dr Łukasz Lisowski

„Spojrzeć zaćmie w oczy” – to temat ostatniej audycji z cyklu Pytanie do specjalisty. Gościem prof. Jana Kochanowicza był dr Łukasz Lisowski z Kliniki Okulistyki Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku

Radio Orthodoxia

Pytanie do Specjalisty. Spojrzeć zaćmie w oczy

Play Episode Pause Episode

Mute/Unmute Episode Rewind 10 Seconds 1x Fast Forward 30 seconds

00:00 / 00:31:08

RSS Feed

Share

Link

Embed

Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2023 roku.

dr Łukasz Lisowski

Z czym do okulisty – to temat ostatniej audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty” . Gościem prof. Jana Kochanowicza był dr Łukasz Lisowski z Kliniki Okulistyki Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku

Radio Orthodoxia

Pytanie do Specjalisty. Z czym do okulisty?

Play Episode Pause Episode

Mute/Unmute Episode Rewind 10 Seconds 1x Fast Forward 30 seconds

00:00 / 00:37:22

RSS Feed

Share

Link

Embed

Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2023 roku.

dr Marta Pietruszyńska

Okulistyczne powikłania cukrzycy były ostatnim tematem audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gościem prof. Jana Kochanowicza była dr Marta Pietruszyńska z Kliniki Okulistyki Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

Radio Orthodoxia

Pytanie do specjalisty – Okulistyczne powikłania cukrzycy

Play Episode Pause Episode

Mute/Unmute Episode Rewind 10 Seconds 1x Fast Forward 30 seconds

00:00 / 00:36:41

RSS Feed

Share

Link

Embed

Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2021 roku.

Okulistyczne powikłania cukrzycy były tematem audycji „Pytanie do specjalisty”. Gościem prof. Jana Kochanowicza była dr Marta Pietruszyńska z Kliniki Okulistyki Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku

Chciałbym, żebyśmy porozmawiali dzisiaj o okulistycznych powikłaniach cukrzycy. Cukrzyca to ukryta epidemia naszych czasów, nie jest może tak spektakularna jak COVID czy – w chwili obecnej – grypa. Raczej przebiega podstępnie, my tego nie odczuwamy, diagnostyka jest raczej przypadkowa. Natomiast jak pojawiają się już powikłania cukrzycy, to niestety są mocno niepokojące i powodują duże uszczerbki w naszym życiu i zdrowiu. Jednym z takich miejsc, gdzie cukrzyca powoduje zmiany, jest narząd wzroku. Dlaczego się tak dzieje, że ten narząd wzroku w cukrzycy jest upośledzony? Bo wydaje się, że cukier i oko raczej nie mają takich bezpośrednich związków?

Zanim odpowiem na pana profesora pytanie, to jeszcze odniosę się właśnie do tej ukrytej epidemii. To nawet już nie jest ukryta epidemia, dlatego że ONZ nazwała cukrzycę niezakaźną epidemią XXI wieku. I statystyki są naprawdę zatrważające i powiem szczerze jest się czego bać. A odpowiadając na pytanie, faktycznie cukrzyca – oko to taka w sumie daleka droga, ale trzeba wiedzieć, że wysoki cukier działa jak rdza na samochód – niszczy białka. Białko jest podstawową jednostką budulcową naszego organizmu, jest w każdej komórce.  I ten wysoki cukier niszczy to białko. To jest ta toksyna niebezpieczna dla tego budulca. Wysoki cukier niszczy wszystko to, gdzie są naczynia, gdzie podstawą jednostką budulcową jest właśnie białko. Stąd się biorą te wszystkie mikro- i makropatie. Przecież oko jest  ukrwione, mamy tam naczynia na siatkówce. Powikłania cukrzycy są bardzo niebezpieczne, wielonarządowe. I niestety retinopatia cukrzycowa, bo tak ta jednostka chorobowa okulistycznie się nazywa, jest bardzo częstym powikłaniem cukrzycy. Mało tego, często pacjent nie wie, że ma cukrzycę i dowiaduje się o tym właśnie przychodząc do okulisty, bo zaczął gorzej widzieć. Niestety, kiedy pacjent już ma dolegliwości, czyli gorzej widzi, to zwykle jest to zaawansowany stan. Stąd ogromna rola badań profilaktycznych, kiedy pacjent nie ma jeszcze pogorszenia ostrości wzroku, jeszcze ten narząd nie jest destrukcyjnie zniszczony i mamy szansę szybciej temu zapobiec.

Jak dużo pacjentów z retinopatią cukrzycową pojawia się w klinice czy w poradni okulistycznej? Jaki to jest odsetek wszystkich pacjentów?  

Jeżeli chodzi o wszystkich okulistycznych pacjentów, to ciężko mi powiedzieć ile to jest procent, natomiast w poradni czy u nas w klinice, gdzie zajmujemy się leczeniem retinopatii cukrzycowej czy cukrzycowym obrzękiem plamki, nie ma dnia, żeby jakiś pacjent się nie pojawił.  Jesteśmy ośrodkiem wieloprofilowym, mamy ukierunkowane poradnie, mamy poradnię gdzie przychodzą tylko pacjenci z zaćmą, mamy punkt konsultacyjny, gdzie przychodzą pacjenci z jaskrą, także często pacjenci są od razu kierowani w odpowiednie miejsca. I większość moich pacjentów to są pacjenci z cukrzycą czy z cukrzycowymi zaburzeniami narządu wzroku, ponieważ ja tym się w klinice zajmuje.

Jakie objawy powinny nas zaniepokoić? Wiadomo, że jak zaczyna mi „brakować ręki” do czytania to znaczy, że już czas sobie sprawić okulary. W przypadku  retinopatii cukrzycowej czy innych zmian, które cukrzyca powoduje w narządzie wzroku, czy są jakieś objawy prodromalne, które mogą nas skłonić do wizyty u specjalisty?

Niestety, na początku pacjent zwykle nie ma żadnych objawów tego, że są zmiany cukrzycowe w oku czy na dnie oka, nie odczuwa żadnych dolegliwości. Dlatego jeszcze raz chcę podkreślić, jak bardzo ważna jest profilaktyka. Pacjent z rozpoznaną cukrzycą  powinien być profilaktycznie oglądany przez okulistę raz w roku, o ile nie ma objawów ze strony narządu wzroku. Jeżeli ma objawy, to wtedy te kontrole już są zdecydowanie częstsze. Natomiast wahania glukozy, również powodują wahania wady refrakcji, czyli przy spadku czy wzroście glikemii, obserwujemy, że u pacjenta zmienia się wada wzroku. Cukier wpływa na pogłębienie tej wady. Jak stężenie jest wyższe, pacjent może odczuwać, że wada trochę rośnie. To nie są bardzo duże wartości, natomiast przy zmianie okularów są one widoczne i to są wahania okresowe. Jak cukier wraca do normy, bądź go regulujemy lekami czy insuliną, to wtedy również obserwujemy, że pacjent potrzebuje niższej korekcji okularowej.

Czyli może to być taka wskazówka dla pacjenta z cukrzycą, aby zastanowić się, czy leczenie tej choroby jest prawidłowe, czy dieta zawsze jest przestrzegana, czy przyjmowane leki są odpowiednie. Bo jeśli gorzej widzę, to może znaczyć, że chyba coś z moim leczeniem cukrzycy jest nie tak. Co znaczy też, że ten poziom cukru okresowo powinniśmy sprawdzić dla naszego dobra, niezależnie czy coś nam dokucza czy nie, ponieważ jak już będą objawy okulistyczne, to już będzie trochę za późno.

Najczęściej pacjenci do nas przychodzą z niezdiagnozowaną cukrzycą. Oczywiście jest też grupa pacjentów, którzy są do nas przez diabetologów kierowani na roczne czy półroczne kontrole, jako profilaktyka zmian retinopatii cukrzycowej. Natomiast pacjent, który do nas się zgłasza, to jest to zwykle pacjent, który zaczął gorzej widzieć, który widzi przez mgłę i poza innymi jednostkami okulistycznymi, powodem jest często właśnie cukrzyca, czyli ten cukrzycowy obrzęk plamki. Czyli to centrum, dzięki któremu np. oglądamy telewizję, rozpoznajemy twarze, niestety jest zajęte. I to zwykle niestety już jest  zaawansowana choroba oczu. Zdarza się też, że pacjent nagle zaniewidział, co oznacza zwykle wylew krwi do komory ciała szklistego. Jak powiedziałam, to białko jest niszczone przez cukier i niestety dochodzi do nieszczelności, do patologii tych naczynek i wylewa się krew. I to już jest bardzo zaawansowana choroba oczu.

A czy udar lub zator tętnic siatkówkowych też się spotyka u pacjentów z cukrzycą?

To jest taka mikroangiopatia. Nie jest to taki typowy udar, bo przy zatorze to mamy zamknięcie naczynia. Natomiast niestety te naczynia patologiczne również są niszczone. Nieodpowiednio wpływa tam krew, dochodzi do rozwoju krążenia obocznego, wytwarzają się patologiczne naczynia, a to powoduje strefy niedokrwienia, bo nie ma tlenu i te strefy siatkówki umierają. Dlatego bardzo ważne jest wykrywanie tych zmian wcześniej.

Warto też podkreślić, że niestety parametry chorego z cukrzycą pogarszają też zbyt wysoki cholesterol i nadciśnienie tętnicze. Te trzy elementy: cukier, wysokie cholesterol i nadciśnienie tętnicze powinny być leczone razem,  nie można ich traktować jako oddzielne jednostki chorobowe.  Jeśli ktoś ma cukrzycę, ważne są u niego pomiary ciśnienia i ważny jest cholesterol czyli właściwa dieta. Walka z cukrzycą to jest dzisiaj przede wszystkim walka z otyłością i to od najmłodszych lat. Niestety nasz standard życia się zmienił, mamy dostęp do wszystkiego. Kiedyś nie było pewnych nawyków żywieniowych, że jak np. wchodzi nowa kanapka z McDonalda to już ustawia się kolejka, bo wszyscy chcą to zjeść. Nie ma nic złego w tym, jak od czasu do czasu się to zje, bo wszystko jest dla ludzi, tylko musi być pewien umiar, zwłaszcza u pacjentów obciążonych i u dzieci, zwłaszcza gdy są to dzieci cukrzyków czy z tendencją do otyłości. 

Mamy różne rodzaje cukrzycy, typu 1, typu 2, jest cukrzyca ciężarnych. Czy jeśli chodzi o powikłania okulistyczne, jest jakaś różnica w tych grupach pacjentów? Czy któryś rodzaj cukrzycy bardziej może powodować te zmiany cukrzycowe?

Każda cukrzyca może powodować zmiany. Natomiast cukrzyca typu 2 jest częstsza i w związku z tym częściej wystąpią te objawy. Natomiast  uzyskanie tych powikłań trwa dłużej. Aczkolwiek ja uważam, że każdy pacjent z cukrzycą, także z cukrzycą ciężarnych, powinien być profilaktycznie oglądany i prowadzony przez  okulistów. Co do cukrzycy ciężarnych czy w ogóle pacjentek, które mają cukrzycę, a zachodzą w ciążę, to niestety ciąża pogarsza cukrzycę, więc ta pacjentka tym bardziej powinna być rygorystycznie, restrykcyjnie oglądana. Mam pacjentki w ciąży i muszę przyznać że w cukrzycy mamy trochę związane ręce, jeśli chodzi o leczenie, bo niestety nie możemy zastosować u nich każdej dostępnej terapii, dostępne preparaty nie były zbadane na kobietach w ciąży a więc nie mają zaleceń do stosowania u kobiet w ciąży. Nie dostają więc pewnych leków, którymi możemy leczyć innych pacjentów. Np. przy obrzęku plamki iniekcje do oka są u kobiet w ciąży przeciwwskazane.

Pacjent z cukrzycą trafia na konsultacje do gabinetu okulistycznego. Co go tam spotka? Jaki jest plan wizyty, jakie są wykonywane badania, czy powinien w jakiś sposób szczególny do takiej wizyty się przygotować?

Standardowo w klinice zawsze przeprowadzamy wywiad z pacjentem, czytamy tablice, badamy ostrość widzenia, mierzymy ciśnienie oczne, oglądamy przedni odcinek. Takie standardowe badanie okulistyczne dla mnie to jest badanie zawsze z rozszerzeniem źrenic i obejrzeniem dna oka, chyba że są tu poważne przeciwwskazania, jak wysokie ciśnienie.

Ale też po takim rozszerzeniu źrenic ciężko może być wrócić samochodem do domu.

Tak, krople działają do 4 godzin.

Czyli powinniśmy poprosić, żeby ktoś nas przyprowadził i odebrał, ponieważ z doświadczenia wiem, że chodzenie po rozszerzeniu źrenic jest uciążliwe. A co jest w  oceniane w czasie takiego badania?

Oceniamy dno oka, czyli te naczynia siatkówki, tarczę nerwu wzrokowego. Jak ktoś ma cukrzycę zaawansowaną, to te zmiany na dnie oka widać. No chyba że jest zaćma zaawansowana, to wtedy musimy zaćmę najpierw zoperować i dopiero dalej się zajmiemy pacjentem. W USK mamy też taką możliwość, że w poradni możemy wykonać badanie OCT, czyli tomografię plamki. Jeżeli są wskazania, jest to pacjent z cukrzycą, to w zasadzie każdemu robię badanie OCT. Oczywiście kierujemy też na inne badania, w zależności od stanu oka. Pacjenci ze stwierdzonym obrzękiem plamki, przychodzą już do nas bezpośrednio na oddział, gdzie ja prowadzę dwa razy w tygodniu taką poradnię dla pacjentów z retinopatią cukrzycową w ramach ministerialnego programu lekowego dla pacjentów z cukrzycowym obrzękiem plamki. Oglądam takiego pacjenta, wykonuję badanie i kwalifikuję do programu. Po przedstawieniu im wszystkich argumentów, przeciwwskazań, zwykle pacjenci się decydują na to leczenie, bo to jest jedyna szansa, żeby przywrócić im ostrość widzenia bądź zahamować progresję choroby, chociaż czasami są zmiany bardzo nasilone i nie da się przywrócić tej pełnej ostrości widzenia. Niemniej jednak, to jest też walka o to, żeby nie było gorzej.

Co to jest za lek, jakie jest jego działanie? Bo podaje się go, jak zrozumiałem z naszej rozmowy, bezpośrednio zastrzykiem do gałki ocznej. Brzmi mocno drastycznie.

Tak, pacjenci są zwykle przerażeni. Ale część pacjentów jest bardzo dobrze wyedukowana, więc już przychodzi, mimo przerażenia, w pewien sposób oswojona z tym, że dostaną zastrzyk do oka. Leczymy preparatami, które nazywają się anty-VEGF, są to preparaty, które mówiąc bardzo prosto, wysuszają płyn, który zbiera się w plamce żółtej, a nie powinno go tam być, nie powinno być takich cyst płynu upośledzających widzenie. Z tego powodu ta plamka  zwiększa swój rozmiar, puchnie, powstaje obrzęk i te zastrzyki, które dajemy do oka, bezpośrednio działają na ten obrzęk plamki.

Mamy oprócz preparatów anty-VEGF w programie lekowym również sterydy, które są na przykład w pierwszej linii dla pacjentów po incydentach sercowo- naczyniowych. Niedawno byłam na zagranicznym szkoleniu i szczerze mówiąc, zdania wśród uczonych tego świata są bardzo podzielone, jeśli chodzi o udary i zawały. Do tej pory mówiono, że 6 miesięcy po udarze bądź zawale możemy podać ten preparat anty -VEGF,  natomiast są 2 publikacje na świecie, które może nie tyle, co stwierdzają, że on na pewno jest szkodliwy dla tych pacjentów obciążonych sercowo, o ile dają taką wątpliwość. Natomiast nigdzie nie jest napisane i żaden ekspert nie potwierdza tego, że jest to przeciwwskazany preparat. Natomiast my po prostu, żeby pacjent czuł się bezpiecznie, by nie narażać go, czekamy. Ale na tym szkoleniu okazało się, że profesorowie na świecie bardzo różnie do tego podchodzą. Jedni uważają, że nie ma to związku, inni czekają miesiąc, inni 3 czy 6 miesięcy. Niemniej jednak nam program lekowy daje wspaniałą możliwość dla tych pacjentów, u których obawiamy się, że jednak może mieć to jakiś wpływ. Mamy grupę innych leków, jaką są sterydy i dla tych pacjentów już w pierwszej linii możemy podać lek Ozurdex, wstrzykiwany w aplikatorze w postaci implantu.

Także program lekowy daje nam olbrzymie możliwości leczenia,  możemy wybrać to, co jest najlepsze dla danego pacjenta.

Ja ze szkoły pamiętam, że sterydy i cukrzyca to nie jest dobre połączenie, ale okazuje się, że w przypadku powikłań okulistycznych jest to jednak korzystny wpływ?

Tak, bo sterydy podane doszklistkowo w cukrzycowym obrzęku plamki czy w ogóle w tych cukrzycach takich mocno powikłanych bardzo dobrze działają, dlatego, że one działają przeciwzapalnie, a niestety jeżeli jest zaawansowana choroba oczu w postaci retinopatii, to olbrzymią rolę tam odgrywa czynnik zapalny.

Jak przebiega kwalifikacja do programu lekowego? Czy każdy pacjent może się tu zgłosić, czy są jakieś szczególne kryteria?

Program lekowy, jak inne programy w medycynie, ma określone kryteria kwalifikacji, dyskwalifikacji. Z czysto klinicznego punktu widzenia to jest odpowiednia ostrość widzenia, odpowiedni charakter tych zmian, jak to wygląda na dnie oka. Jeżeli są dodatkowe choroby okulistyczne, to często niestety ten pacjent jest odrzucany przez zespół koordynujący. Pacjent zapisuje się na wizytę kwalifikującą na konkretny dzień,  musi mieć zaświadczenie od diabetologa lub lekarza rodzinnego o rozpoznanej cukrzycy, o tym czy jest ona kontrolowana, plus wartości hemoglobiny glikowanej, bo w zależności od tych wartości mamy pewne pole manewru co do podania leku. Jeżeli pacjent ma cukrzycowy obrzęk plamki, spełnia kryteria okulistyczne i zgadza się na leczenie, włączamy go do programu.

Jak długo trwa takie leczenie, ile czasu pacjent jest pod państwa opieką?

Leczenie generalnie trwa do momentu, aż nie uzyskamy stanu takiego, że pacjent albo nie reaguje na leczenie, bo też jest niestety taka grupa leków, albo uda nam się ten obrzęk całkowicie po kolejnych kontrolach znieść. Niemniej jednak zakładamy, że przez rok na pewno z pacjentem się widzimy. Jeżeli pacjent się już zakwalifikuje do tego programu najpierw podawanych jest 5 zastrzyków do oka co miesiąc, po tych 5 miesiącach jest kontrola i na kontroli decydujemy, czy pacjent zareagował, czy włączymy inny lek czy wydłużymy odstęp podawania. Natomiast na pewno pierwszy rok to czas restrykcyjnych wizyt. W naszej klinice okulistyki ten program lekowy jest realizowany jeszcze niecały rok, a wprowadziliśmy program lekowy jako pierwsi w województwie podlaskim.

Czy leczenie – poza takim stresem związanym z podawaniem zastrzyku do oka  –   jest bezpieczne dla pacjenta?

Nie lubię tego pytania.  Niemniej jednak, jak wiadomo, każda procedura inwazyjna wiąże się z jakimś ryzykiem powikłań. Zawsze szczerze musimy pacjenta o tym uprzedzić. Ja w ogóle bardzo dużo rozmawiam z pacjentami i zawsze chcę, żeby pacjent wychodząc ode mnie z gabinetu – niezależnie czy to co usłyszał jest dobre czy złe –  był zawsze poinformowany o wszystkim. Owszem, wszystkiego nie da się przewidzieć, ale mówię, jakie mamy szanse, czy duże, czy mniejsze, co będzie, jak tego nie zrobimy, co będzie jak zrobimy. Niestety jest to procedura inwazyjna, ponieważ  wbijamy igłę do oka, także zawsze jest obarczone jakimś ryzykiem. Ale ciężkie powikłania typu ciężkie zapalenie oka czy odwarstwienie siatkówki, występują stosunkowo rzadko, poniżej 1%. Niemniej jednak statystyka jest nieubłagana i te statystyczne przypadki ( u nas na szczęście ich nie było) się zdarzają.

Czy takie leczenie w jakiś sposób pacjenta zwalnia od dbania o siebie? Mamy już  zastrzyki do oka, to czy możemy sobie pofolgować w leczeniu cukrzycy, czy to nas zabezpiecza?

Absolutnie nie.

Czyli  dalej  musimy pamiętać o diecie, o leczeniu cukrzycy, o przyjmowaniu preparatów, systematycznym kontrolowaniu glikemii czy cholesterolu.

Mało tego, jak przychodzi do mnie na kolejną wizytę pacjent, który miał już 7-8 Iniekcji, to porównuję sobie morfologię tej plamki i od razu widzę, jeśli jest zły cukier, bo u pacjenta jest wtedy nasilenie tego obrzęku, mimo naszego leczenia. Ja zawsze powtarzam, że ja nie leczę choroby podstawowej jako okulista i trudniej jest mi walczyć z objawami i powikłaniami cukrzycy, jeżeli pacjent nie jest uregulowany ogólnie. Żaden, nawet najlepszy preparat (jak chociażby Ozurdex, który jest preparatem bardzo drogim) nie będzie świetnie działał jeżeli pacjent jest rozregulowany. Wręcz odwrotnie, mając złe cukry, pacjenci pogarszają swoje leczenie w programie.

Czy u chorych z cukrzycą obserwujemy też jakieś inne niepokojące objawy ze strony wzroku, poza zaburzeniami refrakcji związanymi z poziomem cukru, zmianami na dnie oka, obrzękiem?

Jeśli chodzi o przedni odcinek, możemy zobaczyć patologiczne naczynia tak jak na dnie oka, tak i na tęczówce. To się nazywa  neowaskularyzacja czy rubeoza tęczówki, czy też naczynia w kącie przesączania. Jeżeli to powstaje, zwykle dochodzi już do wysokich ciśnień w oku, których nie możemy zahamować. Rozwija się jaskra neowaskularna, która jest bardzo trudna do ustabilizowania, do leczenia. Tacy pacjenci bezwzględnie wymagają laseroterapii, która jest jednym z narzędzi, którymi leczymy pacjenta. Ja tu skupiłam się na iniekcjach doszklistkowych, ponieważ tym w programie lekowym się zajmujemy, natomiast bardzo ważna jest również laseroterapia, jeżeli patologiczne miejsca, te strefy niedokrwienia tego wymagają. Dlatego każdego pacjenta, który przychodzi u nas do programu lekowego, kieruję na angiografię fluorescencyjną, czyli takie badanie z podaniem kontrastu dożylnie. Robimy wtedy zdjęcia w różnych fazach wypełnienia naczyń tym kontrastem dna oka i wtedy widzimy, czy przebieg jest książkowy, prawidłowy, czy są miejsca patologiczne, czy są strefy braku dopływu, czyli nazywając to potocznie, takie a la małe udary. I to jest właśnie znak, że pacjent musi być również poddany laseroterapii. Laseroterapia w żaden sposób nie wyklucza zastrzyków. Mało tego, my pacjentów prowadzimy i zastrzykami, i laseroterapią, która również jest dostępna w naszej klinice.

Czyli możemy pacjentom doradzić, żeby jednak nie wierzyli w magię leczenia  laseroterapią czy w programach lekowych, czy opiekę okulistyczną, że najlepszym jednak sposobem będzie zadbanie o dietę, przyjmowanie leków cukrzycowych, a też dbanie o wagę, cholesterol, a przy okazji aktywność ruchową, bo ona też pozwoli nam na w miarę ustabilizowane ciśnienie tętnicze. Są to czynniki w ramach profilaktyki i to chyba będzie takim przesłaniem naszej dzisiejszej audycji – zapobiegajmy, a nie leczmy.

Tak w 100 procentach się z tym zgodzę. To jest takie działanie interdyscyplinarne. Pacjent cukrzycowy to nie jest pacjent tylko leczący się w poradni diabetologicznej. To nie jest pacjent, który się leczy tylko w poradni okulistycznej. My musimy ze sobą współpracować, dbać o tego pacjenta z każdej strony, ale pacjent też musi pamiętać o tym, żeby zgłaszać się na te rutynowe kontrole. Ja rozumiem choroba, że coś się wydarzyło, natomiast nie może być tak, że pacjenci, jak nie widzą, że jest źle, to się nie zgłaszają. Kiedy pacjent się zgłasza dopiero, gdy jest źle, to ciężko jest mu wtedy pomóc. Także dbajmy o cukier, o ruch, dobre ciśnienie, odpowiednią dietę i walczmy z otyłością, która niestety coraz częściej się pojawia.

dr Marta Pietruszyńska

Zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem (AMD) było tematem ostatniej audycji z cyklu Pytanie do specjalisty. Gościem prof. Jana Kochanowicza była dr Marta Pietruszyńska z Kliniki Okulistyki Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Radio Orthodoxia

Zwyrodnienie plamki żółtej AMD czy można leczyć? – osoby starsze

Play Episode Pause Episode

Mute/Unmute Episode Rewind 10 Seconds 1x Fast Forward 30 seconds

00:00 / 00:36:08

RSS Feed

Share

Link

Embed

Zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem, określane jako AMD, to choroba, która często budzi niepokój. Co się za nią kryje? 

Jest to choroba, która powinna budzić niepokój. Jest podstępna, na początku, gdy się rozwija i jeszcze można zapobiec jej skutkom, nie daje objawów, nie boli. AMD to degeneracja plamki żółtej, a ryzyko wystąpienia AMD rośnie wraz z wiekiem. Choroba występuje głównie u osób powyżej 50-60 roku życia, a z każdym rokiem ryzyko zachorowalności jest większe. O ile u 45-50 latków zapadalność wynosi 8 proc., to u 75-80-latków już 40 proc. 

Plamkę żółtą każdy z nas ma. Jest to centralna część siatkówki, odpowiadająca za  widzenie centralne. Dzięki plamce żółtej możemy rozpoznawać twarze, możemy czytać, dostrzegać różne szczegóły, rozróżniać kontrast. Gdy ona jest chora, to to widzenie centralne jest zaburzone. 

Niepokojąco zabrzmiało to, że z wiekiem tak dużo osób może mieć problemy ze zwyrodnieniem plamki. Jakie objawy powinny więc nas zaniepokoić? 

Zanim powiemy o objawach, warto zadać pytanie, dlaczego na chorobę, której ryzyko rośnie z wiekiem, jednak nie wszyscy zapadają. Otóż poza wiekiem i predyspozycjami genetycznymi, istnieje szereg czynników czy też chorób cywilizacyjnych, które podwyższają to ryzyko zachorowania. Wiadomo np. że palenie papierosów 6-krotnie zwiększa to ryzyko, a także płeć żeńska – Amerykanie zrobili analizę, że zachorowania dotyczą 65 proc. kobiet i 35 mężczyzn. Inne czynniki ryzyka to choroby przewlekłe, jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze,  choroby układu krążenia, zła dieta,  otyłość, stres. Do zachorowania bardziej predysponuje rasa biała (90 proc. chorych) czy jasny kolor tęczówki (osoby mające błękitny kolor tęczówki chorują częściej).    

Dlaczego kolor oczu ma wpływ na zachorowanie?

Prawdopodobnie jest to związane z zawartością ksantofili i wolnych rodników. Ale tak naprawdę patogeneza AMD jest nie jest do końca znana. Dlatego też nie ma cudownego leku na wyleczenie choroby.  Jako że  mechanizm jej powstawania jest nieznany, nie wiemy dlaczego u kogoś AMD występuje częściej, nie umiemy do końca jej leczyć i przewidzieć, czy u danej osoby wystąpi choroba czy nie. 

Mamy dwie postacie AMD: powolną, łagodną, która przebiega w ukryciu, czyli tzw. suchą. Dotyczy ona 90 proc. chorych. I mamy postać agresywną, która przebiega gwałtownie i objawy pojawiają się nawet z dnia na dzień – to postać tzw. mokra, która może prowadzić do trwałych uszkodzeń siatkówki. Tutaj pacjenci na etapie wcześniej nie diagnozowanej choroby mają dużo gorsze rokowanie.  Ale powinniśmy być czujni gdyż sucha postać AMD może transformować do mokrej.

By sprawdzić, czy nie mamy objawów choroby wystarczy wykonać prosty test Amslera. To kartka podzielona na kratki, pośrodku której znajduje się czarna plamka.  Patrzymy na tą plamkę jednym okiem, zasłaniając drugie i sprawdzamy, czy linie są pod kątem prostym, czy nie falują, nie znikają, czy nie ma braku jakiejś części obrazu. Potem powtarzamy to z drugim okiem. Takie badanie pacjent sam może w domu przeprowadzić. Jeśli nie mamy tego testu, choć są powszechnie dostępne, można wziąć gazetę, zasłonić jedno oko i sprawdzić drugim, czy  linie nie falują, literki gdzieś nie uciekają. Często pacjenci nie zdają sobie sprawy, bo patrzą obuocznie, że w którymś oku procesy widzenia są  zaburzone. Jak robimy test jednoocznie, można to wyłapać.

Robimy taki test w domu i zauważamy problemy. Co wtedy?

Należy niezwłocznie zgłosić się do okulisty, bo wczesna diagnostyka daje szansę na wcześniejsze  zapobieganie bardzo złym skutkom tej choroby. 

Jakie badania czekają wtedy pacjenta?

To badanie ostrości widzenia, pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego, badanie dna oka, wykonujemy też badanie OCT, czyli koherentną optyczną tomografię. 

Przy badaniu ostrości widzenia sprawdza się, czy pacjent widzi dobrze z daleka, czy z bliska, zawsze badamy to jednoocznie, bo jedno oko może przejmować rolę drugiego. 

Badanie ciśnienia wewnątrzgałkowego jest przeprowadzane dwiema metodami, najbardziej dokładną, z dotknięciem rogówki i aparatem air puf – trochę mniej dokładną. Nie jest ono badaniem  niezbędnym do wykrycia AMD, ale w mojej opinii powinno wchodzić w skład rutynowego badania okulistycznego, aby zobaczyć, czy  ciśnienie jest dobre, mając też z tyłu głowy inne choroby, jak jaskra, gdzie wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe jest czynnikiem ryzyka.  

Zawsze wykonujemy badanie przedniego odcinka w lampie szczelinowej, wszystkie struktury od rogówki przez soczewkę, rozszerzamy źrenice, badamy dno oka, tarczę nerwu wzrokowego i całą siatkówkę, sprawdzając czy nie  ma innych niepokojących objawów. Zmiany dna oka mogą sugerować, że coś w żółtej plamce się dzieje. Sucha postać AMD charakteryzuje się druzami – to takie złogi na dnie oka, które każdy okulista przy lampie szczelinowej jest w stanie wykryć.

A OCT – co w trakcie tego badania spotka pacjenta?

To optyczna tomografia koherentna, ale w trakcie jej przeprowadzania  nie jesteśmy narażeni na promieniowanie, tak jak w tomografii komputerowej, dlatego zupełnie nie powinniśmy się obawiać tego badania. Jest to bardzo ważne badanie, pozwalające na wczesnym etapie wykryć chorobę. Pokazuje ono, czy jest zmiana na dnie oka, czy są druzy, czy jest obecny płyn pod siatkówką. OCT jest w stanie wykryć zmiany  podejrzane o AMD. 

Jest jeszcze badanie angio-OCT, które  pokazuje to, czego nie widać w OCT. OCT to złoty standard, a angio-OCT jest bardziej specjalistycznym badaniem, gdy zmiany są subtelne, ukryte. Pomaga wykryć, bez konieczności podania kontrastu, najmniejsze zmiany zachodzące w naczyniach i określić, czy mamy do czynienia z postacią wysiękową AMD. 

Jeśli choroba postępuje, albo zbagatelizowaliśmy zaburzenia widzenia, co się dzieje?

Pojawiają się nowe objawy. Nagle pacjent może np. obudzić się i stwierdzić, że nie widzi, albo ma wielką czarną plamę przed okiem. Jest to szalenie niepokojący objaw, bo oznacza, że dzieją się niestety destrukcyjne rzeczy w plamce, pojawia się np. krwotok, który nie rokuje dobrze. Tu nie odkładamy wizyty „na za tydzień”, tylko natychmiast udajemy  się do okulisty. 

Nie powinniśmy do takich sytuacji dopuścić. Dlatego ważna jest profilaktyka. Tak zwany przegląd okulistyczny każda osoba po 40. roku życia powinna zrobić raz w roku, zwłaszcza jak mieliśmy w rodzinie chorych   na AMD. 

Rozpoznajemy AMD. Co możemy zaoferować pacjentowi? Czy jest skuteczne leczenie?

Jak mówiłam, patogeneza choroby nie jest znana i jedynym leczeniem obecnie jest takie, w którym nie dopuszczamy do progresji choroby. U wielu pacjentów po terapii widzenie się poprawia, ale celem jest to, by nie było gorzej. Ostrość widzenia jest bardzo ważna. Badania wskazują, że nawet 1/3 pacjentów z AMD, którzy dotąd np. czytali, jeździli samochodem, rozwiązywali krzyżówki i nagle nie mogą tego zrobić, przestają widzieć, ma depresję.  

U pacjentów z mokrą postacią AMD, możemy zaoferować zastrzyki do wnętrza gałki ocznej, preparatami anty-VEGF. Mamy kilka preparatów na rynku. To iniekcje doszklistkowe, służące temu, aby  płyn, który się zbiera upośledzając widzenie, wyeliminować, wysuszyć. A rokowanie zależy od tego, na jakim etapie pacjent się zgłosi. Czas ma znaczenie – im szybciej rozpoczniemy terapię, tym rokowanie jest lepsze. Wiele zależy też od tego, jak siatkówka wyglądała na początku, jaka była wyjściowa ostrość widzenia. Na pewno pacjent musi być do końca życia pod kontrolą, bo to że przyjął lek nie znaczy, że choroba nie wróci. Bywają sytuacje, kiedy pacjent miał serię zastrzyków, płyn się wycofał, wraca na kontrolę za kilka miesięcy i znów jest problem, pacjent zgłasza gorsze widzenie bowiem pojawił się  jest płyn. Dlatego pacjent musi przychodzić na kontrole do nas-okulistów, ale też  się samokontrolować, przeprowadzając test Amslera lub taki ze zwykła gazetą, o czym wspomniałam na początku naszej rozmowy.

Zastrzyk do oka – to brzmi mocno niepokojąco dla wielu osób. Wbijanie igły do oka wydaje się mocno stresujące. Jak się te zastrzyki wykonuje?

To może brzmi nieco strasznie, nawet lekarze niejednokrotnie  mówią, że daliby sobie zrobić wszystko, ale igły do oka nie dadzą sobie wbić. Ale tak naprawdę, to nic strasznego, nie ma się czego bać. To bardzo mała cienka igła, a oko jest znieczulane przed podaniem zastrzyku. Pacjent zwykle nie odczuwa bólu. Zabieg odbywa się w sterylnych warunkach, powieki i spojówki są odkażane. Pacjent jest dużo wcześniej przygotowywany, ma podawane krople znieczulające do oka. To takie same krople, jakie podajemy przed operacją zaćmy. A skoro można  zoperować oko w tym znieczuleniu, to tym bardziej można podać zastrzyk, który trwa ułamek sekundy. To tylko brzmi strasznie, ale robimy to od wielu lat, dajemy mnóstwo zastrzyków. Jest to terapia ratująca widzenie i umożliwiająca pacjentom funkcjonowanie. Pierwszy zastrzyk jest dla pacjentów zwykle najbardziej stresujący, potem  nasi pacjenci się uspokajają. Nie miałam jeszcze pacjenta, który z powodu tego, że się bał, nie poddał się terapii.  Dodajmy, że są to drogie zastrzyki, leczenie jest bardzo kosztowne, więc tym bardziej pacjenci powinni się na nie decydować. 

Pacjent pokrywa koszty terapii czy jest ona refundowane przez NFZ?

Dzięki programowi lekowemu, który został wprowadzony kilka lat temu, w ramach publicznej opieki zdrowotnej pacjent, który zostanie zakwalifikowany do programu, nie płaci za lek, jest on refundowany. Zastrzyki są za darmo. 

Jak długo trwa i jak wygląda takie leczenie w ramach programu?

W pierwszym roku terapii najpierw pacjent dostaje po jednym zastrzyku co miesiąc, to są trzy zastrzyki, bez względu na to, czy ten płyn zwiększa się czy nie, potem zastrzyk co dwa miesiące. Po roku jest możliwość wyboru terapii – czy robiony jest zastrzyk w ramach potrzeby pacjenta, czy zapisujemy pacjenta na zastrzyk i jeżeli jest lepiej wydłużamy ta terapię, a jeżeli jest gorzej – skracamy. 

Natomiast pacjenci, którzy nie zakwalifikują się do programu lekowego AMD, bo obowiązuje tu szereg kryteriów, też mogą być leczeni tymi samymi preparatami anty-VEGF, ale w ramach innej terapii. 

A jest leczenie w suchej postaci AMD?

To postać łagodna, zwykle nie daje dużych dolegliwości, ale z wiekiem druz może być więcej, mogą się zlewać, powodować upośledzenie widzenia. Swego czasu popularne były lasery do rozbijania druz, teraz odchodzi się od tego, bo badania pokazały, że niekoniecznie w dobrą stronę zmierza ta terapia. Teraz pacjentom z suchą postacią AMD proponuje się kontrolę, według zaleceń okulisty, a także odpowiednią dietę, suplementację z cynkiem, luteiną, zeaksantyną, preparaty miedzi. Zostało udowodnione, że mają one  działanie wspomagające siatkówkę. 

A co się stanie, jeśli pacjent z AMD wysiękowym nie leczy się? 

Niestety, taki pacjent straci widzenie centralne, nie będzie widział. Płyn, który się zbierze, spowoduje, że komórki receptorowe ulegną uszkodzeniu, i nic ich nie będzie w stanie odbudować. Pacjent nie będzie w stanie czytać, oglądać tv, rozpoznawać ludzkich twarzy. To tak naprawdę ślepota oka. Zdarza się, że pacjenci leczeni, ale zbyt późno, mogą oślepnąć. Ale pacjent, który nie podejmuje leczenia wcale, od razu jest skazany na porażkę, na prawną ślepotę tym okiem.

Naszą audycję możemy zakończyć przesłaniem – badajmy się okulistycznie. Nie zapominajmy o sobie i chodźmy do okulisty, by ocenić nasz wzrok. To nie tylko AMD, ale też jaskra, zaćma, czy chociażby nawet zmiany wzroku spowodowane wiekiem. Warto to sprawdzić.  

Tak, nie bójmy się przyjść do okulisty. W naszej klinice mamy teraz krótki termin oczekiwania na zastrzyk, dajemy ich coraz więcej, mamy dodatkowe dni, gdy konsultujemy, kwalifikujemy pacjentów. Możemy zaoferować szybką terapię. Także w przyklinicznej poradni okulistycznej, z powodu zniesienia limitów,  można szybciej dostać się na wizytę. 

doc. Joanna Konopińska

Jaskra była tematem ostatniej audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gościem prof. Jana Kochanowicza była doc. Joanna Konopińska, kierownik Kliniki Okulistyki Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Radio Orthodoxia

Pytanie do specjalisty – jaskra

Play Episode Pause Episode

Mute/Unmute Episode Rewind 10 Seconds 1x Fast Forward 30 seconds

00:00 / 00:29:38

RSS Feed

Share

Link

Embed

Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2021 roku.

Jaskra – co pod tym pojęciem się kryje? 

Jaskra jest chorobą, która przebiega z podwyższonym ciśnieniem w oku. Ciśnienie, które jest powyżej normy, uszkadza nerw wzrokowy i powoduje, że pacjenci coraz gorzej widzą. Wbrew pozorom jest to popularne zjawisko, ponieważ jaskra jest wciąż najczęstszą przyczyną ślepoty na świecie. Przy czym w krajach wysoko rozwiniętych zdecydowanie wcześniej się ją leczy, w porównaniu z krajami, które są jeszcze na początku rozwoju. 

Czyli to jest tak, że ciśnienie wzrasta w gałce ocznej i ucisk powoduje wtórne uszkodzenie nerwu wzrokowego?

Dokładnie tak. 

W przypadku ciśnienia tętniczego często takie podwyższone wartości powodują, że czujemy się lepiej, mamy więcej werwy. Większość osób nawet nie zaczyna dnia bez kawy, która ma nas pobudzić, to ciśnienie podnieść. Czy nie jest tak też w przypadku ciśnienia w oku, że jak lekko jest podwyższone, to czujemy się lepiej?

Niestety nie. Najczęściej pacjenci nie czują wahań ciśnienia w oku, chyba, że jest ono ekstremalnie wysokie i wówczas powoduje bóle oczu i bóle głowy. Natomiast w  zakresie do 30 mmHg pacjenci nie są świadomi, że coś zmienia się w ich oku. 

Jaka jest prawidłowa wartość ciśnienia w oku? I jak się je bada?

Prawidłowe ciśnienie wynosi od 8 do 21 mmHg. Niestety, jego pomiary nie mają nic wspólnego z ciśnieniem tętniczym i w większości gabinetów lekarzy rodzinnych nie jesteśmy w stanie zmierzyć sobie ciśnienia w oku, nie jesteśmy też w stanie zrobić tego sami w domu. Jest kilka metod mierzenia ciśnienia w oku. Najpowszechniejszą jest obecnie metoda podmuchowa – pacjent w gabinecie okulistycznym siada do specjalnego aparatu, wówczas wiązka powietrza odbija się od rogówki i powoduje odczyt ciśnienia w gałce ocznej. 

Z zajęć z okulistyki jeszcze na studiach, to badanie ciśnienia kojarzy mi się z koniecznością znieczulenia, bo stawiało się takie urządzenie na oku. Ta metoda podmuchowa chyba już jest nowocześniejsza.

Tak, ma pan na myśli zapewne tonometr Schiotza, który obecnie przeszedł do historii, spotkamy go raczej w muzeum historii medycyny. Teraz stosujemy metodę bezkontaktową, która jest bezbolesna i bezpieczna. Mogą być nią wykonane badania u dzieci, dorosłych, osób starszych, nie sprawia zbyt dużego dyskomfortu. Ten podmuch powietrza jest bardzo delikatny, w zasadzie pacjent go nie odczuwa. Od razu mamy wynik. Natomiast w badaniach klinicznych, w leczeniu szpitalnym, stosujemy jeszcze tonometrię dotykową aparatem Goldmana i rzeczywiście wówczas wymaga to znieczulenia, ale pacjent jest w pozycji siedzącej, do oka jest zbliżana końcówka aparatu, która bada ugięcie rogówki. Wówczas okulista odczytuje pomiar na specjalnej skali. 

Jeśli mamy podwyższone wartości ciśnienia w oku, czy to powinno nas niepokoić?

To jest tak, jak z ciśnieniem ogólnym, jeden podwyższony wynik jeszcze o niczym nie świadczy. Pacjent może być spięty, może mieć grubą rogówkę, która zafałszowuje pomiar. Jest też coś takiego jak samo nadciśnienie oczne, które jeszcze nie powoduje neuropatii jaskrowej. Pojedynczy podwyższony wynik ciśnienia w oku nie powinien przerażać. Trzeba natomiast rozszerzyć wtedy diagnostykę, obejrzeć dno oka, zapytać pacjenta o czynniki ryzyka i w zależności od tego, co wyjdzie, wdrażać dalsze postepowanie.

Gdy te podwyższone wartości ciśnienia w oku się jednak powtarzają, co pacjent może sam zrobić? Czy zmiana trybu życia, np. większa aktywność fizyczna, dieta, ma tu jakiś wpływ, tak jak to się dzieje przy nadciśnieniu tętniczym? Czy i tu możemy sami sobie pomóc?

Nie do końca. Są czynniki, które podwyższają ciśnienie w oku, są to czynniki niefarmakologiczne, np. gra na instrumentach dętych czy noszenie np. bardzo wąskiego kołnierzyka na szyi, niektóre ćwiczenia, np. podczas jogi stawanie na głowie. Natomiast umiarkowana aktywność fizyczna będzie pośrednio wpływała na normalizację ciśnienia, ale raczej nie zatrzyma nam postępu choroby.

Jak możemy w takim razie obniżyć ciśnienie śródgałkowe?

Po pierwsze, trzeba sprawdzić, czy jest taka potrzeba. U 20-30 proc. pacjentów mimo podwyższonego ciśnienia z nerwem wzrokowym nic nie dzieje, wtedy wystarczą wizyty kontrolne i sprawdzanie, na jakim etapie jesteśmy. Natomiast jeśli uszkodzenie jaskrowe już się zaczęło i zdiagnozowaliśmy to za pomocą badania pola widzenia czy badania OCT, to diagnozę trzeba postawić bardzo rozważnie, bo to jest tak jak z rozpoznana cukrzycą – jak rozpoznamy jaskrę, leczenie trwa praktycznie do końca życia.

A na czym polega badanie OCT?

To badanie optycznej tomografii nerwu wzrokowego. Jest dostępne praktycznie w każdym gabinecie okulistycznym na NFZ. Polega na wykonaniu zdjęcia nerwu wzrokowego, następnie aparat analizuje grubość włókien nerwowych w poszczególnych sektorach, czyli sprawdza czy nerw jest cieńszy niż normalnie, czy jest jeszcze w granicach normy. Porównuje to z bazą danych – dobiera wiek, płeć pacjenta i sprawdza czy wynik jest w normie, czy poniżej normy.

Po tej ocenie nerwu wzrokowego można już mówić o rokowaniach?

Pierwsze badanie o niczym jeszcze nie świadczy, potrzebne są 2-3 badania, w odstępie 3-4 miesięcy,  aby zobaczyć tzw. progresję choroby, czyli sprawdzić, czy mamy do czynienia z chorobą, która się szybko pogarsza, szybko postępuje i możemy wnioskować, że w najbliższym czasie spowoduje znaczne pogorszenie widzenia, czy też przebiega wolno, latami nie daje progresji i można ją spowolnić czy zahamować za pomocą leków.

W przypadku zaćmy nie ma leków, które spowolnią przebieg czy zahamują chorobę, czy w przypadku jaskry są preparaty, które obniżą ciśnienie śródgałkowe?

Tak, jak najbardziej. Na rynku jest dużo preparatów w kroplach obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe. Leki dobieramy w zależności od pacjenta, jego potrzeb, wieku, aktywności zawodowej i fizycznej. Są to krople, które stosujemy albo raz, albo dwa, albo trzy razy dziennie. Zwykle zaczynamy od jednego rodzaju kropli, sprawdzamy jak pacjent je toleruje, czy jest efekt leczenia. Jak efekt jest za słaby, dobieramy drugi rodzaj kropli lub zamieniamy na inny rodzaj kropli.

Czy to tylko krople, czy są może preparaty doustne albo zastrzyki?

Obecnie mamy preparaty doustne, które poprawiają ukrwienie w gałce ocznej, czyli nie obniżają one ciśnienia, ale poprawiają przepływ krwi przez nerw wzrokowy, przez co hamują neuropatię jaskrową. Dodatkowo jeszcze  w takich trybach  nagłych, kiedy pacjent trafia do nas z ostrym atakiem jaskry, wówczas na krótki czas można włączyć tabletki, które obniżają ciśnienie w oku i które działają też moczopędnie lub kroplówkę, która doraźnie obniży ciśnienie w gałce ocznej. 

Te leki moczopędne są też stosowane w obniżaniu ciśnienia ogólnego, czyli zasada jest podobna?

Tak, tylko działa to na inne receptory. W przypadku tych leków po dwóch tygodniach dochodzi do adaptacji receptorów i ich działanie się zmniejsza, więc nie są stosowane przewlekle w leczeniu jaskry, ponieważ nie ma to sensu.

Jaka jest efektywność kropli obniżających ciśnienie? Czy daje to szasnę na zahamowanie postępu jaskry?

W wielu przypadkach tak, ponieważ są pacjenci, którzy latami korzystają np. z jednego rodzaju kropli nie mają progresji choroby i mają się całkiem dobrze. Natomiast musimy pamiętać, że wszystkie krople mają działania uboczne. O ile prawie każde powodują szczypanie, pieczenie, zaczerwienienie gałki ocznej, to po długotrwałym stosowaniu będą powodowały bardziej dotkliwe skutki, jak np. nadmierny rozrost rzęs, przebarwienie skóry powiek, przebarwienie tęczówki. Niektóre leki, które mogą przedostawać się przez punkt łzowy do krążenia ogólnego, mogą wpływać na serce, na nastrój pacjenta, na jego libido. Wówczas dość mocno obniżają jakość życia pacjenta.

Ten wpływ kropel na porost rzęs to chyba może być odczytywany jako dobry skutek leczenia jaskry?

Tak, niektóre pacjentki odczytują to jako pozytyw, ale rzęsy rosnące w trzech rzędach i krzaczaste już nie dodają urody, a sprawiają dolegliwości, kłują w oko, worek spojówkowy.

Leczenie zachowawcze nie przynosi efektu, co wtedy?

W niektórych grupach stosujemy leczenie laserowe. Dotyczy to przede wszystkim kobiet w ciąży, u których przeprowadzenie operacji  byłoby ryzykowne, oraz u osób starszych, które są obciążone zwykle wieloma chorobami, przyjmują leki przeciwkrzepliwe i operacja wiąże się u nich z dużym ryzykiem. Musimy pamiętać, że laseroterapia ma ograniczoną skuteczność, nie działa u wszystkich pacjentów i w miarę upływu czasu od laseroterapii efekt jest coraz mniejszy.

Kiedy pacjent kwalifikowany jest do operacji jaskry? 

Najczęściej lekarz prowadzący pacjenta widzi, z jakim rodzajem jaskry ma do czynienia, jakie krople pacjent toleruje i jeśli dochodzi do wniosku, że nie jest w stanie kontynuować leczenia farmakologicznego, kieruje pacjenta do szpitala. Pacjent po zgłoszeniu się do nas na konsultację jaskrową, ma wykonywany cały panel badań, m.in. ocenę pola widzenia, OCT, badamy anatomię oka, jaka jest głębokość kory przedniej, jak duże jest uszkodzenie nerwu wzrokowego, czy pacjent ma swoją soczewkę, czy ma początkową zaćmę. I wtedy wspólnie z pacjentem podejmujemy decyzję o leczeniu chirurgicznym. Możliwości leczenia chirurgicznego jest wiele, od tradycyjnych metod operacyjnych, z cięciem, szyciem, zmianą warunków anatomicznych w oku, do coraz nowszych, minimalnie inwazyjnych metod operacyjnych, które są przez pacjenta prawie nieodczuwalne i mają bardzo mało działań niepożądanych.

Czy są ograniczenia przy kwalifikowaniu do operacji, czy może być ona wykonana u każdego?

W zasadzie u każdego. W każdym wypadku należy jednak ocenić ryzyko związane z operacją i to, o co walczymy. Inne postępowanie jest u młodego pacjenta z zaawansowaną jaskrą, gdzie tego nerwu wzrokowego musi mu wystarczyć jeszcze na kilkadziesiąt lat życia i musi mieć zachowane  funkcjonalne widzenie, a inne u osoby zaawansowanej wiekiem, która ma jaskrę początkową, która bardzo powoli postępuje i przez wiele lat nie dałaby mu żadnych odczuwalnych objawów.

Jak wygląda sama procedura operacyjna?

Wszystkie zabiegi odbywają się w procedurze jednodniowej, czyli pacjent zgłasza się z samego rana do szpitala, jest przyjęty na oddział, ma wpuszczane krople do oka. Sama operacja trwa od pół godziny do 45 minut, najczęściej wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym, najczęściej kroplowym, albo gdy jest to chirurgia klasyczna – w znieczuleniu pozagałkowym, czyli pacjent dostaje   zastrzyk, który znosi uczucie bólu. Po operacji oko jest pod opatrunkiem i pacjent jeszcze tego samego dnia wychodzi do domu i noc po zabiegu spędza już we własnym łóżku.

Później przez 4 tygodnie zgłasza się co tydzień do nas na kontrolę, ponieważ każde oko reaguje inaczej na ten sam zabieg. U jednego pacjenta ciśnienie spadnie o 30 proc., u drugiego o 50 proc., mimo że wszystko robimy tak samo, ale są tu duże zmienności osobnicze. Natomiast po 4-6 tygodniach od zabiegu pacjent wraca do swojej normalnej aktywności i może wrócić pod opiekę poradni okulistycznej, z której dostał skierowanie na zabieg.

Jaka jest efektywność zabiegu?

Skuteczność jest bardzo duża, bo u 75 proc. pacjentów jesteśmy w stanie utrzymać niskie ciśnienie po zabiegu bez stosowania żadnych kropli przeciwjaskrowych. Czyli po pierwsze daje nam to bezpieczeństwo, bo jaskra nie postępuje, jej ryzyko zostało zahamowane,  po drugie wzrasta komfort pacjenta, bo nie musi już pamiętać o codziennym stosowaniu kropel przeciwjaskrowych. 

U 90 proc. pacjentów jesteśmy w stanie utrzymać niskie ciśnienie, ale muszą np. przyjmować nadal jeden rodzaj kropli. Natomiast  u około 10 proc. pacjentów występuje jaskra oporna na leczenie, czyli to pacjenci, którzy wracają, u których dochodzi np. do zarośnięcia przetoki lub neowaskularyzacji i musimy u nich niejednokrotnie po raz drugi czy trzeci wykonywać zabieg.

Czy nerw, który był uszkodzony odbudowuje się, czy te zmiany są nieodwracalne? I czy trzeba w związku z tym jak najszybciej decydować się na zabieg, gdy mamy stwierdzoną jaskrę?

To jest właśnie najtrudniejsze w tej chorobie, że zmiany są nieodwracalne i tego co jaskra nam zabierze, nie jesteśmy już w stanie odzyskać. Dlatego nie należy zwlekać za długo z podjęciem decyzji o leczeniu chirurgicznym. Jeśli pacjent ma jaskrę ostrą, tzw. jaskrę zamkniętego kąta przesączania, kiedy oko go boli, szybciej zgłasza się do okulisty i szybciej możemy mu pomóc. Gorsza sytuacja jest z jaskrą przewlekłą, otwartego kąta, gdzie pacjent często przez wiele lat nie ma świadomości, że nerw wzrokowy jest uszkadzany i zgłasza się do nas już w zaawansowanym stadium, gdzie widzenie jest już szczątkowe i jesteśmy w stanie tylko utrzymać to, co jest, a nie jesteśmy w stanie wrócić  widzenia sprzed kilku lat.

Czyli wskazane jest regularne profilaktyczne badanie wzroku, a nie np. tylko kupowanie okularów w markecie?

Zdecydowanie tak. Po 60. roku życia powinniśmy się zgłaszać na kontrole do okulisty przynajmniej raz w roku, ponieważ u pacjentów w tym przedziale wiekowym jest większa zapadalność zarówno na jaskrę, jak i inne choroby oczu. Natomiast sam dobór okularów, jak nie mamy innej choroby oczu, zdiagnozowanej przez okulistę, może jak najbardziej odbyć się w  zakładzie optycznym, bo to jest czynność ściśle techniczna i optometrysta również może nam dobrać okulary w prawidłowy sposób. Natomiast  ważne jest, aby oprócz tego na wizyty kontrolne zgłaszać się do lekarza okulisty.

Czy zabieg operacyjny wiąże się z jakimś ryzykiem?

Pacjenci często zapominają, że to zabieg operacyjny i jest konieczność zakładania szwów na oko, ono jest przecinane, potem się zrasta. Po operacji pacjenci często czują dyskomfort, piasek pod powiekami, to jest normalne. Tak jak np. po usunięciu wyrostka, też potem coś nas kłuje, ciągnie, i jesteśmy na to przygotowani, tak i tutaj musimy nastawić się na pewien dyskomfort, który może trwać do 6 tygodni po operacji. Potem wszystko wraca do normy, dyskomfort znika i pacjenci zapominają, że byli operowani.

Czy jest jakaś prosta recepta na dobre widzenie w starszym wieku?

Trzeba zachować optymizm i widzieć dobre rzeczy wokół siebie… Oczywiście żartuję. Trzeba zadbać o zbalansowana dietę, zdrowy tryb życia, unikać stresu, wysypiać się, pić dużo wody i zdrowo się odżywiać.

Antyoksydanty mają znaczenie w różnych chorobach, także w okulistyce. Na co w diecie powinniśmy zwrócić szczególnie uwagę? Czy dobre tu będą np. czarne jagody?

Jak najbardziej czarne jagody, marchew, są to substancje bogate w luteinę, zeaksantynę. To wspomaga procesy widzenia, bo te substancje zawarte są w siatkówce, odpowiadają za dobre widzenie. Ale to tylko działanie wspomagające, jak choroba wystąpi, podaż antyoksydantów nie zastąpi nam leczenia tradycyjnego. W klinice prowadzimy teraz badanie, które ma nam pomóc znaleźć, które czynniki w diecie pacjentów mogą wpłynąć na rozwój jaskry. Czekam na wyniki tych badań  i może będzie więcej wiadomo na ten temat.

Wiele reklam sugeruje nam, że po zażyciu danej kapsułki nasz wzrok ulegnie poprawie. Czy powinniśmy sięgać po takie tabletki czy lepiej jednak skupić się na naturalnej diecie?

Nie ma badań, które by jasno udowodniły, że przyjmowanie którejkolwiek z tych tabletek będzie mieć  znaczący wpływ na nasze widzenie. Na pewno substancje naturalne zawarte w owocach i warzywach będą lepiej przyswajalne przez organizm, niż chemia która jest w tabletce. A przyszłość nam pokaże, czy substancje zawarte w tych tabletkach, mają jakiekolwiek działanie i powinniśmy je zażywać czy też nie. 

doc. Joanna Konopińska

Zaćma była tematem audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gościem prof. Jana Kochanowicza była doc. Joanna Konopińska, kierownik Kliniki Okulistyki Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Radio Orthodoxia

Pytanie do specjalisty – zaćma

Play Episode Pause Episode

Mute/Unmute Episode Rewind 10 Seconds 1x Fast Forward 30 seconds

00:00 / 00:30:16

RSS Feed

Share

Link

Embed

Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2021 roku.

Zaćma -co to takiego jest? I jak pacjent odczuwa dolegliwości z nią związane?

Zaćma jest chorobą polegająca na zmętnieniu soczewki w oku pacjenta. Jest to proces, który najczęściej przebiega bardzo powoli i pacjent na początku bardzo długo nie jest świadomy swojej choroby. Zaćma w 80 proc. przypadków jest związana z wiekiem i pojawia się u ludzi, którzy skończyli 60 rok życia. Natomiast może również występować u osób młodszych, po urazie oka, czy u osób chorujących na różne choroby ogólne, np. cukrzycę, choroby reumatyczne. Może być też spowodowana lekami, które pacjent przyjmuje. Wśród takich leków są sterydy, ale też leki obniżające ciśnienie w oku.

Czyli schorzenie dotyczy soczewki. Co takiego w niej się dzieje, że zaczynamy gorzej widzieć?

W naturalnych warunkach soczewka powinna być przezroczysta, tak jak szyba. Natomiast z wiekiem traci ona swoją przejrzystość, staje się bardziej zamglona i pacjent zaczyna odczuwać pierwsze objawy. Pacjenci widzą tak, jak przez brudną szybę. Przy czym na początku to może być bardzo dyskretne, w postaci pogorszenia widzenia barw, w słabym oświetleniu, czasem pacjenci są mniej wrażliwi na kontrast. W skrajnych przypadkach może dochodzić do dwojenia przed oczami. Natomiast w późniejszym etapie choroby pacjenci zaczynają widzieć za mgłą, zaczynają widzieć coraz mniej i coraz gorzej, z coraz krótszej odległości.

Co pacjentów niepokoi, z czym najczęściej zgłaszają się do specjalisty?

Bardzo często takim pierwszym objawem jest zmiana korekcji dotychczasowej wady wzroku, czyli np. pacjent wymaga silniejszych okularów, albo  – paradoksalnie – lepiej widzi bez okularów, w których do tej pory normalnie funkcjonował.

To powinien być zadowolony w takiej sytuacji? I raczej nie pójdzie wtedy do specjalisty.

Niestety, jest to tylko przejściowa poprawa wzroku, bo w kolejnym stadium choroby dochodzi już do zmniejszenia ilości tego, co pacjent widzi.

Czy możemy w jakiś sposób zapobiec temu  zmętnieniu soczewki i ochronić się przed zaćmą? 

Jeszcze nie wszystko wiadomo na temat tej choroby, natomiast to co wiemy, to, że ważna jest dieta bogata w antyoksydanty, gdyż zaćmę wywołuje stres oksydacyjny. Czyli powinno to być jedzenie dużej ilości warzyw, owoców, zaprzestanie nałogów, jak palenie papierosów, unikanie promieniowania UVA, a jak już chcemy się opalać – korzystanie z okularów słonecznych z filtrem. 

W tej profilaktyce, to musimy całe życie się tak odżywiać, czy wystarczy doraźnie?

Powinniśmy całe życie prowadzić zdrowy i zbilansowany tryb życia. Bo ta choroba rozwija się bardzo powoli, czasem przez dziesiątki lat, więc trzeba stale dbać o siebie.

A używki, palenie papierosów – jaki to ma związek ze wzrokiem?

Palenie hamuje procesy antyoksydacyjne, czyli związane ze starzeniem się organizmu. Taki sam wpływ ma na soczewkę. Dochodzi do polaryzacji błon komórkowych i  zmętnienia włókien, które przebiegają w soczewce.

Jakie badania są wykonywane, aby potwierdzić lub wykluczyć zaćmę?

Na początku zawsze jest to badanie ostrości wzroku. Bo nawet jak pacjent ma zaćmę, nie zawsze trzeba ją operować czy leczyć. Jak mówiłam, jest to integralny proces starzenia się człowieka. Sprawdzamy więc, czy zaćma upośledza ostrość widzenia i jakość życia pacjenta. Jeśli tak, robimy badanie w lampie szczelinowej, przy jego pomocy można określić czy i w jakim stopniu to zmętnienie soczewki postępuje. Potem wykonujemy badanie dna oka, które pomaga nam stwierdzić, czy poza zaćmą nie ma innych chorób, którymi powinniśmy się też zająć. Diagnostykę można też rozszerzyć o badanie pola widzenia, OCT. Już po tych pierwszych krokach wiemy, w jakim miejscu jesteśmy i co należy robić z pacjentem.   

Czy są leki, które zahamują proces zmętnienia soczewki i zaćma nie będzie postępować?

Nie ma złotego środka i środków farmakologicznych, które miałyby udowodnione działanie na zahamowanie postępu zaćmy. Natomiast są różne preparaty na rynku, które są bogate w witaminy, antyoksydanty. I pacjenci mówią często, że czują się po nich lepiej,  widzą lepiej. I nawet my to widzimy, że czytają lepiej. Natomiast ich działanie nie zostało udowodnione stricte naukowo. 

My przede wszystkim zaczynamy od dobrania dobrej korekcji wzroku pacjentowi, gdyż bardzo często dzięki zmianie okularów, pacjent może jeszcze przez kilka lat funkcjonować bez leczenia operacyjnego. 

Jako że leków nie ma, choroba postępuje. Kiedy zapada decyzja o zabiegu operacyjnym?

Takie wytyczne zalecane przez NFZ mówią, że gdy ostrość wzroku spada poniżej 70 proc. normy, już możemy  kierować pacjenta na operację zaćmy w warunkach standardowych. Natomiast jeżeli mamy do czynienia z kierowcą, który dużo jeździ samochodem, a zaćma powoduje tzw. uczucie olśnienia, czyli podczas spojrzenia na światła mijanych samochodów pacjenci widzą halo, czyli taką obwódkę jaskrawą, która utrudnia jeżdżenie w nocy, wówczas u takich pacjentów nawet przy pełnej ostrości wzroku możemy wykonać operację. Poza tym może być sytuacja, w której zaćma powoduje narastanie wady wzroku w jednym oku i wówczas nie jest możliwe skorygowanie tej wady okularami, jeżeli ta wada jest bardzo różna. To też jest wskazanie do zabiegu. Także gdy pacjent ma choroby towarzyszące, np. cukrzycę, gdzie bardzo ważne jest monitorowanie dna oka, a mętniejąca soczewka utrudnia wgląd w to dno oka. Wówczas też można wcześniej skierować pacjenta na leczenie operacyjne.

70 proc. widzenia – co pacjent wtedy czuje, jak to można opisać? To postępuje w czasie, ale czy są jakieś objawy, które mówią, że to ten moment, aby na zabieg operacyjny się zdecydować?

Przede wszystkim bardzo ważna jest samokontrola, trzeba na zmianę sprawdzać i jedno i drugie oko, bo jak zaćma np. postępuje w jednym oku, to pacjenci przy widzeniu obuocznym mogą nie zdawać sobie sprawy, że jedno oko widzi gorzej. Powinno się regularnie kontrolować, np. patrzeć z tej samej odległości na telewizor czy wyglądanie przez okno i porównywać raz na jakiś czas, czy widzenie się nie pogarsza, czy widzę tyle samo, czy nie widzę jak przez mgłę. Takim objawem bardzo charakterystycznym jest widzenie za mgłą, które nie mija pomimo mrugania. Bo gdy mamy problemy z powierzchnią oka,  np. zespół suchego oka też mogą być objawy w postaci widzenia za mgłą, natomiast one będą przejściowe. Widzenie za mgłą, które się  utrzymuje rano, wieczorem, przy czytaniu, patrzeniu z bliska i z daleka, powinno nam nasunąć myśl o zaćmie. 

Skoro zwyrodnienie soczewki to proces ogólnoustrojowy, wydawałoby się, że powinien występować symetrycznie. Dlaczego więc czasem zaćma występuje tylko w jednym oku?

Czasem nie wiemy dlaczego w jednym oku zaćma postępuje, w innym nie. Natomiast czasem może być spowodowana np. urazem oka, np. w dzieciństwie, czy kroplami, które wpuszczane były tylko do jednego oka, zaburzeniami wokół aparatu ochronnego oka. Nie ma tu reguły, nie jesteśmy w stanie tego przewidzieć.

Wspomniała pani, o sterydach, a to standardowy lek w kroplach na oczy, które pacjenci stosują czasem w sposób niekontrolowany, szczególnie stanów zapalnych spojówek. Czy to może powodować zaćmę?

Tak, jak najbardziej. Sterydy to bardzo dobre leki, ale trzeba je stosować ostrożnie i przez ograniczony czas. Maksymalny czas, przez jaki możemy ich używać bez obawy o skutki uboczne, to są trzy tygodnie. Po trzech tygodniach regularnego stosowania sterydów możemy spodziewać wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego u części pacjentów, czyli wystąpienia jaskry posterydowej. Po drugie możemy wywołać również zaćmę, spowodowanej przez długotrwałe stosowanie tych kropli. Także te krople należy używać zdecydowanie pod kontrolą okulisty.

Zdecydowaliśmy się na zabieg operacyjny. Jak wygląda ta procedura w klinice, czego pacjent może się spodziewać?

Pacjent, który zgłasza się do kliniki ze skierowaniem na operację zaćmy, jest umawiany na wizytę kwalifikacyjną. W jej trakcie jeszcze raz wykonywane jest pełne badanie okulistyczne, oceniamy stopień zmętnienia soczewek, to czy zaćma utrudnia mu życie. Wykonujemy dodatkowe badania, by sprawdzić, jakie są czynniki ryzyka związane z operacją, dobieramy rodzaj znieczulenia do konkretnego pacjenta. I jeśli decydujemy się ostatecznie na zabieg, umawiamy termin. Obecnie kolejek na operację zaćmy nie ma, w ciągu tygodnia można dostać termin na operację zaćmy. 

Sama procedura odbywa się w trybie jednodniowym, bez hospitalizacji, nocowania na oddziale. Pacjent zgłasza się rano do kliniki, jest przygotowywany do zabiegu, następnie w ciągu 2-3 godzin ma wykonywaną operację, która sama w sobie trwa 10-15 minut. Następnie pacjent trafia na salę pooperacyjną, gdzie może odpocząć, zjeść posiłek, napić się herbaty i ochłonąć po emocjach związanych z zabiegiem. Około godz. 14-15 jest wolny, może wrócić do domu. Prosimy go o przyjście na drugi dzień do kliniki, na taką pierwszą wizytę po operacji. Jeżeli zabieg przeszedł standardowo, oko goi się prawidłowo, to kolejna wizyta jest po dwóch tygodniach. Potem pacjent już nie musi się zgłaszać do szpitala na żadne wizyty kontrolne.

Jakie są najczęstsze przeciwwskazania do wykonania zabiegu operacyjnego?

W niektórych wypadkach trzeba rozważyć ryzyko i korzyści, które z niego płyną. Czasem jest tak, że np. osoby starsze, z demencją, nie są w stanie wyleżeć spokojnie 15 minut w czasie operacji. Wówczas rozważamy wariant, że zabieg będzie przeprowadzony w znieczuleniu ogólnym, wtedy musimy ocenić dokładnie też stan ogólny pacjenta, jego choroby towarzyszące. Czasem np. stan rogówki pacjenta uniemożliwia wykonanie operacji zaćmy, gdyż bardzo ważna jest jakość komórek śródbłonka, aby sama operacja nie wywołała obrzęku rogówki i nie uniemożliwiła dobrego widzenia po zabiegu. Te wszystkie wątpliwości rozstrzygamy na tej wizycie kwalifikacyjnej, gdzie bierzemy pod uwagę korzyści, ewentualne ryzyko powikłań i razem wybieramy najlepsze wyjście dla pacjenta.

Sam zabieg na czym polega, co się robi w oku?

W trakcie operacji wykonujemy trzy małe nacięcia w oku, wielkości od 1 do 2 mm, i przez nie soczewka najpierw jest zmiękczana przy pomocy ultradźwięków i następnie odsysana z oka po upłynnieniu. Na jej miejsce, do torebki, która pozostała po usunięciu soczewki, jest wszczepiana nowa, sztuczna, przezroczysta soczewka. Taki zabieg nie wymaga zakładania szwów pooperacyjnych, nie wymaga specjalnego opatrunku. Bardzo często pacjenci mają założoną tylko przezroczystą plastikową osłonkę, przez którą tak naprawdę od razu już widzą od pierwszej minuty po zabiegu.

Czyli efekt już jest na sali operacyjnej widoczny?

Tak, już jest na sali operacyjnej , natomiast czasem bywa tak, że jeżeli zaćma jest bardzo zaawansowana, bardzo twarda i trzeba było użyć dużej ilości ultradźwięków, żeby usunąć soczewkę z oka, na drugi dzień po zabiegu może wystąpić obrzęk rogówki. Występuje on mniej więcej u jednej piątej pacjentów i cofa się stopniowo z każdym dniem, w miarę stosowania kropli pooperacyjnych. Zwykle po tygodniu już widzenie jest bardzo dobre.  

Co w sytuacji, gdy zaćma jest na obu oczach? Czy można ją usunąć podczas jednej operacji? 

Jak najbardziej. Tu pomogła nam trochę pandemia COVID, która wymusiła na nas skrócenie czasu przebywania w szpitalu i ilości koniecznych wizyt pooperacyjnych. Rozpoczęliśmy wykonywanie procedury obuocznej, która polega na tym, że pacjent podczas pobytu w szpitalu ma operowane oba oczy. Najpierw jedno, i jak przebiegnie bez powikłań, trudności, pacjent czuje się dobrze i nadal chce zoperować drugie, operator się przebiera, sprzęt jest wymieniany, pole operacyjne myte i przystępujemy do zabiegu na drugim oku. Wtedy cała ta procedura, razem z tą przerwą między zabiegami, trwa około pół godziny. I podczas jednego pobytu w szpitalu pacjent ma wymieniony komplet soczewek. 

Czy po pierwszej wizycie kontrolnej pacjent jeszcze zgłasza się do kliniki?

Tak, druga wizyta kontrolna jest po dwóch tygodniach, ponieważ opiekujemy się pacjentem do miesiąca do zabiegu, chyba że sytuacja tego wymaga lub pacjent chce pozostać pod naszą opieką. Natomiast po miesiącu uważamy, że pacjent jest wyleczony, może wrócić do aktywności zawodowej, normalnego funkcjonowania.

Czy pacjenci, chcący wykonać zabieg mogą zwrócić się do kliniki bezpośrednio czy raczej do poradni okulistycznej?

Mogą zwrócić się bezpośrednio do naszej kliniki, tylko dobrze, aby mieli skierowanie od lekarza rodzinnego czy okulisty. Natomiast nikt w potrzebie nie zostanie odesłany, jak pacjent źle widzi, podejrzewa u siebie wystąpienie zaćmy, może zgłosić się do nas na ostry dyżur i te formalności za pacjenta zostaną załatwione.

Każdy zabieg operacyjny budzi zawsze obawy o powikłania. Czy w przypadku operacji zaćmy też trzeba się z nimi liczyć?

Operacja zaćmy to jednak operacja, mimo że jest bardzo krótka i narzędzia są niewielkie. Zabieg może wiązać się z niewielkim ryzykiem powikłań, częstość wynosi ok. 6 proc. Może zdarzyć się pęknięcie torebki tylnej soczewki, czy to, że fragment soczewki przemieści się do komory ciała szklistego. Wówczas musimy zareagować i usunąć to powikłanie. Można rozszerzyć zabieg i odwrócić to, co się wydarzyło. Ale powikłania występują bardzo rzadko i związane są najczęściej z zaawansowanym stanem pacjenta. Czyli im w gorszym stanie pacjent się zgłasza do okulisty, soczewka jest bardziej twarda, tym większe ryzyko powikłań operacyjnych.

Czy są jakieś ograniczenia wiekowe w przypadku operacji zaćmy?

Nie ma żadnych ograniczeń wiekowych. Ostatnio w naszej klinice operowaliśmy pacjenta, który miał 101 lat i przeszedł pierwszą operację bardzo dobrze, jest bardzo zadowolony. Teraz zgłosił się na operację drugiego oka. Powszechnie operujemy pacjentów 90-letnich, powyżej 90-tki. Ważna jest  jakość życia pacjentów. Jeżeli czuje, że mu to przeszkadza, jak najbardziej możemy mu pomóc.

Czy wymiana takiej soczewki na sztuczną kończy problemy ze wzrokiem? Czy ta soczewka ma jakiś czas użytkowania?

Ta soczewka jest bezterminowa, czyli zostaje z pacjentem do końca życia. Natomiast jej wady są dwie. Po pierwsze, ze sztuczną soczewką potrzebujemy okularów do czytania, ponieważ soczewka sztuczna nie ma zdolności akomodacji, jak soczewka naturalna. Aczkolwiek sprawa dotyczy pacjentów po 60 roku życia, kiedy akomodacja i tak już nie jest bardzo wydolna i tak naprawdę większość osób w tym wieku potrzebuje drugich okularów do czytania. Tak samo po operacji zaćmy do czytania będą potrzebne okulary, chyba że pacjent świadomie zdecyduje się na to, że będzie miał do dali krótkowzroczność, wówczas wystarczy, że do czytania zdejmie okulary i będzie dobrze widział z bliska.

Drugą rzeczą, która może wystąpić, jest zaćma wtórna. Ona dotyczy ok. ¼ pacjentów, których operujemy i  polega na tym, że torebka, do której wszczepiamy sztuczną soczewkę, która jest zbudowana z takiego materiału co nasza własna, ludzka soczewka, z czasem po operacji może zmętnieć. Pacjent ma wtedy nawrót dolegliwości, czyli widzenie za mgłą, podwójne widzenie czy zjawisko halo wokół źródeł światła. Wówczas wystarczy wykonać kapsulotomię laserową. To krótki ambulatoryjny zabieg, trwający ok. 5 minut. Wykonywany jest w poradni okulistycznej. Podczas badania w lampie szczelinowej pacjent ma zakładaną soczewkę, która powoduje powiększenie obrazu i następnie za pomocą lasera lekarz wykonuje kilka dziurek w torebce tylnej soczewki, w której siedzi ta nowa soczewka wewnątrzgałkowa i te dziurki powodują, że widzenie w osi widzenia wraca do normy. Ta torebka, która jest zmętniała, zostaje odcięta i pacjent znowu widzi dobrze. 

dr n med. Małgorzata Wojnar, dr n. med. Diana Dmuchowska

Schorzenia wzroku związane z wiekiem były tematem ostatniej audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gośćmi prof. Jana Kochanowicza były dr n med. Małgorzata Wojnar i dr n. med. Diana Dmuchowską z Kliniki Okulistyki Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Radio Orthodoxia

Pytanie do specjalisty. Schorzenia wzroku-zaćma.

Play Episode Pause Episode

Mute/Unmute Episode Rewind 10 Seconds 1x Fast Forward 30 seconds

00:00 / 00:55:40

RSS Feed

Share

Link

Embed

Dlaczego wraz z wiekiem zwykle, aby przeczytać jakiś tekst, musimy go odsunąć na jakąś odległość? Niektórzy nawet mówią, że zaczyna im „brakować rąk”.  Osoby, które są krótkowidzami mają wtedy poczucie, że im się wzrok poprawia. Ja sam z wiekiem z wady wzroku minus 6 przeszedłem na minus 5. Czy to znaczy, że wada wzroku się mi poprawia?

DD: To znaczy, że niestety dochodzi do procesów starzenia. To proces fizjologiczny, zupełnie normalny i czeka każdego z nas. Dla niektórych może być to korzystne, bo ktoś kto np. całe życie nosił okulary minus 3, dochodzi do momentu, że gdy znajomi będą potrzebować okularów do czytania, on może do czytania okulary zdejmować. 

Natomiast mniej korzystne może to być dla osób nie przyzwyczajonych do noszenia okularów, którym ręce robią się „zbyt krótkie”, bo te okulary będą musiały zacząć nosić. 

Tak jak powiedziałam, jest to normalny, naturalny proces starzenia, związany z tym, że z wiekiem zaczyna nam brakować akomodacji. Akomodacja jest procesem, który umożliwia  nam widzenie do bliży. Wiąże się to z tym, że w oku dochodzi do skurczu  mięśnia rzęskowego i dzięki temu naturalna soczewka, którą mamy, jest w stanie się odkształcać. Z wiekiem niestety ta tendencja się zmniejsza, soczewka robi się coraz bardziej sztywna i zaczyna nam tych dioptrii brakować. To nie jest coś, co się dzieje z dnia na dzień, ale proces który trwa. Osoba, która dotąd nie nosiła okularów, po 40-tce, powolutku najpierw musi zacząć używać plus 1, potem plus 2 i zwykle ok. 60-70 roku życia zbliża do plus 3 i to się w końcu stabilizuje. 

Co w takiej sytuacji powinniśmy zrobić, jak zaczynamy mieć problemy z czytaniem, zaczyna nam światła brakować, czy same okulary nam pomogą?

DD: Po pierwsze ważna jest ocena okulistyczna, żeby wykluczyć wszystkie inne przyczyny, które mogą powodować, że gorzej widzimy. Jeśli uznajemy, że to jest po prostu starzenie –  prezbiopia – wtedy optyk dobiera okulary.  

Czy okulary raz dobrane służą nam do końca życia? 

DD: One się zmieniają, bo zakres akomodacji zmniejsza się z wiekiem. Poza okularami, najczęściej stosowanymi, można też używać soczewki kontaktowe. 

Co polecamy, jeśli ktoś nie jest w stanie zaakceptować swojej twarzy w lusterku w okularach.

MW: Oraz w  momentach, gdy nie chcemy za każdym razem wyciągać tych okularów z kieszeni, gdy np. chcemy w sklepie przeczytać skład produktu. Soczewki są zdecydowanie wygodniejszą alternatywą dla leczenia prezbiopii, ale też wymagają trochę więcej od  pacjenta. Bo cała otoczka noszenia takich soczewek i adaptacja soczewek do korygowania prezbiopii jest troszeczkę inna niż do zwykłych soczewek kontaktowych. 

Czy w takiej sytuacji soczewki, które mają nam poprawić widzenie do bliży, nie stają się kłopotliwe do patrzenia w dal?

MW: Nie, te soczewki są tak skonstruowane, by do dali korekcja, którą nosimy lub nie potrzebujemy, była dobrana do naszego oka, natomiast to co potrzebujemy, by dobrze widzieć z bliska jest umieszczone w innej części tej soczewki, tak abyśmy nie dostawali zawrotów głowy, nie musieli kręcić głowa, aby dobrze widzieć z bliska. Ona jest tak skonstruowana, by  ta korekcja dotyczyła tylko widzenia do tej mniejszej odległości. 

To ciekawe rozwiązanie, bo czasem mam wrażenie, że osoby noszące okulary na łańcuszku czy rzemyku, to mają tam takie zbiorowisko kurzu i wszystkiego innego, co można nazbierać, że po ich założeniu to nawet nie wiadomo, czy jak je założymy, to cokolwiek zobaczymy.

MW: Już abstrahując od tego, że takie okulary są też najczęściej „wytycane” palcami, zanieczyszczone, przenosimy na nich mnóstwo zarazków, to jest to też mniej wygodne i dodatkowo coś, co trochę stygmatyzuje. Bo takie wiszące okulary to już jest coś, co daje informacje, że jesteśmy już 40- czy 50 plus. Soczewki pozwalają też zapomnieć o wieku.

Z wiekiem związana jest też choroba zwyrodnienie plamki żółtej – AMD. Brzmi to tajemniczo. Co to takiego jest i jakie są rokowania?

MW: Wiek, to naczelny warunek, by rozpoznać tę chorobę. To kryterium wiekowe zmieniało się przez ostatnie dziesięcioletnia. Gdy zaczynałam pracę, takie kryterium dotyczyło osób od 60 roku życia, potem tę poprzeczkę zmniejszono do 50 r.ż.  a obecnie do leczenia i postawienia rozpoznania kwalifikowani są chorzy, którzy ukończyli 45 r.ż, Zwyrodnienie plamki to jak sama nazwa wskazuje, choroba, która dotyczy plamki. Plamka to jest takie miejsce w siatkówce – siatkówka wyścieła wewnątrz gałkę oczną – gdzie znajdują się receptory. Jest to taki odbiornik. Jeśli mielibyśmy porównać nasze oko do aparatu fotograficznego, to soczewka, rogówka, jest jakby obiektywem, natomiast siatkówka może być porównania do kliszy fotograficznej. Na niej są zapisywane wszystkie obrazy odbierane przez pacjenta z zewnątrz. I plamka jest miejscem takiego najbardziej precyzyjnego, najlepszego pod względem jakości odbioru postrzeganego obrazu. Odpowiada też za centrum naszego pola widzenia. Dlatego też wszelkie choroby, niedyspozycje  tej plamki, będą się szybko objawiały spadkiem ostrości widzenia i spadkiem w widzeniu centralnym. 

Zwyrodnienie plamki to w zasadzie grupa chorób, bo dotyczy bardzo dużej grupy pacjentów, zwłaszcza w wieku podeszłym. Gros tych pacjentów na szczęście rozwija tzw. suchą postać zwyrodnienia, która owszem daje pogorszenie widzenia, ale nigdy nie są to dramatyczne spadki ostrości wzroku, nigdy nie jest to utrata całkowita widzenia. Taki pacjent przez wiele lat –  w zasadzie do końca życia – pozostaje samodzielny, chociaż nie do końca w pełnym komforcie, ale jest w stanie samodzielnie funkcjonować.

15 procent pacjentów rozwija niestety tzw. postać mokrą czy też wysiękową. Tu rokowanie co do widzenia jest znacznie bardziej poważne. Ci chorzy w szybkim okresie tracą ostrość wzroku centralną i to jest utrata nieodwracalna. 

Sama choroba, wysiękowe AMD, polega na tym, że w naszej plamce zaczynają pojawiać się patologiczne naczynia krwionośne, które to niszczą strukturę siatkówki. Dzieje się to w sposób nieodwracalny, dlatego, że zniszczone komórki nerwowe nie odrastają, nie są w stanie się zregenerować. I raz zniszczona siatkówka już nie ulegnie regeneracji. Dlatego tak ważne w tej chorobie jest wczesne rozpoznanie, monitorowanie i wprowadzenie odpowiednio szybko leczenia.

Co nas powinno zaniepokoić? Jakie objawy powinny nas skierować do okulisty?

MW: Przede wszystkim zaburzenia widzenia centralnego. To jest bardzo szerokie pojęcie, bo te zaburzenia widzenia centralnego mogą się pojawiać choćby w zaćmie. Natomiast tutaj zawsze pacjentom polecam, aby wykonać taki bardzo prosty test. Jak oglądamy telewizję, jakiekolwiek wiadomości, gdzie na monitorze pojawia się pasek, zakrywamy wtedy najpierw jedno, potem drugie oko, i sprawdzamy, czy tak samo widzimy jednym i drugim okiem, czy ten pasek jest równy, czy nie ulega żadnemu zniekształceniu, nie pojawia się w polu widzenia żadna plama, która nam przesłania w jakiś sposób te litery.

Bardzo często pacjenci spostrzegają pierwsze oznaki AMD w widzeniu do bliży. Czyli gdy czytają, uciekają im literki, są przesłonięte przez plamkę, która raz jest, raz jej nie ma. Zawsze warto w takiej sytuacji pójść do okulisty, by zweryfikować, czy to nie AMD, bo wczesne rozpoznanie i leczenie jest w stanie nas uratować.

Co z leczeniem? Skoro giną komórki nerwowe, które nie dają szansy na regenerację, mamy szansę na zatrzymanie tego procesu?

MW: Mamy szansę tylko w momencie bardzo wczesnego rozpoznania. Gdy ten proces postępuje, naczynia patologiczne już wyrosły, to nie jesteśmy w stanie wrócić do punktu wyjścia, te naczynia nigdy nie znikną. Tylko możemy ich czynność zastopować: rozrastanie się, przepływ krwi przez te naczynia. Bardzo często świadomi pacjenci, albo tacy, którzy pracują wzrokiem do bliży, wcześnie zauważają pierwsze symptomy. Jeśli szybko trafią do okulisty, który szybko też postawi odpowiednią diagnozę. Bo tu nie wystarczy tylko zwykłe poradniane badanie dna oka – wykonuje się badanie OCT, które potwierdzi z jakiego rodzaju zwyrodnieniem mamy do czynienia. I gdy zmiana jest początkowa, jesteśmy w stanie zastopować chorobę nawet na takim etapie, że pacjent potem nie odczuwa żadnej różnicy w widzeniu. Mam takich pacjentów. 

Jak wygląda leczenie AMD? Wykonuje się zabiegi, daje zastrzyki, a może tabletki? 

MW: Bardzo bym chciała, żeby to były tabletki, byłoby to znaczne ułatwienie naszej pracy. Bo pacjenci ze zwyrodnieniem plamki są naszymi pacjentami do końca życia, nawet jak nie wymagają  trwałej terapii, wizyty kontrolne są wymagane w odpowiednich odstępach czasowych. 

W leczeniu suchej postaci AMD stosujemy suplementację luteiną i zeaksantyną. To dwa środki poprawiające funkcję i metabolizm okolicy plamkowej. Dodatkowo suplementujemy antyoksydantami, takimi jak witamina C, witamina D. Suplementujemy cynk, selen, mangan. Konkretnego sposobu leczenia, mimo wielu prób, dotąd nie zatwierdzono. Nie ma jednej terapii, która pozwoliłaby cofnąć bądź zatrzymać proces zwyrodnienia plamki w postaci suchej.  

Uważa się, że choroby ogólne, jak cukrzyca, nadciśnienie, mogą promować te zmiany, dlatego też ustabilizowanie i dobre prowadzenie chorób ogólnych wspiera ograniczanie tej choroby. Również prawidłowa dieta może mieć wpływ. Ale nie zapominajmy też o tym, że jest to choroba uwarunkowana genetycznie i tego nie jesteśmy jeszcze w stanie powstrzymać. 

Problemem największym jest leczenie pacjentów z wysiękową postacią AMD. Tu leczenie jest bardziej konkretne, mam na myśli zastrzyki podawane do wnętrza gałki ocznej, które mają na celu zahamować rozrost tych patologicznych naczyń, przy okazji zmniejszając w nich przepływ. My mówimy, że chcemy je osuszyć, czyli wstrzymujemy ich rośnięcie i osuszamy krew, która w nich płynie, doprowadzając do tego, że zmiana robi się nieaktywna. Czyli zatrzymujemy chorobę w takim momencie, w jakim rozpoczęliśmy leczenie i zatrzymujemy tym samym taką ostrość wzroku, z jaka pacjent nam się pokazał. Przynajmniej 30 procent szczęśliwców ma poprawę ostrości wzroku, która objawia się większą ilością liter, którą pacjenci czytają na naszych okulistycznych tablicach. A nawet jeśli nie jest to wyraźna poprawa w zakresie odczytywania kolejnych rzędów tych liter na tablicach, to pacjenci odczuwają poprawę komfortu widzenia w kwestii widzenia kolorów, lepszego kontrastu, który się pojawia po zastosowaniu tej terapii.

Zastrzyki do oka – czy jest to bezpieczne? To chyba nie jest zabieg komfortowy, nawet dla lekarza. Czy pacjent powinien się tego obawiać?

MW: Obawiać może nie, choć jak każda ingerencja w organizm niesie za sobą pewne ryzyko możliwych powikłań. Te zastrzyki wykonywane są dosyć często. Zgodnie z reżimem, w pierwszym roku leczenia pacjent przyjmuje 7-8 iniekcji, w kolejnych 3-4 rocznie. By te bezpieczeństwo zachować, te zabiegi przeprowadzane są w warunkach sali operacyjnej, przygotowanie do takiego zastrzyku wygląda tak samo jak przygotowanie do operacji okulistycznej. Pacjent jest tak samo znieczulany, podawane jest znieczulenie kroplowe, mycie okołooperacyjne jest takie samo, jak byśmy mieli otwierać tę gałkę oczną. Także te zagrożenie, którego najbardziej się obawiamy, czyli wprowadzenie jakiegoś patogenu i zakażenia do gałki ocznej, jest niwelowane poniżej 1 procenta. Mając tak ogromną grupę pacjentów, mogę powiedzieć, że na szczęście jest to bezpieczne pod warunkiem zachowania zasad aseptyki.   

Kolejny temat naszego spotkania, to zaćma. Co to takiego, co kieruje pacjenta do gabinetu okulistycznego i co można z tym zrobić?

DD: Zaćma to są zmętnienia w obrębie soczewki. Mogą być różne przyczyny, ale znakomita większość to starzenie. Czyli jak odpowiednio długo pożyjemy, prawdopodobnie każdy z nas ją rozwinie. Przy czym są różne typy, zależy to od tego, która część soczewki jest zajęta i to też determinuje objawy, które zgłaszają pacjenci. Najczęściej pacjenci zgłaszają pogorszenie widzenia. Ponadto po operacji niektórzy pacjenci odkrywają, że były zmienione kolory (tylko to też zależy od typu zaćmy). Panie często zgłaszają, że nie widziały plam na bluzce, na dywanie, na firankach i po miesiącu rekonwalescencji po operacji zaczyna się ostre sprzątanie w domu. 

Jak dochodzi do zmian w tej soczewce? Co się tam zaczyna takiego dziać, że nagle przestaje nam przetwarzać obraz?

DD: Funkcją soczewki jest skupienie światła. Aby promienie skupiły się na plamce i widzenie było wyraźne, muszą do niej dojść promienie światła. Najpierw załamuje je rogówka, która daje 43 dioptrie, potem jest soczewka, która daje kolejne 20 dioptrii i dzięki temu wszystko się załamuje tam, gdzie powinno – a jeśli tak się nie dzieje, to stosujemy okulary czy soczewki korekcyjne. 

Soczewka jest zbudowana z różnych rodzajów białek, to są krystaliny. Soczewka z wiekiem cały czas rośnie, jak cebula, powstają  kolejne warstwy, ale to wszystko dzieje się bardzo powoli. Na soczewkę ma wpływ to, co dzieje się w organizmie, soczewka to przez całe życie zbiera. Główne znaczenie ma promieniowanie UV. W naszej szerokości geograficznej zaćma rozwinie się później, a np. u mieszkańców Egiptu, Indii  – wcześniej. Nasz styl życia też ma wpływ, np. palenie papierosów. 

 Przy mniej typowych rodzajach zaćmy, np.  przy zapaleniach, zaćmie pourazowej czy wrodzonej, inne czynniki wchodzą w grę. 

Zaćma też wcześniej powstaje i szybciej się rozwija u osób z cukrzycą, bo w białkach zachodzą nieprawidłowe procesy związane z podwyższonym poziomem cukru.

Skutkiem jest to, że soczewka staje się nieprzezroczysta, zaczynamy widzieć za mgłą, jakby w brudnych okularach. Co możemy zaoferować pacjentowi, który zaczyna coraz gorzej widzieć?

MW: Mamy tylko jeden sposób pozbycia się zaćmy – jest to operacja. Oczywiście istnieje wiele rodzajów preparatów kroplowych, które mają według producentów tę zaćmę spowolnić, ale nie ma innego skutecznego sposobu na pozbycie się zaćmy niż zabieg operacyjny. Pacjentów kwalifikujemy po dokładnym badaniu okulistycznym, które polega na rozszerzeniu źrenic i obejrzeniu  całej soczewki. Musimy ocenić, jak bardzo zawansowana jest zaćma i wtedy decydujemy się, bądź też odwlekamy w czasie, zabieg operacyjny. Ja tylko ze swojej strony – lekarza, który zajmuje się plamką,  dodam, że jest to bardzo ważne, aby tej zaćmy nie usuwać od razu, jak tylko pojawią się pierwsze objawy, dlatego że promieniowanie UV ma bardzo szkodliwy wpływ na plamkę i może przyspieszyć pojawianie się zmian zwyrodnieniowych związanych z wiekiem w plamce. 

Operacja zaćmy jest jednym z przyjemniejszych zabiegów, które mamy w medycynie. Oczywiście sam zabieg może nie jest przyjemny dla pacjenta, ale efekty po nim – bardzo. Bardzo często jest to efekt ”wow”,  bo pacjent, który dotąd nic nie widział, po zabiegu widzi znowu wszystko. To też zabieg prosty dla wytrawnego operatora, nie dochodzi do częstych powikłań. Tych zabiegów wykonujemy mnóstwo, grubo ponad połowa naszego społeczeństwa po 70 roku życia wymaga wymiany takiej soczewki. 

Wspomniała pani o promieniowaniu UV, które przyspiesza powstawanie zmian. W jaki sposób możemy przed nim się uchronić? Zamykać się w domu, nie wychodzić na słońce? Co możemy zrobić?

DD:  Stosować okulary przeciwsłoneczne z filtrem, ale tylko sprawdzone, z dobrego źródła. Ponieważ stosując okulary bez filtra możemy zrobić sobie krzywdę, gdyż nie będziemy się oszczędzać, będziemy patrzeć w stronę słońca. Ma to wpływ na powstawanie zaćmy, ale powiedzmy, że tu jeszcze można wykonać operację, ale przy wpływie promieniowania na plamkę, problem może być niekoniecznie odwracalny.

MW: Okulary przeciwsłoneczne po nałożeniu ich na nos w słoneczny dzień powodują, że  rozszerza nam się źrenica, a okulary bez filtra wpuszczają nam jeszcze więcej tego szkodliwego światła, pogarszając tę sytuację, zarówno plamki, jak i zwiększając ekspozycję niepożądanych promieni na soczewkę. 

Została rozpoznana zaćma. Jak wygląda cały proces przygotowania do zabiegu, czy długo się czeka? Kiedyś była mowa o wieloletnich kolejkach.

MW: Szczęśliwie od tych wieloletnich kolejek, które wynosiły nawet 3-4 lata,   zmniejszyliśmy czas oczekiwania do operowania w zasadzie na bieżąco. W tej chwili czas oczekiwania zależy tylko od tego, kiedy pacjent może się pokazać. I w zasadzie w ciągu tygodnia-dwóch po kwalifikacji jest taki chory zapraszany na operację. Nie ma zapisywania się już w kolejki na przyszłość. W tej chwili w większości ośrodków w Polsce operacje wykonywane są na bieżąco.

Pierwsza wizyta, gdy pacjent przychodzi do nas ze skierowaniem z poradni okulistycznej z rozpoznaniem zaćmy, odbywa się u nas w klinice mniej więcej tydzień-dwa przed planowaną operacją. W czasie takiego badania rozszerzamy źrenice i dokładnie badamy chorego kwalifikując go do odpowiedniego sposobu usuwania zaćmy. Ci pacjenci mają również wymierzane soczewki, które będą im potem wszczepiane, by mieć w dniu operacji już wszystko przygotowane. Badane są też inne parametry oka, musimy bowiem zabezpieczyć się w razie różnych niedomóg rogówki, musimy mieć odpowiednie preparaty, które pozwolą nam bezpiecznie przeprowadzić operację. W dniu przyjęcia pacjent jest przyjmowany do szpitala, wtedy wszystkie jego papiery są już gotowe i w zasadzie skupiamy się już tylko na  przygotowaniu, znieczulaniu chorego i na samym zabiegu wymiany soczewki. Czyli  usuwamy soczewkę, która jest zmętniała, a w to miejsce wszczepiamy soczewkę, która jest przezroczysta i da pacjentowi dobre widzenie do dali. 

Ile czasu trwa hospitalizacja w przypadku operacji zaćmy? Jak to wygląda teraz, w dobie koronawirusa?

DD: : Przed przyjęciem na zabieg u pacjentów Kliniki Okulistyki Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku pobierany jest wymaz w kierunku COVID-19. Jeśli wynik jest ujemny, zgłaszają się na zabieg w wyznaczonym dniu rano, a około godz. 13-14 już z wypisem idą do domu. Czyli jest to pobyt jednodniowy, trwa kilka godzin. Następnego dnia pacjenci powinni zgłosić się na kontrolę, a ostatnia kontrola ma miejsce po dwóch tygodniach. 

Czy coś się teraz zmieniło w państwa pracy  związku z tym, że część pacjentów z obawy przed koronawirusem nie zgłasza się na zabiegi? Może są mniejsze kolejki?

MW: Kolejek, jak wspomniałam, wcześniej także nie było. Natomiast jeśli mamy niepokój wewnętrzny, boimy się tego wirusa, to jest to operacja, z którą możemy poczekać pół roku.   W większości przypadków niewiele to zmieni, oprócz oczywiście funkcjonowania w dyskomforcie, który daje nam zaćma. W tej chwili pacjenci, których zapraszamy na operację, dwa dni przed zabiegiem mają wykonywany wymaz, my też jesteśmy zdrowi na oddziale, więc odbywa się to w sposób bezpieczny. Ale jak wiemy, wirusem można zakazić się w niespodziewanych warunkach, więc nigdy nie można być pewnym na sto procent. 

Pacjentów przed zabiegiem sprawdzamy, personel też jest badany, to chyba większą szansę na zakażenie wirusem mamy na zakupach, a jeszcze bardziej na spotkaniu towarzyskim niż w szpitalu. 

Ale chciałem jeszcze wrócić do soczewek. Miałem epizod, że chodziłem w szkłach kontaktowych, ale przeszkadzało mi to, że po całym dniu trzeba je było na noc zdjąć, trzymać w odpowiednich płynach, rano nakładać. To było uciążliwe, szczególnie podczas podróży, gdzie nie zawsze są dobre warunki z zachowaniem higieny. Jak w chwili obecnej wygląda ta pielęgnacja soczewek?

DD: Nadal obowiązuje pielęgnacja soczewek, bo niestety z powikłaniami też się spotykamy. Natomiast jest jeszcze rozwiązanie pośrednie. To co mają zapewniać soczewki „dwa w jednym”, czyli do bliży i dali, możemy też mieć w okularach. Mogą to być okulary dwuogniskowe, np. do dali i do bliży oraz okulary progresywne, w których widzimy do dali, odległości pośrednich i do bliży. Nie każdy jednak jest w stanie się do tego przyzwyczaić. Są też osoby, które bez takich okularów „żyć nie mogą”. Tak jak zawsze, wszystko ma swoje wady i zalety. Z soczewkami jest problem z pielęgnacją, z ostrożnością, a z drugiej strony z okularami wiemy jak jest, jak się wchodzi z zimna do ciepłego miejsca i parują.

MW: W kwestii soczewek należałoby wspomnieć o soczewkach wieloogniskowych, które może pacjent mieć wszczepione w czasie operacji zaćmy. Przy standardowym zabiegu  operacji zaćmy wszczepiana jest pacjentowi soczewka, która daje mu dobrą ostrość wzroku do dali i wymaga to potem skorygowania, czyli noszenia okularów do bliży. Natomiast takim rozwiązaniem dla tych, którzy nie znoszą noszenia przy sobie okularów i wkładania ich za każdym razem, gdy chcą spojrzeć na coś z bliska, są soczewki wieloogniskowe, multifokalne. Dają możliwość dobrego widzenia i do dali i do bliży i wtedy do końca życia pacjent jest uwolniony od noszenia okularów. Niestety, nie jest to zabieg refundowany przez NFZ, więc pacjent musi go wykonać we własnym zakresie. Niemniej taka alternatywa jest. 

Z wiekiem związana jest też jeszcze jedna choroba – jaskra. Co to za choroba?

MW: Jaskra też związana jest wiekiem, dotyczy najczęściej osób po 40 roku życia – mówimy tu o jaskrze prostej, która jest też najczęstszą jaskrą. Niestety też najczęściej dotyczy kobiet. Jest to zespół różnych chorób, które powodują, że w naszym oku podwyższone zostaje ciśnienie wewnątrzgałkowe. Takie podwyższone ciśnienie w oku powoduje ucisk na nerw wzrokowy. Jeżeli porównany siatkówkę z odbiornikiem, a nerw wzrokowy z takim kabelkiem, który łączy ten odbiornik z mózgiem, który przetwarza cały widziany przez nas obraz, to w czasie trwania podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego, czyli w procesie jaskry, dochodzi do uciskania na włókna  nerwu wzrokowego i zanikania tych kabelków, które doprowadzają obraz do naszej kory potylicznej, czyli do mózgu. Ten wzrost ciśnienia może być powodowany przez różne czynniki, najczęstszym powodem  jest zaburzenie między ilością produkcji cieczy wodnistej, która wypełnia wnętrze gałki ocznej, a jej odpływem. Ilość wyprodukowanego płynu musi być równa temu, co odpływa z gałki ocznej, w przypadku zaburzeń tego odpływu  dochodzi do zwyżek ciśnienia i tym samym ucisku na nerw wzrokowy i zaniku włókien nerwu wzrokowego co objawia się bardzo charakterystycznymi ubytkami w polu widzenia.

Co powinno nas zaniepokoić? Kiedy trzeba zwrócić się do lekarza?

DD: Właśnie w tym jest problem, że pacjent w tym typie jaskry zwykle nic nie zauważa, dlatego jest to niebezpieczna choroba. Bo z jednej strony nieodwracalna, bo tych kabelków już się nie da odtworzyć, z drugiej strony nie boli, pacjent widzi wszystkie literki na tablicy. Ubytki w polu widzenia, to są takie ciemne plamy, których pacjent może nie być świadomy. Dopiero jak się pojawią w centrum i je zauważy, to jest już bardzo zaawansowany etap. W związku z tym wskazane jest, aby każdy człowiek po 40-tce pokazał się w poradni okulistycznej, bo sam może tego nie wychwycić. Poza tym ubytek w polu widzenia jednego oka może być rekompensowany przez drugie oko. 

Są też inne rodzaje jaskry. Jest coś takiego, jak jaskra zamykającego się kąta. Pierwszym jej objawem może być bardzo silny  ból głowy, z wymiotami, z pogorszeniem widzenia. Wtedy jest oczywiste, że taki  pacjent się gdzieś zgłosi po pomoc i będzie to zdiagnozowane. 

Jak często powinniśmy chodzić do okulisty po 40 roku życia?

MW: Uważa się, że raz na dwa lata to bezwzględne minimum, kiedy pacjent powinien się pokazać do okulisty i mieć wtedy zbadane dno oka, zmierzone ciśnienie wewnątrzgałkowe, obejrzany nerw wzrokowy – takie podstawowe badania okulistyczne, skupiające się na tych zmianach, które mogą być obserwowane w przebiegu jaskry. Nie ma tu jednak konkretnego algorytmu w przypadku żadnych z tych chorób.  Tu czujność pacjenta jest kluczową sprawą. 

Czyli jak po 40 roku życia zaczynamy mieć problemy z czytaniem, nie idziemy na ryneczek i nie kupujemy okularów?

MW: To bardzo dobra okazja, by odwiedzić okulistę. Te okulary do bliży zmieniają się nam co 2-3 lata, warto przy okazji wizyty u lekarza upomnieć się o pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego. To już nam bardzo dużo da w kwestii podejrzenia jaskry, bo to nie jest choroba, którą rozpoznajemy na jednej wizycie. To nie jest taki prosty algorytm, że pacjent przychodzi i rozpoznajemy jaskrę. To się dzieje tylko w momencie, gdy jest już zaawansowany proces jaskrowy. Natomiast te wczesne etapy wymagają monitorowania pacjenta. Wykonania mu badania pola widzenia, badania nerwów wzrokowych  i oceny progresji tych zmian, w przeciągu pół roku czy roku, gdy coś stanowi dla nas niepokojący objaw.  

Co mamy do zaoferowania pacjentom w leczeniu jaskry?

DD: Mamy cały wachlarz środków, które możemy zaproponować. Zaczyna się zwykle od kropli, też mamy ich całą gamę.  Na zachętę, zwłaszcza dla pań wspomnę, że jest jedna z grup  kropli – prostaglandyny, często stosowana jako lek pierwszego rzutu, które powodują, że rosną długie, ciemne rzęsy. Taki efekt uboczny, bardzo paniom pasujący. Ale oczywiście podstawowy efekt, jaki chcemy osiągnąć to obniżyć ciśnienie, bo to jedyne, co możemy robić aby ochronić nerw wzrokowy.  Do rozważenia są tabletki, ale pomocniczo. W szczególnych przypadkach, jak się okaże, że krople są niewystarczające, może być wskazane wykonanie lasera bądź leczenie operacyjne. Natomiast jest bardzo istotne, by mieć świadomość, że jeśli leczenie będzie zaniedbane, bo „to przecież tylko kropelki”,  to grozi nam utrata wzroku. I to niestety będzie nieodwracalne. Zaćmę można zoperować. Jaskrę też można zoperować, ale tu celem jest uchronienie tego, co pozostało, a nie powrót do tego, co było kiedyś. Nie odwrócimy zmian, które w nerwie wzrokowym powstały. Dlatego tak istotne jest, by pacjenci byli wyczuleni, szczególnie osoby, które w rodzinie mają te problemy, a potem odbywali regularne kontrole i regularnie stosowali leczenie, nie tylko przed wizytą.

Osobom, które wiedzą, że nie będą się stosowały do leczenia, nie będą stosować kropli, są alternatywy – zabiegi mniej lub bardziej inwazyjne. Mówimy o leczeniu operacyjnym. 

MW: To nie zawsze kwestia chęci. Często np. starsi ludzie mają kłopot z podaniem sobie precyzyjnym kropli do oczu, to taki plan B, dla tych, co z kropelkami nie są w sobie stanie poradzić.

dr Marta Pietruszyńska

Zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem (AMD) było tematem ostatniej audycji z cyklu Pytanie do specjalisty. Gościem prof. Jana Kochanowicza była dr Marta Pietruszyńska z Kliniki Okulistyki Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Radio Orthodoxia

Zwyrodnienie plamki żółtej AMD czy można leczyć? – osoby starsze

Play Episode Pause Episode

Mute/Unmute Episode Rewind 10 Seconds 1x Fast Forward 30 seconds

00:00 / 00:36:08

RSS Feed

Share

Link

Embed

Zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem, określane jako AMD, to choroba, która często budzi niepokój. Co się za nią kryje? 

Jest to choroba, która powinna budzić niepokój. Jest podstępna, na początku, gdy się rozwija i jeszcze można zapobiec jej skutkom, nie daje objawów, nie boli. AMD to degeneracja plamki żółtej, a ryzyko wystąpienia AMD rośnie wraz z wiekiem. Choroba występuje głównie u osób powyżej 50-60 roku życia, a z każdym rokiem ryzyko zachorowalności jest większe. O ile u 45-50 latków zapadalność wynosi 8 proc., to u 75-80-latków już 40 proc. 

Plamkę żółtą każdy z nas ma. Jest to centralna część siatkówki, odpowiadająca za  widzenie centralne. Dzięki plamce żółtej możemy rozpoznawać twarze, możemy czytać, dostrzegać różne szczegóły, rozróżniać kontrast. Gdy ona jest chora, to to widzenie centralne jest zaburzone. 

Niepokojąco zabrzmiało to, że z wiekiem tak dużo osób może mieć problemy ze zwyrodnieniem plamki. Jakie objawy powinny więc nas zaniepokoić? 

Zanim powiemy o objawach, warto zadać pytanie, dlaczego na chorobę, której ryzyko rośnie z wiekiem, jednak nie wszyscy zapadają. Otóż poza wiekiem i predyspozycjami genetycznymi, istnieje szereg czynników czy też chorób cywilizacyjnych, które podwyższają to ryzyko zachorowania. Wiadomo np. że palenie papierosów 6-krotnie zwiększa to ryzyko, a także płeć żeńska – Amerykanie zrobili analizę, że zachorowania dotyczą 65 proc. kobiet i 35 mężczyzn. Inne czynniki ryzyka to choroby przewlekłe, jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze,  choroby układu krążenia, zła dieta,  otyłość, stres. Do zachorowania bardziej predysponuje rasa biała (90 proc. chorych) czy jasny kolor tęczówki (osoby mające błękitny kolor tęczówki chorują częściej).    

Dlaczego kolor oczu ma wpływ na zachorowanie?

Prawdopodobnie jest to związane z zawartością ksantofili i wolnych rodników. Ale tak naprawdę patogeneza AMD jest nie jest do końca znana. Dlatego też nie ma cudownego leku na wyleczenie choroby.  Jako że  mechanizm jej powstawania jest nieznany, nie wiemy dlaczego u kogoś AMD występuje częściej, nie umiemy do końca jej leczyć i przewidzieć, czy u danej osoby wystąpi choroba czy nie. 

Mamy dwie postacie AMD: powolną, łagodną, która przebiega w ukryciu, czyli tzw. suchą. Dotyczy ona 90 proc. chorych. I mamy postać agresywną, która przebiega gwałtownie i objawy pojawiają się nawet z dnia na dzień – to postać tzw. mokra, która może prowadzić do trwałych uszkodzeń siatkówki. Tutaj pacjenci na etapie wcześniej nie diagnozowanej choroby mają dużo gorsze rokowanie.  Ale powinniśmy być czujni gdyż sucha postać AMD może transformować do mokrej.

By sprawdzić, czy nie mamy objawów choroby wystarczy wykonać prosty test Amslera. To kartka podzielona na kratki, pośrodku której znajduje się czarna plamka.  Patrzymy na tą plamkę jednym okiem, zasłaniając drugie i sprawdzamy, czy linie są pod kątem prostym, czy nie falują, nie znikają, czy nie ma braku jakiejś części obrazu. Potem powtarzamy to z drugim okiem. Takie badanie pacjent sam może w domu przeprowadzić. Jeśli nie mamy tego testu, choć są powszechnie dostępne, można wziąć gazetę, zasłonić jedno oko i sprawdzić drugim, czy  linie nie falują, literki gdzieś nie uciekają. Często pacjenci nie zdają sobie sprawy, bo patrzą obuocznie, że w którymś oku procesy widzenia są  zaburzone. Jak robimy test jednoocznie, można to wyłapać.

Robimy taki test w domu i zauważamy problemy. Co wtedy?

Należy niezwłocznie zgłosić się do okulisty, bo wczesna diagnostyka daje szansę na wcześniejsze  zapobieganie bardzo złym skutkom tej choroby. 

Jakie badania czekają wtedy pacjenta?

To badanie ostrości widzenia, pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego, badanie dna oka, wykonujemy też badanie OCT, czyli koherentną optyczną tomografię. 

Przy badaniu ostrości widzenia sprawdza się, czy pacjent widzi dobrze z daleka, czy z bliska, zawsze badamy to jednoocznie, bo jedno oko może przejmować rolę drugiego. 

Badanie ciśnienia wewnątrzgałkowego jest przeprowadzane dwiema metodami, najbardziej dokładną, z dotknięciem rogówki i aparatem air puf – trochę mniej dokładną. Nie jest ono badaniem  niezbędnym do wykrycia AMD, ale w mojej opinii powinno wchodzić w skład rutynowego badania okulistycznego, aby zobaczyć, czy  ciśnienie jest dobre, mając też z tyłu głowy inne choroby, jak jaskra, gdzie wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe jest czynnikiem ryzyka.  

Zawsze wykonujemy badanie przedniego odcinka w lampie szczelinowej, wszystkie struktury od rogówki przez soczewkę, rozszerzamy źrenice, badamy dno oka, tarczę nerwu wzrokowego i całą siatkówkę, sprawdzając czy nie  ma innych niepokojących objawów. Zmiany dna oka mogą sugerować, że coś w żółtej plamce się dzieje. Sucha postać AMD charakteryzuje się druzami – to takie złogi na dnie oka, które każdy okulista przy lampie szczelinowej jest w stanie wykryć.

A OCT – co w trakcie tego badania spotka pacjenta?

To optyczna tomografia koherentna, ale w trakcie jej przeprowadzania  nie jesteśmy narażeni na promieniowanie, tak jak w tomografii komputerowej, dlatego zupełnie nie powinniśmy się obawiać tego badania. Jest to bardzo ważne badanie, pozwalające na wczesnym etapie wykryć chorobę. Pokazuje ono, czy jest zmiana na dnie oka, czy są druzy, czy jest obecny płyn pod siatkówką. OCT jest w stanie wykryć zmiany  podejrzane o AMD. 

Jest jeszcze badanie angio-OCT, które  pokazuje to, czego nie widać w OCT. OCT to złoty standard, a angio-OCT jest bardziej specjalistycznym badaniem, gdy zmiany są subtelne, ukryte. Pomaga wykryć, bez konieczności podania kontrastu, najmniejsze zmiany zachodzące w naczyniach i określić, czy mamy do czynienia z postacią wysiękową AMD. 

Jeśli choroba postępuje, albo zbagatelizowaliśmy zaburzenia widzenia, co się dzieje?

Pojawiają się nowe objawy. Nagle pacjent może np. obudzić się i stwierdzić, że nie widzi, albo ma wielką czarną plamę przed okiem. Jest to szalenie niepokojący objaw, bo oznacza, że dzieją się niestety destrukcyjne rzeczy w plamce, pojawia się np. krwotok, który nie rokuje dobrze. Tu nie odkładamy wizyty „na za tydzień”, tylko natychmiast udajemy  się do okulisty. 

Nie powinniśmy do takich sytuacji dopuścić. Dlatego ważna jest profilaktyka. Tak zwany przegląd okulistyczny każda osoba po 40. roku życia powinna zrobić raz w roku, zwłaszcza jak mieliśmy w rodzinie chorych   na AMD. 

Rozpoznajemy AMD. Co możemy zaoferować pacjentowi? Czy jest skuteczne leczenie?

Jak mówiłam, patogeneza choroby nie jest znana i jedynym leczeniem obecnie jest takie, w którym nie dopuszczamy do progresji choroby. U wielu pacjentów po terapii widzenie się poprawia, ale celem jest to, by nie było gorzej. Ostrość widzenia jest bardzo ważna. Badania wskazują, że nawet 1/3 pacjentów z AMD, którzy dotąd np. czytali, jeździli samochodem, rozwiązywali krzyżówki i nagle nie mogą tego zrobić, przestają widzieć, ma depresję.  

U pacjentów z mokrą postacią AMD, możemy zaoferować zastrzyki do wnętrza gałki ocznej, preparatami anty-VEGF. Mamy kilka preparatów na rynku. To iniekcje doszklistkowe, służące temu, aby  płyn, który się zbiera upośledzając widzenie, wyeliminować, wysuszyć. A rokowanie zależy od tego, na jakim etapie pacjent się zgłosi. Czas ma znaczenie – im szybciej rozpoczniemy terapię, tym rokowanie jest lepsze. Wiele zależy też od tego, jak siatkówka wyglądała na początku, jaka była wyjściowa ostrość widzenia. Na pewno pacjent musi być do końca życia pod kontrolą, bo to że przyjął lek nie znaczy, że choroba nie wróci. Bywają sytuacje, kiedy pacjent miał serię zastrzyków, płyn się wycofał, wraca na kontrolę za kilka miesięcy i znów jest problem, pacjent zgłasza gorsze widzenie bowiem pojawił się  jest płyn. Dlatego pacjent musi przychodzić na kontrole do nas-okulistów, ale też  się samokontrolować, przeprowadzając test Amslera lub taki ze zwykła gazetą, o czym wspomniałam na początku naszej rozmowy.

Zastrzyk do oka – to brzmi mocno niepokojąco dla wielu osób. Wbijanie igły do oka wydaje się mocno stresujące. Jak się te zastrzyki wykonuje?

To może brzmi nieco strasznie, nawet lekarze niejednokrotnie  mówią, że daliby sobie zrobić wszystko, ale igły do oka nie dadzą sobie wbić. Ale tak naprawdę, to nic strasznego, nie ma się czego bać. To bardzo mała cienka igła, a oko jest znieczulane przed podaniem zastrzyku. Pacjent zwykle nie odczuwa bólu. Zabieg odbywa się w sterylnych warunkach, powieki i spojówki są odkażane. Pacjent jest dużo wcześniej przygotowywany, ma podawane krople znieczulające do oka. To takie same krople, jakie podajemy przed operacją zaćmy. A skoro można  zoperować oko w tym znieczuleniu, to tym bardziej można podać zastrzyk, który trwa ułamek sekundy. To tylko brzmi strasznie, ale robimy to od wielu lat, dajemy mnóstwo zastrzyków. Jest to terapia ratująca widzenie i umożliwiająca pacjentom funkcjonowanie. Pierwszy zastrzyk jest dla pacjentów zwykle najbardziej stresujący, potem  nasi pacjenci się uspokajają. Nie miałam jeszcze pacjenta, który z powodu tego, że się bał, nie poddał się terapii.  Dodajmy, że są to drogie zastrzyki, leczenie jest bardzo kosztowne, więc tym bardziej pacjenci powinni się na nie decydować. 

Pacjent pokrywa koszty terapii czy jest ona refundowane przez NFZ?

Dzięki programowi lekowemu, który został wprowadzony kilka lat temu, w ramach publicznej opieki zdrowotnej pacjent, który zostanie zakwalifikowany do programu, nie płaci za lek, jest on refundowany. Zastrzyki są za darmo. 

Jak długo trwa i jak wygląda takie leczenie w ramach programu?

W pierwszym roku terapii najpierw pacjent dostaje po jednym zastrzyku co miesiąc, to są trzy zastrzyki, bez względu na to, czy ten płyn zwiększa się czy nie, potem zastrzyk co dwa miesiące. Po roku jest możliwość wyboru terapii – czy robiony jest zastrzyk w ramach potrzeby pacjenta, czy zapisujemy pacjenta na zastrzyk i jeżeli jest lepiej wydłużamy ta terapię, a jeżeli jest gorzej – skracamy. 

Natomiast pacjenci, którzy nie zakwalifikują się do programu lekowego AMD, bo obowiązuje tu szereg kryteriów, też mogą być leczeni tymi samymi preparatami anty-VEGF, ale w ramach innej terapii. 

A jest leczenie w suchej postaci AMD?

To postać łagodna, zwykle nie daje dużych dolegliwości, ale z wiekiem druz może być więcej, mogą się zlewać, powodować upośledzenie widzenia. Swego czasu popularne były lasery do rozbijania druz, teraz odchodzi się od tego, bo badania pokazały, że niekoniecznie w dobrą stronę zmierza ta terapia. Teraz pacjentom z suchą postacią AMD proponuje się kontrolę, według zaleceń okulisty, a także odpowiednią dietę, suplementację z cynkiem, luteiną, zeaksantyną, preparaty miedzi. Zostało udowodnione, że mają one  działanie wspomagające siatkówkę. 

A co się stanie, jeśli pacjent z AMD wysiękowym nie leczy się? 

Niestety, taki pacjent straci widzenie centralne, nie będzie widział. Płyn, który się zbierze, spowoduje, że komórki receptorowe ulegną uszkodzeniu, i nic ich nie będzie w stanie odbudować. Pacjent nie będzie w stanie czytać, oglądać tv, rozpoznawać ludzkich twarzy. To tak naprawdę ślepota oka. Zdarza się, że pacjenci leczeni, ale zbyt późno, mogą oślepnąć. Ale pacjent, który nie podejmuje leczenia wcale, od razu jest skazany na porażkę, na prawną ślepotę tym okiem.

Naszą audycję możemy zakończyć przesłaniem – badajmy się okulistycznie. Nie zapominajmy o sobie i chodźmy do okulisty, by ocenić nasz wzrok. To nie tylko AMD, ale też jaskra, zaćma, czy chociażby nawet zmiany wzroku spowodowane wiekiem. Warto to sprawdzić.  

Tak, nie bójmy się przyjść do okulisty. W naszej klinice mamy teraz krótki termin oczekiwania na zastrzyk, dajemy ich coraz więcej, mamy dodatkowe dni, gdy konsultujemy, kwalifikujemy pacjentów. Możemy zaoferować szybką terapię. Także w przyklinicznej poradni okulistycznej, z powodu zniesienia limitów,  można szybciej dostać się na wizytę.