego warto zrobić sobie skład ciała, żeby zobaczyć jak się ta tkanka podskórna i trzewna rozkłada. To daje nam wiedzę na przyszłość jakie zaburzenia metaboliczne mogą się pojawić.

Wspomniała Pani o tkance brunatnej. Co to za tkanka?

To tkanka bardzo pożądana przez wszystkich, bo potrafi wydalać dużo ciepła, czyli tracić te nadmiary kaloryczne, które powstają – tylko że mamy jej mało. Dużo jest jej u malutkich dzieci, potem niestety zanika. Ale okazało się, że można ją trochę rozbudować, ale trzeba przebywać w skrajnych, niekorzystnych warunkach atmosferycznych. Ona się rozbudowuje np. u drwali, którzy pracując przebywają długo w temperaturze poniżej 10 st. C i tracą wtedy dużo ciepła pod wpływem zimnego wiatru (wskutek  procesu konwekcji ). I jest to taki mechanizm obronny – organizm się broni, zaczyna budować tkankę tłuszczową brunatną w celu pozyskiwania energii cieplnej.

A może morsowanie też w tym pomaga?

Teraz są właśnie badania w tym kierunku. Tylko morsowanie to zwykle krótkotrwały kontakt z zimnem (np. jeden raz w ciągu tygodnia), i to może być bodziec  niewystarczający, aby coś się rozbudowało, potrzebny jest długotrwały i częsty kontakt z zimnym środowiskiem, jak ma to miejsce u tych drwali (pod warunkiem oczywiście, że nie ubierają się bardzo ciepło i nie rozgrzewają się ciągle, np. posiłkami czy trunkami regeneracyjnymi).

W polskim społeczeństwo ostatnimi laty przybywa jednak tej masy. Co takiego zmieniło się w naszym życiu, że zaczynamy mieć nadwagę i otyłość?

Można zacząć od czasów prehistorycznych. Kiedyś człowiek musiał się nabiegać, żeby upolować  mamuta, którego zjadł raz w miesiącu albo i rzadziej. Musiał gromadzić zapasy, aby przetrwać w głodzie. W tej chwili takie polowanie na mamuta to po prostu duży wózek w supermarkecie, i  w zasadzie biegu tam nie ma. A dostępność żywności jest obecnie bardzo duża. Relatywnie w stosunku do zarobków, ta żywność nie jest też bardzo droga. I do tego mało wydatkujemy: nie uprawiamy sportów, jesteśmy społeczeństwem „zasiedziałym”. Proszę zauważyć, że jadąc na zakupy autem, większość osób stara się zaparkować jak najbliżej drzwi wejściowych. Gdyby mogli, wjechaliby do środka. Ogromnym powodzeniem cieszą się też zakupy jedzenia już przygotowanego, robione bez wysiadania z samochodu, gdy wystarczy otworzyć okno, wziąć pojemniczek i się najeść.

Doszły też zakupy online. Było to w czasach pandemii pożądane, ale te nawyki nam pozostały.

Bo się nam spodobało, że to takie proste, wystarczy tylko donieść przywiezioną żywność do lodówki czy spiżarki. Zmienił się też system poruszania – dużo osób zostało w domu, pracuje online albo na etatach łączonych. To też jest ograniczenie, nie mamy tego wyjścia do pracy, poruszania się w pracy, a nawet samego przygotowania się do pracy, ubrania się. A jak już jesteśmy w domu, to jest tu duża bliskość między stanowiskiem pracy a lodówką.

Dodatkowa rzecz – coraz więcej ludzi zaczęło uczyć się gotowania, a jak gotują to próbują, a jak już ugotują to i zjedzą, a jak jest dobre – to zjedzą za dużo. I stąd się wzięło stwierdzenie, że „jest nas coraz więcej”. Konsumpcyjny styl życia zaczął nam się podobać. Po pandemii odsetek osób z otyłością w społeczeństwie  wzrósł, a przeciętny Kowalski zwiększył masę ciała o 7-8 kg. I mimo, że pandemia się skończyła, można wychodzić z domów, ludzie nie zmienili nawyków odnośnie aktywności fizycznej i spędzania wolnego czasu. Latem i jesienią nie obserwowaliśmy wzrostu ilości osób uprawiających sport,  nie widać ich było jeżdżących na rowerach, czy spacerujących na ulicach i w parkach.

Wydawało mi się, że mnogość programów kulinarnych to podniosła raczej jakość naszych posiłków, są one bardziej zdrowotne. A Pani profesor zauważa, że przez to, że eksperymentujemy, jemy więcej.

To prawda. Ale można jeść bardzo ekologicznie, bardzo zdrowo, ale jedząc za dużo  – organizm i tak traktuje to jako nadmiar dostarczonych kalorii. Bo nieprawidłowe żywienie to nie tylko odżywianie się pokarmami tłustymi, słonymi , czy słodkimi, z konserwantami, czy jakimiś barwnikami, ale też nadmierne spożycie  żywności tzw. zdrowej (o odpowiedniej zawartości tłuszczy i cukrów prostych). Ustrój w każdym kęsie pokarmu czy łyku słodkiego napoju dostaje odpowiednią kaloryczność, którą musi przetworzyć. Jeśli to jest więcej, niż potrzebuje, po prostu ma gdzie to odłożyć, bo tak został stworzony.

Czy to nie jest też kwestia nawyków – każde spotkanie towarzyskie jest okraszone zwykle czymś słodkim.  Wydaje się, że jakby zaproponować na takim spotkaniu marchewkę czy jabłka, spotkałoby się z dużym zdziwieniem.

Może nawet z dezaprobatą. Oczywiście, że to nasza polska tradycja. Nie bez powodu mamy powiedzenia „zastaw się a postaw się”, czy „przez żołądek do serca”. Mamy tradycję, że zawsze trzeba mieć coś dobrego na stole, żeby zawładnąć sercem i żołądkiem naszego gościa. Jesteśmy takim narodem, który lubi z każdej okazji uczynić pretekst do ucztowania (postawić jedzenie na stół i z tego jedzenia korzystać). Ale myślę, że może już jesteśmy na takim etapie, że powinniśmy się zastanowić, czy to jest rzeczywiście dla tej osoby, którą chcemy ugościć, najzdrowsze. Może powinniśmy się zastanowić, czy idąc w gości do dzieci, powinniśmy zanieść bombonierkę, albo olbrzymią czekoladę z orzechami, a może warto by było zanieść coś zdrowszego. Ilości też są ważne, nie idźmy z największą bombonierką, te słodycze mogą być symboliczne. Co mnie cieszy, to widzę taki trend u młodych osób, że wprowadzają u swoich dzieci tzw. słodkie dni. To trend, który przyszedł do nas ze Szwecji. Tam mają jeden czy dwa dni w tygodniu słodkie, kiedy dzieci dostają słodycze, potem idą myć ząbki i wiedzą, dlaczego to robią. Wciąż mnie martwią jednak wszystkie wystawne spotkania rodzinne, święta, chrzciny, wesela, gdy stoły się od jedzenia uginają, a po części sporo się tego jedzenia marnuje. Może warto zacząć doceniać żywność, oszczędzać produkty. Nie musimy się przejadać. Gdy wprowadzono u nas podatek cukrowy, okazało się, że skoro coś z cukrem kosztuje drożej, ludzie wcale nie muszą tyle tego kupować i kupują mniej. Może warto, aby też produkty wysokotłuszczowe były droższe, a nie tańsze.

Czasem człowiek jest jednak bezradny, np. zięć na obiedzie u teściowej jest niejako skazany, aby spożyć wszystko i jeszcze poprosić o dokładkę i deser.

To jest takie niedobre myślenie. Tak samo jak niedobre jest myślenie babci, że jak dobrze odżywiony wnuczek to zdrowy. No właśnie niezdrowy, bo ten wnuczek będzie chorował na otyłość, a potem w wieku dojrzałym będzie mu trudno nie zachorować na cukrzycę czy nadciśnienie. Dlatego edukowanie społeczeństwa, że przejadanie się nie jest zdrowe, jest bardzo ważne. Trzeba wszystkich przestrzegać, że jedzenie za dużo wcale nie jest dobre, bo kończy się kolejnymi chorobami. Trzeba jeść z umiarem.

Co robić, jeśli jemy jednak więcej, niż potrzebujemy, obwód talii u pani jest już powyżej 80 cm, u pana – 94 cm, a wskaźnik BMI osiąga 30?

Jak BMI osiąga i przekracza 30, to wg WHO chorujemy na otyłość. A skoro chorujemy, to idziemy do lekarza, najpierw do lekarza rodzinnego. Lekarz powinien rozpoznać przyczynę otyłości, a to może być problem natury hormonalnej, genetycznej, metabolicznej, psychologicznej czy czynniki środowiskowe i/lub działanie jatrogenne np. przyjmowanych leków (antydepresyjnych, przeciwpsychotycznych, nasennych, antyhistaminowych,glikokortykosteroidów i innych) . Lekarz po ustaleniu przyczyny zdecyduje, co jest potrzebne w leczeniu. Komuś wystarczy zmiana nawyków żywieniowych i zwiększenie aktywności fizycznej, np. zaleci spacerowanie trzy albo pięć razy w tygodniu.  Dla części pacjentów potrzebna będzie porada specjalistyczna. W zależności jaka jest przyczyna tej choroby, może to być porada psychologa, diabetologa, endokrynologa, kardiologa czy fizykoterapeuty.

Czy sami możemy przedsięwziąć jakieś kroki? Np. zmienić dietę tak, aby dało to szansę na redukcję masy ciała?

U części pacjentów na pewno tak, a u części – leczenie dietetyczne i behawioralne nie wystarczy. Jednak u wszystkich pacjentów zaczynamy leczenie tej choroby od terapii niefarmakologicznej (modyfikacji zachowań żywieniowych i zwiększania aktywności fizycznej). Sukces w leczeniu osiągną osoby, które potrafią kontrolować własne zachowania żywieniowe (potrafią na śniadanie zrobić jedną czy dwie kanapki, stosownie do tego ile potrzebuje ich organizm). Ale są też tacy, co tego nie kontrolują i już przy śniadaniu spożywają zbyt dużo produktów, często robią to nawykowo lub nie  najadają się tymi dwiema kanapkami. Są też i tacy, którzy śniadania nie jedzą i spożywają duże posiłki dopiero po powrocie z pracy, a potem jedzą aż do położenia się do snu.

Wracając do osób, które potrafią kontrolować wielkość porcji, nie dojadają między posiłkami, jadły dotąd trzy kanapki, ale są w stanie zjeść jedną – dwie i są najedzeni, a przy tym nie mają natrętnych myśli o jedzeniu i mogą zacząć niedojadać między posiłkami i kontrolować to dotychczasowe podjadanie, tak aby go nie było – tylko ci pacjenci mają szansę na leczenie dietetyczne choroby otyłościowej. Niestety takich jest bardzo mało, zwłaszcza w dłuższym okresie czasu. A przypominam, że otyłość jest chorobą przewlekłą, wymagającą bardzo długiego leczenia (czasami do końca życia).

Badania naukowe pokazały jednak, że większość osób z otyłością sobie z tym nie poradzi. Zwłaszcza ci, którzy mają zwiększone wydzielanie hormonu głodu – greliny w żołądku, a obniżone wydzielanie hormonów jelitowych (w tym cholecystokininy, peptygu YY, czy GLP-1).  Mają oni zaburzone przekazywanie sygnałów o spożytym posiłku do OUN (ośrodkowego układu nerwowego) i odczuwają większą potrzebę jedzenia niż osoby szczupłe. Mogą też mieć zaburzenie wydzielania insuliny przez trzustkę czy nadmierne uwalnianie z tkanki tłuszczowej wolnych kwasów tłuszczowych, co może prowadzić do dalszych zaburzeń metabolicznych. Takie osoby muszą być leczone i mamy w tej chwili skuteczne leki, żeby poprawić sygnalizację w centralnym układzie nerwowym (w ośrodku sytości i głodu oraz apetytu), żeby nie było tego fizycznego bólu głodu czy nadmiernego apetytu na ulubione produkty czy potrawy.

Natomiast osoby, które mogą sobie same pomóc, powinny przede wszystkim planować, co zjedzą kolejnego dnia, aby nie było to przypadkowe i niekontrolowane, co do ilości i jakości pożywienia. Powinni zadbać o dodatkową aktywność fizyczną.

Jest coś takiego jak śniadanie idealne? Kiedyś się mówiło, że to najważniejszy posiłek dnia.

W medycynie nic nie ma na sto procent. Nie jest tak, że idealne śniadanie to kanapka czy owsianka. Każdy ma jakieś tolerancje i nietolerancje pokarmowe, coś lubi spożywać lub nie. Dawanie komuś na śniadanie dużego posiłku może się skończyć tym, że kolejne posiłki też będą duże objętościowo. Na pewno śniadanie u kobiety musi być mniejsze niż u mężczyzny. Powinno też być zindywidualizowane w zależności od płci, masy ciała, naszych potrzeb, metabolizmu. Ogólne zasady: zwracać uwagę na tłuszczowość, sól i cukier. Czyli pozbyć się z lodówki śmietan 30- i 18- proc., nie używać majonezów. Jak trzeba smarować pieczywo, to masłem albo dobrą margaryną tzw. kubkową, na pewno nie tą w kostce, bo ma niezdrowe tłuszcze. Może to być miks masła i margaryny. Dobre są też margaryny wzbogacane stanolami i sterolami roślinnymi, które zmniejszają wchłanianie w jelicie cholesterolu.

Jak ktoś myśli o dobrym smarowidle na pieczywo, to polecam masło greckie, zrobione z oliwy. Wystarczy wlać oliwę do małego pojemniczka, zamrozić, potem przełożyć do lodówki i smarować tym kromkę chleba. To produkt smaczny, zdrowy i na pewno naturalny.

Masło samo z siebie, ale takie prawdziwe, to produkt bardzo zdrowy, zawiera bakterie mlekowe, wit. A, wit. D, niestety cholesterolu też sporo … ale gdy jest to 5 gram masła, czyli płaska łyżeczka na kromkę, nikomu nie zaszkodzi, a wręcz jest zalecane. Ale Polacy mają tendencję chowania masła do lodówki, a wtedy wyjęte z niej nie da się cienko posmarować (np.wziąć tylko 5 gramów, a zwykle jest to znacznie więcej 8-10g na kromkę). Stąd popularność margaryn, które się lepiej smarują. Natomiast dobre gatunkowe masło w maselniczce w kuchni to świetny produkt, gdy się go nie nadużywa.

A jajka? Są zdrowe czy nie? Kiedyś mówiono, że zawierają dużo cholesterolu.

Jajka to bardzo dobry produkt, ale nie powinien być spożywany codziennie na śniadanie przez każdego dorosłego Polaka. Co do cholesterolu – teraz mamy jajka z nieco mniejszą i większą ilością cholesterolu (można to modyfikować dobierając pokarm dla kury i jej środowisko życia). Natomiast białko jest bardzo odżywczym produktem, żółto też zawiera żelazo czy wit. A, ale też cholesterol. Jak wszystko – spożywane z  umiarem nie zaszkodzi. Dla zdrowej osoby to może być 5-7 jajek w tygodniu, ale dla osób mających problemy z wysokim cholesterolem zalecamy tylko 3 jajka w tygodniu.

Czasem zastanawiamy się, czy iść do dietetyka, specjalisty. Na co w czasie takiej wizyty powinniśmy się nastawić? Czy trzeba się jakoś przygotować, np. pospisywać wszystkie grzechy żywieniowe?

Taka wizyta w ośrodku leczenia otyłości jest już zwykle realizowana z pacjentem, który jest świadomy po co przyszedł. To jest pacjent, który wie że choruje na otyłość, chce coś z tym zrobić. Zwykle jest już gotowy do podjęcia działań prozdrowotnych.  Chyba jednak  trudniej jest u lekarza rodzinnego. Bo jak lekarz powie choremu, że trzeba leczyć otyłość, to pacjent się podobno obraża. W Polsce ta choroba jest źle kojarzona,  z nadmiernym obżarstwem i brakiem ruchu, z byciem grubym, a to bardzo stygmatyzuje.

Jednak wracając do pytania – dobrze by było gdyby pacjent był przygotowany do wizyty –  tak  – nawet miał spisany dzienniczek żywieniowy z ostatniego tygodnia. Ale takich osób jest niewiele.  Ja wtedy oczywiście szukam przyczyny tej choroby (otyłości) bez tych zapisów. Często proszę o napisanie w trakcie wizyty (w moim gabinecie) co jadł wczoraj czy w ostatnich dniach i czy to się zmieniło w ostatnim czasie. Jak odżywiał się wcześniej? Zastanawiamy się od kiedy jest ten problem, co mogło go spowodować, czy lubienie jedzenia, czy nieregularność posiłków… czy nie ma zaburzeń w odżywianiu?  Robię taki ogólny wywiad z pacjentem. Zlecam też badania biochemiczne z krwi, aby zobaczyć, co się dzieje z metabolizmem pacjenta, robię badanie składu ciała, aby zobaczyć, jakie jest rozłożenie tkanki tłuszczowej, gdzie jest jej więcej, czy pod skórą czy głęboko w jamie brzusznej.

Leczenie zawsze zaczynamy od zmiany nawyków żywieniowych. Ja zwykle daję pacjentowi miesiąc, aby sobie i mnie był w stanie pokazać, co jest w stanie sam zrobić, ze swoją tzw. silną wolą. Patrzę, czy pacjent może wykonać moje zalecenia żywieniowe. Jak wraca i mówi, że nie może, z różnych przyczyn, bo np.  jest ciągle głodny, zdenerwowany, ręce mu się trzęsą, ciągle myśli, żeby się najeść, podjada mając do siebie pretensje, że to zrobił – wtedy wiem, że muszę włączyć farmakoterapię. Tak jak powiedziałam, jest ona w tej chwili bardzo skuteczna.

Właśnie – mówiła Pani, że te leki regulują mózg. Jak to możliwe?

Najpierw wyobraźmy sobie np. wigilię, kiedy wszyscy się przejemy, chcemy czy nie chcemy, bo taka jest nasza tradycja, kiedy musimy zjeść naście przygotowanych potraw. Czy kolejnego dnia na śniadanie zje pan znowu wszystkie przygotowane potrawy? Prawdopodobnie nie. Bo jak  ma pan dobrą sygnalizację w centralnym układzie nerwowym, nie da pan rady wszystkiego spróbować, chcąc czuć się nadal dobrze (nie mieć uczucia przejedzenia – nadmiernego zasycenia).  Natomiast osoby, które mają zaburzenia sygnalizacji w ośrodku sytości i głodu, po tak dużej wigilii zjedzą też duże śniadanie. Ja osobiście jak zjem wieczorem 12 potraw, to rano nie dam rady zjeść więcej niż jedną  lub popróbować może dwie (dobra sygnalizacja z przewodu pokarmowego sprawia, że  ośrodek sytości  rano wysyła mi sygnały, że nie jestem głodna).  Pytanie więc brzmi – czy potrafimy stosując farmakoterapię wpływać na ośrodek głodu i sytości albo apetytu u osoby z otyłością i nadmierną podażą kalorii. Odpowiadam, że teraz już TAK. Hormonem wysyłającym sygnał do OUN o jedzeniu które dotarło do żołądka i jelit jest m.in. glukagonopodobny peptyd 1 (GLP-1), którego wydzielanie w jelicie osoby z otyłością znacznie się obniża.  Stosując jako lek – analog ludzkiego GLP-1 możemy przywracać pacjentowi prawidłowe odczuwanie sytości i zmniejszanie uczucia głodu, co pozwala mniej jeść i w ten sposób redukować masę tkanki tłuszczowej. Ten lek działając na ośrodek apetytu zmniejsza chęć spożywania ulubionych produktów.

Wtedy mam radę dla osób, które pytają mnie, jak zachować się w towarzystwie, gdy się nie chce już jeść więcej  – trzeba zachować się tak jak król. Król nie przejadał się, jadł ile miał ochotę, resztę kazał sprzątnąć lub delikatnie zasugerował, że tyle mu wystarczy. 

Dodam też, że leki tej grupy (analogi GLP-1) poprawiają u chorego z otyłością zaburzenia metaboliczne, w tym insulinooporność, gospodarkę węglowodanową i lipidową. Są też bezpieczne przy chorobach układu sercowo-naczyniowego.

Ostatnio jest też moda na operacje bariatryczne. Jaka jest Pani profesor opinia – czy lepiej jest  zmobilizować się do ruchu, diety, sięgnąć po farmakoterapię, czy zdecydować jednak na operację?

Jako lekarz muszę powiedzieć, że zawsze, jeśli jesteśmy jeszcze w stanie pomóc pacjentowi metodami niefarmakologicznymi i  farmakoterapią, to powinniśmy do tego dążyć. Tym bardziej, że teraz mamy bardzo skuteczną i bezpieczną farmakologię, która potrafi przywrócić homeostazę energetyczną i poprawić metabolizm u pacjenta. A więc przywracamy pacjentowi pewien stan fizjologii, a przez to pomagamy mu w powrocie do zdrowia. Trzeba to wykorzystać.

Ale są wśród tych pacjentów tacy, którzy mają dużą otyłość, gdy BMI przekracza 40, 50 kg/m², gdzie tak naprawdę liczy się czas jego skutecznego leczenia, wtedy należy zaproponować leczenie operacyjne u chirurga bariatry. Bo nie lecząc skutecznie takiego pacjenta, właściwie skracamy mu jego przewidywaną długość życia o 20 proc. To dużo. Ostatnie dane amerykańskie wskazują, że o ile 80 proc. Amerykanów z należną masą ciała dożyje 70 roku życia, to przy BMI powyżej 40 kg/m², szanse te wynoszą już tylko 50 proc. Na leczenie bariatryczne powinniśmy też wysyłać chorych z BMI 35 i więcej, u których wystąpiły powikłania choroby otyłościowej, które nie potrafimy dobrze leczyć zachowawczo (lekami i terapią behawioralną) np. cukrzycy typu 2. Obecnie wykonywane zabiegi chirurgii bariatrycznej są dla pacjenta bezpieczne i skuteczne.

W tym miejscu wypada dodać, że samo leczenie u chirurga bariatry nie kończy leczenia otyłości. Już na zawsze chory z otyłością będzie musiał zmienić swoje nawyki żywieniowe, a część z nich będzie musiała być wspomagana farmakoterapią (jak powrócą stare nawyki żywieniowe lub zaburzenia łaknienia).

Musimy też pamiętać, że leczenie zabiegowe związane jest z ryzykiem, że to nie jest operacja plastyczna.

Co do operacji plastycznej, uważam, że nie powinna to też być liposukcja (odsysanie tłuszczu), która zresztą powinna być przeciwwskazana, ponieważ w trakcie liposukcji, częściowemu usunięciu ulega tylko tkanka tłuszczowa podskórna, a w kolejnym etapie zwiększenia przez daną osobę bilansu energetycznego, nadmiar energii jest u niej gromadzony w tkance tłuszczowej trzewnej. Liposukcja nie jest metodą leczenia otyłości! To taka chwilowa operacja plastyczna, która potem u większości mści się pogorszeniem stanu zdrowia.

Natomiast o rodzaju operacji w leczeniu otyłości musi zdecydować chirurg bariatra, bo to zależy od indywidualnego stanu klinicznego pacjenta. Pacjent do takiego leczenia musi być wcześniej odpowiednio przygotowany, wtedy taka operacja jest skuteczna i bezpieczna dla chorego. Większość zabiegów wykonywana jest obecnie techniką laparoskopii, więc jest to zabieg bezpieczny, nie obarczony większym ryzykiem niż operacja kamicy pęcherzyka żółciowego. Ryzyko powikłań jest możliwe, ale jak podają chirurdzy – niewielkie. Pacjenci po leczeniu bariatrycznym potrafią zredukować do 35 proc. masy ciała, skutecznie leczyć nadciśnienie tętnicze i cukrzycę typu 2, bezdech senny i inne powikłania otyłości. Po operacji rękawowej żołądka chorzy mają zmniejszenie wydzielania greliny i zwiększone wydzielanie hormonów jelitowych, co przywraca im fizjologiczne odczuwanie sytości i głodu. Natomiast po operacjach „skracania jelit” wymagają pracy z dietetykiem i lekarzem w celu uzupełnianie niedoborów pokarmowych, witamin i minerałów. Z takimi pacjentami powinni współpracować członkowie zespołów terapeutycznych.

Leki to nadzieja dla pacjentów z otyłością, aczkolwiek ja będę upierał się przy dobrej diecie i ruchu. Na zakupach wydamy wtedy mniej pieniędzy na pokarmy. Nie będzie marnowania żywności i w efekcie nie będzie ona w nadmiarze produkowana, nie będziemy pogłębiać deficytu energetycznego. Gdy do tego dodamy ruch, np. nie będziemy jeździć do pracy samochodem, ale pójdziemy, to na pewno przyniesie wiele korzyści.  

Tak, w pełni z tym się zgadzam.

 Ale tych, którzy jednak nie poradzą sobie sami ze zmianą nawyków żywieniowych, zapraszam do naszego ośrodka. Prowadzimy tam bezpłatne programy terapeutyczne, może komuś będziemy w stanie pomóc. Oczywiście nie zwalnia to nikogo ze stosowania diety i odpowiedniej dawki ruchu.  Szczególnie zapraszamy osoby z otyłością i cukrzycą typu 2.

Zgłaszać się można do Poradni Konsylium przy ul. Legionowej 9a, w Białymstoku, tel. 85 742 04 33. 

mgr Anna Kamińska – psycholog, prof. Piotr Myśliwiec – chirurg

Leczenie operacyjne otyłości było tematem ostatniej audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gośćmi prof. Jana Kochanowicza byli chirurg, prof. Piotr Myśliwiec i psycholog, mgr Anna Kamińska

Radio Orthodoxia

Pytanie do specjalisty – leczenie operacyjne otyłości

Play Episode Pause Episode

Mute/Unmute Episode Rewind 10 Seconds 1x Fast Forward 30 seconds

00:00 / 00:56:29

RSS Feed

Share

Link

Embed

Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2021 roku.

Rozmawiamy dziś o operacjach bariatrycznych, czyli operacjach otyłości. Naszymi gośćmi są prof. Piotr Myśliwiec, chirurg z I Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku oraz mgr Anna Kamińska, psycholog, psychodietetyk i psychoterapeuta z tej samej kliniki, specjalizująca się w zaburzeniach odżywiania. Jako że generalnie jest przyjęte, że chirurdzy „wszystko są w stanie zoperować”, dlatego jest z nami pani magister, aby ostudzić zapędy operatorskie zabiegowca i odpowiednio przygotować pacjenta do zabiegu, tak, aby zabieg był skuteczny, a może czasami zapobiec temu zabiegowi, jeśli kwalifikacja jest niewłaściwa. Dopiero takie podejście do pacjenta, danie mu szansy na różne możliwości terapii, pozwoli na skuteczne leczenie. Dlatego też pierwsze pytanie kieruję do pani mgr Anny Kamińskiej. Jak to się dzieje, że nagle się robi nas więcej, że tyjemy? Owszem to efekt tego, że jemy więcej, ale czy jest też jakiś rys psychologiczny takiej osoby, która zaczyna za dużo spożywać i później nie ma tej proporcji pomiędzy spożyciem a energetycznym wydatkowaniem i robi się jej więcej?  

AK: Ta część, gdzie jest dieta, aktywność fizyczna, tudzież brak diety i brak tej aktywności fizycznej, to jest ta racjonalna część. Tu pacjenci często wiedzą, że popełniają błędy, że jedzą za tłusto, za słodko, że jedzą po nocach. A jednak nie potrafią przestać. Często słyszę: „wieczorami nie mogę opanować się, przestać opróżniać lodówki”.

Ale jest zupełnie pomijane to, że człowiek to są też emocje, to są nawyki i te nawyki szczególnie są często wynoszone z domu. Ja to nazywam genem wspólnego stołu, kiedy dzieci uczą się od rodziców złych nawyków żywieniowych, np. nie wyobrażają sobie, że nie będzie schabowego, że święta to muszą być za stołem, a nie, że wspólnie po prostu spędzamy czas grając w gry planszowe czy idąc na spacer. Tymczasem pacjenci nie radzą sobie często z trudnościami dnia codziennego i wieczorami zajadają ten stres, redukują napięcie. Często w ciągu dnia świetnie funkcjonują, mimo że ten stres jest, a dopiero wieczorem, kiedy te emocje opadają, napięcie jest redukowane. Nie jest na bieżąco rozładowywane. Na przykład szef kazał zostać po godzinach, i ktoś nie mówi, że ma dzisiaj plany, ale zostaje, w pracy świetnie funkcjonuje, jest zły, ale nie powie, nie postawi tej granicy. Dopiero w domu  to napięcie jest rozładowywane poprzez jedzenie.

Z mózgiem i z nawykami jest jak z trawą. Jeżeli przejdziemy po niej raz, dwa czy pięć, to tej trawie nic nie będzie. Gdy przejdziemy 10 razy, to trawa się lekko pochyli. Ale żeby w mózgu wydeptać nowe ścieżki, to trzeba miesięcy i lat, bo nie ukrywajmy, jeżeli coś się psuło przez 10- 20-30 lat, to nawet po 5 wizytach u psychologa niewiele się zmieni. Ta praca nad sobą, nad zmianą nawyków, nad nauczeniem się odróżniania głodu od apetytu, odróżniania głodu od pragnienia, to jest właśnie praca z psychologiem, z psychodietetykiem. To jest nauczenie się stawiania granic innym ludziom, nauczenie się tej postawy asertywności. Ale też ważnym czynnikiem jest taka poprawa relacji z samym sobą. Chodzi tutaj o taki aspekt, że nikt nam tak nie „dowali”, jak my sami sobie. Że zamiast doceniania siebie, że np. zrobiłam kawał dobrej pracy, bo posprzątałam dwa piętra domu, to gdy jedna żabka przy firance będzie  nie tak wisiała, już myślę, że jestem beznadziejna, nie potrafię sprzątać. Powinno się myśleć, że zrobiłam kawał dobrej roboty, napracowałam się i jestem w tym świetna, a tej żabki nikt nie zauważy tak naprawdę. W takim życiu codziennym nawet nie trzeba robić wielkich rzeczy, żeby nauczyć się siebie doceniać. Wystarczy robić to w takich prostych, codziennych rzeczach, np. nie chciało mi się iść do lekarza, ale jestem zadowolona, bo poszłam, albo nie chciało mi się iść na basen, bo deszcz padał, ale teraz jestem zadowolona, że poszłam.

Panie profesorze, kiedy mówimy o otyłości, a kiedy mówimy o nadwadze? Mamy tu współczynnik BMI. Czy to wszystko w temacie otyłości?

PM: BMI jest sztucznie wymyślonym wskaźnikiem, żeby ludzi podzielić na takich, którzy z punktu widzenia Narodowego Funduszu Zdrowia kwalifikują się do operacji lub nie. Tak naprawdę otyłość jest to nadmiar tkanki tłuszczowej w organizmie. Nie jest to łatwo zmierzyć. Należałoby każdemu człowiekowi zrobić dokładny rezonans magnetyczny całego ciała i to powyliczać. Niektóre nacje, na przykład wschodni Azjaci mają większą skłonność do magazynowania tkanki tłuszczowej przy niższej masie ciała. Ale też przy  dwójce ludzi o tej samej masie ciała, jeden będzie miał dużo tkanki mięśniowej, inny mniej. Np. Mariusz Pudzianowski, nasz strongman, ma wskaźnik masy ciała 38,6, co kwalifikowałoby go do otyłości 2 stopnia

I do operacji?

PM: I teoretycznie do operacji, gdyby miał powikłania otyłości, ale nie spodziewam się, żeby miał takie powikłania, bo tkanki podskórnej ma dużo mniej niż większość z nas. To tylko pokazuje, jak bezduszny jest wskaźnik BMI. Myślę, że lepszym wskaźnikiem jest zmierzenie obwodu brzucha i odniesienie tego do naszego wzrostu. Jeżeli obwód brzucha jest większy niż połowa naszego wzrostu, to pojawia się problem. A wracając do tych bezdusznych wskaźników, żeby już nie zostawić tego pytania bez dokładnej odpowiedzi, BMI powyżej 25 to jest nadwaga, powyżej 30 – otyłość pierwszego stopnia,   powyżej 35 to otyłość 2 stopnia, która już kwalifikuje do leczenia operacyjnego. BMI powyżej 40 to otyłość 3 stopnia.

Czyli wiemy, że powinniśmy dążyć do BMI poniżej 25. Skąd te 25 się bierze, jak ten współczynnik wyliczamy?

PM: Dzielimy naszą masę ciała w kilogramach przez wzrost w metrach podniesiony do kwadratu. Czyli jeżeli ja ważę 80 kg dzielone przez 1,82 dzielone przez 1,82 wychodzi około 25.

Myślę, że nawet prościej jest wejść na jakąkolwiek stronę internetową, która umożliwia wyliczenie BMI, podać tam swój wzrost, wagę i uzyska wynik z komentarzem w jakim przedziale BMI jesteśmy. Natomiast w tej chwili w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia można być objętym programem kompleksowej opieki medycznej nad pacjentami z otyłością olbrzymia, leczona chirurgicznie, tzw. KOS-BAR. Pani magister, co obejmuje taki program, czego się pacjent może spodziewać, jeśli zgłasza się do takiej opieki?

AK: Jeżeli pacjent zgłasza się do programu, to na pewno przed operacją są spotkania edukacyjne z dietetykiem oraz spotkania edukacyjne z psychologiem, plus do tego badania medyczne i wizyty u specjalisty chirurga oraz rehabilitacja. W mojej części, czyli  psychologa, robię wywiad psychologiczny. Pacjenci często są przerażeni, co ten psycholog będzie ode mnie chciał, co mam mówić. Ale to nie o to chodzi, żeby pacjenta odsunąć od operacji. Część pacjentów, około 20%, to są osoby mające zaburzenia psychiczne, zaburzenia lękowe, depresję, ale takie choroby nie wykluczają z leczenia operacyjnego. Jeżeli pacjent jest leczony, jak najbardziej może się poddać operacji. Natomiast moją rolą jest edukacja i psychoedukacja pacjenta. Uświadamianie pacjentowi tego, że nie powinien się porównywać z innymi ludźmi, że ktoś szybciej czy wolniej chudnie. Operacja to tylko narzędzie, które może pomóc w schudnięciu. Natomiast jest to zależne też od pacjenta i od tego, jak on się przygotuje do operacji, na ile będzie zmotywowany, żeby zmienić te stałe nawyki, wydeptać te ścieżki w mózgu i wprowadzić takie zmiany w życiu, w swoim zachowaniu, czasami podjąć psychoterapię jeszcze przed operacją, żeby ta zmiana była trwa. Ode mnie może się pacjent dowiedzieć, że te BMI to jest tak naprawdę wskaźnik ważny dla lekarza, dla anestezjologa, żeby podać odpowiednią ilość leku przy znieczuleniu. Natomiast bardziej pacjent ma się skupić na swoim zachowaniu, czyli na tym, na co ma wpływ. Pacjenci czasami się tak nakręcają, jak  przestają chudnąć, jest taki stan lękowy, że to już koniec chudnięcia. To, że są zastoje wagi to jest zupełnie normalne. Osoby, nawet nie poddające się operacji też mają zatrzymania wagi. A po operacji to jest dla organizmu taki szok, że dotąd było 3000 kalorii, a nagle robi się 800 kcal, więc gdzieś te przestoje na pewno będą. To jest normalne, naturalne i dlatego nie należy się skupiać na wadze, na ważeniu się, nie nakręcać się, tylko skupić się na tym, co na co ma się wpływ, czyli na swoim zachowaniu, na częstotliwości posiłków, regularności tych posiłków i ilości tych posiłków. Ważna jest też  jakość, żeby dostarczać odpowiednią ilość białka, żeby to były już pełnowartościowe produkty, żeby nie wracać do starych nawyków, bo te nawyki niestety nie wyważają drzwi. One czasami są podstępnie, myśli się „a skubnę coś, a coś może dorzucę, a może przy gotowaniu coś spróbuję”. Ja uczę takiej uważności na swoje postępowanie.

Tu nie liczby są ważne. Bo też operacja nie gwarantuje tego, że każdy pacjent będzie ważył 50 kg i każdy będzie miał BMI 25. Czasami dzieje się tak, że nie osiąga tej wymarzonej wagi. Badania dowodzą, że po operacji pacjenci tracą od 60 do 80% swojej nadwagi, więc w zależności od tego, z jaką wagą wyjściową mieliśmy do czynienia, część pacjentów zostaje w nadwadze bądź otyłości. Ale nie można powiedzieć, że to jest porażka, dlatego, że jeżeli pacjent traci 50-70 kg i nadal ma nadwagę, to i tak jego jakość życia, jego stan zdrowia poprawia się. Często ludzie, którzy ważyli po 180 kg nie pracowali, a gdy chudną do 100 kg wracają do pracy, do aktywności zawodowej. Czyli można powiedzieć, że nadal ten pacjent jest otyły, ale nie można powiedzieć, że poniósł porażkę. To jest jego sukces, bo wrócił do aktywności, bo jest częścią społeczeństwa, nie jest już osobą z niepełnosprawną.

Ja w gabinecie jak rozmawiam z pacjentami z zespołami bólowymi kręgosłupa, to nadwaga, otyłość, jest zwykle taką integralną częścią. Nadmierne obciążenie kręgosłupa sprzyja chorobie zwyrodnieniowej i czasami próbuję wytłumaczyć, że te 25 kg czy 50 kg nadwagi, to tak jakby jeden czy dwa worki cementu. Można je  wziąć i przenieść, ale taki pacjent chodzi z tymi dodatkowymi kilogramami na co dzień. Jakie zmiany strukturalne w organizmie powoduje nadwaga i otyłość, co u pacjenta oprócz tego, że jest mu ciężko, jeszcze się dzieje?

PM: Otyłość wiąże się z różnymi powikłaniami. Powikłania to nie tylko destrukcja stawów, obciążenia, choroba zwyrodnieniowa stawów, to także nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zespół bezdechu sennego. To także nietrzymanie moczu, zaburzenia miesiączkowania, niepłodność kobieca. To także udary mózgu, nowotwory. Wiele raków ma związek z otyłością, na przykład rak przełyku, rak trzustki, rak jelita grubego. Są to zagrażające życiu pacjentów powikłania. Mamy wiele świetnych badań, które pokazują, że po operacji otyłości pacjenci żyją dłużej. Są dwie główne różnice między pacjentami, którzy poddali się operacji  i tymi, którzy tej operacji nie mieli – u pacjentów poddawanych leczeniu operacyjnemu otyłości jest mniej powikłań kardiologicznych czyli zawałów serca, udarów mózgu, a poza tym dużo rzadsze są też choroby nowotworowe.  

Generalnie, rozumiem: miażdżyca, cholesterol  – jemy tłusto, zatykają się nam tętnice, serce jest przeciążone. Dostajemy zawału, udaru mózgu, bo nam się tętnicę pozatykały tymi złogami cholesterolu. Ale choroba nowotworowa – jak można to połączyć z otyłością i nadwagą?

PM: Pytanie jest bardzo dobre, nie ma na nie doskonałej odpowiedzi. Wiemy, że pewne nawyki dietetyczne, takie jak jedzenie słodkich i tłustych pokarmów, przyczyniają się do zwiększonego ryzyka niektórych nowotworów, na przykład raka trzustki. Już w wieku dziecięcym, jeżeli ktoś tak się odżywia, to niestety buduje sobie większe ryzyko raka w przyszłości.

Jak sobie poradzić w takich różnych sytuacjach – na przykład idziemy na obiad do teściowej i jak tu nie zjeść przygotowanych dań, zasmażonych, ociekających  tłuszczem. Jak powiedzieć: tego nie zjem?

AK: Myślę, że powiedzieć krótko: „mamusiu kochana, jeżeli ci na mnie bardzo zależy, proszę cię nie karm mnie tym. Bardzo chciałbym być zdrowy i wierzę, że mi dobrze życzysz, dlatego proszę cię, zdejmij mi to z talerza, nie nakładaj mi tego”.

Ale też uważam, że narzucanie takiego reżimu, że np. tylko będę jeść sałatki też nie do końca służy, ponieważ takie zachowania mogą skutkować później napadami obżarstwa. Dlatego jeżeli na przykład są imieniny u teściowej, to zaplanujmy, że zjemy ten kawałek tortu, ale symbolicznie. Ale to jest planowane, a nie, że ulegam zachciankom i po prostu zjadam blachę ciasta. Czym innym jest zjedzenie kawałka tortu, kiedy on jest zaplanowany i na przykład dostarczenie sobie tych 300 kalorii, a czym innym jest siedzenie cały wieczór o sałacie, a później wrąbanie blachy ciasta i dostarczenie 6000 kalorii. Z 300 kaloriami organizm sobie spokojnie poradzi, natomiast 6000 kalorii już może być zauważane na wadze. Czyli planujmy posiłki, jakieś uroczystości i spędzajmy razem czas, nie izolujmy się. Człowiek jest istotą społeczną, potrzebuje zjeść tort i uczestniczyć razem ze wszystkimi w tej uroczystości. Natomiast to planowanie zapobiega też napadom kompulsywnego objadania się, kiedy znika pudełko lodów, blacha ciasta. Często pacjenci mówią, że jak już zachodzą do cukierni, to na kilogram, a nie na plasterek ciasta. Czym innym jest zaplanowanie sobie, że raz w tygodniu w cukierni wybiorę serniczek na grubość palca, a czym innym popadanie w takie napady objadania się.

Czy można sobie poradzić z takim głodem, gdy nagle mam potrzebę wieczorową porą coś przegryźć? Co w takiej sytuacji zrobić? Jak siebie przekonać,  jak z sobą porozmawiać, żeby nie otworzyć tej lodówki, żeby nie sięgnąć na szafkę, gdzie leży tabliczka ulubionej czekolady z orzechami? Jak siebie przekonać do tego, żeby poczekała na następny dzień?

AK: Może nie warto się przekonywać, ale bardziej wyedukować i uświadomić sobie, co tak naprawdę idzie za tą potrzebą zjedzenia tej czekolady czy pochłonięcia zawartości lodówki. Tu jest ważne nauczenie się rozróżniania głodu od apetytu. Głód jest fizyczny, jest odczuwany z żołądka, na przykład ssaniem, głód można odraczać w czasie. Natomiast apetyt jest to ten głód emocjonalny, to są te zachcianki. Zachcianką jest, kiedy zjemy obiad i jeszcze chcemy dokładkę. Wówczas na pewno to jest głód emocjonalny. Jeżeli do kawy dokładamy serniczek czy tabliczkę czekolady, możemy być pewni, że coś się takiego wydarzyło, że właśnie potrzebujemy zredukować napięcie poprzez jedzenie. Czekolada jest słodyczą, słodycz jest nam bliska jeszcze z czasów wczesnego dzieciństwa, bo mleko matki jest słodkie. Zwrócenie uwagi na to, jakie mamy preferencje, do jakich produktów, wiąże się też z niezaspokojonym potrzebami, często emocjonalnymi. I warto  nauczy się rozróżniać głód od apetytu. I zastanawiać się.

Ja polecam też pisanie takiego dzienniczka uczuć, tego co się wydarzyło w ciągu dnia i co czuję w danym momencie. Taki prosty przykład – jeżeli prosi mama dziecko po raz enty: nie zostawiaj w korytarzu butów i te buty po raz enty znowu się walają, w pewnym momencie mama nie wytrzymuje i mówi: „ty nigdy nie zostawiasz”, „ty zawsze” i tak naprawdę dziecko się przysłuchuje i nie wie o co chodzi, bo mama nie umie zakomunikować, tylko poniża to dziecko. Ono jest sfrustrowane, nie wie o co chodzi, ma poczucie, że matka zwyczajnie się czepia. Komunikat, którego matka powinna nauczyć się to: „słuchaj, czuję się lekceważona, kiedy po raz któryś proszę cię, żebyś nie zostawiał tych butów”. I taki komunikat, kiedy jest jasne wyrażenie co chcę, czego oczekuję i jakie moje potrzeby są niezaspokojone i powiedzenie tego jasno, na pewno będzie dużo łatwiejszą relacją niż „bo ty zawsze”, „bo ty nigdy” i takim konfliktem rodzącym się. W ciągu dnia te konflikty, różne sytuacje się gromadzą. Takie przyjrzenie się i spisanie na pewno odciągnie naszą uwagę od jakiejś zachcianki. Ja też uczę pacjentów zajmowania rąk i głowy, oddania się pasjom. Często panowie, kiedy już chudną, to mówią: „pani Aniu, miała pani świetny pomysł, myję samochód. Mam najczystszy samochód ze wszystkich”. I rzeczywiście, jak taki pan jest wkurzony, zamiast awantury w domu, to pójdzie umyje swój samochód i dosłownie ciśnienie zejdzie. Czyli skuteczne mogą być takie proste czasami sposoby, jak wyjść z domu i zająć się czymś. Uczę: jak jesteś zdenerwowany, zamiast do lodówki idź na spacer, ale ważne, nie bierz karty bankomatowej, nie bierz telefonów płacących, bez żadnych pieniędzy, żeby nie było pokusy, by zajść do sklepu, żeby się nie trafiło coś do zredukowania tego napięcia. To jest kwestia też nauczenia się, że może na początku nie będzie komfortowo i łatwo to przychodziło. Ale te wypracowanie sposobów radzenia sobie z trudnymi sytuacjami i zachciankami przychodzi z czasem.  

Jednym z elementów KOS-BAR czyli tej koordynowanej opieki nad pacjentem w leczeniu otyłości jest konsultacja chirurga. Co spotka pacjenta w czasie takiej konsultacji? Jak ta wizyta wygląda, bo nie jest to jeszcze operacja.

PM: Konsultację ze specjalistą zawsze warto przeprowadzić. Nie jest to jednoznaczne z poddaniem się operacji. Podczas takiej wizyty oceniam, czy pacjent, który do mnie przychodzi, rzeczywiście kwalifikuje się do operacji, bo czasami przychodzą do mnie osoby, które nie wymagają leczenia operacyjnego lub z jakiegoś powodu moim zdaniem nie powinny być w ten sposób leczone. Ale większość osób rzeczywiście do operacji jest słusznie przysłana przez swojego lekarza rodzinnego i wtedy oceniam, czy pacjent ma jakieś obciążenia, czy ma dobrze leczone nadciśnienie, cukrzycę, czy wymaga podjęcia dodatkowych działań, które zmniejszą ryzyko operacji, zwiększą bezpieczeństwo leczenia operacyjnego. Taki proces przygotowania obejmuje wykonanie badań obrazowych, gastroskopii. Musimy wiedzieć, co jest w żołądku, bo mamy go operować. 

Tu też chciałbym zwrócić uwagę, że my nie leczymy otyłości. Otyłość „bierze się” z głowy. My nie umiemy operować głowy, żeby tę otyłość usunąć. To jest leczenie objawowe, czyli my zmniejszamy żołądek, a tak naprawdę jedynym człowiekiem, który może z otyłości pacjenta wyleczyć, jest on sam, przez zmianę swojego życia, przez nauczenia się życia na nowo. Operacja bardzo pomaga, ona przestawia nasze mechanizmy autoregulacji mózgu na inny poziom. Już nasz organizm nie domaga się tak dużo tłustych słodkich pokarmów, tak dużych ilości pokarmu. Ale za każdym razem, przy każdej wizycie, staram się pacjentom przypominać, że ja nie jestem w stanie wyleczyć nikogo z otyłości. Ja mogę mu tylko pomóc, a on potrzebuje sam zmienić swoje życie przez szereg różnych kroków. 

Wracając jeszcze do pytania o badania wykonywane u chirurga, to będzie także usg brzucha, żeby stwierdzić, czy nie ma jakichś chorób, które również wymagałyby leczenia.  Będzie to także wykonanie szeregu badań krwi, badań hormonalnych czy pacjent nie ma chorych nadnerczy, czy nie ma chorej tarczycy, czy nie ma cukrzycy, czy nie ma innych problemów, którymi jednocześnie musimy się zająć. Niestety, wielu chorych otyłych ma różne powikłania otyłości i mogą one wymagać przyjmowania leków przed operacją. Często po operacji możemy te leki stopniowo odstawiać, czasami wymagają one kontynuacji. 

Jednym z elementów przygotowania pacjenta do operacji jest rehabilitacja. Pacjent ma najpierw wykazać, że mu zależy, że chce operacji, jest zdeterminowany i zredukuje ćwiczeniami swoją masę ciała. Czy ta rehabilitacja rzeczywiście pomaga?

PM: Rehabilitacja rozumiana jako aktywność fizyczna, przy nadzorze fizjoterapeuty, co jest bardzo wskazane, jest niezbędnym elementem zmiany życia z życia człowieka chorego na otyłość do życia człowieka, który wyleczył się z otyłości. Rehabilitant nie zmieni nic masażami czy swoimi własnymi wysiłkami. Potrzebna jest aktywność pacjenta. Rehabilitant czy też fizjoterapeuta może posadzić pacjenta na odpowiednio dobrany sprzęt do ćwiczeń, najczęściej jest to rower. Pacjenci często mówią, że na początku mieli kłopot, żeby 15 minut kręcić pedałami bez dużego obciążenia, po czym przy stopniowej utracie masy ciała, zwłaszcza przy leczeniu operacyjnym otyłości, są w stanie  kręcić 2 godziny, co jest kolosalną różnicą. 

Dzisiaj przyjmowałem pacjenta, który jest kucharzem w jednej ze znanych podbiałostockich restauracji. Opowiadał, że wcześniej,  jak wykonywał dania z grilla, to po kilku godzinach był gotów wyzionąć ducha, ledwo „ciągał nogami”. W tym roku, po leczeniu operacyjnym i utracie 35 kg, był na tyle pełen energii, że jeszcze po zakończeniu tego grilla, na którym przygotowywał wiele różnych kilogramów jadła, był ciągle w stanie wsiąść na rower. Czyli rehabilitacja rozumiana jako wysiłek fizyczny jest konieczna. Nie ma trwałej utraty masy ciała bez aktywności fizycznej.

Jak wygląda taka kwalifikacja pacjenta do leczenia operacyjnego? Czy to tylko chęć, czy też taki pacjent musi spełnić określone kryteria, żeby zostać przez panią – jako psychologa – zakwalifikowanym do zabiegu? Jaki jest ten idealny pacjent?  

AK: Nie wiem czy jest coś takiego, jak idealny pacjent. Ja do każdego podchodzę indywidualnie i stosuję określone kryteria. Zwracam uwagę na to, czy pacjent nie jest uzależniony od alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych, gdyż taki pacjent, nawet jeżeli to zatai, to jest ryzyko, że nie będzie współpracował, bo jest uzależniony. Sprawdzam też, czy pacjent leczy się psychiatrycznie.  Tak jak mówiłam, sama choroba psychiczna, różne zaburzenia, nie dyskwalifikują. Natomiast ważne jest to, czy pacjent się leczy, czy przyjmuje regularnie leki, czy tylko jak mu się przypomni. Ważna jest też motywacja pacjenta – czy to jest jego decyzja, czy na przykład żona wysyła męża na operację, bo uważa, że jest za otyły, a ten dla świętego spokoju chce się zoperować. Taki pacjent raczej ma małą motywację do wprowadzania zmian i bardziej liczy na to, że chirurg odpali swoją magiczną różdżkę i on wyjdzie ze szpitala już od razu 20 kilo lżejszy. No niestety, będzie rozczarowany. Zwracam także uwagę, czy pacjent już nie powinien poddać się psychoterapii. Często relacje rodzinne pacjentów są bardzo uwikłane i na przykład rodzina jest „karmicielem”, jest rodziną dysfunkcyjną, jest przemoc i np. ktoś, żeby nie zasmucać dodatkowo rodzica odmawianiem, nie przysparzać jeszcze kłopotów, zaczyna spożywać  produkty, które wie doskonale, że są niewskazane. Tu ważne jest zaczęcie psychoterapii,  przepracowanie jakieś traumy. Zwracam uwagę lekarzom, że pacjenci otyli często wywodzą się z takich rodzin dysfunkcyjnych, często są ofiarami przemocy fizycznej, psychicznej i nadużyć seksualnych. I to jest do przepracowania, bo jeżeli tego nie przepracują, to jest bardzo duże ryzyko, że ta zmiana po operacji będzie bardzo krótkoterminowa, że ich codzienność, przeszłość i też czasami teraźniejszość po prostu przerośnie.

Pacjent zostaje zakwalifikowany do zabiegu. Jak wygląda taki proces leczenia operacyjnego? Co pacjenta spotka w szpitalu?

PM: Pacjent jeszcze przed zabiegiem musi odwiedzić anestezjologa, żeby ten ocenił, czy  jest właściwie przygotowany do operacji, czy może należałoby podjąć jeszcze jakieś kroki, żeby operacja była bezpieczniejsza. Do szpitala pacjent przyjmowany jest najczęściej kilka godzin albo dzień przed operacją, najpierw trafia na izbę przyjęć, później na oddział chirurgiczny. Tam rozmawiają z nim pielęgniarki, wyznaczają łóżko, zbierają od niego wywiad, później rozmawia z nim lekarz, który również pacjenta bada, pobierana jest krew jako element przygotowania do samego zabiegu operacyjnego. Potem pacjent zawożony jest na blok operacyjny, gdzie opiekę nad nim przejmuje zespół anestezjologiczny, w którego skład poza anestezjologiem wchodzi także pielęgniarka lub pielęgniarz anestezjologiczny oraz zespół chirurgiczny. Pacjent jest znieczulany ogólnie, z intubacją dotchawiczą, czyli z założeniem rurki, którą maszyną oddycha zamiast pacjenta podczas operacji. Pacjent leży na stole operacyjnym, czyli takim wysokim łóżku z cienkimi materacami. Nie jest to najbardziej wymarzone miejsce do przebywania, ale mamy wspaniały zespół bloku operacyjnego, który  pochyla się nad pacjentem, zauważa  jego potrzeby. Staramy się, jeżeli możemy nawet dopasować muzykę, która jest na sali operacyjnej do potrzeb pacjenta, staramy się rozładować trochę to napięcie, bo wiemy, że ono jest. Po znieczuleniu chirurg przeprowadza zabieg. W czasie operacji wyjątkowo rzadko stosujemy jakiekolwiek dreny, czyli jakiekolwiek rurki, które wystawałyby z ciała pacjenta po zabiegu, więc właściwie po operacji jest on w podobnej kondycji jak przed zabiegiem, tylko z opatrunkami na brzuchu. Zwykle jest to 5 opatrunków. Rany są nieduże, operujemy bowiem laparoskopowo, to znaczy zaglądamy do brzucha przez dziurki – niektórzy mówią, że jest to operacja przez dziurkę od klucza (ang. key hole surgery). Czyli małe nacięcia, niewielki ból pooperacyjny i już po 2 godzinach po takim zabiegu pacjent powinien zacząć wstawać, chodzić. Może spożywać płyny, początkowo w niewielkich ilościach – 50 ml co pół godziny. Następnego dnia zazwyczaj stan pacjenta jest na tyle dobry, że jest w pełni sprawny, że może samodzielnie przyjmować płyny. Nie wymaga już kroplówek, dostaje tylko leki przeciwbólowe i przeciwzakrzepowe i może bezpiecznie wyjść do domu.

Co tam w tym brzuchu robicie temu pacjentowi?

PM: Żeby mieć jakąś przestrzeń, gdzie możemy się technicznie poruszać musimy wprowadzić gaz do brzucha. Tym gazem jest dwutlenek węgla jako najbardziej obojętny, neutralny gaz, który możemy stosować. Podajemy go zwykle przez cienką igłę. Jak już mamy trochę miejsca, przez małe nacięcia wprowadzamy rurki, które mają długość 10, czasami 15 cm. Nazywamy je trokarami. Przez te rurki wprowadzamy potem narzędzia, które pieszczotliwie niektórzy z naszych pacjentów nazywają patykami, bo tak one rzeczywiście wyglądają. Mają zwykle długość od 30 do 40 cm. Są to narzędzia laparoskopowe. Jednym z tych narzędzi jest kamera, która jest na długim obiektywie, który też właściwie wygląda jak patyk. Zwykle ma 10 mm grubości, czyli 1 cm. Ta kamera ma również źródło światła, więc oświetlamy sobie dokładnie to, co tam jest wewnątrz człowieka. Niektórzy lubią to oglądać, inni mniej. Nas chirurgów to pasjonuje.

Czy chirurgom sprawia przyjemność to oglądanie?

PM: Nie wiem czy to będzie dla wszystkich chirurgów obowiązujące, ale myślę, że większość z nas jest na tyle pasjonatem swojej pracy, że jest gotowa spędzać godziny na bloku operacyjnym, wykonując kolejne zabiegi operacyjne. W czasie takiego zabiegu oceniamy narządy wewnątrz brzucha, przygotowujemy żołądek, zmniejszamy jego wielkość, zwykle o 80%, czasami podłączamy do żołądka jelito  – taką operację nazywamy ominięciem żołądkowym. Staramy się indywidualnie dobierać operacje dla pacjentów. U tych, którzy mają ciężki refluks ominięcie żołądkowe będzie lepsze niż proste zwężenie, które nazywamy rękawową resekcją żołądka. Efektem tej operacji jest żołądek wielkości i kształtu banana, właściwie powinno się to nazywać bananowa operacja.

Po zabiegu pacjent szybko dochodzi do siebie. Czy wymaga wtedy wsparcia, takiego dalszego prowadzenia przez psychologa, terapeutę?

AK: Bezpośrednio po zabiegu nie. Jeżeli jakieś trudności są, to przed zabiegiem, bo się pojawiają jakieś lęki, ale zwykle przygotowując się wcześniej do operacji pracujemy właśnie nad zredukowaniem tych lęków. Natomiast po operacji jak najbardziej pacjent potrzebuje tego wsparcia psychologicznego, chociaż jest to bardzo zgubne często, bo  doświadcza wtedy „miodowych miesięcy”. Niestety są to tylko miesiące, gdy niewiele trzeba robić, a waga sama spada. I to jest właśnie bardzo zgubne, bo pacjenci często nie zmieniają nawyków albo te nawyki wracają. I tutaj ważne jest zachowanie takiej uważności na to, kiedy te nawyki będą wracać. Część pacjentów, którzy kombinują, przechodzą tę drogę bez psychologa, pojawia się w gabinecie prywatnym i mówi: „ja sobie nie radzę z tym, że mam poczucie straty, że jedyną przyjemność, którą w życiu miałem mi odebrano”. Bo chirurg wyciął i odebrał możliwość jedzenia i zredukowania tego napięcia. Pacjenci popadają często w takie stany depresyjne. I tutaj jest potrzebna ta praca psychoterapeutyczna, żeby pacjent nie popadł w uzależnienie, w inny sposób nie zaczął redukować napięcia, czy to przez alkohol, czy to przez hazard, czy inne kompulsje. Dlatego warto się przygotować solidnie do operacji, będzie dużo łatwiej po niej. Bo to co wypracujemy przed operacją, co zmienimy, tylko będzie procentowało po operacji.

Panie profesorze, jako lekarze mamy taką świadomość, że zabiegi operacyjne zawsze są obarczone ryzykiem. W przypadku operacji bariatrycznych, jest to jednak znieczulenie ogólne, to jest ingerencja w nasz organizm. Jakie mogą wystąpić powikłania?

PM: Każda operacja wiąże się z ryzykiem powikłań pooperacyjnych. Tak naprawdę jeżeli popatrzymy na najgorsze powikłanie, czyli śmierć pacjenta po operacji, to takie ryzyko wynosi około 2 osoby na 1000, czyli 2 promile. Jest to wskaźnik podobny do operacji pęcherzyka żółciowego. Inne powikłania są mniej groźne, ale również może się zdarzyć potrzeba ponownej operacji. Każdy z tych zabiegów, które robimy, ma specyficzne dla siebie powikłania. Najczęściej wykonywaną operacją jest rękawowa resekcja żołądka i najpoważniejszym chirurgicznym powikłaniem tej operacji jest nieszczelność żołądka w miejscu, gdzie zakładamy nasze metalowe szwy. Z jakiegoś powodu część pacjentów, od 1 do 2%, ma w różnym czasie po operacji nieszczelność w tym właśnie miejscu. Wymaga ona diagnostyki, przyjęcia do szpitala, często ponownej operacji, założenia protezy do żołądka. Może to wymagać pobytu w szpitalu przez kilka tygodni, rzadziej kilka miesięcy. Wczesne postępowanie i przygotowanie pacjenta na to, co może się zdarzyć, nauczenie go, że wystąpienie alarmujących objawów, takich jak: ból brzucha nieustępujący po lekach przeciwbólowych; ból zwłaszcza taki, który promieniuje do ramienia, do lewego barku; przyspieszenie czynności serca powyżej 100, zwłaszcza 120 nieustępujące w odpoczynku;  podwyższona temperatura ciała; mała ilość oddawanego moczu; niemożność przyjmowania płynów; wymioty; utrata przytomności – wymaga kontaktu z lekarzem. Jeżeli zadziałamy wcześnie, to mamy bardzo niewielkie ryzyko, że dojdzie do ciężkich powikłań u pacjenta. Czas działa niestety na niekorzyść, więc edukacja jest ważna już przed zabiegiem.

AK: Poza edukacją ja też zwracam uwagę pacjentom, że mają wpływ na przygotowanie do operacji, czyli żeby schudnąć, zmniejszyć to ryzyko powikłań, żeby też po operacji sobie ułatwić funkcjonowanie. Żeby nie okazało się, że po operacji są ręce „za krótkie”,  żeby się ubrać czy umyć. Ta redukcja wagi ma służyć pacjentowi, ale też wtedy chirurg będzie mieć większe pole operacyjne, operacja będzie krócej trwała. A sam pacjent będzie miał świadomość, że miał wpływ na to, że schudł, że to nie tylko operacja coś zmieniła, ale też jego postępowanie sprawiło, że ta operacja poszła łatwiej.

Jaka jest rzeczywista skuteczność zabiegów operacyjnych?  

AK: Zwykle pacjenci po tych „miodowych miesiącach” gdzieś znikają. Część dalej pracuje nad sobą, a część tak się zachłystuje spadkiem wagi, że znika. Mamy Grupę Wsparcia Pacjentów Bariatrycznych „Wyważeni”. Część pacjentów, kiedy jeszcze nie było tego programu KOS-BAR, przygotowywała się do zabiegu przychodząc na grupę wsparcia, gdzie jest edukacja pacjentów. Jest to grupa dla osób przygotowujących się do operacji, ale także tych, którzy są nawet lata po operacji, gdzie mogą przyjść rodziny pacjentów i osoby, które ich wspierają, posłuchać wykładów specjalistów, obalić też mity krążące wokół operacji, zadać pytania specjalistom. Podczas pandemii spotykaliśmy się przez Internet i pacjenci, którzy nie przygotowywali się do zabiegu z nami, czy z psychologiem mają opory przyjść, bo się wstydzą, bo przytyli. Natomiast ci, którzy regularnie uczęszczają na grupę wsparcia widzę, że się zmieniają, że chętnie dzielą się tym, że ich zmiana jest trwała nawet po latach. To jest różnie. Są też osoby, które po operacji stwierdzają, że już wiedzą wszystko i nie potrzebują specjalistów i zwykle gdzieś błądzą i niestety mają nawrót i czasem jest potrzebna reoperacja. Ale też widzę osoby, które pracują nad sobą i mają wsparcie w rodzinie, zmieniają życie na stałe, wychodząc z otyłości olbrzymiej i czasami podejmują bardzo odważne decyzje, których wcześniej będąc osobą otyłą, osobą bardzo chorą, nigdy by nie podjęły.

Takim przesłaniem, które mi się nasuwa na koniec naszej audycji to jest chyba aktywność ruchowa, która zapobiegnie powstaniu otyłości i nadwagi, a także  rozsądne postępowanie przy jedzeniu i radzenie sobie ze stresem w sposób nie jedzeniowy.  Czy jeszcze coś możemy naszym pacjentom przekazać?

AK: Nie wstydźmy się prosić o pomoc i to pomoc bezpośrednio do profesjonalistów, którzy na co dzień pracują z takimi osobami, a ograniczmy tych specjalistów, którzy są świeżo po operacji, zachłystują się tym, którzy doświadczają tych „miodowych miesięcy”. Korzystajmy z grupy wsparcia, korzystajmy z pomocy dietetyków, ale dietetyków bariatrycznych, bo nie każdy psycholog, nie każdy dietetyk zna się na żywieniu bariatrycznym. Korzystajmy też z pomocy chirurgów, którzy mają doświadczenie, operują kilkanaście lat, uczą następne pokolenia chirurgów, a nie takich, którzy oferują nam szybki termin. Szybki termin może być bardzo zgubny, bo operacja to jest tylko malutka chwila w naszym życiu, a później życie płynie dalej i to od nas zależy, na ile nauczymy się radzić sobie, żeby nie wrócić do otyłości, bo problemy zostają. Zostaje ten sam mąż, te same dzieci, te same trudności. Weźmy pod uwagę to, że operacja może zmienić nasze życie, ale to od nas zależy, na ile skorzystamy z tej szansy.

Czy przekonaliśmy pana profesora, że nie tylko operacja jest ważna?

PM: Mnie nie trzeba przekonywać. Ja staram się taką informację przekazywać już od dawna. Zachęcam wszystkich państwa, którzy macie jakieś wątpliwości, do uczestnictwa w spotkaniach grupy wsparcia pacjentów bariatrycznych, do wzięcia skierowania od lekarza rodzinnego do poradni chirurgicznej i zgłoszenia się do Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego, gdzie program KOS-BAR jest dostępny dla wszystkich potrzebujących. Nie musicie od razu poddawać się operacji. Zachęcam do szczerej, otwartej rozmowy, do kontaktu ze specjalistami.

Dr hab. n. med. Hady Razak Hady

Operacje bariatryczne były tematem ostatniej audycji z cyklu pytanie do specjalisty. Gościem prof. Jana Kochanowicza był prof. Hady Razak Hady z I Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Radio Orthodoxia

Pytanie do specjalisty. Otyłość – możliwość leczenia operacyjnego

Play Episode Pause Episode

Mute/Unmute Episode Rewind 10 Seconds 1x Fast Forward 30 seconds

00:00 / 00:49:17

RSS Feed

Share

Link

Embed

Na co dzień pracuje Pan w I Klinice Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, specjalizuje się Pan m.in. w operacjach bariatrycznych. Ale zanim przejdziemy do tematu naszej audycji, czyli chirurgicznego leczenia otyłości, proszę powiedzieć, Pan Profesor nie jest chyba białostoczaninem?

Z urodzenia nie jestem, ale jestem bardzo związany z Białymstokiem i Podlasiem. Przyjechałem do Polski z Iraku w 1984 roku, dostałem się na studia na Akademii Medycznej w Białymstoku. Potem tu zostałem, zrobiłem specjalizację z chirurgii, zajmowałem się nauką. Mam tytuł profesora w zakresie chirurgii ogólnej. Na co dzień zajmuję się głównie chirurgią małoinwazyjną czyli laparoskopową i leczeniem otyłości (czyli chirurgią bariatryczną).  

Nie tęskni Pan za rodzinnymi stronami? Z której części Iraku Pan Profesor pochodzi? 

Tęsknota zawsze jest. Wyjechałem mając 18 lat, po zdaniu matury. Mieszkałem w Najaf, w środkowej części Iraku, ok. 160 km na południe od Bagdadu. Najaf to święte miasto dla świata muzułmańskiego. Pochowany jest tam czwarty kalif islamu Ali Ibn Abi Talib, kuzyn proroka Mahometa. 

Rodzina rozumiem została w Iraku. Czy udaje się Panu Profesorowi ją odwiedzać?

Moja rodzina, bracia i siostry mieszkają w Iraku, tam pracują, mają swoje rodziny. Nie często mogę ich odwiedzać, ale przed pandemią raz w roku na ok. dwa tygodnie tam jeździłem, dla rodziny,  a czasem do pracy. Koledzy w Iraku zawsze namawiają mnie, aby trochę u nich pooperować.

Jak to się stało, że 18-latek pojawia się w tak odległym kraju jak Polska? To plan czy przypadek?

Polska w Iraku była bardzo znana, chociażby ze strony sportowej, piłki nożnej. Wszyscy znaliśmy takie nazwiska jak Dejna, Lato, Szarmach. Dla nas był to bardzo bliski to kraj. Natomiast ja chciałem studiować medycynę, a w Iraku nie udało mi to się, bo komputer wybrał mi inżynierię, która mi nie pasowała. Chciałem studiować medycynę. Wyjechałem najpierw do dawnej Jugosławii (teraz Macedonii), do Skopje, gdzie studiowałem język macedoński. Potem przyjechałem do Polski, do Łodzi, gdzie studiowałem język polski. Potem dostałem się na medycynę w Białymstoku. I tu zostałem.  

To długa droga, ogromny chart ducha. A dlaczego akurat medycyna, to tradycje rodzinne? 

W rodzinie nie było u nas lekarzy. Był daleki kuzyn kardiolog. Po prostu od średniej szkoły chciałem zostać  lekarzem, rodzice o tym wiedzieli, w szkole nastawiałem się na naukę chemii, biologii.  I wędrowałem między państwami, aż zdobyłem to, co chciałem.

Wspomniał Pan o tym, że gdy jeździ do Iraku, zdarza się tam popracować. Jak można porównać poziom medycyny w Iraku i w Polsce? Tamten kraj kojarzy nam się głównie z wojną, niepokojami społecznymi. 

Historia medycyny w Iraku jest bogata. W średniowieczu była rozwinięta, Bagdad był centrum nauki dla regionu, Europy, tam był początek okulistyki, chirurgii, zaczęła się era anatomii. Potem nastąpił upadek Bagdadu, po inwazji Mongołów. Medycyna wróciła do Iraku w latach 60, 70, 80 XX wieku. Bagdad był uznanym centrum medycznym, wszyscy którzy chcieli zdobywać wiedzę tam jeździli. Potem wybuchły wojny. W 1991 roku zaczęła się wojna w Zatoce Arabskiej, co skończyło się przykro dla regionu i Irakijczyków. Każda wojna niszczy potencjał ludzki, ale i nauki. Obecnie między Irakiem i Polską jest  duża różnica techniczna i umiejętności. Ale naród iracki jest ambitny, chce i potrafi dużo robić, dlatego koledzy z Iraku, którzy dowiedzieli się, że wykonuję zabiegi małoinwazyjne, poprosili mnie o wykonywanie u nich takich operacji. I za każdy razem, gdy przyjeżdżam do Najaf, wykonuję zabiegi. Bywa, że zamiast spędzać czas z rodziną, jestem w szpitalu do późnych godzin  i operuję. Ale ja mój zawód bardzo lubię, i chętnie bezinteresownie dzielę się z innymi umiejętnościami. 

Przechodzimy do tematu naszej audycji. Otyłość to znak naszych czasów. Coraz więcej osób zmaga się z tym problem. Leczenie to dieta, aktywność ruchowa, ale czasem to nie wychodzi. Kiedy lekarz rodzinny czy specjalista powinien skierować pacjenta do chirurga na operację bariatryczną?

Otyłość to problem globalny, szacuje się, że ok. 600 mln ludzi na świecie potrzebuje pomocy. Winna jest cywilizacja – zdobywanie jedzenia nie kosztuje obecnie nas zbyt wiele, nie trzeba wysiłku, pokonywania odległości,  wystarczy mieć komórkę i jedzenie może znaleźć się na stole. Zaburzenia żywieniowe biorą się z tego, że człowiek je więcej niż wydaje energetycznie, ma mało ruchu, inne choroby towarzyszące. Nie ma też otyłości bez powikłań, czyli bez chorób serca, układu krążenia, oddechowego, wątroby,  przewodu pokarmowego czy skóry. I trzeba leczyć otyłość, by nie doprowadzić do powikłań, które kończą się śmiercią.

Aby leczyć otyłość chirurgicznie, pacjent musi wcześniej przez minimum 3 lata podejmować leczenie  zachowawcze, czyli dieta, aktywność fizyczna, pomoc psychologiczna, leczenie innych chorób czy  zaburzeń metabolicznych. Jeśli to leczenie jest nieskuteczne, wtedy można skierować go do chirurga. Chirurg też ma wskaźniki, które bierze pod uwagę. NFZ refunduje zabiegi, jeśli pacjent ma BMI  powyżej 40, czyli otyłość olbrzymią, bądź BMI powyżej 35, ale z minimum dwiema chorobami towarzyszącymi, jak nadciśnienie, przebyty zawał, choroby tarczycy, marskość czy stłuszczenie wątroby, refluks, zespół metaboliczny (np. cukrzyca typu II). 

Wskaźnik BMI – co to takiego, czy możemy sobie sami go określić?

To wskaźnik, który obliczamy dzieląc masę ciała w kilogramach przez kwadrat wzrostu w centymetrach. Każdy telefon ma taką aplikację, która bez problemu obliczy nam BMI.  Wskaźnik BMI jest ważny, bo pokazuje nam, czy masa ciała jest prawidłowa. Prawidłowe BMI mieści się między 20-25. Gdy wynik wynosi 25-29 oznacza to nadwagę, między 30 a 35 – otyłość I stopnia, 35-40 – otyłość II stopnia. Wskaźnik BMI powyżej 40 to otyłość III stopnia, czyli olbrzymia.

Czy jeśli ktoś ma BMI powyżej 40 to my to widzimy, np. na ulicy? 

To, że człowiek jest otyły, widać. Jeśli ktoś ma duży obwód brzucha, ledwo chodzi, ma duszności, zbyt wysokie ciśnienie, czy jest spocony idąc do sklepu to znak, że coś dzieje się nieprawidłowego. Ważne jest, by coś z tym zrobić. Chociażby iść do lekarza rodzinnego lub innego specjalisty i poprosić o pomoc. 

Co czeka pacjenta, który zgłasza się do chirurga na operację, bo jednak nie udało się mu dietą i aktywnością  ruchową obniżyć BMI?

Najważniejszy jest wywiad. Wiadomo, że jak ktoś zgłasza się do chirurga, to go dużo psychicznie kosztuje. To już ostatnia deska ratunku. Bo to operacja, wiążący się z nią strach. Jak ktoś się na to decyduje, to na pewno potrzebuje pomocy. My zawsze najpierw sprawdzamy, czy przyczyna otyłości tkwi w diecie, czy jest to obciążenie rodzinne, czy choroby metaboliczne. Większość chorych, którzy do nas trafiają, jest już leczona przez specjalistów: endokrynologów, diabetologów, kardiologów, ma już np. rozpoznaną cukrzycę czy nadciśnienie tętnicze. Bywa, że kierują ich do nas ortopedzi, gdy chorzy przygotowywani są do protezowania stawu biodrowego czy kolanowego, a nie można wykonać operacji jeśli pacjent nie schudnie 30-40 kg. Niektórzy trafiają do nas od neurochirurgów, przygotowywani do operacji z powodu dyskopatii czy problemów z kręgosłupem. 

U chirurga chory przechodzi krótką ścieżkę: ma wykonywane usg jamy brzusznej, gastroskopię (to kluczowe badanie, bo operacja jest głównie na żołądku), kobiety kierowane są także na badanie ginekologiczne. Jeśli pacjent ma problemy z sercem – wtedy wykonywane jest echo serca, a gdy ma problemy z oddychaniem – spirometria. Ogólnie przygotowanie do operacji nie jest bolesne, zwykle w ciągu 2 miesięcy chory jest gotowy do zabiegu.

Czy  do samej operacji trzeba się do niej szczególnie przygotować? Jak to wygląda ze strony pacjenta?

Wskazane jest, by pacjent przed operacją zredukował masę ciała. To mówi nam o tym, czy jest zmotywowany do zabiegu.  Jak ktoś waży np. 150 kg i schudnie 5-10 kg to wiemy, że tego chce, że będzie współpracował z nami także po operacji. Niektórym zajmuje to miesiąc, innym 6 miesięcy. Ale musi schudnąć.  Podczas przygotowania do zabiegu należy też zredukować alkohol, odstawić palenie tytoniu, zredukować węglowodany typu słodycze, bo wtedy masa wątroby zmniejsza się i łatwiej wtedy operację wykonać technicznie. 

My wykonujemy zabiegi metodą laparoskopową, mało inwazyjną. Chory jest przyjmowany do szpitala rano, po kilku godzinach ma wykonywaną operację. W pierwszych godzinach po zabiegu wstaje, jest pierwszy spacer, mały wysiłek fizyczny, zależnie od stanu chorego. 80 proc. pacjentów w pierwszej dobie po operacji nie potrzebuje nawet leków przeciwbólowych, idą w dobrym stanie do domu. Chorzy w pierwszej dobie zaczynają też pić wodę niegazowaną. W drugiej dobie podajemy pierwsze posiłki płynne. W trzeciej dobie pacjent jest już w domu. 

Jakie operacje bariatryczne są obecnie wykonywane? To zakładanie opaski czy wycięcie żołądka?

W chirurgii leczenia otyłości jest kilka zabiegów. Od zakładania opaski już Europa odchodzi, z powodu tego, że było dużo powikłań pooperacyjnych, a skuteczność jest niewielka w porównaniu do innych zabiegów. Najpopularniejsza obecnie na świecie operacja bariatryczna to rękawowa resekcja żołądka. Resekuje się żołądek obwodowo, zostaje tylko krzywizna mniejsza, szerokości kciuka. Ta operacja działa na dwóch płaszczyznach, nie tylko restrykcyjnie zmniejsza objętość jedzenia, jakie spożywa pacjent, ale też podczas zabiegu resekowane są komórki produkujące hormon grelinę, odpowiedzialny za łaknienie. Chorzy po operacji nie tylko mało jedzą, ale nie mają łaknienia takiego jak wcześniej. Przy tym operacja nie zmienia przebiegu przewodu pokarmowego.  

U pacjentów otyłych z chorobami towarzyszącymi, jak cukrzyca typu 2, bardzo popularne są operacje  mini gastric bypass i pełny gastric bypass. W tych zabiegach tworzy się z żołądka mały zbiornik objętości 30-40 ml, jest on zespalany z jelitem. Ten zabieg zmniejsza objętość jedzenia, ale też pasaż pokarmu jest krótszy niż zazwyczaj i mniej wchłania się przez jelita do organizmu. 

Jaka jest skuteczność zabiegów? Ile tej wagi udaje się pacjentowi stracić?

Wszystkie operacje, oprócz opaski, są w 100 proc. skuteczne, nawet do roku czasu. Jeśli po roku współpraca pacjenta z zespołem medycznym jest utrzymana, efekt może utrzymywać się długo. My walczymy o to, aby spadek masy nie był jednorazowy, a utrzymał się jak najdłużej. Większość naszych chorych odnotowuje utratę 50 proc. nadmiernej masy wyjściowej w pierwszym roku. 

Wiadomo, że chirurgia to też niepowodzenia. Jak to wygląda w tym przypadku? Pacjent otyły jest przecież obciążony często innymi chorobami.

Z danych krajowych i światowych wynika, że powikłania dotyczą do 1 proc. zabiegów. To niewiele, jak na leczenie chirurgiczne. To są bardzo duże operacje. Towarzystwo Chirurgów Amerykańskich określa je jako bardzo trudne – na 10 punktów, operacje bariatryczne dostają od 8 do 10 punktów. Większe operacje niż leczenie otyłości, jest tylko leczenie nowotworów jelita grubego, żołądka i trzustki. Trudno, żeby przy takich operacjach nie było powikłań, które czasem wynikają z chorób towarzyszących, dlatego chorzy są wcześniej konsultowani ze specjalistami. Ważne jest też wnikliwe   przygotowanie anestezjologiczne do operacji, ważna tu jest ilość i jakość leków. W każdej, nawet najmniejszej operacji może wystąpić krwawienie, mogą powstać przetoki na przewodzie pokarmowym. Ale te powikłania w zabiegach bariatrycznych są niewielkie, wynoszą od 0,2 do 1 procenta, w zależności od ośrodka. Czasem powikłania są winą chorego – jak przestaje przestrzegać zaleceń czy diety w pierwszych dniach, tygodniach po zabiegu, np. pije alkohol, gazowane napoje. Leczenie to nie tylko zabieg i zespół medyczny, chory musi być świadomy, czemu się poddaje i co go czeka po operacji. Musi z nami współpracować. 

Czy zdarza się, że mimo operacji nie udaje się skutecznie zrzucić nadmiaru kilogramów? Jakie są wtedy przyczyny niepowodzenia? 

Niepowodzenie niestety leży po stronie chorego. To przede wszystkim nieprzestrzeganie diety, i jakościowo i ilościowo. W pierwszym okresie pooperacyjnym efekt zawsze musi być, bo pacjent ma mały żołądek i nie może jeść więcej. Ale ten mały żołądek zawsze można rozciągnąć, przyjmując stopniowo coraz większą dawkę jedzenia. Rzadko się to zdarza, ale bywa, że niektórzy pacjenci oszukują, i jak nie mogą już zjeść więcej np. gotowanego drobiu, robią sobie np. dwulitrową butelkę kakao i to wypijają. Wtedy trudno o jakikolwiek efekt. Ale to jest już zaburzenie psychologiczne. Dlatego takich pacjentów, którzy mają problemy psychologiczne, konsultujemy psychologicznie, a nawet psychiatrycznie.