Na stronie Zakładu Dietetyki i Żywienia Klinicznego UMB jest zamieszczone przepiękne zdjęcie z dużą ilością warzyw, owoców. Czy to znaczy, że są one szczególnie ważne w naszej diecie?

Na pewno tak, a zwłaszcza teraz, w okresie jesiennym, potrzebne są nam  witaminy i minerały, by wzmocnić odporność. Potrzebny jest też błonnik pokarmowy, by prawidłowo pracowały jelita. Na pewno warzywa i owoce to przede wszystkim zdrowie. A my zajmujemy się promowaniem zdrowia przez zdrową żywność.

Nadwaga i otyłość w społeczeństwie występują coraz częściej. Kiedyś wydawało się, że to Amerykanie mają z tym największy problem. Teraz, patrząc na nasze ulice, wydaje się, że też idziemy w tę stronę. Czy to prawda?

To niestety prawda. Okazało się, że w ubiegłym roku odsetek otyłych dzieci w Polsce był największy w całej Europie. A skoro mamy otyłe dzieci, to potem mamy otyłe społeczeństwo w wieku dorosłym i związane z tym zaburzenia metaboliczne i choroby, takie jak cukrzyca, nadciśnienie, zawały, udary. 

Czyli nie tylko dorównaliśmy, ale wyprzedziliśmy Zachód pod tym względem? 

Wyprzedziliśmy pod tym względem Europę Zachodnią. Wcześniej dużo dzieci otyłych było w Niemczech, Hiszpanii, na Malcie. Teraz najwięcej jest ich w Polsce. To bardzo smutna wiadomość. Druga zła wiadomość, jaka się ukazała w publikacjach medycznych jest taka, że w 2020 roku, w czasie jednej fali pandemii przeciętny Kowalski przytył o 3 kg, co jest niepokojące, bo z kolei te osoby, które przechorowały Covid-19 – niestety chudły. Czyli patrząc statystycznie, jak ktoś schudł, a ktoś drugi przytył średnio 3 kg, to znaczy że tak naprawdę przytył więcej. 

W drugiej fali pandemii przybyło już średnio 3,5 kg na dorosłego Polaka. Ostatnia fala nie została jeszcze policzona, a teraz mamy kolejną. A to oznacza, że w ub. roku zwiększyliśmy masę ciała przeciętnie o 6-7 kg. To jest naprawdę dużo. To oznacza, że osoby, które miały nadwagę przeszły w stan otyłości czyli choroby, a osoby, które były otyłe zwiększyły stopień otyłości czyli zwiększyły powikłania tej choroby.

Co takiego zadziało się podczas pandemii, że nas jest coraz więcej?

Przede wszystkim w marcu 2020 roku zostaliśmy wszyscy zamknięci w domach, większość osób przeszła na pracę zdalną. A w domu jest większy dostęp do żywności.  Na początku wszyscy myśleliśmy, że tej żywności zabraknie, więc kupowaliśmy na zapas, głównie produkty z długą datą przydatności, a to głównie produkty mączne, kasze, makarony. Potem ta żywność  zalegała na półkach, trzeba było ją zjeść. Przebywanie w domu oznaczało, że można było ją przygotować, był na to czas.  

Druga przyczyna była taka, że wiele osób bało się, czy nie zachoruje, czy utrzyma pracę, z czego będzie  żyć. Doszły więc stresy społeczne. I te stresy większość rozładowywała jedzeniem, a niektórzy niestety także alkoholem, co dawało jeszcze dodatkową wartość kaloryczną. 

I trzecia rzecz – zamknięto siłownie, a stacjonarny tryb życia ma wpływ na zwiększanie masy ciała. Jedliśmy za dużo, za mało wydatkowaliśmy. I bilans był taki, że zebraliśmy to wszystko w tkance tłuszczowej. 

To, że nas zamknięto w domach,  nie pozwalano wyjść nawet do parku czy lasu, co oznaczało, że za jednym podpisem ograniczono nam tak potrzebną aktywność ruchową.

Ograniczenie aktywności ruchowej to jedno, ale i druga ważna rzecz – wiadomo, że odporność, którą chcieliśmy mieć, by przeciwstawić się wirusowi, jest tracona gdy źle się natleniamy, czyli nie jesteśmy na świeżym powietrzu, a zamykamy się w źle nawilgoconym pomieszczeniu, ogrzewanym np. kaloryferem. Nasza odporność spadała, a narastała ilość tkanki tłuszczowej, która generowała powikłania. I statystyki za rok 2020 są bardzo niekorzystne – o 48 proc. wzrosło ryzyko śmierci na Covid-19 u osób z otyłością w stosunku do osób z prawidłową masą ciała. Okazało się, że powodów tego jest dużo. Przede wszystkim osoba chorująca na otyłość ma już generalnie gorsze warunki wentylacji, pracy układu oddechowego, miewa zespoły hipowentylacji, bezdechu sennego. A mając jeszcze zainfekowany układ oddechowy przez covid, osoby te trafiały na oddział intensywnej terapii, musiały być intubowane, sztucznie podtrzymywane…  I niestety szybciej umierały. 

Proszę przypomnieć, kiedy mówimy o nadwadze, a kiedy o otyłości? Jak można to sprawdzić u siebie? Czy wystarczy obejrzeć się w lustrze, np. w sklepie?

Niestety, lustra sklepowe są często  tak dobierane, by nas zmniejszać, by przedstawić nas w tym korzystniejszym wizerunku. Dlatego chcąc odpowiedzieć na pytanie czy mamy problem z nadwagą, czy już chorujemy na otyłość, potrzebujemy wagi i centymetra. Wyliczamy wtedy wskaźnik BMI, w którym nasza masa ciała w kg to licznik, a mianownikiem jest nasz wzrost w metrach do kwadratu. Z tym że większość z nas ma tendencję do zawyżania wzrostu, dlatego trzeba zmierzyć go dokładnie, dobrą, sztywną miarką. Jak podzielimy te wartości przez siebie i wynik wskaże mniej niż 25, to znaczy że jest wszystko w porządku. Wynik BMI w przedziale 25-30 oznacza nadwagę, czyli stan, kiedy możemy nad tym jeszcze zapanować i staramy się nie zwiększać, a najlepiej wrócić do prawidłowej masy ciała. Jak wartość BMI jest równa albo przekroczy 30,  mówimy o otyłości i jest to stan, w którym trzeba się starać, by nie zwiększyć tego wskaźnika. Bo każde zwiększenie go o 1, pogarsza rokowanie co do chorób towarzyszących otyłości. Tkanka tłuszczowa wydziela bowiem szereg substancji zapalnych, które nazywamy cytokinami,  a burza cytokinowa powoduje, że zaczynają chorować poszczególne narządy i układy, co kończy się m.in. nadciśnieniem, cukrzycą, kamicą pęcherzyka, dną moczanowa, zawałem, udarem.

Drugi ważny wskaźnik to obwód talii. Do jego zmierzenia potrzebny jest centymetr, tylko nie taki rozciągnięty, ale najlepiej nowy. Jak obwód talii u pań przekracza 80 cm, a u panów 94 cm, oznacza, że mamy problem z nadmiernym gromadzeniem się tkanki tłuszczowej w jamie brzusznej, co jest niekorzystne nawet u osób szczupłych. Może być tak, że masa ciała  jest prawidłowa, BMI wynosi poniżej 25, a i tak będziemy chorowali, bo za dużo tkanki trzewnej gromadzi się w jamie brzusznej i to też powoduje zaburzenia metaboliczne.

Jest taka opinia, że nadwaga i pulchne kształty są mniej niebezpieczne niż tzw. pierś marynarska, która się trochę osunęła – co dotyczy szczególnie panów. Czy to prawda?

Mamy różne rodzaje otyłości. Każda jest chorobą, ale nie są to równoważne choroby. Jak mamy otyłość taką ogólną, czyli  pośladkową i udową, to pacjent może chorował nie będzie z powodu zaburzeń metabolicznych, ale będzie miał obciążenia stawów, kręgosłupa, u panów częściej będzie występować  nowotwór prostaty, a u pań – nowotwór macicy czy piersi. Te metaboliczne powikłania bardziej dotyczą otyłości brzusznej – przy tzw. „brzuchu piwnym”. Teraz też bardzo dużo takiej otyłości brzusznej mamy u kobiet, gdy jeszcze kilka lat temu panie głównie miały mniej groźną metabolicznie otyłość, czyli występującą głównie na udach i pośladkach. 

Jaki jest związek otyłości z chorobami? 

Tkanka tłuszczowa to nie tylko coś, co nosimy i co może przeszkadzać nam w dobrze fajnego ubrania. Ona składa się z takich komórek jak adipocyty. Jeśli zgromadziły one już maksymalną ilość energii, więcej nie dają rady, to przerastają, są niedotlenione i wchodzą w stan zapalny, broniąc się przed tą  kumulacją energii. I produkują niedobre hormony i cytokiny, które z krwią krążą po całym ustroju i powodują gorszą pracę insuliny, czyli hormonu odpowiadającego za gospodarkę węglowodanową ustroju. Zwiększa się też wydzielanie leptyny – jest jej tak dużo, że nasz ośrodek sytości i głodu jej nie odbiera jak powinien i nie reaguje na sygnały, by więcej nie jeść. I zaczynamy chorować. Najczęstszym schorzeniem jest nadciśnienie tętnicze. Najprawdopodobniej jest ono wywołane bardzo dużą ilością produkowanej insuliny. Poza tym u osoby, która przybiera na masie ciała (a tak naprawdę na masie tkanki tłuszczowej), też zwiększa się łożysko naczyniowe, bo serce więcej krwi musi przepompować. Powiększa się lewa komora i dochodzi do zaburzeń w układzie sercowo-naczyniowym i do nadciśnienia tętniczego. Dobra wiadomość jest taka, że przy redukcji masy ciała, jeśli nie mamy do czynienia ze skrajną otyłością, z BMI powyżej 40, jest to proces odwracalny, choć nie do końca. Jak mamy już powiększoną lewą komorę, ona się nie zmniejszy, ale możemy poprawić, czyli obniżyć ciśnienie tętnicze. Natomiast każda osoba, która wchodzi w stan otyłości powinna starać się, by jej już nie zwiększyć, a wręcz ją leczyć, bo potem procesów nieodwracalnych może być wiele. Nawet jak się zredukuje masę ciała. Np. jeśli wątroba, która była na początku tylko stłuszczona, przejdzie  w stan zapalny i zacznie włóknieć, to jest to już nieodwracalny proces 

Może jedzenie jest przyjemnością, sposobem na rozładowanie emocji, ale trzeba zdawać sobie sprawę z konsekwencji, jeśli budujemy przy tym tkankę tłuszczową trzewną.

Na co powinniśmy zwrócić uwagę, na jakie czynniki? Teraz nie jesteśmy już zamknięci, lasy i parki są otwarte. Wydaje się, że pandemia nie spowoduje niedoborów żywności, nie musimy zjadać zapasów. Na co więc uważać w codziennym życiu, aby tej masy nam ubyło i żebyśmy wrócili do zdrowia i rozmiarów sprzed pandemii?

Niestety, mimo że możemy już swobodnie wyjść na spacer, to wcale tak chętnie nie chodzimy. Otworzyły się siłownie, ale wcale się nie zapełniły. Nie wszyscy bowiem wrócili do aktywności fizycznej. A na pewno każdy ruch jest lepszy niż żaden i zdrowszy niż gdyby go nie było. Oczywiście przesada w ruchu i dyscypliny narażające na przeforsowanie się też nie są dobre. Ale spacer godzinny dla poprawy nastroju, natlenienia i kondycji – jak najbardziej polecamy.

 Drugą istotną rzeczą jest prawidłowy sen. To też może być przyczyna wzrostu masy ciała, jeśli śpimy  za krótko lub za długo. Wydzielający się wtedy niekorzystny hormon kortyzol powoduje odkładanie tkanki tłuszczowej. Prawidłowy sen u dorosłego powinien trwać około 7 godzin. 

Trzeci element to dieta. Nie namawiam do skrajnych diet, ale do prawidłowego żywienia. Przede wszystkim warto sobie planować, co będziemy spożywali. Żeby nie było tak, że wstajemy i chwytamy na śniadanie to, co jest pod ręką. Warto zaplanować, że tego dnia będą to np. kanapki, kolejnego płatki, a następnego jajecznica. Urozmaicenie tego jedzenia powoduje, że nie będziemy mieli niedoborów żywieniowych. Trzeba zwrócić uwagę na rozsądne porcje. Bo jeżeli raz w tygodniu się  zważymy i okaże się, że przybraliśmy na wadze, to oznacza że przez tydzień jedliśmy za dużo, więcej niż nasz organizm potrzebował. 

Co wybierać w żywności? Na pewno nie powinny to być produkty tłuste, choć nie mówię, żeby w ogóle ich unikać, ale je limitować. One zwykle są wysokokaloryczne. Generalnie im coś ma więcej tłuszczu lub cukru w sobie, tym tego powinniśmy jeść mniej. Wybierajmy chude gatunki mięsa, chude produkty mleczne, nie zawsze trzeba kanapkę smarować grubo masłem czy margaryną. Powinniśmy unikać takich produktów jak kiełbasy, golonki, boczki, pasztety czy parówki. Na pewno powinniśmy korzystać z warzyw, z owoców już trochę mniej – wystarczy dwie porcje, czyli dwie własne garstki dziennie. Najlepiej jeść owoce jako przekąskę między śniadaniem a obiadem oraz obiadem a podwieczorkiem. 

Generalnie zasada prawidłowej diety jest taka, że pół talerza powinny zajmować warzywa, ¼  – białka (czyli jajko, ser, mięso, ryby)  i ¼ – węglowodany (kromka chleba, dwa ziemniaki czy pół woreczka ryżu). Natomiast co my Polacy robimy źle? Przede wszystkim źle przygotowujemy mięsa. Zwykle są w jakimś sosie, a jak już nie ma sosu, to polewamy jakimś masłem, oliwą. Tłuszczu jest tam wtedy za dużo. Zbyt mało jemy grubych kasz, za dużo ziemniaków i makaronów. Za dużo spożywamy cukru i soli. To dwie białe śmierci. Cukier najlepiej wyeliminować całkowicie. On i tak znajduje się w większości produktów pochodzenia roślinnego. Nie należy pić słodkich napojów z kartonów. Należy też uważać na słone przekąski. One są niewskazane, bo nie liczy się, ile ich się zje. Najczęściej się je, aż się skończą. Lepsze będą paluszki z marchewki, papryki, głąby z kapusty, kalarepa. Nawet jak zrobimy do tych warzyw dipy z chudych jogurtów, z przyprawami,  będzie to naprawdę świetna przekąska, przede wszystkim zdrowa i bez dużej ilości kalorii. 

Namawiam wszystkich do wypijania 2 litrów płynów dziennie, panów  – do 2,5 litra. I to płynów obojętnych, nie jakiś słodkich napojów. Na pewno nie piwa. Piwo przez wiele osób nie jest postrzegane jako alkohol, a ono też musi się zmetabolizować w wątrobie. To też produkt wysokokaloryczny. Duże piwo ma ok. 350-500 kcal, to bomba kaloryczna. 

Warto też jak najmniej używać patelni. Ona nie jest niczym dobrym. Zawsze tam lejemy oliwę, to też tłuszcz, który się odłoży w tkance tłuszczowej. 

Żeby sprawdzić, czy się dobrze żyje, trzeba raz w tygodniu się zważyć i zobaczyć, czy idzie się w dobrą czy złą stronę. Jak sobie nie radzimy,  warto zgłosić się do lekarza, który zleci badania kontrolne i skorzystać z rady dietetyka.

W obecnej sytuacji warto też myśleć o wzmocnieniu swojej odporności. Czyli skontrolować zawartość witaminy D, w razie niedoborów zastosować suplementację lekiem. O odpowiednią  dawkę najlepiej zapytać lekarza rodzinnego. Trzeba też zadbać o odpowiedni poziom cynku i selenu. Wskazane są ryby nawet trzy razy w tygodniu, orzechy (wystarczy zjeść 9 orzechów czy migdałów dziennie).

Ja jestem ogromnym wielbicielem jabłek. A Pani Profesor mówi, że owoce w dużych ilościach są jednak niekorzystne. Dlaczego?

Owoce dobrze wpływają na naszą dietę, są źródłem witamin, minerałów, błonnika pokarmowego, ale zawierają też fruktozę. U osób z nadwagą i otyłością fruktoza powoduje przekształcanie do triglicerydów, które będą się odkładały w tkance tłuszczowej. Dorosłemu człowiekowi w prawidłowo zbilansowanej diecie owoce są potrzebne w dwóch porcjach – każda wielkości naszej garści. Czyli takie jedno niewielkie jabłko na śniadanie i podwieczorek wystarczy.  Na pewno nie 1,5 kg jabłek dziennie, jak potrafią jeść niektórzy moi pacjenci, aby zabić głód. Głodu nie zabiją, a zwiększają objętość żołądka. Jabłko też ma swoje kalorie, takie 1,5 kg to połowa dziennej diety redukcyjnej. Może się okazać, że jeden schabowy będzie mieć mniejszą wartość energetyczną niż te 1,5 kg jabłek. Poza tym niestety to rozciąganie żołądka powoduje, że chce się nam potem więcej jeść.

Mówiła Pani o 2 litrach płynów dziennie dla pań i 2,5 litra dla panów. Co wybierać?

To może być herbata, nie musi być czarna. Namawiam na herbaty zielone, białe, owocowe, oczywiście niesłodzone. Woda świetnie się sprawdza latem, gdy chce się nam pić. Zimą już nie zawsze się sprawdza, bo zmniejsza się pragnienie. Wielu moich pacjentów mówi, że ma wodowstręt, nie może na nią patrzeć. Dlatego proponuję kupić mnóstwo różnych herbat, sama czasem mam ich 16 w domu, różne smaki np. poziomkowa, malinowa, imbirowa, żeby je ciągle zmieniać. Co ważne, o tej porze roku nie pijemy herbaty zimnej. Jak przychodzimy do domu z zewnątrz i nie napijemy się czegoś gorącego, to zjemy dużo więcej, niż powinniśmy, gdyż organizm broni się przed wychłodzeniem. Dobrze jest wypić wtedy coś ciepłego, to rozładujemy to uczucie głodu i możemy pomyśleć o prawidłowo zaplanowanym posiłku.

Woda gazowana czy niegazowana?

W większości dietetycy osobom chorującym na otyłość zalecają niegazowaną, bo taki pacjent już ma problem z wypełnieniem brzucha dużą ilością tkanki tłuszczowej i uniesioną przeponą. Jak dodatkowo wypełnimy żołądek i jelita gazowaną wodą, przepona jeszcze bardziej się uniesie i zmniejszy się przestrzeń w klatce piersiowej. Pogarszają się wtedy warunki oddechowe i warunki pracy serca. Natomiast osoby, które nie mają dużego brzucha, mogą pić wodę gazowaną. Chyba, że ktoś ma refluks żołądkowo-przełykowy, to wtedy też nie jest ona wskazana.  

 Bardzo często jestem pytana czy pić wodę z cytryną. Taka woda jest tzw. alkalizującą. Większość z nas stosuje dietą mieszaną, je dużo produktów zakwaszających jak jajka, pieczywo, mięso, słodycze. Dlatego potrzebujemy w diecie produktów alkalizujących, by to zobojętnić. Takim  produktem jest np. woda z cytryną czy cytryna. Taka woda także u osób mających zaparcia może też pobudzić perystaltykę jelit. Czyli woda z cytryną tak, ale już nie woda z cytryną i miodem – bo ta ma fruktozę, więc dla osoby chorej na otyłość będzie to niedobre.

Miód kojarzy się nam ze zdrowym produktem, a Pani sugeruje, że nie do końca?

Miód jest naprawdę bardzo dobrym produktem spożywczym, ale nie dla wszystkich. Dla osób zdrowych jest zalecanym produktem, zwłaszcza teraz, ponieważ podnosi odporność. Jest dobrym cukrem, ale to ciągle cukier. Osoby, które mają nadwagę czy są otyłe, a zwłaszcza jak mają podwyższone triglicerydy, muszą go unikać albo ograniczać do łyżeczki – półtorej na dobę. 

W sklepach zielarskich jest mnóstwo ziół, herbatek ziołowych. Czy warto wspomagać dietę ziołami? Po jakie mieszanki sięgać lub których unikać?

Nie jestem zwolennikiem samodzielnego dobierania ziół, myślę, że należy to zostawić lekarzom. Np.  żeń szeń, zioło młodości, witalizujący, okazuje się, że może rozregulować układ sercowo-naczyniowy, z kolei np. imbir może powodować reakcje uczulające, nudności. Trzeba wiedzieć co dla kogo. Bezkarność stosowania ziół należy odłożyć do lamusa, nawet jak czytamy w internecie, że komuś pomogło, nam może zaszkodzić. Poza tym pojawiły się zioła, które są nie wiadomo jakimi mieszankami, niewiadomego pochodzenia. Mieliśmy takie niechlubne zioła chińskie czy tybetańskie, gdzie były dodawane śladowe ilości narkotyków albo leków. Zioła podlegają najmniejszej kontroli farmaceutycznej.  Dlatego do stosowania ziół bez kontroli lekarza czy aptekarza bym nie namawiała. 

W naszej tradycji kulinarnej popularne są grzyby. Spacerujemy, zbieramy. Czy przy odchudzaniu, właściwej diecie są potrzebne?

Nie mam jednoznacznej odpowiedzi. Zależy jak są przygotowane. Np. kanie smażone na maśle to produkt wysokokaloryczny. Także pieczarki czy boczniaki zwykle są podsmażane czy duszone, to też produkt ciężkostrawny i wysokoenergetyczny (ze względu też na sosy). Natomiast jeśli grzyby są zamarynowane bez cukru i jak są zebrane przez osobę, która się na tym zna, to raczej dobry produkt. Kalorii ma niedużo, choć zbyt dużo cennych witamin i minerałów może nie ma. Jednak do rozładowywania wieczornego głodu namawiałabym bardziej do ogórka konserwowego. Nie kwaszonego, bo on przeciwnie – zachęca do jedzenia, tak jak kapusta kwaszona zwiększa łaknienie. Ale kwaszone produkty z kolei zawierają też korzystne bakterie, zalecane przy redukcji masy ciała. W chorobie otyłościowej niezmiernie ważne jest właśnie dostarczanie produktów kwaszonych lub probiotyków, po to, by poprawić mikrobiotę jelitową. Bo bakterie jelitowe mogą u pacjenta zrobić dużo złego: pogorszyć stan zapalny w ustroju, zmienić preferencje smakowe, mamy bakterie zwiększające chęć jedzenia słodkiego, mogą zaburzać produkcję neuroprzekaźników serotoninowych i sprzyjać depresji. 

Wiadomo, że dieta mączno-ziemniaczana negatywnie wpływa na naszą wagę. Jest takie stwierdzenie, że same ziemniaki nie są problemem dietetycznym, większym jest to, co na nie położymy.

Dwa ziemniaki dziennie nikomu nie zaszkodzą, nawet pacjentowi chorującemu na otyłość. Ale też ziemniak ziemniakowi nierówny. On może mieć dużo wartości, zwłaszcza  teraz, świeżo wykopany, będzie zawierał dużo witaminy C i potasu. Są takie odmiany, które można jeść ze skórką, pod którą tej witaminy C jest najwięcej. Ziemianki różnią się też zawartością skrobi. Jak dbamy o wartość energetyczną posiłków, powinniśmy wybierać te z mniejszą zawartością skrobi. Poza tym ciepły ziemniak nie równa się zimnemu. Po ugotowaniu i wystudzony ma tzw. skrobię oporną, która mniej się wchłania i odżywia bakterie jelitowe, więc działa bardzo korzystnie. My niestety najczęściej jemy ziemniaki rozduszone  lub w postaci pure, z masłem czy śmietaną, co podnosi indeks glikemiczny i powoduje wydzielanie nadmiernej ilości insuliny.  Ale ziemniak saute, bez sosu czy masła, cały, krojony paseczkami i nie przetworzony (smażony czy w postaci frytek) – jak najbardziej może być w naszej diecie.

Czy czas spożywania posiłków ma znaczenie, ma wpływ na masę ciała, na to jak przyswajamy produkty?

Nie ma tu jednej odpowiedzi. Każdy z nas nosi zegar biologiczny zlokalizowany w podwzgórzu, który tyka co do wydzielania hormonów, enzymów. Zawsze podaję przykład kury, która ma mały mózg, a  wie o której wstać, kiedy chodzić i dziobać, a kiedy iść do kurnika. Najpierw myślano, że idzie do kurnika, bo ma kurza ślepotę (tzw. zmierzchową) i nie widzi o zmroku. Ale się okazało, że ona idzie do tego kurnika nawet jak jest jeszcze widno, bo ma swój zegar biologiczny. I my mamy taki sam zegar. Jak ktoś go zaburza, je w nie swoich porach, będzie gorzej wydzielał hormony i enzymy, gorzej będzie trawił, metabolizował. Jak ktoś się na to godzi i je nieregularnie, ale mniej, i waga stoi w miejscu, to jeszcze pół biedy. Ale jak chce jeść nieregularnie, tyle ile jadł i masa ciała przybiera, to ten komfort się zaburzy. Dlatego warto dyscyplinować się godzinami. Ale dla niektórych takie pilnowanie godzin to z kolei za duży stres. Wtedy mówię trudno, aby tylko było tak, że jesz tyle ile potrzebujesz i nie przybierasz na wadze. 

Pojawiły się teraz różne posty, godzinowe, dniowe, tygodniowe. Badania naukowe mówią, że te posty są równoważne z regularnymi posiłkami. Okazuje, że ludzie robiący posty „16 godzin nie jem i 8 godzin jem”, lepiej utrzymują należną masę ciała lub ją redukują. Wchodzą w taki rytm, że oczyszczają organizm przez 16 godzin, organizm się na to godzi i daje komfort, że nie będzie chorował, a oni wtedy jedzą przez 8 godzin i bardziej się pilnują  co jedzą (oczywiście nie wszyscy). 

Jestem zwolennikiem zegara biologicznego i za regularnym jedzeniem, ale znam osoby, które jedzą 2-3 posiłki dziennie i są zdrowe, nie mają nadwagi ani otyłości. 

Generalnie nie jestem też za postami, bo kiedyś się kończą i potem zwykle wraca się do dawnych niedobrych nawyków żywieniowych i pogarsza się swój metabolizm oraz parametry cholesterolu i/lub glukozy. Nie lubię skrajności. Dlatego namawiam pacjentów do w miarę regularnego jedzenia, i tego, aby po godz. 18, a zwłaszcza 19 w naszej strefie klimatycznej, nie jeść. Także jak ktoś stosuje 16-godzinny post, to po 18 też nie powinien jeść. Nie może być tak, że ktoś zaczyna jeść od obiadu i potem je w nocy.  Badania wykazały, że takie osoby częściej chorują na zaburzenia układu sercowo-naczyniowego.    

Nie jest pani zwolennikiem postów, a w prawosławiu mamy cztery dłuższe posty, poza tym pości się w środy, piątki.

To co innego. To posty w imię czegoś wyższego, naszej wiary, uszanowania boskości. Nie pościmy po to, by potem się najeść, tylko pościmy, a potem jemy prawidłowo. Jestem przeciwna tym modnym postom internetowym, że pości się np. tydzień, a potem znowu można jeść co się chce, tłuste, słodkie, bo „schudłem i mogę to sobie odbić”.

Więcej audycji z cyklu “Pytanie do specjalisty”

Tematem dzisiejszej audycji są mikroelementy. Co kryje się pod tym pojęciem, jakie to są składniki naszej diety?

Mikroelementy należą do składników mineralnych, nie są to te podstawowe składniki odżywcze, które dają nam energię do codziennego funkcjonowania, jak białko, tłuszcze, węglowodany. Generalnie składniki mineralne dzielimy na makro- i mikroelementy, w zależności od ich ilości w organizmie i niezbędnej  ilości w diecie. Te składniki mineralne, których mamy więcej, to makroelementy. Jest ich siedem. To wapń, magnez, potas, sód, chlor, fosfor i siarka. To składniki, na które zapotrzebowanie wynosi powyżej 100 mg na dzień i mamy ich więcej w organizmie. 

Natomiast zapotrzebowanie na mikroelementy jest śladowe, poniżej 100 mg dziennie i ich zawartość w organizmie jest o wiele niższa – wynosi poniżej 0,1 proc. To dzienne zapotrzebowanie może wynosić kilka miligramów, a nawet kilka mikrogramów, ale mimo to są one niezbędne do zachowania zdrowia, niezbędnych procesów metabolicznych. Pełnią np. funkcje antyoksydacyjne, dbają o równowagę kwasowo-zasadową, elektrolitową, odpowiadają za prawidłowe ciśnienie. 

Do najważniejszych mikroelementów zaliczamy: żelazo (ze względu na jego istotność dla organizmu w dawniejszych źródłach zaliczany do  makroelementów), cynk, selen, miedź, jod, chrom, mangan i pierwiastki o bardzo śladowej ilości, jak molibden, kobalt czy wanad. 

Można chyba powiedzieć, że w organizmie możemy znaleźć niemal całą tablicę Mendelejewa?

Tak, bo oprócz korzystnych składników mineralnych, mamy szereg substancji toksycznych, jak kadm, ołów, arsen, rtęć, które nie mają żadnej korzystnej roli w naszym organizmie, ale niestety, nie jesteśmy w stanie ich wyeliminować z organizmu, środowiska, ze względu na przemysłową działalność człowieka, ale też ich naturalne występowanie, np. w skałach.

Na te korzystne pierwiastki jest ustalona dzienna norma spożycia i prawidłowy zakres referencyjny  w surowicy krwi. Na pierwiastki toksyczne mamy ustaloną maksymalna dopuszczalna zawartość w żywności, w niektórych produktach spożywczych (np. rybach badamy zawartość rtęci czy arsenu) i w organizmie – można np. zbadać czy nie doszło do zatrucia organizmu danym pierwiastkiem wykonując odpowiednie badania biochemicznie krwi. 

Pamiętam, że kiedyś normą była benzyna ołowiowa i wiadomo było, że pracownicy stacji benzynowych są narażeni na zatrucie ołowiem, byli monitorowani przez medycynę pracy. Kiedyś powszechne też były termometry rtęciowe, teraz już ich właściwie nie ma. Czyli niektóre niekorzystne składniki eliminujemy z naszego codziennego życia. Zaniepokoiło mnie natomiast to, że w rybach jest rtęć, a przecież uważamy je za zdrowe, pożyteczne i pożądane w diecie?

Ryby powinny być stale monitorowane. To ile zawierają np. rtęci, zależy od tego, skąd pochodzą, czy z zanieczyszczonych akwenów. Występuje coś takiego jak zjawisko biomagnifikacji, czyli im bardziej drapieżny osobnik, im starszy i większy, w kolejnych łańcuchach ogniwa pokarmowego gromadzi więcej rtęci. Dlatego ryby są zalecane  w diecie, ale dwa razy w tygodniu, ze względu na zawartość dobrych składników, jak wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, mikroelementów. Była taka kontrowersyjna kampania ph. „Jedz rybę codziennie”. Ale przy codziennym spożywaniu nie mamy pewności, ile dostarczymy sobie rtęci. Np. w USA u kobiet ciężarnych zaleca się nie więcej niż 200 g tuńczyka tygodniowo (czyli jedna puszka), bo to akurat jedna z ryb drapieżnych dużych, gdzie stwierdzane są podwyższone zawartości rtęci. 

Mimo różnych działań, eliminacji termometrów rtęciowych czy wprowadzenia benzyny bezołowiowej, cały czas te toksyczne pierwiastki w środowisku krążą. Nie jesteśmy w stanie ich się pozbyć. W wielu dziedzinach są stosowane, np. w paliwie lotniczym. Mamy też np. rtęć w wypełnieniach stomatologicznych – uważa się, że jak mamy powyżej 4 takich wypełnień to jest to też pewne źródło narażenia. 

Prowadzimy działalność, by zmniejszyć ilość pierwiastków toksycznych, ale nie jest możliwe by je całkowicie wyeliminować. 

Wróćmy do tych korzystnych pierwiastków. Dlaczego są potrzebne i co robić, aby ich nie zabrakło, ale też i nie przedobrzyć z ich ilością w naszym życiu? 

Taki ważny mikroelement to żelazo – odpowiada za wytwarzanie hemoglobiny oraz prawidłowe funkcjonowanie układu nerwowego. Jest niezbędny. Nadmiar rzadko się zdarza, chyba że ktoś stosuje wysoką suplementację. Zdecydowanie częściej dochodzi do niedoborów żelaza. Żelazo jest też składnikiem nisko biodostępnym dla organizmu. Mamy dwa rodzaje żelaza w pożywieniu: hemowe (mięso, podroby, produkty z krwią, ryby), lepiej przyswajalne i niehemowe (pochodzące z produktów roślinnych, zbożowych,  orzechów), które jest mniej dostępne dla organizmu. Trzeba też pamiętać, że ta  dostępność zależy także od czynników ułatwiających wchłanianie. Np. kwaśne środowisko będzie pomagało w dostępności żelaza, czyli warto razem z nim spożywać produkty z witaminą C.  Z kolei  chociażby mocna herbata, taniny, fosforany, nadmiar błonnika pokarmowego utrudnia biodostępność żelaza. 

Jakie sytuacje powodują, że żelaza jest za mało? Na co powinniśmy zwrócić uwagę?

Niedobór żelaza to niedokrwistość i jej następstwa, czyli wpływ na układ krwiotwórczy, ale i na cały organizm. Jak organizm będzie niedotleniony, niedożywiony to wpływa to na układ nerwowy, obniżone procesy poznawcze, nieprawidłowy wygląd skóry, upośledzenie termoregulacji, zaburzenia w funkcjonowaniu hormonów tarczycy.  

Najlepszym sposobem, aby nie dopuścić do niedoborów żelaza jest urozmaicona dieta. Trzeba  zadbać o produkty bogate w żelazo, zwiększyć ilość czynników poprawiających jego biodostępność.

W przypadku stwierdzonych niedoborów rozwiązaniem może być suplementacja. 

Wiadomo, że zwiększone zapotrzebowanie na żelazo jest u kobiet w ciąży, bo tu niedobór może powodować porody przedwczesne, większe ryzyko śmierci okołoporodowej noworodków. Także kobiety w wieku rozrodczym potrzebują więcej żelaza, w porównaniu do mężczyzn, związane jest to z cyklem miesiączkowym i stratami żelaza podczas miesiączkowania.

Cynk kojarzy się każdemu raczej z blachą ocynkowana, tym co jest na dachu. A jakie funkcje pełni on w naszym organizmie?

Jest to jeden z najistotniejszych pierwiastków, i też często dochodzi do jego niedoboru. Cynk przede wszystkim pełni ważną funkcję antyoksydacyjną. Jest składnikiem albo kofaktorem ok. 300 enzymów. Jednymi z najważniejszych są oksydoreduktazy, spośród nich cynkowo-miedziowo zależna dysmutaza ponadtlenkowa  – to enzym, który zwalcza w naszym organizmie wolne rodniki. Stres oksydacyjny  uważany jest za jedną z chorób cywilizacyjnych, powoduje zapoczątkowanie różnych schorzeń. W jego wyniku powstają różne procesy zapalane, choroby układu sercowo naczyniowego, występuje ryzyko procesów nowotworowych. Wolne rodniki są niezwykle reaktywne, to powoduje, że bardzo łatwo uszkadzają nasze komórki, tkanki, kiedy są w nadmiarze.  Dlatego ważna jest równowaga między oksydantami a antyoksydantami w organizmie.  I te antyoksydanty trzeba dostarczać z dietą. 

Wolne rodniki mają też pewne korzystne funkcje, o nich się mniej mówi. W dzisiejszych czasach niestety na skutek złej diety: spożywania żywności wysoko przetworzonej, utlenionych tłuszczów, alkoholu, ale też palenie papierosów, do tego brak snu, stres, nadmierna aktywność fizyczna i nasz organizm przestaje radzić przy niedoborze antyoksydantów. Szczególnie w wieku starszym ta zdolność ochronna jest słabsza i cynk w walce z wolnymi rodnikami jest bardzo istotny. 

Cynk wykazuje działanie przeciwzapalne, ma też korzystne funkcje jeśli chodzi o odporność, działanie przeciwwirusowe. Są też badania mówiące o tym, że suplementacja cynkiem w przebiegu Covid-19, szczególnie tych ciężkich zakażeń, zmniejsza śmiertelność wśród pacjentów. 

Wiadomo, że możemy kupić tabletki z cynkiem, ale jak z dietą, w sposób naturalny dostarczyć sobie cynk? Na jakie produkty zwrócić uwagę?

Zawsze zalecamy, by zacząć od urozmaiconej diety. Czasem, gdy mamy stwierdzony biochemiczny niedobór cynku, to warto suplementację rozważyć. Ale zaczynamy od diety. Najbogatszym produktem w cynk są ostrygi. Ale to na pewno drogi produkt i nie każdy je lubi. 

Z naszych, bardziej dostępnych produktów dobrym źródłem cynku będą produkty zbożowe z pełnego przemiału, mięso, ryby, orzechy. Orzechy generalnie są dobrym źródłem wszystkich makro i mikroelementów. To jeden ze sposobów zwiększenia tych składników mineralnych w diecie, np. w ramach przekąsek między posiłkami warto sięgać po orzechy, a nie chipsy. Warto też zamienić pieczywo z białej mąki na pieczywo z mąki z pełnego przemiału, która ma więcej składników mineralnych i sięgać np. po chleb razowy czy graham. Kasze też będą dobrym źródłem składników mineralnych, w tym cynku, tak jak pestki słonecznika, dyni. Te wszystkie produkty mają może mniej cynku niż ostrygi, ale też pokryją nasze zapotrzebowanie w znacznym stopniu.

Kolejny ważny mikroelement to selen. Za ich doskonałe źródło uważane są orzechy brazylijskie. Jak w diecie zbilansować ilość selenu?

Przy naszej polskiej tradycyjnej diecie jest niskie ryzyko przekroczenia poziomu selenu, Polska generalnie należy do terenów niedoborowych jeśli chodzi o zawartość selenu. Zawartość selenu w żywności związana jest z zawartością w środowisku, a my mamy raczej tereny ubogo selenowe. 

Selen jest istotny tak jak cynk. To dwa mikroelementy najbardziej wpływające na naszą odporność, mające działanie przeciwzapalne, przeciwnowotworowe. Selen to też silny antyoksydant. 

W badaniach w naszym zakładzie wykazaliśmy obniżone stężenie cynku i selenu w przypadku chorób  neurodegeneracyjnych (jak choroba Alzheimera, Parkinsona), chorób autoimmunologicznych, jak choroba Hashimoto, stwardnienie rozsiane, bielactwo, łuszczyca.

Takim jedynym produktem, gdzie możemy łatwo przekroczyć zalecany poziom selenu są orzechy brazylijskie. Ale to też zależy od miejsca, skąd pochodzą. Badaliśmy je w naszym zakładzie i okazało się, że te sprowadzane z terenów  Amazonii zawierają bardzo dużo selenu, nawet zdarzało się, że 1,5 orzecha zaspokajało dzienną dawkę selenu, czyli 55 mikrogramów. Ale już w przypadku orzechów pochodzących z San Paulo, aż 11 orzechów pokrywało to dzienne zapotrzebowanie. Wyliczyliśmy, że bezpieczna dzienna dawka to 3-4 orzechy. To jest bardzo dobry suplement, z dobra biodostępnością, nie ma potrzeby kupowania tabletek.

Inne produkty bogate w selen to ryby. Badaliśmy te z Warmii i Mazur i większość rodzajów ryb można było uznać jako dobre źródło selenu. Czyli standardowa porcja pokrywa powyżej 15 proc. dziennego zapotrzebowania. Inne źródła selenu to niektóre warzywa, grzyby, czosnek.  

Polska jednym z największych producentów miedzi na świecie. Miedź towarzyszy nam w naszym życiu codziennym, na co dzień korzystamy z udogodnień techniki zawierających elementy miedziowe. A jak to jest w organizmie? Do czego nam potrzebna jest ta miedź?

Miedź jest ważnym mikroelementem, też pełni funkcje antyoksydacyjne, odpowiada za stan tkanki łącznej, stan skóry, stan żył i tętnic. Ważna jest równowaga między cynkiem a miedzią. Zapotrzebowanie na miedź jest sporo mniejsze niż na cynk, bo na cynk to ok 10 miligramów, na miedź – ok. 1 miligrama. Stosunek miedzi do cynku w organizmie jest uważany za wskaźnik stresu oksydacyjnego i jak jest podwyższona zawartość miedzi w stosunku do cynku, jest to niekorzystne. Stwierdziliśmy, np. w procesach zapalnych, nowotworowych, autoimmunologicznych, udarach, że w surowicy pacjentów wskaźnik miedź-cynk jest niekorzystny na skutek nadmiaru miedzi. 

Ta równowaga jest też ważna w innych pierwiastkach, np. wapń z magnezem, sód z potasem też współdziałają. Ważna jest odpowiednia proporcja. Zawsze powtarzamy, że nie tylko sama ilość, i zapotrzebowanie są ważne, ale te pierwiastki muszą ze sobą współdziałać. W naturalnych produktach one zwykle są w dobrej proporcji. Natomiast na suplementy diety należy uważać, a jeżeli je przyjmujemy, to w sposób kontrolowany.  Jak mamy stwierdzony niedobór w surowicy konkretnego składnika, to sięgajmy po preparat jednoskładnikowy. Czasem lepiej przyjąć preparat wieloskładnikowy, bo niektóre składniki muszą konkurować ze sobą, by było to działanie korzystne. 

Ale najlepiej dostarczać sobie mikroelementy w produktach naturalnych?

Suplementacja czasem jest potrzebna, ale to powinno być poprzedzone badaniami biochemicznymi.   Nie wszystkie suplementy są dobrej jakości, trzeba o tym pamiętać. Są różne formy, organiczne, nieorganiczne. Te najtańsze są to zwykle nieorganiczne tlenki, o bardzo słabej przyswajalności.

Nasze tereny były uznawane za endemiczne pod względem jodu, mamy jego niedobory. Od wielu lat mamy  jednak sól jodowaną. Jakie jest znaczenie jodu w organizmie? Czy właściwe jest jodowanie soli, skoro jej nadmiar szkodzi ?

Jodowanie soli wprowadzono pod koniec lat 90., jako sposób zapobiegania niedoborom jodu w populacji. Są dane, które mówią, że nie mamy już tych niedoborów, ale są i takie, że jednak ten niedobór w populacji występuje. Z tym związany jest z kolei wzrost schorzeń tarczycy. Jod jest istotny w kontekście wytwarzania hormonów tarczycy, które mają wpływ na wiele funkcji, rozwój mózgu, układu nerwowego, kostnego, regulują proces wzrostu, dojrzewania. Jest potrzebny kobietom w ciąży. Efekty niedoboru jodu to wole endemiczne, guzkowe, upośledzenie funkcji poznawczych, niedoczynność tarczycy. 

Wprowadzono jodowanie soli, ale z czasem zaczęto też ostrzegać przed nadmiarem soli – jak jest jej za dużo w  diecie, rośnie ryzyko nadciśnienia, raka żołądka. Dlatego warto sięgać po inne źródła tego pierwiastka jak ryby, algi, owoce morza, wiśnie. Jod można też dostarczać przez układ oddechowy – na terenach morskich można się go nawdychać.

Na naszym terenie wody studzienne zawierają duże ilości żelaza i manganu. Czy to może być dla nas niebezpieczne? 

Na pewno nie powinniśmy suplementować manganu dodatkowo. Rzadko wychodzą jego niedobory. My od lat badamy składniki mineralne u osób chorych, ale zawsze mamy też grupę kontrolną osób zdrowych. I mamy obserwacje, że wcześniej nawet osoby zdrowe z naszych rejonów miały nadmiar manganu w ustroju w porównaniu do wartości referencyjnych. Teraz rzadziej te przekroczenia się zdarzają.  

Mangan w nadmiarze jest rozpatrywany pod kątem pierwiastka toksycznego. Ma wtedy niekorzystny wpływ  na układ nerwowy, jest zwiększone ryzyko choroby Parkinsona. W odpowiedniej ilości jest ważny, m.in. do prawidłowej gospodarki węglowodanowej, układu kostnego, chrzęstnego. Nie powinniśmy szukać produktów szczególnie bogatych w mangan.  Znajduje się on np. w orzechach, herbacie. 

Kobalt, molibden – czy te pierwiastki w naszym regionie stanowią jakiś problem?

Nie wiemy za bardzo. To śladowe pierwiastki, rzadko się je bada. Kobalt jest potrzebny do syntezy witaminy B12, jej niedobór to ryzyko niedokrwistości, szczególnie u osób na diecie wegetariańskiej. Molibden, wanad są niezbędne do prawidłowej gospodarki węglowodanowej, przemian metabolicznych, ale też  w kontekście pierwiastków toksycznych się je rozpatruje. Np. podwyższona ilość wanadu może być związana ze wzrostem ryzyka nowotworów. 

Z innych mikroelementów ważny jest jeszcze chrom, który potrzebny jest do gospodarki węglowodanowej, przeciwdziałania otyłości. Ale też raczej ostrożnie należy tu podchodzić z suplementacją. Ważny jest też stopień utlenienia, 3 stopień jest uważany za korzystny, 6  – już toksyczny. 

Każdy z makro i mikroelementów ma swoje znaczenie, funkcję w organizmie. Czy możemy o różnicach w zapotrzebowaniu u dzieci, młodzieży, osób w sile wieku i seniorów?

To zależy który pierwiastek. Np. z grupy makroelementów zapotrzebowanie na wapń u małych dzieci przeliczając na masę ciała, jest zwiększone, podobnie  u osób starszych. Zapotrzebowanie zwykle wylicza się na masę ciała, zależy też od wieku, płci, rozpatruje się je też ze względu na funkcję tych pierwiastków. Np. magnez (również z grupy makroelementów) odpowiada za siłę mięśniową, i u mężczyzn zapotrzebowanie jest większe niż u kobiet w tej samej grupie wiekowej. W przypadku niektórych pierwiastków, jeśli rola jest podobna, zapotrzebowanie nie różni u obu płci. Zwykle zwiększone zapotrzebowanie jest u kobiet ciężarnych, karmiących, u osób starszych też czasem się zwiększa. Są też różnego rodzaju choroby przewlekłe, które powodują gorsze wchłanianie składników mineralnych i zaleca się wtedy większą suplementację. Np. u chłopców w okresie dojrzewania jest zwiększone zapotrzebowanie na cynk, potem w okresie dorosłym już nie. 

Generalnie na pewno urozmaicona dieta, skomponowana ze świeżych, nieprzetworzonych produktów,  to najlepszy sposób na dostarczenie wszystkich składników mineralnych w odpowiedniej ilości.

Więcej audycji z cyklu “Pytanie do specjalisty”

Bromatologia – to brzmi niepokojąco. Co to za dziedzina?

Nazwa ta pochodzi od dwóch słów: broma i logos. Broma (dopełniacz: bromatos) to pożywienie (gr.), a logos – nauka. Czyli bromatologia to nauka o żywności i wpływie żywienia na zdrowie człowieka. Bromatologia zajmuje się analizą jakości produktów spożywczych, oznaczaniem ilości składników odżywczych w produktach. Badamy też wpływ żywienia, stosowania diety na stan zdrowia, odżywienie organizmu, zawartość składników mineralnych w organizmie.

Tematem naszej audycji są błędy żywieniowe, popełniane przez osoby starsze. Skąd się one biorą? Wydaje się, że osoby starsze nie powinny ich popełniać.

Niestety, w każdym wieku można popełniać błędy żywieniowe. Robią je już rodzice względem małych dzieci. Trzeba mieć świadomość, że złe nawyki utrwalone w młodości, trudno potem zmienić w starszym wieku. Na pewno przestrzeganie zasad zdrowego żywienia w połączeniu z odpowiednim stylem życia, czyli odpowiednio dużą aktywnością fizyczną, unikaniem stresu, niepaleniem papierosów, sprzyja utrzymaniu dobrego stanu zdrowia w każdym, i młodszym, i starszym wieku.

Jak powinna wyglądać prawidłowa dieta osoby starszej?

U osób starszych dzienne zapotrzebowanie na składniki odżywcze, jak białko, tłuszcze, węglowodany oraz większość składników mineralnych i witamin, nie różni się generalnie od zapotrzebowania osób młodych. Najistotniejszą różnicą jest to, że w starszym wieku ulega obniżeniu zapotrzebowanie energetyczne, głównie ze względu na zmniejszoną aktywność fizyczną, co wynika z pogarszania się kondycji danej osoby. W związku z tym dieta osób starszych musi mieć większą tzw. „gęstość odżywczą”. Chodzi o to, aby dostarczać odpowiednią ilość składników odżywczych w kalorycznie mniejszej porcji. Po prostu osoba starsza powinna jeść mniejsze porcje, ale te posiłki powinny mieć dużą „gęstość odżywczą”. W tym celu trzeba spożywać produkty dobrej jakości.

Co kryje się za tą dobrą jakością? Jakie produkty najlepiej wybierać w sklepie?

Najlepiej sięgać po produkty jak najmniej przetworzone. Obecnie mamy w sklepach bardzo dużo produktów gotowych do spożycia, które wystarczy podgrzać, ale to produkty wysoko przetworzone. Tymczasem warto czytać etykiety i wybierać produkty, zawierające najkrótszą listę składników dodatkowych, ograniczoną tylko do tych niezbędnych w toku produkcyjnym. Czasem nie możemy bowiem uniknąć dodatku np. środka przedłużającego trwałość czy ułatwiającego formowanie danego produktu. Dobrze też, żeby wybierane przez nas produkty zawierały pełnowartościowe białko, wielonienasycone kwasy tłuszczowe, węglowodany złożone (do których należy błonnik), były bogate w witaminy i składniki mineralne oraz zawierały inne substancje biologicznie aktywne, np. polifenole.

Po produkty mało przetworzone, to chyba najlepiej wybrać się do warzywniaka, a nie do sklepu spożywczego? 

Tak by było najlepiej, aby samemu kupować warzywa, owoce, mięso, produkty zbożowe, a potem je przetwarzać, przygotowywać dania w warunkach domowych.

Czyli przede wszystkim wybieramy produkty dobrej jakości, z jak najmniejszą ilością różnych dodatków. O czym jeszcze powinniśmy pamiętać podczas zakupów?

Jak wybieramy się na zakupy, dobrze jest sporządzić wcześniej listę produktów, które będą nam potrzebne do przygotowania potraw. Chodzi o to, by kupić tylko niezbędne produkty, nie marnować żywności. Wybierajmy się na zakupy nie głodni, ale po posiłku, aby spokojnie kupować, nie brać za dużo do koszyka. I koniecznie trzeba czytać etykiety, na nich znajduje się dużo informacji. Nie wybierajmy np. produktów z dużą ilością składników dodatkowych.

Warto też sięgać po produkty lokalne, polskie, one są najbardziej odpowiednie dla osób mieszkających na danym terenie. Mamy coraz więcej małych sklepików specjalizujących się w sprzedaży np. warzyw, nabiału czy produktów mięsnych, które bardziej dbają o jakość produktów. Dobrze jest robić zakupy u takich drobnych sklepikarzy, choć oczywiście wygodniej jest pojechać do dużego sklepu i wszystko na raz kupić.

Czy warto sięgać po owoce i warzywa, które nie są „nasze”, czyli banany, pomarańcze, cytryny, czy modne awokado? Czy nasz organizm potrzebuje takich produktów?

Cytrusy są spożywane głównie jako doskonałe źródło witaminy C, ale mamy też nasze polskie odpowiedniki. Tyle samo witaminy C co w pomarańczy czy cytrynie jest w truskawkach, malinach, a jeszcze więcej – w czarnej porzeczce. Np. w cytrusach jest ok. 50 mg tej witaminy na 100 g produktu, w czarnej porzeczce nawet więcej, bo ok. 180 mg/100 g, a zapominamy o tym i nie sięgamy po czarną porzeczkę. Jak ktoś nie lubi czarnej porzeczki, może jeść czerwoną czy żółtą. To też cenne źródła witaminy C. Niekoniecznie musimy kupować cytrusy, tym bardziej, że są one sprowadzane i spryskiwane środkami chemicznymi, a niektóre osoby mają uczulenie na te środki.

Jaka jest geneza błędów żywieniowych u osób starszych? Skąd one się biorą?

Sposób żywienia i zaspokajania potrzeb żywieniowych w dużej mierze zależy od stanu zdrowia. Wiadomo, że ok. 80 proc. seniorów choruje na choroby przewlekłe, których przybywa z wiekiem. Skutki tych chorób nakładają się na zmiany fizjologiczne, zachodzące wraz z wiekiem. Dochodzi do gorszego funkcjonowania całego organizmu. Ważnym ograniczeniem prawidłowego odżywiania są np. choroby jamy ustnej, brak uzębienia, a nawet niewłaściwie dobrane protezy, które powodują trudności z gryzieniem i żuciem. Wówczas osoba eliminuje wartościowe produkty lub spożywa je, ale nie w pełni je rozdrabnia, połyka większe kęsy. A jak produkt nie zostanie dobrze rozdrobniony, będziemy mieli ograniczone wchłanianie składników pokarmowych. Chcę podkreślić, że proces trawienia niektórych składników pokarmowych rozpoczyna się już w jamie ustnej – dochodzi tam do wstępnego trawienia węglowodanów, za co odpowiada enzym amylaza w ślinie. Tłuszcze też są wstępnie trawione przy udziale ślinowej lipazy. Dlatego konieczne jest dokładne gryzienie, długie żucie, wzbogacanie kęsu w ślinę. Często osoby starsze mają problem z wydzielaniem śliny, odczuwają suchość w jamie ustnej, mają trudności z połykaniem. 

Dużym problemem jest też to, że osoby starsze czasem nie odczuwają głodu i nie czują pragnienia. Trzeba im przypominać, żeby zjadły śniadanie, piły wodę czy inne napoje. Osoby starsze często same prowadzą gospodarstwo domowe, bo np. mąż czy żona już nie żyją, są osamotnione i tracą chęć do przygotowywania i spożywania posiłków. To może prowadzić do niedożywienia, co z kolei pociąga za sobą pogarszanie zdrowia i rozwinięcie niektórych schorzeń. Dlatego dobrze, by dzieci czy wnuki odwiedzały taką starszą osobę, co może ją zmobilizować do tego, by przygotować, nawet wspólnie, smaczny posiłek, oczywiście najlepiej zdrowy. 

Mówimy o niedoborach, a czy osoby starsze mogą też w nadmiarze sobie dostarczać jakichś składników?

Tak, błędy dietetyczne dotyczą zarówno niedoborów jak i nadmiarów. Takim problemem jest zbyt wysokie spożycie cukrów prostych. One są wszechobecne i występują nie tylko w cukrze, który dosypujemy do napojów czy potraw, ale w również w słodyczach i słodkich napojach. To duży problem. Należy unikać tych produktów, a bardziej skłaniać się do wprowadzania węglowodanów złożonych, z których dopiero po strawieniu uwolni się glukoza. Jest to bardzo ważne w przypadku chorych na cukrzycę, ale nie tylko. Obserwowane po spożyciu cukrów prostych gwałtowne skoki stężenia glukozy nie są dobre, bo po szybkim wzroście gwałtownie obniża się stężenie glukozy i zaczynamy czuć tzw. wilczy głód. 

Problemem jest też spożywanie tłustych mięs i przetworów mięsnych. Należy ograniczać tłuszcze nasycone pochodzące z mięsa, w zamian starać się wprowadzać do diety oleje. Najbardziej pożądanym jest olej lniany, który też jest produkowany na naszych terenach, czyli jest produktem lokalnym. Jest on źródłem cennych kwasów omega 3. Warto dodawać łyżeczkę oleju do surówki np. z kapusty kiszonej czy innej warzywnej. Można też np. zrobić pastę na bazie białego sera, z dodatkiem oleju lnianego i przypraw, w zależności od upodobań, takich jak pieprz, czosnek, cebulka. Olej lniany można nawet traktować jako szybką przekąskę. Gdy jesteśmy głodni, wlewamy go trochę do jakiegoś naczynia i maczamy w nim pieczywo, najlepiej z pełnego przemiału, nieoczyszczonej mąki. To świetna przekąska. Bardzo smaczny jest też olej z pestek dyni, który ma charakterystyczny zapach i smak, przypominający pestki dyni i ciekawy kolor – ciemnozielony. 

Takim produktem, o którym zawsze mówi się przy okazji nadciśnienia czy chorób serca, jest sól. W każdym z produktów jest jej pod dostatkiem, a lubimy sobie jeszcze dosolić. Czy to zdrowe?

Warto najpierw spróbować daną potrawę, poczuć jej smak i dopiero wtedy zdecydować, czy chcemy ją dosolić. Zamiast soli można dodać odrobinę soku z cytryny, zioła, pieprz. Może okazać się, że sól nie jest potrzebna. Jej spożycie jest ok. 3 razy większe niż rekomendacje WHO, które mówią, że dziennie wolno spożywać maksymalnie 1 łyżeczkę soli ze wszystkich źródeł. Sól ma wiele niekorzystnych działań i powinna być ograniczana szczególnie u osób z nadciśnieniem czy z cukrzycą. A to przecież główne choroby, występujące u osób starszych.

Jest taka opinia, że mleko czy nabiał to produkty tylko dla dzieci, których dorośli powinni unikać. To prawda?

Często osoby dorosłe nie trawią surowego mleka, bo enzym, który rozkłada laktozę znajdującą się w mleku, z czasem zanika. Dzieci zazwyczaj mają ten enzym, kiedy piją mleko. Natomiast jeśli przestaną spożywać mleko, to z czasem laktaza przestaje być produkowana. Ale jeżeli przez całe życie pijemy mleko i  nie odczuwamy dolegliwości żołądkowo-jelitowych, to znaczy, że enzym się wydziela i powinniśmy pić mleko. Tym bardziej, że mleko i produkty mleczne są niezwykle cennymi produktami, i jest ich ciągle za mało w naszej diecie. Są one źródłem białka pełnowartościowego, które dostarcza niezbędnych aminokwasów, ważnych w regeneracji organizmu, w rozwoju mięśni. Produkty mleczne są też źródłem wapnia, a jego niedobór jest, niestety, powszechny w diecie osób młodych i starszych.

Jedną z przypadłości osób starszych są zakażenia układu moczowego. Czy możemy temu zapobiegać dietą?

Zakażenia układu moczowego są poważnym problemem, nie tylko u osób starszych, szczególnie u kobiet. By temu zapobiegać trzeba zadbać o właściwą podaż wody. Odpowiednio duże spożycie powinno zapewnić  5-6 mikcji dziennie – taki przepływ moczu, może zmniejszyć ryzyko, że bakterie skolonizują drogi moczowe. Zaleca się do każdego posiłku spożywanie około szklanki wody lub innego napoju.

A woda gazowana czy niegazowana? Osobiście lubię gazowaną, ale zwykle słyszę, że jest niezdrowa.

Polecana jest woda niegazowana, ale jak ktoś nie lubi wody, albo pije np. napoje kolorowe, to może najpierw pić wodę gazowaną, a potem przestawić się na niegazowaną. Wodę gazowaną czasem nawet jest dobrze wypić, gdy cierpimy na niestrawność, aby lepiej się poczuć.

Na co szczególnie zwracać uwagę, by zapobiegać niedoborom żywieniowym u osób starszych?

Dieta koniecznie powinna być urozmaicona. Starsi ludzie często zapominają o jedzeniu i jedzą np. tylko dwa razy dziennie, a powinno być 5-6 posiłków dziennie, najlepiej w równych odstępach czasu. Należy unikać spożywania przekąsek. Najważniejsze jest urozmaicenie diety – warto korzystać z sezonowych warzyw, owoców, do których jest w danym momencie dostęp. Teraz mamy buraki, marchewkę, kiszoną kapustę i ogórki. Polecana jest też aktywność fizyczna  – chociażby spacery czy dla bardziej wprawionych jazda na rowerze, pływanie. Ważna jest również  ekspozycja na promieniowanie słoneczne, warunkujące syntezę w skórze witaminy D. Szczególnie u osób starszych obserwowany jest deficyt tej witaminy i dlatego zaleca się ją suplementować przez cały rok.

Pytanie od słuchacza, który cierpi na skurcze mięśni nóg, szczególnie łydek. Czy może to być związane z niedoborami w diecie?

Takie skurcze to częsta dolegliwość osób starszych, mogą pojawiać się w nocy i w dzień. Przyczyną może być nieprawidłowa dieta, spożywanie zbyt małej ilości płynów prowadzące do odwodnienia organizmu, które z kolei wpływa na różne procesy metaboliczne. Osoby starsze przyjmują też sporo leków, więc jeżeli nie będą wypijać przy tym dużo płynów, to produkty rozkładu tych leków będą wydalane w zwolnionym tempie. Oprócz płynów duże znaczenie może mieć niedobór takich składników jak potas, magnez i wapń. Inną przyczyną skurczów może być przyjmowanie niektórych leków moczopędnych, przeczyszczających, które powodują utratę potasu czy magnezu. Skurcze mogą też być wynikiem intensywnego wysiłku fizycznego, gdy dojdzie np. do urazu mięśni łydek. Nawet siedzący tryb życia może być przyczyną skurczów nocnych. I oczywiście niektóre choroby.

Co w tej sytuacji? Można kupić w aptece jakiś preparat magnezu, ale może lepiej uzupełnić w jakieś produkty dietę?

Bogate w magnez jest kakao i czekolada. Najbardziej polecam czekolady deserowe i gorzkie, mogą być z dodatkiem np. żurawiny, rodzynek, orzechów. Źródłem magnezu są też produkty zbożowe z pełnego przemiału i orzechy. One są twarde, co jest kłopotem dla osób mających problem z uzębieniem, ale można je zemleć i dodać w takiej formie np. do sałatki czy do jogurtu. Najlepiej jest też wybierać regionalne, popularne orzechy: włoskie czy laskowe. Np. orzechy włoskie mają dobry stosunek kwasów omega-3 do omega-6, są źródłem białka, magnezu i innych składników.  

Kończymy naszą audycję takim przesłaniem, aby robiąc zakupy sięgać po lokalne produkty, które pozwolą nam na właściwe zbilansowanie diety, aby żadnego składnika w niej nie zabrakło i abyśmy utrzymywali właściwą masę ciała. Do tego na pewno ważna jest aktywność ruchowa, która poprawi nam kondycję i nasz metabolizm. A przy lepszej kondycji można sobie i czasem pofolgować z dietą.

Oczywiście, czasem możemy „zaszaleć”, zjeść w barze szybkiej obsługi czy przetworzony produkt. Nasz organizm poradzi sobie z tym, tylko żeby to nie było zbyt częste. Ale raz na jakiś czas można wyłamać się z zasad prawidłowego żywienia.

Więcej audycji z cyklu “Pytanie do specjalisty”

POChP – co kryje się za tymi literami? Co to za choroba?

Skrót POChP oznacza  Przewlekłą Obturacyjną Chorobę Płuc. Jest to jedna z głównych  przyczyn śmiertelności w społeczeństwie – w tej chwili jest to trzecia przyczyna zgonu na świecie. Obturacja oznacza zwężenie, czyli  dochodzi do zwężenia oskrzeli. W POChP wynika to z wieloletniego stanu zapalnego, powodowanego przez jakieś zanieczyszczenia, najczęściej dym tytoniowy. W wyniku tego przewlekłego stanu zapalnego w płucach dochodzi do destrukcji, zniszczenia miąższu płucnego i te „siły” idące od strony miąższu płucnego uciskają na drogi oddechowe i powodują ich nieodwracalne zwężenie. Kiedyś mówiono, że na POChP składają się dwie jednostki chorobowe: przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedma. Dochodzi do sytuacji, że pacjent może nabrać powietrza, ale ma problem z jego wypuszczeniem, czyli wydechem. Obserwujemy u pacjentów, że ich klatka piersiowa jest rozdęta, trochę jak bęben – to objaw rozedmy, typowej dla POChP.

Czyli mamy z jednej strony patologię w oskrzelach: przewlekły stan zapalny, a z drugiej strony mamy z zewnątrz ucisk na oskrzela. Oskrzela są jednak dość sprężyste, czyli aż tak duże siły tam zachodzą?

Tak, aż tak duże siły. Oskrzela u pacjentów chorych na  POChP są bardziej sztywne. W wyniku działania tytoniu i innych szkodliwych składników następuje destrukcja i pęknięcie przestrzeni międzypęcherzykowych. To potężne siły, które uciskają na oskrzela, powodują ich zamknięcie i są przyczyną trudności w oddychaniu. 

Jak duży jest to problem? Śmiertelność jest mocno niepokojąca, a jak dużo osób choruje na POChP? W naszym regionie szczycimy się tym, że mieszkamy w zielonych płucach Polski i zanieczyszczeń mamy mniej.

Głównym zanieczyszczeniem jest dym tytoniowy. On odpowiada za 90 proc. przypadków zachorowań na POChP. W pozostałym zakresie to skutek działania innych czynników, takich jak zanieczyszczenie powietrza czy bierne palenie. Szacuje się, że w Polsce choruje 2,5 mln osób, z czego tylko milion o tym wie. Generalnie po 40. roku życia co 10 osoba jest chora na POChP, tylko nie każdy o tym wie. Więc problem jest dość poważny.  Nie każdy sobie zdaje sprawę, że kaszel przewlekły u osoby, która pali tytoń, może wskazywać na to, że coś się dzieje złego z układem oddechowym i może to być właśnie POChP. 

Co pacjenta powinno zaniepokoić, jakie objawy mogą świadczyć o rozwoju POChP?

Takim pierwszym niepokojącym objawem jest poranny przewlekły kaszel, z odkrztuszaniem niewielkiej ilości plwociny. Wszyscy wiemy, że jak się przeziębimy, kaszlemy przez tydzień-dwa, jeżeli to się przedłuża, idziemy do lekarza. Tymczasem jest powszechnym przekonaniem, że jeżeli ktoś pali papierosy, to musi kaszleć. Mówi się nawet o „kaszlu palacza”. Tymczasem każdy kaszel trwający powyżej 4 tygodni powinien nas zaniepokoić i skłonić do wizyty u lekarza. 

Jeżeli czynnego miąższu płuc jest mało i są one rozdęte, wówczas chory może odczuwać duszność. Często dopiero wówczas pacjent idzie do lekarza. Może być już za późno aby pomóc. 

Jeżeli płuca źle funkcjonują,  organizm jest niedotleniony, pojawiają się też inne problemy: z sercem, nadciśnieniem tętniczym, krzepliwością krwi. POChP to choroba złożona, wieloczynnikowa.

Jakie badania diagnostyczne są wykonywane u pacjenta z podejrzeniem POChP?

Podstawowym badaniem jest badanie mierzące  maksymalny wydech, czyli spirometria. To proste badanie, podczas którego przy użyciu odpowiedniego oprzyrządowania, pacjent proszony jest, aby przez ustnik zrobił maksymalny wydech. Chodzi o to, aby jak najsilniej i jak najszybciej wydmuchać powietrze i wytrzymać 6 sekund. Komputer to przelicza, w zależności od normy, wieku, wzrostu. Możemy wówczas ocenić stopień zwężenia oskrzeli, czyli obturacji. POChP z definicji jest nieodwracalną lub prawie nieodwracalną obturacją. 

Drugie ważne badanie, służące do zobrazowania płuc, to zdjęcie rtg klatki piersiowej. Pamiętajmy, że mamy do czynienia z palaczami tytoniu, może więc się okazać np. że w płucach rośnie guz. 

To dwa badania podstawowe i najbardziej istotne w diagnostyce POChP.

Czy badanie tomograficzne klatki piersiowej ma znaczenie w diagnostyce tej choroby?

W samym rozpoznaniu nie ma, ale w przypadku podejrzenia choroby nowotworowej, obecności guza lub nietypowego przebiegu warto wykonać tomografię komputerową. 

A badanie bronchoskopowe? Ono budzi trochę leku, bo to wziernikowanie, wprowadzanie narzędzi do drzewa oskrzelowego.

W diagnostyce POChP nie jest to badanie stosowane. Wykonujemy je wówczas, gdy mamy wątpliwości, np. pacjent odpluł krwią, nastąpiła zmiana charakteru kaszlu lub wykonaliśmy badanie radiologiczne i zobrazowaliśmy zmiany w miąższu płucnym. Czyli wykonujemy to badanie, gdy  mamy podejrzenie nowotworu,  gruźlicy lub jest nietypowy obraz kliniczny choroby. 

Bronchoskopia ma także zastosowanie w leczeniu rozedmy. Jeżeli widzimy, że fragment płuca jest rozdęty, umieszcza się za pomocą bronchoskopu zastawkę, która pozwala na wyjście powietrza, ale nie pozwala mu wejść. To ciekawa i nowoczesna metoda leczenia rozedmy.

Palenie jest podstawowym czynnikiem wywołującym POChP. Jaki jest jego wpływ na nasze płuca, choroby  nowotworowe, jaki to jest mechanizm działania?

W skład dymu tytoniowego, oprócz nikotyny, wchodzi kilka tysięcy zidentyfikowanych szkodliwych substancji, które, jak udowodniono, powodują raka płuca. Są tam różnego rodzaju metale, związki chemiczne, które wchodzą też w skład farb, lakierów, paliwa rakietowego,  trutek na szczury, środków do konserwacji zwłok. 

Dym tytoniowy to czynnik, który upośledza ruch rzęsek, tą naturalną obronę  błony śluzowej, która jest w naszych oskrzelach. Dochodzi do porażenia rzęsek i wszelkiego rodzaju zanieczyszczenia jest trudno usunąć na zewnątrz. Jest zastój wydzieliny oskrzelowej w drogach oddechowych. 

Proszę zauważyć jeszcze jeden aspekt: zwierzę, jeżeli wyczuje szkodliwy związek chemiczny będzie unikało z nim kontaktu, a człowiek  świadomie się naraża i stosuje taką używkę, która jest mieszaniną różnych szkodliwych chemikaliów. 

Chory na POChP musi „zapracować” sobie na tą straszną chorobę, ponieważ powstaje ona po 20-30 latach palenia papierosów.

Czy palenie bierne jest równie szkodliwe?

Okazuje się, że ten boczny strumień dymu tytoniowego, wydychany przez palacza na zewnątrz, jest nawet bardziej szkodliwy niż środkowy strumień, który wdycha palacz. Osoba biernie paląca po wielu latach jest tak samo narażona na zachorowanie na raka płuca, jak też na POChP. 

Jakie są możliwości leczenia POChP? Jak można pomóc pacjentom?

Nie potrafimy wyleczyć tej choroby, ale można pacjentowi pomóc, stosując leki poprawiające komfort życia. To stosowanie leków wziewnych, rozszerzających oskrzela. Szereg badań pokazuje, że leki wziewne zmniejszają częstość zaostrzeń infekcyjnych, wówczas postęp choroby jest wolniejszy. Lekarz dobiera leki wziewne na podstawie wyników badań spirometrycznych oraz częstości zaostrzeń w ciągu roku. To jest leczenie podstawowe. Zdarza się, że pacjent ma objawy niewydolności oddechowej i  wymaga ciągłego stosowania tlenu. W dalszym etapie, gdy dochodzi do pogorszenia wydolności oddechowej stosuje się aparaty do nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej. Do tej metody leczniczej kwalifikujemy na podstawie badania gazometrii krwi.

Pamiętajmy, że chorzy na POChP mają szereg chorób współistniejących: niewydolność krążenia, nadciśnienie, cukrzyca, które też należy prawidłowo leczyć. Bardzo ważna jest rehabilitacja oddechowa. Nawet proste ćwiczenia, np. na rowerze czy bieżni, codzienne 20-o minutowe spacery są bardzo cenne. Jeżeli chory nie może wychodzić na zewnątrz, niech próbuje spacerować po domu, pokoju. Aktywność ma bardzo duże znaczenie. Udowodniono, że rehabilitacja, odpowiednia aktywność oddechowa, wydłuża życie u pacjentów. Każde ćwiczenie to swego rodzaju siłownia dla mięśni oddechowych i sprawia, że choremu będzie lepiej oddychać.

Rozpoczęliśmy leczenie POChP, można nadal palić?

Zawsze zachęcam, aby rzucić palenie. Obserwujemy wiele tragedii  coraz młodszych pacjentów, umierających z powodu raka płuca czy niewydolności oddechowej.  Niepokoi nas, to że coraz więcej kobiet pali i umiera z powodu raka płuca. Jest to obecnie czołowy  zabójca nowotworowy kobiet w Polsce, a POChP to trzecia przyczyna zgonów na świecie. Zawsze trzeba rozważyć rzucenie palenia. Nawet jeżeli ktoś mając np. 60 lat rzuci palenie, to ma dwukrotnie mniejsze ryzyko zachorowania na raka płuca niż gdyby palił do 75 roku życia. Warto rzucić palenie w każdym wieku. To trucizna i przyczyna wielu chorób.

Jakie jest rokowanie w zaawansowanej POChP? Trochę z niepokojem przyjąłem to, że nie mamy możliwości zahamowania procesu chorobowego, a jedynie łagodzimy objawy, a choroba postępuje? 

Jedyne, co możemy zrobić, to spowolnić  przebieg POChP poprzez zmniejszenie częstości zaostrzeń i poprawić komfort oddychania. Ale ta choroba będzie postępowała. Złe wartości w badaniu spirometrycznym nadal z wiekiem będą się obniżały. Przez stosowanie leków możemy ten proces tylko spowolnić. Ale jeżeli dodatkowo rzucimy palenie, będziemy prowadzić zdrowy tryb życia, to rokowanie sobie poprawimy. Zachęcam też do szczepień, bo wszelkie dostępne szczepienia w kierunku różnych chorób wirusowych, również od grypy, poprawiają rokowania u chorych na POChP.

Jesteśmy ciągle okresie pandemii Covid-19. Jakie są rokowania u pacjenta z POChP, który zachoruje  na covid?

POChP to czynnik ryzyka niepomyślnego przebiegu Covid-19. Taki pacjent już ma mało pojemności życiowej płuc, ma zniszczony układ oddechowy. Jeżeli płuca chorego zostaną zaatakowane wirusem Sars-Cov-2 to  pacjent może tego nie wytrzymać. Niestety jest dużo zgonów u takich pacjentów.  

W jaki sposób pacjenci z POChP mogą ograniczyć ryzyko powikłań związanych z Covid-19? Jesteśmy  u progu czwartej fali pandemii, której raczej nie unikniemy. 

Doskonale wiemy, że pacjent, który przebył covid, może powtórnie zachorować. Ale w badaniach naukowych stwierdzono, że u pacjenta, który się zaszczepił i zachoruje, płuca nie są wtedy zajęte. Odpowiedź nasuwa się sama – profilaktyka w postaci szczepień chroni przed ciężkim zachorowaniem na Covid-19. I to stwierdziło wiele uznanych autorytetów. Pamiętam kilka miesięcy temu publikacje, w których porównywano zachorowania w Wielkiej Brytanii i Rosji. Zachorować w obydwu państwach było ich tyle samo, ale inny był stopień wyszczepienia. W Wielkiej Brytanii, gdzie ten wskaźnik był znacznie wyższy, było 25 razy mniej zgonów. To jednoznaczny dowód, że zaszczepienie chroni przed ciężkim przebiegiem ze strony płuc. To mnie jako pulmonologa przekonuje. 

Jakie może być przesłanie, by uniknąć POChP?

Rzućmy palenie, na to nigdy nie jest na to za późno. Dbajmy o swoje płuca, róbmy wszystko, co proponuje nam obecna nauka, by uchronić się przed zachorowaniem, ciężkim zapaleniem. 

Jesteśmy u progu sezon grzewczego, kolega, który pracuje w Zakopanem, mówi, że tam śmieci dzieli się na te, które można palić w dzień, bo dym jest bezwonny i niewidoczny i te, które pali się w nocy. 

Myślmy o sobie, ale i o sąsiadach, gdy wrzucamy coś do palenia. Pamiętam, jak ostatniej zimy wracając z pracy wieczorem, dojeżdżając do pięknego miasta na Podlasiu, musiałem w samochodzie zamknąć wszystkie nawiewy, bo nie było czym oddychać. Czuć było, że każdy tam korzysta z tej nocy i pali tym, co ma. Dbajmy o powietrze, swoje otoczenie. Owszem, przyczyną POChP w 90 proc. jest palenie tytoniu, ale na te pozostałe 10 proc. wpływa to, co dokładamy do pieca, czym oddychamy. U osób wrażliwych, np. małych dzieci czy alergików, to będzie główny czynnik ryzyka zachorowania na POChP. 

Więcej audycji z cyklu “Pytanie do specjalisty”

Choroby endokrynologiczne – co to za choroby?

Endokrynologia  jest bardzo szeroką dziedziną medycyny, dokładniej – interny. Zajmuje się zaburzeniami hormonalnymi, a jej odłamem jest diabetologia, związana z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej, dokładniej z szeroko rozumianą cukrzycą. 

Czyli tarczyca, nadnercza, przysadka, narządy rodne – to wszystko się ze sobą wiąże.

Cukrzyca to chyba najczęstsza w społeczeństwie choroba endokrynologiczna. Co to za choroba?

Cukrzyca jest epidemią XXI wieku. Jest to choroba związana z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej. Cukrzycę rozumiemy bardzo szeroko. Począwszy od stanu przedcukrzycowego, który w obecnych czasach już się leczy, przez dwa główne rodzaje cukrzycy:  typ 1 o podłożu autoimmunologicznym, czyli związany z  wytworzeniem przeciwciał przeciwcukrzycowych i typ 2 cukrzycy(związany z zaburzeniami wydzielania hormonu produkowanego przez komórki beta trzustki). Jeszcze jest trzecia grupa cukrzyc tzw. o znanej etologii, w skład której wchodzi  między innymi cukrzyca związana z mutacją jednego genu, z towarzyszeniem innych chorób:w przypadku nowotworów, głównie trzustki czy w przypadku zapalenia trzustki. Szereg tzw. swoistych postaci cukrzycy. One są rzadsze, ale również występują.

Cukrzyca to za dużo cukru w organizmie?

To za dużo cukru we krwi. 

Stan przedcukrzycowy- co się kryje pod tym pojęciem i co się z pacjentem wtedy dzieje?

W zasadzie nic się nie dzieje, pacjent nie ma żadnych objawów. Natomiast jest to tzw. dzwonek alarmowy, że coś zaczyna się dziać, i jak nic nie zmienimy w tym momencie, to za krótszy lub dłuższy czas rozwinie się cukrzyca. To dotyczy głównie cukrzycy typu 2. 

Za rozumieniem stanu przedcukrzycowego kryją się dwa zaburzenia: nieprawidłowa glikemia na czczo, związana z tym, że mamy nieprawidłowy cukier na czczo mierzony z krwi żylnej (nie z palca), pomiędzy 100 a  126 mg/dl i mamy tzw. upośledzona tolerancję węglowodanów, stan przedcukrzycowy który związany jest z tym, że w 120 minucie testu obciążeniowego z glukozą, glikemia jest między  140-199 ml/dl.

Jak dużo osób choruje na cukrzycę? Jaka to skala? Jak dużo osób jest niezdiagnozowanych?

Niezdiagnozowanych jest bardzo dużo. Sam prawidłowy poziom glikemii na czczo nie stanowi o tym, że nie ma zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Te osoby nam uciekają. I tu jest rola lekarzy rodzinnych, którzy powinni dbać o to, aby każdego pacjenta po 45 roku życia przynajmniej raz na 3 lata wysłać na tą krzywą cukrową, wykonać  tzw. badania przesiewowe, aby wykluczyć zaburzenia gospodarki węglowodanowej, czyli zaburzenia wiążące się z tym, że im dłużej trwa nierozpoznana cukrzyca, tym dłużej rozwija ona swoje powikłania, niezależnie od tego, czy o tym wiemy, czy nie.

Czyli same stwierdzenie przy rutynowych badaniach krwi, że poziom cukru jest prawidłowy nie gwarantuje, że nie mamy cukrzycy? Dopiero krzywa cukrowa odpowie na to pytanie?

Krzywa cukrowa też, ale już od tego roku nasze zalecenia polskie, ale i światowe, mówią o tym, że gdy wskaźnik zwany hemoglobiną glikowaną przekracza 6,5 proc.,  mamy prawo rozpoznać cukrzycę, niezależnie od tego czy cukier przygodny czy badany na czczo, będzie prawidłowy.    

Jak często powinniśmy badać cukier?

Każda osoba powyżej 45 roku życia raz na trzy lata powinna mieć badania przesiewowe. A niezależnie od wieku – jak ma nadwagę lub otyłość, nadciśnienie, chorobę serca, oraz tekobiety, które przeszły cukrzycę ciążową czy z zespołem policystycznych jajników. Jest szereg czynników, które niezależnie od wieku predysponują albo zobowiązują lekarzy pierwszego kontaktu do badań przesiewowych w tym kierunku.

Cukrzyca na początku nie daje objawów, a czy są jakieś symptomy, że możemy podejrzewać, że coś jest jednak nie tak, i upoważnia to nas, by dobijać się wtedy do lekarza rodzinnego?

Tak, tylko typ 1 cukrzycy, związany ze zniszczeniem większości komórek produkujących insulinę, zwykle zaczyna się dość nagle. Pacjent szybko chudnie, trafia do lekarza z wysokim cukrem, objawami zakwaszenia czyli kwasicy. Tu czasu na zastanowienie się nie ma. 

Natomiast  typ 2 cukrzycy, który dotyczy 90 proc. wszystkich cukrzyc, niestety trwa latami -do 10 lat od pierwszych objawów pacjent ma często nierozpoznana chorobę. Objawy są skromne.To, że pacjent coraz więcej pije, nie zawsze jest zauważalne, bo to idzie w czasie i pacjent o tym zapomina. Ale jeśli wstaje w nocy oddać mocz, a dotąd tak nie było, czy zaczyna chudnąć bez specjalnego odchudzania się, to powinien to być znak, aby pomyśleć o cukrzycy . Niestety, często pierwszym objawem cukrzycy są już powikłania w postaci udaru czy zawału, albo zmiany na kończynach – tzw. zespół stopy cukrzycowej.

Mówi Pani, że pacjent z cukrzycą chudnie, a ta choroba raczej kojarzy się z nadwagą.

Ja mówię już o objawach bardzo drastycznych, gdy te cukry we krwi są już bardzo wysokie, rzędu 300, 400, 500 mg/dl. Cukier na poziomie 200 mg/dljest zwykle nie odczuwany przez pacjenta  i pacjent wtedy nie chudnie. Faktycznie cukrzyca typu 2 najczęściej przebiega z nadwagą lub otyłością.

Czy możemy dietą i naszym zachowaniem wpłynąć na profilaktykę cukrzycy?Możemy tu coś dla siebie zrobić?

Absolutnie tak. Zdrowy styl życia jest najważniejszy. To dotyczy nie tylko cukrzycy, ale też np. chorób sercowo-naczyniowych.Dietazwana śródziemnomorską, jest najzdrowsza. Styl życia to zmiana nawyków. Chodzi o wysiłek fizyczny. Jak każdy z nas zredukuje swoją masę ciała przynajmniej o 7 procent i będzie tego pilnować, to jest to już bardzo dużo.

Mamy rozpoznanie, krzywa cukrowa jest nieprawidłowa.Jakich badań może dalej się spodziewać pacjent?

Zależy, z czym pacjent trafia, czy ze stanem przedcukrzycowym, czy już z rozpoznaną cukrzycą. Jak mamy rozpoznany typ 2, to wykonujemy badania w kierunku ewentualnych powikłań cukrzycy. Czyli powinno być badanie okulistyczna, kontrola funkcji nerek, kontrola sercowo-naczyniowa (badania takie jak echo serca, ekg), sprawdzana jest gospodarka lipidowa, głównie poziom cholesterolu LDL. Cukrzyca to nie jest jedna jednostka chorobowa, za wysoki cukier we krwi uszkadza naczynia, nerwy.Wiemy np. że neuropatia może rozwijać się już w stanie przedcukrzycowym. Ona uszkadza nerwy, a w momencie jej rozpoznania nie da się jej już cofnąć, jedyne co można utrzymać ją na tym poziomie, na którym jest.

Powikłania oczne?

To retinopatia. To jest uszkodzenie naczyń w siatkówce oka wiąże się z tym, że pacjent coraz gorzej widzi, aż do ślepoty.

Zdiagnozowaliśmy cukrzycę, zaczynamy ją leczyć.Czy rozpoczynamy terapię od diety?

Dieta i zmiana stylu życia na każdym poziomie leczenia itrwania choroby -tak.Jeszcze kilka lat temu była zasada, żetrzy pierwsze miesiące leczymy dietą i zmianą stylu życia, czyli wysiłkiem fizycznym, potem, gdy to nie zda rezultatu, włączamy leki. Obecnie już nie czekamy. Od razu podajemy leki, dobre, działające na różny mechanizm tej choroby, które zjednej strony obniżają cukier, a z drugiej działają jako leki prewencyjne w rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych czy nerkowych. 

Tabletki czy zastrzyki?

To zależy od typu cukrzycy. W typie 1 cukrzycy, jedynym lekiem jest insulinoterapia. Teraz nasz ośrodek w USK dysponuje pompami insulinowymi, dedykowanymi dla osób do 26 roku życia (jest refundacja na osprzęt), sporo mamy tych pomp. Na pompy tez są przestawiane kobiety planujące ciążę lub będące w ciąży. W typie 2 cukrzycy w zależności na jakim etapie mamy pacjenta w chwili rozpoznania. Jak mamy bardzo wysoki cukier, czasem na początku stosowana jest insulina. Mamy szereg leków, doustnych albo w formie zastrzyków, ale są to nieinsulinowe leki przeciwcukrzycowe.

Czym jest wspomniana wcześniej cukrzyca ciążowa?

Cukrzyca ciążowa to cukrzyca rozpoznana pierwszy raz w ciąży. Na szczęście teraz ginekolodzy przesiewowo badają panie w kierunku zaburzeń gospodarki węglowodanowej, czyli mają wykonywane badania: glukozę na czczo lub między 24 a 26 tygodniem ciąży scrynningowokrzywą cukrową, na podstawie których rozpoznaje się lub wyklucza cukrzycę. Jeślipacjentka przeszła w poprzedniej ciąży cukrzycę, to przed planowaniem kolejnej lub w kolejnej ciąży wykonuje się test obciążenia glukozą nie czekając na 24-26 tydzień. Jeśli którykolwiek wynik przekracza wartości referencyjne, rozpoznajemy cukrzycę ciążową

Jaki jest wtedy tryb postępowania? Stosowane są leki?

Na szczęście 90 proc. kobiet z rozpoznaną cukrzyca ciążową jest tylko i wyłącznie na diecie cukrzycowej. Te panie na tyle się pilnują, że to wystarcza, nawet chudną, tak pilnują wartości prawidłowych glikemii. Jak nie wystarcza dieta, zostaje nam insulina, czasem do jednego posiłku, czasem do 2-3, czasem potrzebna jest intensywna insulinoterapia z insuliną długodziałającą włącznie. 

Jaki jest największy problem w leczeniu cukrzycy? Gdzie pacjenci najczęściej nie współpracują?

Oczywiście, że dieta. To dotyczy nie tylko chorych na cukrzycę.Zachowanie diety to niby najprostszy sposób leczenia, ale niestety najtrudniejszy. Bo zachowanie reżimu i własnej samokontroli jest niestety najtrudniejsze. Zła dieta u pacjentów z cukrzycą to najczęstsza przyczyna za wysokich cukrów. Kładziemy takiego pacjenta do szpitala, nie zmieniamy mu nic w leczeniu, ale jak nie dojada, nie robi więc dodatkowych błędów żywieniowych , wychodzi z idealnymi cukrami.

Czy dobre jest takie postepowanie, że chory na cukrzycę nie rezygnuje z ciastka, ale bierze wtedy dodatkową tabletkę czy zastrzyk?

Życie idzie swoim torem, trudno jest często z tych pokus życiowych zrezygnować. Jeden mały kawałek ciasta nikomu nie zaszkodzi, ale nie może to być pół blaszki. Owoce też są zdrowe, ale nie kilogram, a np. jedno jabłko. Wszystko zależy, jak pacjent jest wyedukowany. Pacjent widzi się z lekarzem raz na jakiś czas, między wizytami sam sobie jest lekarzem. Jak oszuka, to tak naprawdę okłamuje siebie. Każdy wysoki cukier szkodzi. Nieważne co pacjent zje, ważne jest, aby był prawidłowy cukier.

Mówiła Pani o takim parametrze jak hemoglobina glikowana? Co to takiego jest?

To wskaźnik, który mówi nam o średnich wartościach glikemii w ciągu ostatnich trzech miesięcy. Jej odsetek u zdrowych osób wynosi od 4 do 6 proc., dla dobrze wyrównanej cukrzycy typu 1 ten zakres wynosi 6,5 proc., a dla cukrzycy typu 2 – do 7 procent. 

Dieta nie jest najlepszą stroną pacjenta, leczenie też. Jakie mogą być powikłania cukrzycy? Powtórzmy to jeszcze raz, co będzie się działo, gdy pacjent nie dostosuje się do zaleceń. 

Cukrzyca, wysoki cukier we krwi uszkadza naczynia i nerwy. One są w całym organizmie, czyli powoli uszkadzane są różnego rodzaju narządy. Mamy trzy główne powikłania w postaci chorób sercowo -naczyniowych (czyli zawały, często niestety bezobjawowe), neuropatie (czyli uszkodzenie nerwów):  obwodowąi autonomiczną,związane z tzw. szybkim biciem serca w spoczynku, kiedy mamy zaburzenia potliwości, zaburzenia wchłaniania pokarmów z przewodu pokarmowego. Czyli tak naprawdę wszystko, od oczu, przez serce, nerki, wszelkie naczynia i nerwy, ta nieszczęsna choroba nam uszkadza.

Cukrzyca boli?

Jest postać bólowa i bezbólowa cukrzycy. Cukrzyca, szczególnie długotrwająca, kiedy mamy objawy polineuropatii, nie boli. Jak nie boli, to pacjent nic nie czuje, ale choroba często potrafi uszkodzić np. kończyny dolne. Pacjent nie czuje wtedynp. poparzeń, gorącej wody. I mamy zmiany na stopach kończące się nawet amputacją.

Czyli to powikłania są największym problemem w cukrzycy?

Tak, bo powikłań najczęściej nie da się cofnąć. Jak się uszkodzi wzrok, my go już nie uleczymy, pacjent nie będzie widział. Jak zamputujemy nogę z powodu stopy cukrzycowej, będzie kaleką. Jeżeli będzie niewydolność nerek – pacjent będzie dializowany. Gdy dozna zawału– będzie miał uszkodzone serce.

Pani doktor, jakie może być więc przesłanie dla naszych słuchaczy? Jak żyć, aby nie trafić do pani na konsultację?

Starać się prowadzić zdrowy styl życia, pilnować masy ciała, żeby chociaż nie przybierać na wadze, jak już jest ciężko schudnąć. Oczywiście najlepiej, aby ta masa ciała była prawidłowa. Próbujmy zdrowo się odżywiać. To nie musi być dieta cukrzycowa. Bo dieta cukrzycowa jest dietą zdrowego człowieka. Czyli im mniej cukrów prostych,  niższy  indeks glikemiczny (IG) pokarmów, tym lepiej. 

Co to takiego indeks glikemiczny? 

To taki indeks pokarmów. Im IG jest niższy, tym lepiej, bo pokarm dłużej zalega w żołądku. Im dłużej zalega w żołądku, im dłużej się wchłania z przewodu pokarmowego, tym mniejszy jest wyrzut insuliny, a im mniejszy jest wyrzut insuliny, tym mamy mniejszą insulinooporność i tym jesteśmy szczuplejsi. 

Jakie to te dobre pokarmy?

To nieograniczona ilość warzyw, one wszystkie mają niski IG. Ale raczej surowe, niż gotowane, jeżeli już gotowane, to tzw. al dente, czyli na półtwardo. Boi m wyższa temperatura, bardziej rozgotowanewarzywo, to tym indeks glikemiczny jest większy. 

Owoce – każdy owoc ma własny cukier, są wskazane ze względu na witaminy, jakie mają, kwestia jest ilości. Jeśli chodzi o pieczywo, to wybierajmy chleb ciemny razowy, on ma niższy IG niż białe pieczywo, bo  kaloryczność chleba jest podobna. Np. pumpernikiel ma wysoką kaloryczność, ale jest najzdrowszy, bo ma najniższy IG. Z mięsa nie wieprzowina, ale wołowina. Generalnie im więcej jest warzyw, a mniej węglowodanów na talerzu, tym lepiej. 1/3 posiłku to powinny być węglowodany, 2/3 warzywa i inne składniki takie jak  m.in. białko.

Można słodzić? Cukier, czy raczej miód?

W przypadku cukrzycy nie można. Najzdrowsze jestniesłodzenie. Jak już musimy to robić, wybierajmy słodziki. Słodziki są przebadane, ich dawki dobowe są bezpieczne. Mamy do wyboru  naturalne produkty jak ksylitol, czyli sok z brzozy czy roślinną stewię. Na stewii można piec ciasta. 

Miód też jest słodki i kaloryczny, ale zdrowy i potrzebny. Jestem wnuczką pszczelarzy, przepadam za miodem, on na pewno nikomu nie zaszkodzi, ale niestety tylko w bardzo małych ilościach. Generalnie nic nie szkodzi, tylko w odpowiednich ilościach.

Więcej audycji z cyklu “Pytanie do specjalisty”

Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii UMB, mieszcząca się przy ul. Żurawiej, jako pierwsza w regionie przyjęła pacjentów z COVID-19. Jak to wygląda z tej półtorarocznej perspektywy?

Pierwszy pacjent z COVID-19 trafił do kliniki w marcu ub. roku. I od tej pory nie było dnia, aby takich pacjentów nie było. Owszem w tej chwili jest ich mało i są to osoby łagodnie przechodzące chorobę, ale były okresy naprawdę ciężkie, gdzie praktycznie cała klinika była obłożona zakażonymi wirusem SARS-CoV-2 i co gorsza, bardzo często były to bardzo ciężkie przypadki. Były okresy, gdy nie było dnia bez zgonu albo dwóch. Zaczynałem dzień od telefonu do kliniki, jeszcze z drogi do pracy,  rozmawiałem z lekarzem dyżurnym. Potem na odprawie, omawialiśmy każdego pacjenta, wypracowywaliśmy nowe metody postępowania. Co kilka dni spotykaliśmy się z szefami innych polskich Klinik on-line dzieląc się doświadczeniami. One znalazły potem odzwierciedlenie w rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. Prowadziliśmy analizy danych, obserwacje, efektów różnych sposobów leczenia. Na początku to było chaotyczne, bo nie było informacji w prasie fachowej, mieliśmy wyrywkowe doniesienia w internecie z Chin, potem z Lombardii. Nie były to  jednak poważne artykuły czy opracowania badawcze, więc te metody trzeba było wypracować. Z czasem to nastąpiło. 

Z tej prawie dwuletniej perspektywy można powiedzieć, które decyzje dotyczące kierunków leczenia, terapii były błędne? Pierwsze doniesienia z Chin były przecież bardzo enigmatyczne, że coś się dzieje w Wuhan, mamy do czynienia z zakażeniem, ale podchodzono do tego banalnie, bo w Chinach nie raz już był wirus, był Mers, Sars. Jak ocenia Pan ewolucję decyzji, podejmowanych w terapii Sars-Cov-2? Mieliśmy przecież różne leki, czasem decyzje były wręcz egzotyczne. 

Pamiętam, 8 stycznia 2020 r. byłem w Madrycie na spotkaniu komitetu naukowego, który przygotowywał  kongres Europejskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych i Mikrobiologii Klinicznej. Tam skupili się wszyscy eksperci z chorób zakaźnych i mikrobiologii klinicznej z Europy i nie tylko. Pierwszego dnia ktoś spytał, czy coś wiadomo o wirusie, którego wykryto w Chinach, padła odpowiedź, że na razie nie. Następnego dnia pojawiła się informacja, że to może być koronawirus. Czyli 8 stycznia czołowi europejscy eksperci z chorób zakaźnych nie wiedzieli jeszcze, co to jest i co z tego wniknie. Wracając do pytania. Trudno powiedzieć, czy decyzje wtedy podejmowane były błędne. Wtedy nie mieliśmy alternatywy. Pojawiła się informacja że lopinawir+rytonawir, znany pod nazwą kaletra może być skuteczny. To lek przeciwwirusowy, który był nam znany z terapii HIV. Mieliśmy go w aptece sporo, był pod ręką, bo był stosowany w profilaktyce u osób po ekspozycji i – już rzadziej – także u chorych. Znaliśmy jego ograniczenia, działania niepożądane, więc zaczęliśmy go stosować, z braku czegokolwiek innego. Potem pojawiła się chlorochina, więc też zaczęliśmy ją stosować. Wartość naukowa tych wszystkich doniesień była mizerna, ale innych nie było. Dziś wiemy, z perspektywy, że te leki nie miały prawa zadziałać. 

Potem pojawił się pierwszy zarejestrowany lek, który przeszedł badania kliniczne, był wcześniej badany w Eboli, SARS-CoV-1, ale nie można było wtedy przetestować tego leku na dużych populacjach, bo tamte epidemie szybko wygasły. Szybko przeprowadzone badania kliniczne dowiodły, że lek może być skuteczny jeśli odpowiednio wcześnie się go poda.  Zaczęliśmy go stosować. W międzyczasie zainicjowałem jako prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych projekt – SARSTer, który miał zbierać dane z ośrodków w Polsce o sposobach leczenia i analizować schematy postepowania. Dzięki temu mamy własne badania nad remdesivirem i tocilizumabem kolejnym lekiem, który już w późniejszej fazie choroby jest stosowany. Wykazaliśmy też na własnych badaniach, że osocze ozdrowieńców raczej nie jest tym, co nam pomoże, przynajmniej w takich stężeniach jakie otrzymujemy z RCKiK.

Teraz jesteśmy w takim momencie, że tych zachorowań jest stosunkowo mało, ale one na pewno będą, zwłaszcza w naszym regionie, gdzie poziom zaszczepienia jest niski. Możemy się pocieszać tym, że zagęszczenie ludności jest stosunkowo niewielkie, więc te ogniska, jakie będą się pojawiać, będą małe, ale na pewno będą, więc ludzie będą chorować i będą  umierać. Jesteśmy teraz przygotowani, wiemy kiedy i jaki lek podać. Nie mówiąc już o szczepionce, która na szczęście przyszła dosyć szybko, jak na historię medycyny i uratowała życie milionom ludzi.

Przed nami zapewne czwarta fala pandemii. Tymczasem antycovidowcy, antyszczepionkowcy są zdania, że to spisek, snują różne teorie.  

Przede wszystkim nie ma wśród antycovidowców nikogo, kto pracował w oddziale hospitalizującym pacjentów z Covid-19. Bo  jak ktoś pracował na takim oddziale, to przekonał się, że ta choroba nie jest małą grypką. Że dzieją się tragedie ludzkie, stan człowieka zmienia się z godziny na godzinę. Że chory  łapie powietrze jak ryba wyjęta z wody. Ci, którzy sprzeciwiają  się wiedzy o chorobie i którzy przeczą skuteczności, po prostu nigdy nie widzieli chorych, bo nie pracowali na takim oddziale. Nawet jeśli pominiemy badania kliniczne, które dowiodły skuteczności szczepień, dowód najlepszy na to, że szczepienie jest efektywne, ja i mój zespół widzimy na co dzień. Widzimy pacjentów, którzy chorują na COVID-19, ale nie byli zaszczepieni. Jeśli zdarzy się pacjent zaszczepiony, zwykle choroba ma łagodny przebieg chyba, że pacjent ma poważne obciążenia, które sprzyjają przełamaniu bariery odporności. Wiadomo, że szczepionka jest skuteczna w 90-95 proc., co i tak w historii medycyny jest najwyższym wskaźnikiem skuteczności szczepionki, więc pozostaje ten 5-10% margines, że ktoś zachoruje. Ale gros pacjentów to osoby niezaszczepione. 

Jest rzeczą niepodlegająca dyskusji, że szczepienia uratowały ludzkość przed wieloma epidemiami, tragediami, nie widujemy już pacjentów np. z Heinego-Medina. Nie kwestionujemy szczepień. Pojawia się natomiast wątpliwość, lansowana też przez antyszczepionkowców, że badania nad szczepionką na covid zostały tak szybko przeprowadzone, że nie mamy wiarygodnych danych, że był zbyt krótki czas, na powstanie dobrej szczepionki. 

To nieprawda. Technologia, na bazie której powstały te szczepionki, została opracowana już bardzo dawno temu. Nawet ta najnowocześniejsza mRNA, została opracowana ok. 20 lat temu. Problem polegał na tym, że nie było szansy by ją sprawdzić. Bo można ją było sprawdzić tylko w stanie zagrożenia epidemiologicznego. Jej konstrukcja jest na szczęście taka, że to platforma, na którą można ponakładać pewne struktury, które spowodują produkcję przeciwciał. Można te elementy wymienić.  Istotą była właśnie ta platforma zasadnicza, która pozwalała przenieść do komórki materiał stymulujący produkcję swoistych antygenów, a te przeciwciał. Aby sprawdzić czy to zadziała w praktyce klinicznej trzeba było dużej epidemii. Próbowano tę technologię testować już 10 lat temu na Eboli, ale to było tylko kilka tysięcy zachorowań. Dopiero teraz, w momencie gdy pojawiła się taka duża liczba chorych, powstała możliwość przeprowadzenia ostatniego etapu badań. Ja dawno nie widziałem tak przekonujących wyników, opartych na tak dużych liczbach osób badanych – po kilkadziesiąt tysięcy przy każdej ze szczepionek, do każdego z ramion – gdzie ponad wszelką wątpliwość wykazano, że w grupie, która dostawała aktywną szczepionkę zachorowania były sporadyczne, a w grupie z placebo niestety liczba chorych rosła z upływem czasu. Nie można powiedzieć, że te badania były przeprowadzone zbyt szybko, bo to co się zdarzyło w ostatnim czasie to było zwieńczenie kilkudziesięciu lat badań. Pamiętajmy jeszcze o jednym. Nie dziwi nas to, że dzisiejszy smartfon ma taką moc, jaką jeszcze dziesięć lat temu miał duży komputer? Nie dziwimy się postępowi technologicznemu jaki dokonuje się z dnia na dzień w naszym życiu codziennym, a dziwi nas, że w medycynie zainwestowano duże pieniądze w zdrowie ludzkie i dokonano takiego skoku technologicznego?

Jak przebiega proces rejestracji szczepionki, zanim zostanie ona dopuszczona do użycia? Czy mamy potwierdzenie niezależnych badań, agencji, które dopuszczają ją do stosowania wśród ludzi?

Szczepionka jest analizowana jak każdy lek, który gdy pojawia się pierwszy raz po trzech fazach badań na rynku, to najpierw dostaje rejestrację tymczasową. Ja uczestniczyłem w wielu badaniach klinicznych, mam ponad 20-letnie doświadczenie badań klinicznych z lekami przeciwwirusowymi. Badaliśmy bardzo wiele leków, przeciw wirusowi HCV, HBV i HIV. Dzięki tym badaniom problem WZW zszedł na margines chorób zakaźnych, problem jest tylko w wykrywaniu, a w przypadku HIV przyjmowania leków przez całe życie. Każdy z tych wielu leków, który stawał się dostępny, dostawał najpierw taką rejestrację tymczasową, która pozwala na dalsze monitorowanie, ale już w praktyce klinicznej. To pozwala Europejskiej Agencji ds. Leków czy Amerykańskiej Agencji ds. Leków i Żywności na ciągły nadzór nad lekiem z możliwością błyskawicznego wycofania zgody. Mamy leki, przy których badania kliniczne trwają jeszcze 10 lat po zarejestrowaniu. Lek jest już normalnie dostępny, stosowany masowo u milionów chorych, a jednocześnie trwają badania nad odległymi efektami terapeutycznymi. Przecież oceny wpływu na długość życia nie da się przeprowadzić nawet w kilka lat. Jednocześnie z drugiej strony jeśli wykazano dobre efekty, czy etycznym będzie czekanie kilkadziesiąt lat na dalsze wyniki badań? Zarzut, że w przypadku szczepionki wydanie tymczasowej decyzji jest przejawem utrzymywania eksperymentu jest absurdem, bo takie postępowanie jest czymś typowym.  Zresztą chyba czas skończyć tę dyskusję, bo pierwsza ze szczepionek uzyskała już pełną rejestrację. Agencje – europejska i amerykańska – stawiają sobie zawsze pytanie, czy korzyści przewyższają ryzyko. Jeśli ryzyko jest wyższe, niż korzyści, nie dadzą autoryzacji. W przypadku szczepionek przeciw COVID-19, gdy codziennie umierały tysiące ludzi, nie było wątpliwości, że te korzyści zdecydowanie przewyższają ewentualne ryzyko. Osobiście uważam, że agencje EMA i FDA czasem działają wręcz zbyt wolno dążąc do perfekcjonizmu.

Na rynku mamy kilka szczepionek. Czy te poszczególne preparaty różnią się? Którą z punktu widzenia eksperta najlepiej zastosować?

One różnią się technologią. Mamy dwie szczepionki w tej najnowocześniejszej technologii mRNA i te w technologiach bardziej konwencjonalnych. Życie pokazało, że szczepionki mRNA mają zalety, bo dają bardzo szybko wysoki poziom odpowiedzi, natomiast nie można wykluczyć, że te bardziej  konwencjonalne dadzą dłuższy czas trwania odpowiedzi. Tego jeszcze nie wiemy. W momencie gdy każdy z producentów podejmował decyzję o uruchomieniu badań klinicznych, zakładał jakąś strategię. Większość firm przyjęła założenie, że dajemy dwie dawki szczepionki. Jedna z firm się wyłamała i postanowiła zastosować model jednodawkowy. Dzisiaj otrzymałem informację o wynikach badań, gdzie w szczepionce tej jednodawkowej po 8 miesiącach podano drugą dawkę. Okazało się że podanie w odstępie 8 miesięcy drugiej dawki powodowało tak silną odpowiedź, jaką obserwujemy teraz w badaniach klinicznych po trzeciej dawce w pozostałych szczepionkach. 

Czekamy teraz na decyzję Europejskiej Agencji Medycznej i Amerykańskiej Agencji ds. Leków i Żywności, co do dawki przypominającej. Pojawiają się wątpliwości czy trzecia dawka nie jest przejawem dążenia producentów do mnożenia zysków. Na pewno nie jest to spisek firm w odniesieniu do osób z deficytem odporności, którym ta dodatkowa, stymulująca dawka była potrzebna, bo zostało to potwierdzone już w badaniach. 

Jakie jest uzasadnienie kliniczne tej trzeciej dawki?

Właśnie jest wiele szumu, a zapominamy, że to jest dosyć typowy schemat w szczepieniach w zwalczaniu chorób wirusowych. Taka najbardziej znana stosowana masowo szczepionka, przeciwko WZW typu B, jest właśnie trzydawkowa. Pierwsza dawka podawana jest po urodzeniu, potem po miesiącu i po 6 miesiącach. Pamiętam, że na początku tych szczepień, gdy przed laty zaczynano jej stosowanie u medyków zalecano, aby oprócz tych 3 dawek zasadniczego szczepienia, dawkę przypominającą podawać co trzy lata. Osobiście otrzymałem dwukrotnie dawki przypominające. Potem okazało się, że nie ma takiej potrzeby. Nie można wykluczyć, że i w przypadku COVID-19 tak będzie. Aczkolwiek teraz te agencje, o których wspomniałem,  analizują dane, co pozwoli na stwierdzenie, czy przeciętny obywatel, który przyjął podstawowe szczepienie, wymaga jeszcze tej dodatkowej. 

Szczepienia są skuteczne, jak w takim razie wytłumaczyć obecną sytuację epidemiczną w krajach, które mają wysoki odsetek zaszczepionych, jak Izrael czy Wielka Brytania? To pionierzy w szczepieniach i obecnie w ilości zachorowań. 

Te kraje są także pionierami w wyszukiwaniu zakażeń i testowaniu. My bardzo się emocjonujemy liczbami osób określanych jako zakażone. Ale to, co codziennie jest podawane, to nie są zakażeni, ale zidentyfikowane wyniki dodatnie. Wiele osób poddaje się testowaniu nie dlatego, że mają objawy choroby, ale dlatego że sytuacja ich zmusza do posiadania wyniku testu. Jeśli u nich wychodzi wynik dodatni to wcale nie oznacza choroby, a nawet  zakaźności dla otoczenia. 

Dlaczego w Izraelu nastąpił taki wzrost? Oni wprowadzili zasadę śledzenia każdego przypadku zakażenia, każdego wyniku dodatniego. Jak u kogoś stwierdzany jest wynik dodatni, są badani wszyscy z otoczenia w pracy i w domu. Jeśli wykonuje się tak dużo badań, nic dziwnego, że znajdzie się niejawne klinicznie przypadki osób z dodatnim wynikiem. Istotne jest, by nie zwracać uwagi na wyniki dodatnie, ale na ilość zajętych łóżek. Bo w szpitalach lądują ci, którzy faktycznie są chorzy. To liczba osób hospitalizowanych de facto odzwierciedla intensywność epidemii. W Izraelu i Wielkiej Brytanii ta liczba hospitalizacji wzrosła znacznie łagodniej niż liczba zidentyfikowanych wyników dodatnich. Drugi istotny parametr to liczba zgonów. Krzywa zgonów w Izraelu i Wielkiej Brytanii jest też znacznie bardziej płaska niż była przy poprzednich falach i jest znacznie niższa od krzywej liczby przypadków. 

Co rusz pojawia się nowa mutacja wirusa. Najpierw nazywano je od państw, gdzie stwierdzono pierwsze przypadki, potem zmieniono to na litery alfabetu greckiego. Jest tyle mutacji, że mówi się, że może zabraknąć tych liter. Dlaczego wirus tak mutuje?

To jest w naturze każdego wirusa, że ma bardzo intensywną zdolność reprodukcji. W każdym momencie reprodukcji jest ryzyko błędu kodu genetycznego. Te błędy kodu genetycznego to są właśnie mutacje, które odpowiadają za pojawienie się nowych wariantów. Te warianty mogą mieć inną charakterystykę epidemiologiczną np. większą zakaźność czy zmieniać obraz kliniczny. Czy ten wirus jest bardziej zmienny i częściej mutuje niż inne wirusy? Nie, bo przy takiej masowości, jaką obserwujemy, ta liczba wariantów, które odbiegają od wariantu pierwotnego z Wuhan jest znikoma. Pierwszy wariant, przy którym zaczęliśmy mówić, że coś się zmieniło, to gdy w Lombardii pojawił się wirus. Ale on nie powodował większej zakaźności i nie zmienił profilu choroby. Dopiero wariant brytyjski (alfa) okazało się, że ma większą zakaźność, co wzbudziło niepokój. Kolejny wariant – delta, też miał coś zmienić, ale okazało się, że wprawdzie zakaźność jest wysoka, ale nie zmieniło  się nic w śmiertelności. Przeciwnie, w  Indiach widzimy w tej chwili spadek liczby zakażeń. Przypomnijmy, że wirus grypy potrafi zmienić się diametralnie w ciągu jednego sezonu, tak że wymusza na nas konieczność zmian w strukturze szczepionek. SARS-CoV-2 przynajmniej na razie charakteryzuje się relatywnie mała zmiennością, nie aż taką jakiej się obawialiśmy. Mijają prawie dwa lata a nie stało się nic co w znaczący sposób przełamałoby odporność pochorobową czy uzyskaną za pomocą szczepień.

A najnowsze doniesienia – wersja kolumbijska, która jest podejrzana o to, że wymyka się szczepieniom?

Gdyby się wymykała szczepieniom, mielibyśmy jej propagowanie w całej Europie. A po pojawieniu pojedynczych przypadków ten wariant został zdominowany przez deltę. Zasada jest taka, że wygrywa w środowisku wirus mocniejszy, bardziej ekspansywny. Wcale nie wygra wirus, który jest bardziej zabójczy, bo on zabije gospodarza i nie będzie miał szansy się rozprzestrzenić. Tych wariantów powstaje codziennie setki, jak nie tysiące, na świecie. Mieliśmy przecież też wariant podlaski. To jest istotne wtedy, gdy ten wariant zaczyna wypierać dotychczasowy, a tak się nie dzieje.  Dominujący na tę chwilę jest wariant delta.

Szczepienia chronią przed każdą mutacją? Czy jest niebezpieczeństwo, że pojawi się mutacja, przed którą szczepienia mogą nas nie zabezpieczyć?

Jest takie ryzyko, że nastąpi zmiana w strukturze wirusa, która doprowadzi do powstania wariantu omijającego częściowo odporność. Na pewno nie będzie to całkowita zmiana, bo wtedy mielibyśmy do czynienia z całkowicie nowym wirusem. Co to oznacza? Że nawet jeśli ulegniemy wtedy zakażeniu, to nie będzie to taki ciężki przebieg. Od dawna wiadomo, że szczepienia, nie eliminują całkowicie ryzyka zakażenia, one przede wszystkim redukują liczbę cząstek wirusa dostających się do organizmu, a przez to łagodzą przebieg choroby. Tutaj też to się sprawdza. Zmiana w strukturze wirusa musiałaby być diametralna i powodować takie zmiany fenotypowe wirusa, by doprowadzić do całkowitego omijania skuteczności szczepionki. Oczywiście jest możliwe zmniejszenie skuteczność neutralizacji przez przeciwciała. Właśnie dlatego może będziemy potrzebować więcej przeciwciał, czego może dostarczyć dawka przypominająca.

Jaka jest różnica między przechorowaniem a szczepieniem?

To jest bardzo dobre pytanie. Nad tym w tej chwili wszyscy pracują. Wiele wskazuje na to, że przechorowanie odpowiada pod względem ochrony, stymulacji układu odpornościowego,  szczepieniu. Do tego stopnia, że były robione badania, gdzie po przechorowaniu stosowano jedną dawkę szczepionki normalnie dwudawkowej i parametry odpowiedzi immunologicznej były takie same, jak u tych, co dostali dwie dawki szczepionki. Te parametry swoistej odporności były bardzo podobne w tych grupach.

To dlaczego jak dostajemy paszport covidowy szczepienie daje nam nielimitowaną odporność, a przechorowanie na 180 dni?

To decyzje administracyjne, one nie zawsze muszą być oparte o wiedzę medyczną. Czasami jest to taki asekurantyzm z powodu braku konkretnych badań. Badania odporności po szczepieniu były prowadzone przez dłuższy czas, a te po przechorowaniu nie miały takiej dokładności. 

Czyli możemy przyjąć, że przechorowanie jest równe szczepieniu? 

Tak, ale udowodniono, że dodanie drugiej dawki wzmacniało i dawało taki poziom odporności jak pełny cykl szczepień. Czyli jednak po przechorowaniu warto się zaszczepić chociażby szczepionką jednodawkową. To bym uznał za optymalne postepowanie. 

Pytanie słuchacza: Dlaczego redakcja przeprowadza wywiady mające na celu propagowanie preparatów niezbadanych, będących  w fazie testów klinicznych, za których skutki uboczne nikt nie ponosi odpowiedzialności?

Argumentami antyszczepionkowców było zawsze to, że obie agencje: europejska i amerykańska, dały  szczepionkom autoryzacja tymczasową.  Ale to już jest nieprawda. Niedawno amerykańska agencja, a lada moment także europejska, ”zdjęły” tymczasowość z przynajmniej jednej szczepionki. A że nie widzimy różnic między profilem bezpieczeństwa poszczególnych szczepionek, jest kwestią czasu, że podobny los czeka pozostałe preparaty. Nie można więc powiedzieć, że to eksperyment. Już wspominałem, że badania nad szczepionkami trwały dziesięciolecia. Przeprowadzono doświadczenia, badania kliniczne na dziesiątkach tysięcy ludzi, potem było to potwierdzane w praktyce klinicznej. Chyba, że chcemy nazywać monitorowanie jakichkolwiek leków eksperymentowaniem. Wtedy nawet o aspirynie będziemy mówić, że cały czas jest w stadium eksperymentu bo producenci są zobowiązani monitorować i raportować działania niepożądane. 

Pytanie od słuchacza: Dlaczego nie są poruszane kwestie zgonów i tzw. NOP-ów po szczepieniu, a jest bardzo dużo takich przypadków, np. zapalenie mięśnia sercowego, zakrzepica itd. 

Działania niepożądane są wpisane w stosowanie leków, zarówno tych syntetycznych jak i tych stworzonych przez naturę. Np. ziołowa naparstnica potrafi zabić, nie mówiąc o wielu działaniach niepożądanych. Każdy lek ma wpisane w swoje działanie ryzyko działań niepożądanych. Tylko zawsze trzeba mierzyć proporcje. Szacuje się, że ok.  40-50 proc. osób zgłasza po szczepieniu działania niepożądane, ale w większości są to działania, które można zaakceptować. To ból ramienia, zaczerwienienie, lekka gorączka. Ci, którzy je odczuwają, akceptują je. Oczywiście zdarzają się  te bardzo ciężkie, łącznie z zagrażającymi życiu, np. u osób w wieku podeszłym, z zespołem tzw. kruchości, gdzie każdy incydent, nawet iniekcja soli fizjologicznej, może wyzwolić zagrożenie życia. Niestety, te przypadki zdarzają się ale w nieproporcjonalnie mikroskopijnych ilościach w porównaniu ze zgonami spowodowanymi COVID-19. Wspomniano o zapaleniu mięśnia sercowego. Tak może się zdarzyć, bo szczepionka stymuluje odpowiedź immunologiczną. Ale wirus tym bardziej taką reakcję powoduje, plus szereg innych działań, powodujących uszkodzenia wielonarządowe, a w tym mięśni sercowego, niewydolność oddechową, zniszczenie płuc, zaburzenia krzepnięcie i niestety śmierć.

Pytanie od słuchacza: Dlaczego nie zadajecie trudnych pytań odnośnie tego, że na dzieciach prowadzony jest eksperyment medyczny? W 8 placówkach w Polsce dzieci poddawane są tej terapii, co jest niezgodne z 39 artykułem Konstytucji 

Z tego co wiem, ten zarzut został już dawno obalony, bo autorzy tej plotki nie byli w stanie wskazać tych placówek, gdzie stosowany jest ten „eksperyment” – chodzi zapewne o stosowanie szczepionek u bardzo małych dzieci. Bo stosowanie szczepionek u dzieci poniżej 12 roku życia ma miejsce, ale w ramach badań klinicznych, które prowadzimy na ludziach w przypadku bardzo wielu leków i od zawsze. W przypadku dzieci prowadzone są wyłącznie badania 3 fazy, gdy bezpieczeństwo leku nie budzi już wątpliwości, gdy lek, a w tym wypadku szczepionka była już stosowana u setek milionów dorosłych, a jedyna wątpliwość wymagająca wyjaśnienia to skuteczność u dzieci. Bez tych badań klinicznych nie mielibyśmy leków do leczenia dzieci, wiele z nich by zmarło, a ludzkość  by wyginęła.

Pytanie od słuchacza: Dlaczego nie ma pytań, odnośnie takich leków jak amantadyna, iwermektyna, które pomagają w stu procentach?

W piśmiennictwie wiele miesięcy temu, gdy pojawiały się doniesienia o skuteczności kaletry, chlorochiny, były też doniesienia o skuteczności amantadyny. Warto dodać, że pierwotnie amantadyna była zarejestrowana jako lek przeciw grypie. Niestety szybko pojawiło się szereg mutantów odpornych na amantadynę, i dlatego nikt rozsądny nie stosował jej w leczeniu grypy. Potem znalazła zastosowanie w leczeniu objawów choroby Parkinsona. Doniesienia, na których opierają się zwolennicy amantadyny, to badania przeprowadzone na kilkunastu chorych, jedne w Polsce, drugie w Meksyku, którym podawano lek z powodu właśnie tej choroby i nie zachorowali. Ale to nie jest dowód na skuteczność przeciwwirusową. To najwyżej efekt prewencyjny, ale on wymagałby potwierdzenia w badaniach na tysiącach chorych. Czy mamy wierzyć wynikom obserwacji na kilkunastu osobach, a podważać wyniki badań na kilkudziesięciu tysiącach, jakie przeprowadzono przed rejestracją  szczepionek? 

Jedyna w miarę duża praca nad skutecznością amantadyny, przeprowadzona na około 300 chorych z Meksyku, udowodniła ponad wszelką wątpliwość skutecznością amantadyny. Wygląda na to że wiara w amantadynę tli się już tylko w Polsce, bo na świecie poza naszym krajem nikt nie prowadzi aktualnie badań klinicznych nad tym lekiem. 

W Polsce dwa ośrodki badawcze prowadzą prace, ale jak do tej pory, nie dostarczyły dowodów na skuteczność amantadyny. Badacze mają problem ze zrekrutowaniem pacjentów. Wbrew szumowi, zwolenników nie jest tak dużo a przez to chętnych do udziału w badaniu nie ma wielu. 

Iwermektyna –  to lek przeciwrobaczy, który nigdy nie miał potwierdzonych właściwości przeciwirusowych. Stosowano go w krajach trzeciego świata w początkach pandemii tak jak my lopinawir/rytonawir, bo był łatwo dostępny. Pojawiły się doniesienia  z Indonezji, Indii, Pakistanu, Filipin. W USA była presja podobna do tej jaką mieliśmy w Polsce z amantadyną, więc przeprowadzono duże badanie, które udowodniło, że efekt był zerowy. Zresztą, to lek przeciwpasożytniczy, nie ma podstaw nawet teoretycznych do jego stosowania.

Pytanie od słuchacza: Dlaczego nie mówi się o tym, że mamy ponad 150 tys. nadmiarowych zgonów, nie na covid, spowodowanych brakiem dostępu do lekarza?

Oczywiście, że to jest prawda. Ta liczba może nie jest taka, bo wiemy o 70 paru tysiącach zgonów. Jak temu zaradzić? Nie dopuszczać do tego, żeby system opieki zdrowotnej ulegał paraliżowi przez jedną chorobą zakaźną. A jedynym skutecznym sposobem jest szczepienie.

Pytanie od słuchacza: Dlaczego nie ma pytań odnośnie fałszywych testów PCR, które pokazują wynik w zależności od ustawionych cykli. Jak to jest, że ktoś z rodziny ma wynik pozytywny, nie ma objawów, a inni domownicy mają wynik negatywny?

Tak może być, dlatego, że jedna osoba nie zakaziła pozostałych osób, chociażby dlatego że miały już odporność, a może dlatego, że wynik był fałszywie dodatni. To się zdarza. To jest medycyna, ona ma swoje ograniczenia. Tak jak nie mamy szczepionki o 100 proc. skuteczności, nie mamy leków o 100 proc. skuteczności, tak nie mamy  metod diagnostycznych o 100 proc. skuteczności. Przy pobieraniu materiału na badania takie jak test PCR jest wiele momentów, gdzie można popełnić błąd. Po pierwsze pracownik może pobrać próbkę zawierającą niewystarczającą ilość materiału, wtedy wynik może być fałszywie ujemny, albo przez przypadek dotykając zanieczyszczoną rękawiczką krawędzi probówki spowodować, że próbka zostanie skażona u osoby nie zakażonej. Podobnie może stać się w momencie, gdy próbka jest wyjmowana i procedowana w aparacie. To są rzadkie przypadki, ale musimy je brać pod uwagę. Dlatego zawsze, jak jest niespójność obrazu klinicznego  z wynikiem, bierzemy to pod uwagę. 

Pytanie od słuchacza: Dlaczego nie ma pytań odnośnie dyskryminacji sanitarnej i dzielenia ludzi?

Dyskryminacja i segregacja trąci rasizmem. Ten apartheid, do którego się porównuje działania przeciwepidemiczne, to jest sytuacja, w której żadna osoba nie ma możliwości wyboru, bo na przykład trudno raczej zmienić kolor skóry. Tutaj decyzja należy do nas, czy się zaszczepimy, czy nałożymy maseczkę. Podejmując tą decyzję, musimy brać pod uwagę konsekwencje  – na przykład że dostaniemy mandat albo zachorujemy. Podejmujemy świadomą i dobrowolną decyzję. Nikt nikomu na siłę nie wkłada maseczki na twarz, nikt nikogo nie łapie i na siłę nie szczepi. Gdzie tu dyskryminacja? Osoby które nie chcą się szczepić same się dyskryminują. Na szczęście jest ich już mniejszość, bo 60% populacji uprawnionej zaszczepiła się. Pozostali są outsiderami z własnego wyboru.

Co Pan Profesor sądzi o przymusie szczepień przeciwko Covid-19?

Nie jestem zwolennikiem tego pomysłu. Mógłbym się skłaniać do obowiązkowego szczepienia pracowników opieki zdrowotnej, ale z puntu widzenia praktycznego, to nie ma sensu ponieważ 90 proc. zaszczepiło się dobrowolnie. W USK to 94 proc., a w mojej Klinice – 100 procent. Wprowadzanie zapisu wzbudzi więcej kontrowersji i agresji niż to warte. Dlatego skłaniam się do tego, aby edukować, dostarczać wiedzę, tłumaczyć. A jeżeli to nie działa, reszta w rękach teorii Darwina, czyli selekcja naturalna – w populacji zostaje pula genetyczna tych rozsądniejszych.

Więcej audycji z cyklu “Pytanie do specjalisty”

Panie Profesorze, czy w dobie pandemii udaje się czasami pośpiewać?

Tak, nawet przedwczoraj byłem w studiu w Warszawie, wsiadłem w samochód po pracy w klinice, nagrałem ciekawą – myślę – piosenkę. Potem o godz. 5 wsiadłem w samochód i o 8 byłem w pracy. 

O czym jest ta piosenka, jeśli to nie tajemnica?

O miłości, która się miała nie zdarzyć. Piosenka nie jest pisana przeze mnie. Mogę zdradzić, że  zostałem zaproszony na płytę Marka Dyjaka i zaśpiewałem w duecie z bardzo znaną postacią w świecie muzyki i filmu, ale tego już nie zdradzę.

O muzyce można by pewnie długo rozmawiać. Ale nasza codzienność zmodyfikowana została przez pandemię, która przetacza się przez cały świat. W dobie koronawirusa inni pacjenci giną, nie docierają do lekarzy. Jednym z takich problemów, który został przez pandemię zaniedbany, są chyba schorzenia nowotworowe płuc?

Tak to prawda. To z czym mierzymy się już półtora roku, czyli covid, wywarł wpływ na to, że pacjenci z rakiem płuca, mam wrażenie, zostali zapomniani przez system i świat. Trudno się dziwić, że skupiliśmy się na walce z koronawirusem, ale to, co wydarzyło się u pacjentów z rakiem płuca, nie ma precedensu. Ci ludzie przez wiele miesięcy pozostawali w domach, z nowymi dla nich dolegliwościami, takimi jak kaszel, zmiana charakteru kaszlu, postępująca duszność, krwioplucie, nawracające infekcje układu oddechowego. Z różnych powodów nie zgłaszali się do lekarza, bądź zgłaszali się do lekarza pierwszego kontaktu i natrafiali na teleporady, których skuteczność w tym przypadku jest bliska zeru. I tak przez wiele miesięcy tacy pacjenci pozostawali w domach, a nowotwór rósł. 

Co to za choroba rak płuca?

Rak płuca to nowotwór złośliwy układu oddechowego. Najczęściej z komórek nabłonka dróg oddechowych oskrzeli, ale również z pęcherzyków płucnych, rozwijają się komórki nowotworowe, które „uciekły” spod nadzoru immunologicznego. Otóż w naszym organizmie codziennie toczy się walka między nowo powstającymi nowotworami, w takim bardzo, bardzo wczesnym stadium, a tzw. nadzorem immunologicznym, czyli naszym układem odpornościowym, który pilnuje, aby te komórki nowotworowe nie mogły się rozwijać i na tej bardzo wczesnej fazie zakończyły swoje życie. Sprawny układ immunologiczny powoduje, że nowotwory nie rozwijają się.  Natomiast gdy dochodzi do upośledzenia tego nadzoru, np. w przewlekłej depresji, w przewlekłym osłabieniu odporności, np. u osób, które są w podeszłym wieku, mają liczne choroby współistniejące, ten układ immunologiczny może zawodzić. Wtedy z własnych komórek organizmu – w tym przypadku w układzie oddechowym – rozwija się nowotwór i to on powoduje te dolegliwości, o których wspominałem. A mianowicie pojawienie się u palaczy innego kaszlu, niż ten zwykły odkrztuśny poranny, albo pojawienie się przewlekłego kaszlu u osób niepalących, to też postępująca duszność, nawracające infekcje układu oddechowego. Mały guzek zamyka oskrzela, wokół niego tworzy się środowisko sprzyjające rozwojowi bakterii, co powoduje, że rozwija się niewielkie zapalenie. Objawem może być niewielka zwyżka ciepłoty ciała, niewielki kaszel. Im większy guz, tym rozmiar zapalenia jest większy. Wtedy zwykle z objawami typowo zapalnymi pacjent zgłasza się  do lekarza pierwszego kontaktu. Lekarz, szczególnie jeśli jest to teleporada, rozpoznaje infekcję układu oddechowego, nie myśli o nowotworze. Podaje antybiotyk, jeden, drugi, co powoduje przejściową poprawę, bo antybiotyk działa na bakterie. Ale nie działa na ten rozwijający się guz, a więc jest tylko kwestią czasu, kiedy pojawi się kolejna infekcja i z taką kolejną infekcją pacjent znowu idzie do lekarza pierwszego kontaktu, znowu otrzymuje kolejny kurs antybiotykowy. Rekordziści z rozwijającym się nowotworem potrafili nie zgłaszać się do specjalisty nawet przez 6-9 miesięcy.

Brzmi to dramatycznie. Jak częste jest to schorzenie w naszej populacji? Ilu Podlasian choruje na raka płuca?

Zapadalność w całej Polsce to 23 tys. nowych przypadków rocznie, więc możemy mówić u nas o ok. 2 tys. nowych pacjentów. Niestety, śmiertelność jest podobna. Tyle samo pacjentów umiera, a szacuje się, że to nawet są liczby wyższe, choć to trudno wytłumaczyć.

Powtórzmy więc, jakie objawy powinny nas zaniepokoić? Kiedy nie zadawalać się teleporadą, domagać się badań dodatkowych?

Gdy mamy uporczywy, zazwyczaj suchy kaszel lub zmianę charakteru kaszlu. Również ból w klatce piersiowej, postępująca duszność, nawracające infekcje układu oddechowego, które tylko przejściowo ulegają poprawie. Niezwykle ważne jest, by domagać się od lekarza wykonania zdjęcia rtg klatki piersiowej, bo nawet gdy w badaniu przedmiotowym rozpoznamy zapalenie płuc, nie możemy wykluczyć rozwijającego się nowotworu. Tym pierwszym ogniwem rozstrzygającym, skłaniającym do dalszej diagnostyki w kierunku raka płuca, jest zdjęcie rtg płuc. To badanie proste, dostępne, wystarczy tylko uzyskać skierowanie i je wykonać.

Czy niewielka ilość krwi w plwocinie powinna nas zaniepokoić?

Tak, krwioplucie może być wczesnym objawem raka płuca. Wtedy, zazwyczaj myjąc zęby i odpluwając, osoba już chora stwierdza takie charakterystyczne czerwone kropki bądź żyłki na niezmienionej  plwocinie. To krwioplucie spowodowane jest porażeniem włośniczek, czyli drobnych naczyń krwionośnych, przez rozwijający się nowotwór. Tak też może się dziać w infekcji wirusowej, dlatego każde krwioplucie powinno skłaniać do zgłoszenia się do lekarza pierwszego kontaktu lub specjalisty. Jak krwioplucie jest bardziej masywne, gdy widoczna jest już jasna krew w plwocinie, to jest to objaw już późnego raka płuca. To tzw. krwioplucie z nadżarcia, czyli kiedy nowotwór nadżera naczynie krwionośne. 

A jak jest z wydolnością, sprawnością czy tolerancją wysiłku u pacjentów?

Na nowotwory płuc najczęściej chorują palacze, którzy zwykle chorują też na POChP, czyli przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedmę płuc. I ta choroba powoduje, że u pacjentów jest upośledzona wydolność układu oddechowego, wydolność fizyczna. Natomiast rozwijający się rak upośledza wydolność dopiero w późnej fazie, gdy pojawiać się może wysięk w jamie opłucnowej, gdy nowotwór zajmuje już dużą objętość układu oddechowego. Ale zazwyczaj ta upośledzona wydolność wiąże się z leżącą u podstaw raka płuca odtytoniową POChP.

Trafiamy do lekarza, robimy zdjęcie rtg płuc. Co dzieje się dalej przy podejrzeniu choroby nowotworowej?

Dzisiaj w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Białymstoku dysponujemy naprawdę bardzo dobrą aparaturą, bardzo dobrym know-how, czyli systemem Lung Cancer Unit, który powoduje bardzo szybką ścieżkę diagnostyczna, pozwalającą nam na pełne rozpoznanie oraz ustalenie rodzaju i przygotowanie do leczenia pacjenta między 5 a 10 dniem od zgłoszenia się. To jest naprawdę duże osiągnięcie organizacyjne, logistyczne. Skupiamy dzisiaj wszystkich specjalistów zajmujących się leczeniem raka płuca w LCU w USK. To jest coś, z czego bardzo się cieszymy. Rak płuca jest chorobą koszmarną, ale zależy nam bardzo na wczesnym rozpoznaniu, bo tylko zabieg operacyjny, do którego może dojść tylko we wczesnej fazie nowotworu,  pozwala nam na pełne wyleczenie pacjenta, usunięcie doszczętne nowotworu z układu oddechowego. Tylko wtedy rokowanie co do życia jest najlepsze. A gdy pacjent zgłasza się do nas w późnym stadium, w fazie rozsiania choroby, możemy już tylko zastosować leczenie paliatywne, a nie radykalne. 

Jakie badania dodatkowe czekają pacjenta w trakcie diagnostyki, konsultacji w ramach Lung Cancer Unit?

Przede wszystkim obrazowanie, czyli tomografia komputerowa klatki piersiowej, tzw. PET CT, czyli pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa, która pozwala na bardzo precyzyjne zlokalizowanie nowotworu i sprawdzenie, czy nowotwór się nie rozsiał, na sprawdzenie lokalizacji w całym ciele. To też usg jamy brzusznej, klatki piersiowej. Może też to być tomografia brzucha.

Drugą grupą są badania endoskopowe. Dzisiaj dysponujemy bardzo zaawansowanymi aparatami, jak   videobronchoskopami, co pozwala nam na obrazowanie drzewa oskrzelowego,  wejście głęboko do oskrzeli. Na końcu tych videobronchoskopów znajdują się sondy usg, które pozwalają nam na zastosowanie techniki obrazującej to, co znajduje się za ścianą oskrzeli. Jeszcze do niedawna mogliśmy oglądać tylko wnętrze oskrzeli. Dzisiaj możemy  szukać guza lub zmienionych nowotworowo węzłów chłonnych. Pod kontrolą usg nakłuwamy cieniutką igiełką te podejrzane zmiany, aby uzyskać tkankę do badania histologicznego. Podstawą do rozpoznania jest obrazowanie pod mikroskopem. Bo określenie typu histologicznego raka płuca decyduje o rodzaju leczenia. Również tę tkankę kierujemy na zaawansowane badania genomiczne. W USK mamy też świetną pracownię genomiczna, gdzie określamy mutacje, które zachodzą w genach raka. Bo dziś mówimy o medycynie spersonalizowanej. Przygotowujemy leczenie „na miarę”, bardzo precyzyjnie dostosowane do typu i podtypu genetycznego raka płuca.

Wspomniał pan o  zespole, który diagnozuje pacjenta. Kto wchodzi w jego skład oprócz kluczowych pulmonologów?

Wszyscy jesteśmy kluczowi: pulmonolog, radiolog, radioterapeuta, chirurg klatki piersiowej, onkolog kliniczny, patolog. Również dietetyk, psycholog kliniczny, koordynator konsylium. To wszystko są specjaliści, którzy pozwalają nam na podejmowanie decyzji w jednym miejscu i jednym czasie, dyskutować nad optymalnym leczeniem. Możemy też wspólnie dobierać ścieżkę diagnostyczną. Zwykle 80 proc. pacjentów to tzw. pacjenci typowi, gdzie mamy ustalone algorytmy postępowania. Natomiast gdy trafiają do nas chorzy bardziej skomplikowani, wtedy konsylium jest nieocenione.

Badania genomiczne dają nowe możliwości w planowaniu leczenia. To znak naszych czasów?

Tak, to XXI wiek. Jestem dumny, że w Białymstoku mamy takie laboratorium w Zakładzie Patomorfologii UMB, które niedawno uzyskało bardzo wysoki  certyfikat jakości pozwalający na prowadzenie tychże badań genomicznych. Dlaczego to takie ważne?  Jeszcze do niedawna opieraliśmy się tylko na typie histologicznym i wyróżnialiśmy podstawowe typy raka płuca:  drobnokomórkowy i niedrobnokomórkowy. Dzisiaj to nie wystarcza. U tych pacjentów, których nie możemy zoperować, nie dysponujemy tylko chemioterapią, ale takimi metodami jak chemioradioterapia, immunoterapia. I te typy leczenia uzależnione są od rodzaju mutacji, które stwierdzamy w nowotworze, a te mutacje wykrywane są właśnie dzięki badaniom genomicznym. Cieszymy się, że mamy laboratorium w Białymstoku i możemy poznać wyniki badań w kilka dni, bo zależy nam na czasie. To nie jest tak, że rak rośnie wolno. Każdy dzień jest na wagę złota i tak jak wspominałem, naszym celem jest pełna diagnostyka między 5 a 10 dniem od zgłoszenia pacjenta.

Co predysponuje do nowotworu płuc? Wiemy, że kluczowe jest palenie papierosów i wszelkiego tytoniu. Wiadomo, że w dymie tytoniowym znajduje się ok. 2 tys. substancji toksycznych, jak elementy trutki na szczury. A jakie są jeszcze inne czynniki ryzyka?

Dym tytoniowy to jest to, czego boimy się najbardziej. Dzisiaj już nawet mówimy o 7 tys. szkodliwych, rakotwórczych substancji w nim się znajdujących. Jest to nie tylko palenie czynne, ale i bierne. Jak ktoś pali w domu, jego domownicy też są narażeni na dym tytoniowy, i nawet ci niepalący czynnie są w grupie ryzyka. Natomiast innymi czynnikami predysponującymi do zachorowania są te mające wpływ na naszą odporność, nasz nadzór immunologiczny, mianowicie niedożywienie, depresja, choroby przewlekłe, stres. W mniejszym stopniu wpływ ma narażenie zawodowe na substancje toksyczne, jak np. ołów. Przede wszystkim jest to jednak dym tytoniowy. Dlatego wszystkich palaczy namawiam do zgłoszenia się do specjalisty. Nawet jak ktoś wielokrotnie próbował rzucić palenie i bezskutecznie, proszę się nie zrażać. Proszę zgłosić się do specjalisty pulmonologa, my wiemy jak pomóc rzucić ten straszny nałóg.

A jak jest z wpływem na rozwój nowotworu płuc zanieczyszczenia środowiska? Jesteśmy u progu sezonu grzewczego, z kominów za chwilę zacznie wydobywać się dym o różnych zapachach.  

Dobrze, że my możemy cieszyć zielonymi płucami Polski, nie mamy takiej atmosfery jak mieszkańcy Małopolski, Krakowa, okolic Żywca, bądź Chełma, ale w dalszym ciągu mamy wpływ na to, by powietrze było czystsze, szczególnie w okresie grzewczym. Już nie tylko palenie śmieci czy plastiku  bardzo zanieczyszcza powietrze, ale też spalanie węgla, szczególnie węgla zasiarczonego, tego taniego. Zanieczyszczone powietrze to też istotny czynnik rozwoju chorób układu oddechowego, jak POChP, astma oskrzelowa i oczywiście nowotwór płuca. 

Jakie możliwości terapeutyczne oferuje dzisiejsza nauka? Jak wygląda leczenie nowotworu płuca?

Dzięki najnowszym technikom endoskopowym i obrazowym możemy określić zaawansowanie nowotworu, co jest krytyczne dla planowania leczenia. Jeśli nowotwór jest w stadium zlokalizowanym, kwalifikuje się do zabiegu operacyjnego i dążymy do tego, by wszystkich pacjentów potencjalnie operacyjnych móc zoperować. Nie wszystkich udaje się zoperować, mimo nawet wczesnej postaci nowotworu, najczęściej z takiego względu, że choroby towarzyszące, jak POChP, poczyniły już takie spustoszenie w organizmie, że potencjalne usunięcie nawet niewielkiego obszaru objętości płuc razem z nowotworem jest niemożliwe, bo pacjent nie przeżyłby operacji. Jeżeli nowotwór już rozwinął się na tyle, że mówimy o tzw. chorobie rozsianej lub na tyle duży, że nacieka duże struktury klatki piersiowej i nie jest możliwe jego doszczętne usunięcie, sięgamy po inne techniki: radioterapię, chemioterapię i ostatnio immunoterapię. I metody skojarzone: radiochemioterapię przedoperacyjną, zabieg, immunoterapię. Możemy to leczenie zamiennie stosować. Dysponując profilem genetycznym nowotworu możemy planować precyzyjnie techniki, sposoby leczenia w sekwencjach następujących po sobie, co powoduje, że możemy powoli mówić o raku płuca jako o chorobie przewlekłej. 

Jakie jest rokowanie w raku płuca?

Zależy od stopnia zaawansowania i typu histologicznego raka płuc. Jeżeli mamy do czynienia z niedrobnokomórkowym rakiem płuc – a tych jest najwięcej – we wczesnym, operacyjnym stadium, możemy mówić o dobrym rokowaniu, o pełnym usunięciu choroby z organizmu. Jeśli jest to wczesny nowotwór, zazwyczaj objętość usuwana z płuc jest też niewielka. Płuca niezmienione chorobowo mają bardzo duży zapas na wysiłek. Zdecydowanie najlepsze rokowanie jest wtedy, gdy możemy pacjenta zoperować i usunąć guz z płuc. Natomiast w przypadku tych technik skojarzonych: chemio-, radio- i immunoterapii, mówimy zwykle już o wydłużeniu życia i czas przeżycia takich chorych sięga tylko w niewielkim odsetku 5 lat.

Immunoterapia – co w niej jest takiego szczególnego, co daje pacjentowi?

Najpierw może parę słów o chemioterapii. Założenia chemioterapii polegały na tym, że substancje, które tam podajemy, niszczą tzw. szybko dzielące się komórki, jakimi są komórki nowotworowe. Ale takie są też np. komórki włosa, nabłonka przewodu pokarmowego. Dlatego chemioterapia nie jest leczeniem bardzo precyzyjnym, powoduje szereg działań ubocznych. Dziś mamy leki, które je minimalizują, ale chemioterapia dociera do całego organizmu i może mieć wpływ na funkcjonowanie ważnych dla życia organów. Natomiast immunoterapia opiera się na wspomaganiu układu immunologicznego. Nawet jak nowotwór wymknie się spod kontroli nadzoru immunologicznego, a wymknie się też dlatego, że nowotwór sam w sobie produkuje różnego rodzaju substancje blokujące układ immunologiczny. Immunoterapia ma przeciwdziałać tym blokadom, które powoduje w komórkach nowotwór. Przez podawanie przeciwciał w precyzyjny sposób walczymy z nowotworem na poziomie submolekularnym, czyli tym wewnątrzkomórkowym, przeciwdziałając tym efektom negatywnym, co powoduje, że nasze komórki odpornościowe zaczynają zwalczać nowotwór. To bardzo precyzyjne działanie, w odróżnieniu od chemioterapii, nie obarczone tak dużą ilością działań ubocznych. Odwracamy proces, powodujemy, że nasze własne komórki zaczynają walczyć z nowotworem. I dotyczy to całego ciała. Jeśli mamy do czynienia z przerzutami odległymi, to nawet do mózgu, gdzie nie docierała nawet najbardziej agresywna chemioterapia, immunoterapia dociera. Nawet w nowotworach rozsianych mamy niewspółmierne efekty. Czas przeżycia pacjentów przy zastosowaniu precyzyjnej immunoterapii jest 3-5 letni, gdy przy chemioterapii czas przeżycia 2-letni był dużym osiągnięciem.

Czy przy diagnozowaniu covida, gdzie pacjenci trafiali do szpitala z powodu zaburzeń oddechowych, duszności i wykonywano im zdjęcia rtg, udawało się przy okazji wykryć nowotwory?

Tak, nawet kilka dni temu byli w poradni pacjenci, ozdrowieńcy pocovidowi, u których wykonywaliśmy badania kontrolne i niestety okazało się, że jakkolwiek covid wycofał się, to stwierdziliśmy, że mamy do czynienia z podejrzeniem rozwijającego się nowotworu. W większości dotyczy to palaczy. 

Chcę zwrócić uwagę na jeszcze jedną sprawę. O ile dobrą rzeczą jest kierowanie pacjentów z kaszlem, krwiopluciem, nawracającymi infekcjami do specjalistów, tak niedobrą jest kierowanie na zdjęcie rtg lub nawet tomografię komputerową płuc osób, które łagodnie przechorowały covid, nie mają żadnych objawów. Te badania są wtedy niewskazane. Dzisiaj, gdy jeszcze mierzymy się z falą pacjentów pocovidowych, to tylko blokuje nasze poradnie. Wykonujemy te zdjęcia bezzasadnie. 

Elementem, który upośledza naszą odporność, jest też stosowanie nieuzasadnione antybiotyków, które przyjmujemy na każde przeziębienie. 

W pulmonologii, medycynie rodzinnej, antybiotyki to niezwykła broń, która zmieniła obraz medycyny, bez nich nie wyobrażamy sobie dzisiaj walki z szeregiem chorób, głównie infekcyjnych. Niemniej jednak, jest to broń obosieczna. Nadużywanie antybiotyków często spowodowane jest nieprawidłowym stosowaniem, np. podawaniem u osób w wieku dojrzałym antybiotyków uważanych dziś za nieskuteczne, co powoduje, że on nie pomaga, ale skutecznie zabija florę bakteryjną jelit. 

Nie bójmy się antybiotyków, ale bójmy się ich nieprawidłowego stosowania. 

Z naszej rozmowy wynika ważny wniosek, że powinniśmy wzmacniać naszą odporność. Jakie zalecenia ma tu pulmonolog?

Takie jak większość specjalistów: aktywność fizyczna, dobre odżywianie (bo otyłość to nie tylko odkładanie się tkanki tłuszczowej, ale ciężka choroba metaboliczna, która wpływa na odporność i funkcjonowanie całego organizmu). A także unikanie używek, niepalenie papierosów. Nie mówię tu nic szczególnego, ale wystarczy to zastosować. 

Więcej audycji z cyklu “Pytanie do specjalisty”

Pani Profesor, kardiologia – to tylko serce? Problemy sercowe, to do Pani?

Oczywiście, kardiologia to głównie serce, ale to także duże naczynia. Kardiologia jest szeroką dziedziną, łączącą się ściśle z innymi dziedzinami medycyny, np. endokrynologią, mam tu na myśli np.  cukrzycę, choroby tarczycy. Chorób serca nigdy nie rozpatrujemy osobno, ponieważ występuję one bardzo często z innym problemami zdrowotnymi.

Miałem na myśli te bardziej emocjonalne problemy, a Pani mówi z punktu widzenia medycznego.

Tak, ale muszę też powiedzieć, że różnego rodzaju napięcia emocjonalne, przedłużające się stresy na pewno nie sprzyjają dobremu stanowi serca. To jeden z czynników związanych z chorobami serca, np. chorobą wieńcową. 

Dzisiejszym naszym tematem jest migotanie przedsionków.  Zanim przejdziemy do tego schorzenia przyda się wyjaśnienie, co to takiego te przedsionki? 

Serce ludzkie zbudowane jest z czterech jam. Najważniejsze dwie to są komory: lewa i prawa. Do komory lewej wiedzie lewy przedsionek, a do prawej – prawy. Przedsionki mają znaczenie w napełnianiu się komór i pracy serca, sprawnym transportowaniu krwi z serca do wszystkich organów ciała. 

Co się dzieje podczas migotania przedsionków?

Migotanie przedsionków to rodzaj zburzenia rytmu serca, w którym dochodzi do elektrycznego chaosu, bałaganu w przedsionkach. Przedsionki przestają się sprawnie kurczyć, przez co gorzej napełniają się komory serca i krążenie nie jest tak wydolne, jak było przy rytmie prawidłowym. Ten rytm prawidłowy nazywamy rytmem zatokowym. Migotanie przedsionków to istotne zaburzenie rytmu i nie jest, jak się kiedyś uważało, wcale takie niewinne. To poważna choroba, którą trzeba koniecznie wykrywać i leczyć.

W normalnych warunkach jak serce przepompowuje krew, jak ona krąży?

Krew wpływa do serca żyłami, przepływa przez przedsionki, następnie komory i przepływa do dużych naczyń tętniczych, potem coraz mniejszych i w ten sposób następuje ukrwienie wszystkich ważnych narządów, takich jak np. mózg, ale też narządów w klatce piersiowej, jamie brzusznej. Zdecydowanie bez, choćby minimalnie wydolnego serca, nie da się żyć, podobnie jak bez sprawnego funkcjonowania mózgu. Natomiast migotanie przedsionków wprowadza tutaj osłabienie serca. Objawia się nierównym biciem. To jest najbardziej charakterystyczny objaw, który mogą u siebie zauważyć pacjenci: nierówne bicie serca. Mówi się o tym palpitacje czy kołatanie serca. Pacjent jest zwykle wtedy także osłabiony, ma zawroty głowy, czasem odczuwa bóle w klatce piersiowej albo duszność. Jego wydolność wysiłkowa spada. 

Każdy z nas może poczuć takie kołatanie, bicie serca przy większym wysiłku, np. podbiegnięciu do autobusu. Ale wtedy nie jest to czymś niepokojącym?

Kiedy biegniemy czy wykonujemy jakiś wysiłek, odczuwamy kołatanie, ale jest  to miarowe, szybkie bicie serca. Natomiast przy migotaniu przedsionków to bicie jest niemiarowe, chaotyczne. Można to  sprawdzić np. badając sobie tętno, jeśli ktoś umie, na tętnicy na nadgarstku. Kiedy jest ono niemiarowe, nasuwa się podejrzenie, że to może być migotanie przedsionków. Także aparat do mierzenia ciśnienia może pokazać arytmię. Wtedy warto jak najszybciej udać się do lekarza, bo migotanie przedsionków może grozić poważnymi konsekwencjami. 

Co może predysponować do tego, że przedsionki przestają spełniać swoją funkcję, ich normalny rytm przyspiesza w sposób niekontrolowany? 

Na chorobę wpływ ma przede wszystkim podeszły wiek. To choroba ludzi w starszym wieku. Mniej więcej 1 proc. populacji może mieć migotanie przedsionków, ale jest ono zdecydowanie częstsze po 60 roku życia, a najczęstsze po 80 roku życia. Nawet co 4. osoba po 80 r.ż, może mieć migotanie przedsionków i nie zawsze o tym wie. Po drugie, im więcej chorób towarzyszących jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroby tarczycy, wady zastawki, tym większe ryzyko migotania przedsionków. Dlatego naszą rolą, jako lekarzy, jest skuteczne leczenie tych chorób, które leżą u podłoża migotania przedsionków. Czyli skuteczne leczenie cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, chorób tarczycy, hipercholesterolemii.  I zachęcanie do prowadzenia tzw. zdrowego trybu życia. 

Właśnie, z punktu widzenia kardiologa, co kryje się za tym pojęciem zdrowego trybu życia? To jest dość szerokie pojęcie.

To szerokie pojęcie, o którym słyszymy zewsząd. Po pierwsze to tzw. zdrowa dieta, zawierająca mało tłuszczów zwierzęcych, a dużo warzyw. Druga rzecz to ruch, jak marsze, pływanie, jazda rowerem. Trzeba też unikać przewlekłego stresu, nie nadużywać alkoholu, nie palić papierosów. To rzeczy banalne, znane, ale wiemy jak trudno zastosować się do tych zaleceń.

Czyli nie da się tego schabowego nawet co jakiś czas zjeść, tylko ciągle same warzywa?

Myślę, że na schabowego od czasu do czasu można sobie pozwolić. Do wszystkiego trzeba podchodzić z rozsądkiem. Oczywiście wszystko zależy też od tego, jakie choroby pacjent ma i jakie wartości cholesterolu czy ciśnienia są naszym celem. Najpierw w życiu człowieka mamy do czynienia  z czynnikami ryzyka, a potem pojawiają się choroby takie jak : cukrzyca, nadciśnieniemczy miażdżyca, które predysponują do wystąpienia migotania przedsionków. 

Miażdżyca w sercu i naczyniach to skąd się bierze? Mamy na to jakiś wpływ, czy musimy się zgodzić, że z wiekiem nasze naczynia ulegają zmiażdżycowaniu?

Mamy na to wpływ i powinniśmy nad tym wszyscy pracować. Bo wielkie nakłady, które w skali  światowej idą na leczenie miażdżycy, czyli wszczepiane stenty, operacje serca, mniej dają ludzkości niż nasze własne dbanie o zdrowie w skali mikro. Każdy powinien zadbać o swój organizm, to najbardziej efektywne, wydajne i skuteczne. Tu znowu wracamy do czynników ryzyka, które wpływają na coś, co nazywamy śródbłonkiem. Ten śródbłonek to wewnętrzna warstwa, która wyściela naczynia wieńcowe, które biegną na powierzchni serca. Zdrowy tryb życia wpływa na dobrostan śródbłonka. Od zaburzenia funkcji śródbłonka zaczyna się całe zło, które nazywamy miażdżycą.

Ważny jest ruch. Ile tego wysiłku dla przeciętnego człowieka powinno być? To udział w półmaratonie czy wystarczy piechotą pójść po zakupy do sklepu? 

Są wytyczne dotyczące wysiłku fizycznego. Okazuje się, że, to potrzebujemy ok. 5 godzin tygodniowo wysiłku na umiarkowanym poziomie, czyli między pół godziny a 45 minut dziennie codziennie. Liczy się też systematyczność, nie tylko czas trwania wysiłku. Moim zdaniem każda aktywność fizyczna w pewnym sensie się sumuje, czyli warto  dalej zaparkować samochód czy nie korzystać z windy. Ale towarzystwa kardiologiczne zalecają wysiłki, które są ciągłe. Np. wysiłek, który trwa pół godziny jest na pewno wysiłkiem właściwym. Polecamy głównie marsze, marszobiegi, pływanie, jazdę rowerem. 

Kiedyś nasz gość, kardiolog, prof. Włodzimierz Musiał zalecał „psa na receptę”.

To bardzo dobra rzecz, bo „wyciąga” człowieka z mieszkania, każe spacerować. Pies łagodzi obyczaje, daje dużo radości, nieraz niweluje stres u pacjentów kardiologicznych, którzy są często starsi, samotni. Te spacery odgrywały też pozytywna rolę w czasie pandemii, gdy ludzie byli izolowani, kontakty były ograniczone. Pies nieraz okazywał się ratunkiem.

Wracając od migotanie przedsionków. Gdy zaczynamy odczuwać niepokojące objawy, czyli to kołatanie, przyspieszone bicie serca, czy wystarczy teleporada lekarza rodzinnego? 

Zwrócenie się do lekarza rodzinnego to prawidłowy ruch. Na pewno nie może to być wizyta przez telefon. Lekarz ma bowiem obowiązek zarejestrowania migotania przedsionków w badaniu ekg, by rozpocząć leczenie. Dlatego, że leczenie migotania przedsionków  jest poważne. To leczenie przeciwkrzepliwe, które prowadzi do istotnego rozrzedzenia krwi. Poza tym dochodzi leczenie przeciwarytmiczne. Takiej diagnozy nie można postawić przez telefon. 

Lekarz rodzinny potwierdza migotanie przedsionków w badaniu ekg. Co dalej czeka pacjenta?

Pierwsze rozpoznanie migotania w ekg wymaga dalszych badań. Szukamy przyczyny migotania, a więc sprawdzamy, czy pacjent nie ma nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, wady serca. Za tym idą inne badania diagnostyczne, jak echo serca, prześwietlenie klatki piersiowej, zbadanie poziomu cukru, hormonów tarczycy. Bardzo ważna jest wizyta lekarska, , rozmowa, badanie, która ujawni przyczynę i pozwoli postawić prawidłową diagnozę i ustalić dalsze postepowanie.

Kiedy lekarz rodzinny kieruje pacjenta do kardiologa?

Kompetencje lekarza rodzinnego są duże i może on rozpocząć leczenie antyarytmiczne i przeciwkrzepliwe. Jednak musi się upewnić, czy to migotanie przedsionków nie jest manifestacją jakiejś poważnej wady serca czy niewydolności serca. Dlatego pacjenci kierowani są do kardiologów, by się upewnić i przeprowadzić np. badanie echokardiograficzne, co jest wstępem do kwalifikacji pacjentów do leczenia tabletkami albo leczenia zabiegowego, czyli tzw. ablacji. 

Co daje badanie echokardiograficzne serca?

To badanie pokazujące funkcję serca jako całości, rozmiar lewego przedsionka. Może też pokazać coś, co jest groźne w migotaniu przedsionków, a mianowicie zakrzep. Migotanie przedsionków jest bowiem groźne dlatego, że w zakamarkach lewego przedsionka, w tzw. uszku, mogą w czasie migotania tworzyć się zakrzepy, które z prądem krwi mogą być wypychane i niestety  często wędrują do głowy, powodując udary niedokrwienne mózgu, o czym Pan Profesor, jako specjalista neurolog od udarów mózgu, wie najlepiej.  

Rzeczywiście, migotanie przedsionków i powstający zakrzep jest bardzo częstą przyczyną udaru – to 15 proc. przypadków. Trafiają do nas pacjenci z niedowładami, zaburzeniami widzenia, mowy i nie wszystkim udaje się pomóc, cofnąć objawy. Część deficytów neurologicznych mimo leczenia pozostaje. Dlatego warto wiedzieć jak uniknąć migotania, jakie wdrożyć leczenie, by nie było takich powikłań w postaci udaru mózgu, którego leczenie mocno obarczone ryzykiem niepowodzenia. Co więc zrobić, gdy taki epizod w postaci migotania przedsionków dzieje się np. wieczorem, czy w dzień wolny. Na ile istotny jest czas, kiedy zgłosimy się do lekarza rodzinnego?

Kiedy wystąpi kołatanie serca, trzeba dostać się do specjalisty. Może nie jest to kwestia minut, czy pół godziny, ale trzeba zobaczyć się z lekarzem w najbliższym możliwym czasie, najlepiej tego samego dnia, by sprawdzić, czy występuje migotanie przedsionków. Lekarz może rozpocząć wtedy terapię, która uchroni nas przed powikłaniem, jakim jest udar niedokrwienny  mózgu. Gdy wdrożone jest leczenie przeciwkrzepliwe, pacjent może czuć się stosunkowo bezpiecznie, bo napady migotania czy utrwalona arytmia nie grożą mu już udarem niedokrwiennym ani zatorem do innych narządów czy układów. To leczenie daje ochronę i jest podstawowym leczeniem w migotaniu przedsionków. Drugi rodzaj leczenia, który bardzo pomaga pacjentom, to wpływanie na objawy. Dysponujemy lekami antyarytmicznymi, które mogą zmniejszyć nieprzyjemne objawy jak kołatanie serca, duszność, bóle. I trzecia bardzo ważna rzecz – lekarz będzie zajmował się też podłożem, przyczyną migotania przedsionków. Czyli zajmie się leczeniem cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, schorzeń tarczycy czy diagnozowaniem wady serca. Każdy etap leczenia jest tu bardzo ważny, aby ulżyć w objawach i wydłużyć życie pacjenta.

Leczenie przeciwkrzepliwe jest bardzo istotne w migotaniu przedsionków. Pacjenci często mają jednak wątpliwości, bo np. przyjmując leki trzeba robić badania krwi systematycznie albo przyjmują aspirynę, a ona podobno nie działa. Co można powiedzieć wtedy pacjentowi?

Według wszelkich standardów leczenia pacjent jest obecnie w centrum decyzyjnym, to partner lekarza, który decyduje o możliwościach leczenia. Pacjent może mieć różne obawy, musimy przedstawić mu wszystkie możliwości leczenia i co się pod tym kryje. Ta antykoagulacja, czyli leczenie przeciwkrzepliwe, to była kiedyś aspiryna. Ale dziś już wiemy na podstawie dużych, ważnych badań, że aspiryna nie spełnia żadnej roli w zapobieganiu udarom niedokrwiennym, nie jest potrzebna w migotaniu przedsionków. Natomiast to, co powinniśmy stosować, to leki rozrzedzające krew. Przy lekach starszej generacji, jak warfaryna, acenokumarol , które są antagonistami witaminy K,  trzeba sprawdzać stopień rozrzedzenia krwi, i w zależności od tego dobierać dawkę leku. Ale od 11 lat mamy nowe leki przeciwkrzepliwe, są one znacznie bezpieczniejsze od leków starej generacji, a niektóre skuteczniejsze. Ja polecam właśnie te leki nowej generacji. Mają one jedną, podstawową wadę – są droższe od tych starszych. Ale to skuteczna ochrona przed udarem i zatorami. Właściwie każdy pacjent z migotaniem przedsionków, który przekroczył 65 r.ż. powinien być leczony przeciwkrzepliwie. A im starszy pacjent i więcej chorób towarzyszących, tym większe ryzyko udaru i tym bardziej trzeba się przyłożyć do tego, by objaśnić mu cel leczenia i wdrożyć leczenie przeciwkrzepliwe.

Pacjent z migotaniem przedsionków staje często przed dylematem, czy poszukiwać pomocy, aby przywrócić rytm zatokowy czy pogodzić z niemiarowym biciem, przyjmować leki rozrzedzające krew?

Stanowisko towarzystw kardiologicznych jest takie, że zazwyczaj umiarawiamy każdy pierwszy napad, który się przedłuża. Dajemy sercu szansę. Zwykle umiarawiamy pacjentów co najmniej kilka razy. Robimy to albo przy pomocy kroplówek, albo kardiowersji elektrycznej, kiedy płytko pacjenta znieczulamy i umiarawiamy go przy pomocy prądu. Brzmi to groźnie, ale pacjent tego nie czuje. To zabieg niebolesny, skuteczny, który właściwie nie daje istotnych powikłań. Ale to, czy umiarawiamy pacjenta do skutku zależy też zwykle od tego, czy pacjent ma przykre objawy. Zwykle wtedy sam chce, aby migotanie usunąć z jego życia. Natomiast pacjenci, którzy nie odczuwają przykrych objawów, nie będą mocno zabiegać o rytm zatokowy. Decyzja co do umiarawiania zawsze podejmowana jest wspólnie: lekarz, pacjent, jego rodzina, opiekunowie.  

Przy utrwalonym migotaniu przedsionków, jakie jeszcze leki oprócz przeciwkrzepliwych pacjent przyjmuje?

Często migotanie przedsionków łączy się z kołataniem serca. Rolą lekarza jest ulga w tych objawach, czyli zwolnienie tego szybkiego bicia serca, by pacjent żył w jak największym komforcie. Takie napady migotania dają bowiem niski komfort życia. Pacjent szuka wtedy pomocy na SOR, w gabinecie lekarskim. 

Czasem mówi się o trzepotaniu przedsionków, czy to jakaś odmiana migotania?

Trzepotanie przedsionków to też zaburzenie rytmu, ale ma inną naturę. Często nie daje niemiarowego bicia serca, jest jeszcze trudniejsze do rozpoznania, może być równie groźne, jeśli chodzi o powikłania, jak udar i zakrzepy. Dlatego obowiązują te same zasady leczenia przeciwkrzepliwego.

Jakie jeszcze mogą być powikłania migotania przedsionków?

Migotanie przedsionków osłabia serce i przyczynia się do rozwoju niewydolności serca. Przedsionki nie kurczą się i nie dopełniają komór jak powinny, i mniejsza ilość krwi jest wypychana do aorty. Pacjenci mogą być osłabieni, mogą nie móc wykonywać zwykłego wysiłku. Te nie tylko palpitacje, ale też duszność czyli gorszy komfort życia. 

Czy pacjentom z migotaniem można dać jakąś złotą receptę na funkcjonowanie?

Jak ktoś zauważy u siebie niemiarowe bicie serca, palpitacje, gdy przypadkowo zbadane tętno czy aparat do mierzenia ciśnienia wskażą arytmię, należy zwrócić się do lekarza pierwszego kontaktu czy kardiologa albo internisty. Właściwe rozpoznanie jest kluczowe, by rozpocząć leczenie. Leczenie przeciwkrzepliwe jest najważniejsze, ale też leczenie objawów oraz leczenie przyczyny także są ważne. Pacjent ma wtedy mniej napadów, albo trwają one krócej, albo przerwy są dłuższe. Pacjentom możemy zaoferować leczenie i farmakologiczne i zabiegowe, czyli ablację.

Uszko przedsionka – co to za struktura? Możemy jakoś zapobiegać zastojom w tym miejscu? 

To taka miła nazwa pewnego zakamarka w górnej części przedsionka w sercu, które jest wąskiego kształtu. Tam wpływa krew i wypływa. Jeśli rytm jest prawidłowy, to uszko sprawnie się opróżnia i nie sprawia żadnych problemów. Kiedy przedsionek przestaje się kurczyć, dochodzi tam do zastoju krwi i mogą tworzyć się zakrzepy. Nie wiadomo do końca po co to uszko jest w sercu. Prawdopodobnie potrzebne jest po to, aby zwiększyć objętość przedsionka. Ale w przypadku migotania, może być groźnym miejscem tworzenia zakrzepów. Nowoczesna medycyna zabiegowa, przynosi nowe techniki. Oprócz ablacji, która może przy pomocy ciepła lub zimna izolować miejsca, gdzie rodzi się migotanie przedsionków, jest też metoda polegająca na zamykaniu uszka lewego przedsionka.  To jest bardzo dobre rozwiązanie dla osób, które z różnych względów nie mogą być leczone przeciwkrzepliwie. Np. ktoś miał wylew krwi do mózgu, czyli udar krwotoczny i nie może być leczony przeciwkrzepliwie, warto zatkać uszko lewego przedsionka. Do tego mamy różne urządzenia, które przezskórnie implantujemy, zatykamy to miejsce i powodujemy, że w tym miejscu zakrzepy więcej nie mogą się wytwarzać.

Jesteśmy w dobie pandemii Sars Cov-2. Czy w  przypadku kardiologii też obserwujemy powikłania z tym związane?

Są dwa rodzaje ofiar Covid-19. To ci pacjenci, którzy zachorowali na Covid, a wiadomo, że im więcej pacjent ma chorób kardiologicznych, i jest starszy, tym ciężej przechodzi Covid-19. Mamy też pośrednie ofiary pandemii – czyli pacjentów, którzy z powodu strachu przed zakażeniem w porę nie zgłaszali się do lekarza i nie mieli postawionej diagnozy. Co najgorsze u niektórych wystąpiło to najgroźniejsze powikłanie, jakim jest udar. Niektórzy pacjenci nawet z objawami udaru opóźniali kontakt z lekarzem, wezwanie  karetki czy udanie się na SOR, byle uniknąć ryzyka zakażenia wirusem SARS-Cov-2. A w takich przypadkach, nawet mimo pandemii, nie wolno czekać. 

Podsumowując chciałabym jednak zakończyć optymistycznie. Pamiętajmy, że z migotaniem da się żyć i można żyć długie lata, pod warunkiem właściwego leczenia.   

Więcej audycji z cyklu “Pytanie do specjalisty”

Teleporady, czyli przeniesienie porad lekarskich do świata wirtualnego, budzą wiele emocji, spotkały się nawet z ostrym stanowiskiem ministra zdrowia. Jak to wygląda w przypadku Uniwersyteckiego Lekarza Rodzinnego przy USK w Białymstoku? Czy też działacie w e-przestrzeni?

Nasza poradnia nie była i nie jest zamknięta dla pacjentów. Nasi pacjenci przychodzą do nas bardzo często, wiedzą, że mogą się spotkać z lekarzem, mogą zostać zbadani. Nawet było zdziwienie wśród pacjentów, których szczepiliśmy, że u nas można normalnie dostać się do lekarza rodzinnego. I często rezygnowali ze swoich poradni, by się do nas przepisać. Bo ten osobisty kontakt z pacjentem jednak musi być.

Jacy pacjenci mogą zapisać się do poradni rodzinnej przy Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Białymstoku? 

Każdy może się zapisać, od noworodka do podeszłego wieku. To jest poradnia rodzinna. Można korzystać z e-porad, a jeśli ktoś chce przyjść, nie ma problemu. Lekarz zbada, porozmawia. Wiemy, że pacjenci czują się wtedy bezpieczniej, sama wizyta w poradni ich uspokaja i przez to są zdrowsi. 

Czy problemy zdrowotne pacjentów poradni ULR zmieniły się z powodu koronawirusa?

Zmieniły się. Jest duże nasilenie depresji zwłaszcza u osób starszych. A u dzieci, niestety, widzimy otyłość. Teraz będziemy nad tym pracować. Jeżeli chodzi o pacjentów, którzy mieli utrudniony dostęp do swoich lekarzy rodzinnych, to tutaj pojawiły się otyłość, nadciśnienie, co spowodowały złe nawyki żywieniowe, zły tryb życia, bo część osób pracowało z  domu i to są skutki.

Skąd wzięła się ta depresja u starszych osób?

Takie osoby bały się podczas pandemii wyjść z domu, ale i rodzina nie pozwalała na to ze względów bezpieczeństwa. Dopóki nie było szczepień, to powodowało zamknięcie i izolację tych osób. Takie osoby często spędzały święta same. To nasilało uczucie niepokoju, lęków. Bardzo dużo leków antydepresyjnych przepisywaliśmy takim osobom. Teraz, gdy już się trochę otworzyło, jest nieco lepiej. 

A nadwaga i otyłość u młodych ludzi, to też efekt zamknięcia i złego trybu życia?

Tak i złych nawyków żywieniowych. Jak dziecko chodzi do szkoły, nie ma tam stałego dostępu do lodówki, jak w domu. Ma więcej ruchu. To nie tylko zajęcia z WF-u. Nawet samo wyjście do szkoły to już ruch. A gdy dziecko siedzi w domu, wiadomo, że głównie przed komputerem. Nie zawsze chce czy może wychodzić na podwórko, bywa że nie ma z kim się bawić. I na bilansach widzimy, że nadwaga staje się u dzieci powszechna.

Co można takim młodym osobom zalecić? A także ich rodzicom i dziadkom? Czy to powinna być jakaś dieta?

Ja nie uznaję słowa dieta. Ona kojarzy się pacjentom z czymś co wezmą i zaraz będzie wszystko dobrze. Ani długotrwała ani nagła dieta nie jest dobra. Uczę moich pacjentów zdrowych nawyków żywieniowych. Nie jest to tak, że od jutra nie jem już nic niezdrowego. Bo organizm tez takiego szoku nie lubi i taki młody człowiek zaraz się zniechęci. Więc mówię: odstaw chipsy, słodkie napoje, ale  stopniowo, pomału. To staje się rutyną i przestaje im to przeszkadzać. Nie kilka rzeczy naraz, tylko stopniowo. I tak pomału, drobnymi krokami uczymy właściwej diety. W naszej poradni są dwie dietetyczki: ja i koleżanka skończyłyśmy dietetykę kliniczną. Pomagamy, edukujemy, robimy zajęcia edukacyjne. I tu trzeba zacząć od rodziców. 

Nadwaga i otyłość chyba często są rodzinne? Widzimy nieraz całą taką korpulentną rodzinę.

Tak, zdarza się, że rodzice mówią: a bo ja taki byłem, on wyrośnie. Nie zdają sobie sprawy, że dziecko z nadwagą jest dyskryminowane w szkole. Ono się wstydzi iść na basen, przebrać w szatni. Bo widzi, że odstaje trochę od rówieśników. Boi się, że ktoś źle popatrzy, powie „grubas”. To rodzi problem psychiczny u dzieci, z którym trudno sobie poradzić. Dlatego trzeba uświadomić rodziców, żeby nie czekali aż dziecko „wyrośnie”, ale zaczęli stosować zasady zdrowego trybu życia,  które dziecko potem wyniesie z domu. 

Zachęcenie do wspólnych spacerów z rodzicami czy dziadkami ma w przypadku młodzieży sens?

Zawsze warto spędzić czas z rodziną, nawet wspólne gotowanie, jedzenie z dziećmi. Zdrowe nawyki wynoszą potem z domu. Młodzież goni, biegnie, nie ma czasu. A życie przemija i może warto to  docenić, pójść na spacer z babcią, dziadkiem. I babcia się wtedy rozrusza i wnuczek zwolni. 

Wspólne gotowanie, ale najlepiej według przepisów, które pozwolą uniknąć błędów dietetycznych? 

Nie oszukujmy się,  wiadomo, jaka jest polska kuchnia, nie nauczymy się nagle jeść owoców morza czy samych sałatek. Tylko może mniej tłusto, mniejsze porcje. Niedawno ok. 40-letni pacjent pytał mnie, jak ma schudnąć, skoro żona dobrze gotuje. Wystarczy zamiast dwóch łyżek ziemniaków – zjeść jedną, jeden kotlet zamiast dwóch. Lepiej mieć uczucie niedojedzenia niż przesytu. 

Jakie jeszcze problemy zdrowotne pojawiły się w dobie pandemii?

Pandemia narzuciła pewne ograniczenia, był zakaz wychodzenia z domu, teleporady i pacjenci nie korzystali z pełni usług naszej poradni. Badania były rzadziej wykonywane. A choroby postępują, jak np. hipercholesterolemia. Bywa, że można było ją wcześniej uregulować dietą, a teraz potrzebne są już leki. 

Cholesterol jeden z istotnych czynników miażdżycy, która może skończyć się zawałem mięśnia sercowego, udarem mózgu, niedokrwieniem kończyn i wieloma ograniczeniami w przyszłości. To nie jest tak, że ten poziom cholesterolu tu i teraz nas ogranicza, to są skutki, które mogą pojawić się za kilka, kilkanaście lat. 

Tak, ale można temu zapobiec, to spowolnić. Aby tak się stało, trzeba się badać.

Ten brak diagnostyki został też dostrzeżony przez władze, ministerstwo zdrowia. Wprowadzono program 40 plus. Co to za program? Jakie są jego założenia i czy warto z niego skorzystać?

Warto. To jest program dla osób, które ukończyły 40 rok życia. Polega na tym, że na podstawie  wybranych badan laboratoryjnych robimy bilans zdrowia pacjenta. Ten bilans pokazuje nam, czy pacjent ma jakieś czynniki ryzyka rozwoju chorób, czy nie. Według danych, za 43 proc. zgonów w Polsce odpowiadają choroby układu krążenia, za 25 proc. – choroby nowotworowe. Ten program jest skierowany po to, by wyłapać te czynniki ryzyka chorób układu krążenia. Zapisy do programu odbywają się przez Internetowe Konto Pacjenta lub telefonicznie, przez Domową Opiekę Medyczną,  pod numerem 790544988. Trzeba wypełnić krótką ankietę, która nie zajmuje dużo czasu. Są pytania o wzrost, wagę, ogólny stan zdrowia aktualny. Jest tez pytanie o palenie papierosów. Po wypełnieniu ankiety w ciągu ok. 5 dni otrzymujemy e-skierowanie na badania. Z takim skierowaniem i dowodem osobistym można udać się do każdego punktu, który realizuje program 40 plus. Oczywiście zapraszamy do nas, do poradni Uniwersyteckiego Lekarza Rodzinnego. 

Na jakie badania może liczyć pacjent w ramach programu?

Badania dzielą się na trzy grupy. Pakiet dla kobiet to morfologia, stężenie cholesterolu całkowitego albo kontrolny profil lipidowy, stężenie glukozy, ocena funkcji wątroby (AlAT, AspAT, GGTP – enzymy wątrobowe), kreatynina, badanie ogólne moczu, kwas moczowy i badanie na krew utajoną w kale. W przypadku mężczyzn te badania są jeszcze rozszerzone o diagnostykę w kierunku raka gruczołu prostaty czyli PSA. Pakiet wspólny dla kobiet i mężczyzn to pomiar ciśnienia tętniczego, pomiar masy ciała,  wzrostu, obwodu w pasie oraz obliczenie wskaźnika masy ciała BMI, a także ocena miarowości rytmu serca. Trzeba pamiętać, że nie wszystkie badania u każdego pacjenta będą wykonywane. Wszystko zależy od tego, co wyniknie z odpowiedzi na pytania w ankiecie. System wygeneruje wtedy określone badania. Dlatego warto dobrze wypełnić ankietę.

Co te badania mają na celu wykryć? 

Morfologia krwi wykrywa np. niedokrwistość. Z kolei profil lipidowy składa się z pomiaru cholesterolu całkowitego, HDL, LDL i trójglicerydów. On nam wskazuje na zwiększone ryzyko u pacjenta. Pomiar poziomu glukozy to diagnostyka w kierunku cukrzycy.  Nieprawidłowa glikemia na czczo może świadczyć o stanie przedcukrzycowym.

Enzymy wątrobowe mogą mówić o nieprawidłowej funkcji wątroby, co jest związane np. z uszkodzeniem po lekach albo tym, że tworzy się jakiś proces, który zaburza jej funkcję. To wskaźnik przesiewowy, gdy są nieprawidłowe wyniki, by w następnym etapie zrobić usg. 

Poziom kreatyniny mówi nam o pracy funkcji nerek, czy prawidłowo filtruje krew, czy jesteśmy prawidłowo nawodnieni, czy nie ma tam żadnych zastojów, co jest niepokojące, bo powstają z tego obrzęki. Badanie ogólne moczu pokazuje czy nie ma zakażenia, krwinek w moczu, które świadczą że coś dzieje z nerkami. 

Badanie gruczołu krokowego ma na celu kontrolę pod kątem profilaktyki nowotworowej. Badanie kału na krew utajoną jest robione w kierunku wykrycia nowotworów jelita grubego. Pacjenci często, zwłaszcza mężczyźni nie podają w trakcie wywiadu czy jest krew w kale, kobiety bardziej zwracają na to uwagę.

A poziom kwasu moczowego?

To badanie wykonujemy u naszych pacjentów z palca. Bardzo wielu pacjentów ma podwyższony kwas moczowy i o tym nie wie. Kwas moczowy związany jest z nieprawidłową dietą. I stąd nasza edukacja  zdrowotna i dietetyczna. Często samą dietą udaje się zbić kwas moczowy. Kryształki kwasu moczowego gromadzą się w stawach i powodują ból stawów. I pacjent mówi: a bo ja mam zwyrodnienie, a się przeciążyłem, a to często wina kwasu moczowego. 

Jak można obniżyć ten kwas dietą?

Poziom kwasu moczowego jest wrażliwy na to, co jemy. Mamy program edukacyjny dla pacjentów z dną moczanową. Pacjent nie wiąże zwykle objawów z dietą i podwyższonym kwasem. Często przypadkiem wychodzi ten wysoki poziom. Jak go zbijemy do normy, to okazuje się, że i bóle stawów mijają.

Jakie jeszcze badania są w pakiecie?

Jest też pomiar ciśnienia tętniczego, ocenę miarowości rytmu serca, wzrost, waga i obwód pasa. Jest to też w ankiecie, ale pacjenci często zaniżają wagę, my weryfikujemy potem to, co pacjent napisał. Sprawdzamy też wskaźnik BMI, który świadczy o nadwadze i otyłości. Jest on zależny od wagi i wzrostu. Jeśli wynosi powyżej 25 oznacza to nadwagę, powyżej 30 – otyłość. Poniżej 18 to niedowaga. 

Mamy wyniki wszystkich badań, co dalej?

Następnym etapem powinna być wizyta u lekarza rodzinnego. Jeśli wyniki są niejasne, albo niepokojące, to lekarz rodzinny powinien skierować pacjenta na dalszą diagnostykę, np. usg brzucha czy kolonoskopię. Chodzi o to, żeby pacjent nie schował tych wyników do szuflady i nic z tym dalej nie robił. 

Jak to wygląda w poradni Uniwersyteckiego Lekarza Rodzinnego?

Jak wyniki naszych pacjentów są nieprawidłowe, staramy się sami zbić cholesterol i kierujemy na kolejne badania. Wszystkie badania są robione u nas w szpitalu, więc wyniki są dostępne od razu lekarzom. I wdrażamy albo leczenie albo profilaktykę zdrowotną, edukację pacjenta. Program ma na celu wykrycie czynników ryzyka, zapobiec rozwojowi choroby. To jest bardzo ważne, aby uświadomić pacjentom, aby nie czekali, aż coś zacznie boleć albo ciśnienie wzrośnie. Tylko temu zapobiec. Zapobiec jest łatwiej niż później leczyć. I taniej.

Skąd wzięło się u Pani połączenie medycyny rodzinnej z dietetyką? 

Wszystkie choroby zależą od tego, co jemy. Dlatego chciałyśmy z koleżanką się doszkolić, aby pomóc pacjentom z tej drugiej strony. Nie ma dietetyków na NFZ, trzeba za to zapłacić. U nas w poradni  jest to w pakiecie, w trakcie jednej wizyty. Układamy diety, motywujemy do zmiany nawyków żywieniowych.

Czy jest prosty sposób dietetyczny na to, by być zdrowym i w dobrej formie? 

Wszystko jest dla ludzi, ale wszystko z umiarem. Zawsze lepiej być nieprzejedzonym. To najprościej, żeby nie liczyć kalorii, bo to męczy. I stopniowo rezygnować z tych złych nawyków. Po prostu jeść mniej. I oczywiście aktywność fizyczna. Wystarczy wyjść na spacer. Nawet 5, 10, 15, 30 minut na początek. I ten dystans stopniowo wydłużać. To dużo daje. I jest to coś, co mamy za darmo, a z tego kompletnie nie korzystamy. 

Więcej audycji z cyklu “Pytanie do specjalisty”

Od kilkunastu miesięcy czołówki wszystkich mediów zajmuje Covid-19. Skąd wzięła się ta nazwa?

To choroba koronawirusowa. Nazwa pochodzi od nazwy czynnika ją wywołującego czyli covid jako  coronavirus disease. A 19 to rok, w którym ten patogen został zidentyfikowany.

W Polsce koronawirus pojawił się wiosną 2020. W 2019 wszystko rozpoczęło się w Chinach. Czy od początku było wiadomo, że ten wirus tak zmodyfikuje życie na świecie?

Nie było wiadomo, ale już od samego początku pojawiały się doniesienia na temat istniejącego nowego zagrożenia,  na temat tego patogenu. Warto przypomnieć, że z koronawirusami żyliśmy od dawna. Dotychczas zidentyfikowanych jest 7 gatunków koronawirusów, cztery z nich powodowały łagodne infekcje przeziębieniowe, dwa wywołały w przeszłości poważniejsze epidemie. Tu mam na myśli wirus Sars- Cov-1, który w 2002 roku wywołał epidemię w Chinach i wirusa Mers. Wiedzieliśmy, że ten nowy koronawirus może być niebezpieczny, nie wiedzieliśmy tylko jak bardzo, jak duża będzie zakaźność, jak szybkie będzie rozprzestrzenianie się tego wirusa i jakie będą straty, jaka będzie śmiertelność. 

Mers, Sars- Cov-1 – to były wirusy o których słyszeliśmy, ale poza Indochiny nie wydostały się na szerszą skalę. Jakieś doświadczenia zostały jednak zebrane. Czy tamte kraje odrobiły lekcje?

Bardzo dużo nauczyliśmy się dzięki wiedzy z tamtych epidemii. Potrafiliśmy szybko zidentyfikować ten patogen, badania genetyczne pokazały, że ten nowy wirus Sars-Cov-2 był w 80 proc. homologiczny do wirusa Sars-Cov-1 i w 50 proc. do wirusa Mers.  Poznanie tej budowy i poznanie działania wirusa pozwoliło na tak szybkie zdobycie wiedzy na temat i przebiegu klinicznego i możliwości diagnostycznych i możliwych terapii koronawirusa. Dzięki tej wiedzy, którą mieliśmy i temu jak szybko dokonuje się postęp w nauce i medycynie, mogliśmy tak dużo nauczyć się w ciągu półtora roku pandemii.

Sars-Cov-1, Mers są niebezpieczne, podobnie jak Sars-Cov-2. A te pozostałe koronawirusy, czy one są w Europie? Czy spotykamy je na co dzień, czy nasze organizmy miały z nimi do czynienia?

To wirusy, z którymi nasze organizmy miały do czynienia, z tym, że one wywołują łagodne infekcje, skąpoobjawowe i bezobjawowe. Nie miały więc takiego znaczenia jak ten nowy wirus, który zadomowił się praktycznie na całym świecie. 

Koronawirus a grypa. Czy te wirusy mają ze sobą wiele wspólnego?

To dobre pytanie. Podczas minionego roku baliśmy się, że będzie dochodziło do koinfekcji czyli współwystępowania zakażenia wirusem grypy i koronawirusem, aczkolwiek życie pokazało, że zdecydowanie więcej było zakażeń koronawirusowych. One są podobne w przebiegu klinicznym, natomiast koronawirus zdecydowanie częściej powoduje te formy z ciężkim zajęciem płuc, wymagającym hospitalizacji i leczenia w oddziale intensywnej terapii.

Jeden z poprzednich naszych gości, też z Kliniki Neuroinfekcji, doc. Kondrusik powiedział, że grypy w minionym sezonie nie mieliśmy, bo to, że maseczki były tak popularne powodowało, że nie było transmisji wirusa. Czy tak było rzeczywiście, czy może zaczęliśmy wszystko diagnozować jako koronawirus i to co rozpoznawane było wcześniej jako grypa, teraz trafia do „worka” z koronawirusem?

Maseczki odgrywają rolę w przenoszeniu wszystkich patogenów, które są przenoszone drogą kropelkową, więc jak najbardziej noszenie maseczek i reżim sanitarny miało wpływ na zmianę epidemiologii jeśli chodzi o grypę.  Natomiast jeżeli chodzi o diagnostykę, to gdy pacjent w sezonie grypowym trafiał do naszej kliniki, miał także wykonywane testy na grypę. Także nie było tak, że całkowicie zapomnieliśmy o tej diagnostyce. Pamiętamy cały czas, że inne choroby też istnieją. Ale zdecydowanie więcej było infekcji koronawirusowych u pacjentów hospitalizowanych.

Czy możemy opisać, jak wygląda koronawirus?

Najważniejszą składową tego wirusa jest materiał genetyczny plus białka. Tu głównym białkiem jest białko S, czyli białko spike, za pomocą którego wirus łączy się z naszym nabłonkiem w drogach oddechowych, również  z komórkami jelit i komórkami śródbłonka. Ta budowa wirusa umożliwia mu wnikanie do komórek i rozpoczęcie zakażania nas i rozwój choroby, czyli Covid19.

Żeby zachorować wystarczy jeden mały wirusek czy potrzeba wiele czynników?

To tak jak w przypadku każdej choroby. U jednego przysłowiowy jeden wirusek spowoduje ciężką chorobę, a inny człowiek będzie odporny i zwalczy ten patogen. W przypadku koronawirusa, na szczęście 80-90 proc. zakażeń wirusem kończy się w stadium pierwszym,  gdy pacjent nie ma objawów lub ma skąpe objawy i może zostać w domu i być leczony ogólnodostępnymi lekami. To nie jest tak, że każdy będzie mieć ciężkie zapalenie płuc i będzie wymagał intensywnej terapii. Aczkolwiek biorąc pod uwagę ogromną liczbę przypadków zakażeń Sars-Cov-2 – w Polsce to ponad 2,8 mln przypadków plus szara strefa, która się nie diagnozowała – to są ogromne liczby i to nas przeraża cały czas.

Jesteśmy po trzeciej fali koronawirusa, jest chwila oddechu, są wakacje, jest piękna pogoda. Wydaje się jednak nieuniknione, że za parę tygodni staniemy w obliczu kolejnej fali zachorowań. Jakie objawy powinny nas zaniepokoić i sprawić, byśmy zostali jednak w domu.

Pandemia Covid-19 mam nadzieje, że nauczyła nas takiej samodyscypliny i tego, żeby gdy mamy objawy grypopodobne zostawać w domu. Bo dotąd większość z nas – nie oszukujmy się – jak miało gorączkę czy łamanie w kościach, starało się to zbić lekami przeciwgorączkowymi czy przeciwbólowymi i szło  do pracy. Pandemia uświadomiła nam, że takie zachowanie  jest bardzo nieodpowiedzialne, możemy zakazić wszelkie osoby, z którymi mamy wtedy kontakt. A zaniepokoić powinny nas takie objawy jak gorączka, kaszel, duszność, zaburzenia węchu i smaku. Ostatnio coraz częściej pojawiają się też zaburzenia ze strony układu pokarmowego: nudności, wymioty, biegunki. To spowodowane jest nowymi wariantami wirusa, które się pojawiają i mogą pojawić w Polsce na większą skalę. Często pacjenci zgłaszają też osłabienie, ogólne zmęczenie. To są objawy, które powinny nas zaniepokoić i skłonić do zostania w domu i kontaktu z lekarzem rodzinnym.

Jaka diagnostyka nas wtedy czeka?

Ja jestem ogromnym zwolennikiem diagnostyki, gdyż wtedy wiemy, z czym mamy do czynienia i jak  leczyć takiego pacjenta. Nawet jak to jest jakaś najgorsza choroba świata, to jak wiemy jaka to choroba, staramy się wtedy skutecznie pomóc. Nie wszyscy diagnozowali się w czasie pandemii, z różnych przyczyn. Dopiero potem przychodzili do laboratorium wykonywać badania serologiczne z ciekawością, czy to był covid, bo były takie objawy. Dlatego moja prośba, aby w przypadku wystąpienia niepokojących objawów, od razu iść na diagnostykę. Złotym standardem nadal są testy molekularne PCR, czyli oparte na wykrywaniu materiału genetycznego wirusa. W Polsce obowiązują testy, które wykrywają przynajmniej dwa geny wirusa. One są bardzo łatwo dostępne. Jak tylko pacjent zgłasza objawy, bez problemu może je wykonać. Druga metodą diagnostyczną  są testy antygenowe, które jeszcze rok temu miały niską czułość i swoistość,  więc istniało duże ryzyko niewykrycia zakażenia u pacjenta i te testy nie były dopuszczone do użytku. Ale obecnie charakteryzują się dużo wyższą czułością i swoistością. Ich wykonanie zajmuje 15-30 minut , po tym czasie mamy odpowiedź. Jeśli test antygenowy wychodzi dodatni, nie musimy go potwierdzać tym testem PCR, który jest troszkę dłuższy. Natomiast jeżeli wychodzi ujemny – nadal złotym standardem jest test PCR. 

Mamy dodatni wynik testu, nie najlepsze samopoczucie, trochę gorączki, bóle mięśni. Jakie objawy powinny nas na tyle zaniepokoić, że powinniśmy udać się do szpitala?

Wyróżniamy cztery stadia kliniczne przebiegu choroby. To pierwsze stadium, bezobjawowe lub skąpoobjawowe, dotyczy pacjentów, którzy czują się źle, aczkolwiek ich saturacja jest powyżej 94 procent. Tu przydaje się pulsoksymetr, dzięki któremu możemy zmierzyć poziom wysycenia krwi tlenem. Jak saturacja spada poniżej 94, to znak, że coś złego dzieje. Jeśli saturacja jest dobra i mamy tylko te objawy typu bóle mięśni, gorączka, kaszel, możemy stosować ogólnie dostępne leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. U pacjentów leżących warto pamiętać też o profilaktyce przeciwzakrzepowej, czyli stosowaniu heparyn. Jeżeli się pojawi duszność, można wziąć kortykosterydy, ale tylko w formie wziewnej i w niewielkich dawkach. Jeśli chodzi o antybiotyki – to cały czas podkreślamy, że one nie działają na wirusy, to leki przeciwbakteryjne. Jak nie ma nadkażenia bakteryjnego, nie stosujemy antybiotyków.  

Możemy pójść po te leki do apteki?

Oczywiście, że nie możemy wyjść z domu. Jak mamy dodatni test i objawy, to znaczy że wykazujemy też największą zakaźność. Trzeba pamiętać, że największa zakaźność występuje między 2 dniem przed pojawieniem się objawów, trwa do 5 dni, po tych 5 dniach stopniowo spada, do 10 dni. Jeżeli pacjent ma symptomy choroby, to doliczamy jeszcze 3 dni od ustąpienia objawów. Ta zasada dotyczy  pacjentów immunokompetentnych, czyli ze zdrowym układem odpornościowym. Natomiast jeżeli są jakieś zaburzenia w układzie odpornościowym, to ten czas wynosi 20 dni. To okres, kiedy pacjent zakaża. Nie wolno wtedy wychodzić z domu, trzeba się izolować i przetrwać ten czas, żeby nie stwarzać zagrożenia innym osobom, tak by epidemia się nie rozprzestrzeniała. Warto poprosić kogoś bliskiego, aby w tym czasie nas wspomógł i kupił potrzebne leki, kładąc je np. na wycieraczce.

Co jak zdrowienie nie idzie zgodnie z naszymi oczekiwaniami? Jak rozpoznać kolejne stadia choroby?

Jeżeli choroba rozwija u pacjenta, coraz gorzej się czuje, gorączkuje, do kaszlu dochodzi duszność, czuje się bardzo osłabiony, z pomocą znów przychodzi pulsoksymetr. Jeśli saturacja spada, to znak, że powinniśmy udać się jak najszybciej do szpitala. Ważną wskazówką jest to, że jeżeli pacjent zgłosi się do szpitala w ciągu pierwszego tygodnia od rozpoczęcia objawów, to mamy narzędzie do walki: lek przeciwwirusowy remdesivir, który jest skuteczny w tym pierwszym tygodniu. Podczas trzeciej fali pandemii był problem, bo pacjenci często myśleli, że się sami wyleczą w domu, albo stosowali leki, które nie mają udowodnionego działania naukowego, i to wpływało na ten czas. Przyjeżdżali do nas w 10, 12, 14 dniu, a wtedy możliwości terapeutyczne są ograniczone. Dlatego jeżeli cokolwiek nas niepokoi, lepiej jest zgłosić się na SOR, by rozwiać te wątpliwości i gdy trzeba, jak najszybciej wdrożyć leczenie przeciwwirusowe. 

Kolejne stadia to już są stadia zagrażające życiu.

Kolejne stadium to stadium tzw. burzy cytokinowej. Bo to pierwsze stadium, to stadium wynikające z fazy wirusowej, to czas gdy wirus jest w naszym organizmie, replikuje się, namnaża. Nasz organizm oczywiście się broni. Potem dochodzi do wyrzutu cytokin, jest burza cytokinowa, czyli tworzy się stan zapalny. To jest to kolejne stadium, w którym ten lek przeciwwirusowy nie działa. Natomiast mamy wtedy inne leki, chociażby blokery receptorów dla interleukiny-6, są też stosowane steroidy systemowo. To jest leczenie bardziej objawowe, niż przeciwwirusowe. Najlepiej jest nie doprowadzić do tego stadium. Jeżeli to się nie uda, choroba postępuje, zajmuje coraz większe obszary płuc, wtedy pacjenci często wymagają leczenia w oddziale intensywnej terapii. 

Bardzo ważnym elementem leczenia jest też tlenoterapia, tlen to cudowny lek dla pacjentów z koronawirusem.  W zależności od stadium choroby stosujemy albo zwykłą tlenoterapię przez maskę albo terapie wysokoprzepływowe, a w końcowym stadium – respirator.

Podobno oddychanie podczas leżenia na brzuchu poprawa utlenowanie organizmu. Wiadomo dlaczego?

Tak, mamy takie doświadczenia, że tzw. pozycja na brzuchu ułatwia oddychanie, rozprężanie się płuc. Dzięki temu pacjenci też łatwiej się wentylują. Dlatego w pewnych etapach u pewnych pacjentów jest to zalecane. 

Jakie jest rokowanie w przypadku zakażenia koronawirusem? Wspomnieliśmy, że 80-90 proc. są to łagodne przebiegi, ale jak to przebiega u tych pozostałych chorych?

Koronawirus charakteryzuje się śmiertelnością na poziomie 2-3 proc. W Polsce jest to ok. 2,5 proc., bo zmarło 75 tys. osób, a zakażonych zidentyfikowanych było 2,8 mln.  Natomiast to, co pozostaje po covidzie, to kolejny problem. Na początku pandemii, gdy nie wiedzieliśmy z jakim wrogiem walczymy, staraliśmy się jak najwięcej nauczyć, żeby opanować te ostre stany, czyli wynaleźć narzędzia diagnostyczne i leki skuteczne na koronawirusa. Natomiast teraz przychodzi nam się mierzyć z tzw. long covidem, czyli dolegliwościami zgłaszanymi przez pacjentów, które utrzymują się wiele tygodni, a nawet miesięcy po covidzie. Pacjentów zgłaszających się do poradni z tym problemem jest bardzo dużo, mają bardzo różne objawy. Począwszy od przewlekłego utrzymywania się zaburzeń węchu i smaku. Miałam pacjentkę, która przez 6 miesięcy nie odzyskała węchu. Wydaje się, że to drobny objaw, a ona o mało nie spaliła własnego domu, bo nie czuła nic. Są pacjenci, u których przewlekle utrzymuje się duszność. Tu pomocna jest współpraca ze specjalistami chorób płuc, do których często kierujemy pacjentów. Są pacjenci, którzy zgłaszają długotrwałe wypadanie włosów, inni – powikłania kardiologiczne (np. tzw. skoki ciśnienia czy zaburzenia rytmu serca). Czyli szeroka gama różnych objawów pod nazwą  long covid, z którymi musimy sobie poradzić. Rehabilitacja oddechowa czy sanatoria, które się otwierają dla pacjentów pocovidowych, to wszystko wynika z zapotrzebowania, bo mamy bardzo dużo pacjentów mających powikłania po chorobie.  

Wspomniała Pani, że wirus zmienia swoje oblicze, dochodzą więc nowe objawy, jak te ze strony układu pokarmowego. Dlaczego tak się dzieje? 

To naturalna konsekwencja, on chce po prostu przetrwać, więc mutuje. Np. wariant Delta powoduje zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, ale też coraz częściej mówi się o tym, że powoduje także zaburzenia słuchu. Ten obraz kliniczny trochę się zmienia.  Zobaczymy, co będzie, bo istnieją już kolejne warianty, zobaczymy, czy będą równie niebezpieczne , jak wariant indyjski.

Ten wariant indyjski odrobił lekcje z rozprzestrzeniania się, bo ma też dużo większą zakaźność od tej oryginalnej, chińskiej wersji wirusa. Natomiast jaki jest najprostszy sposób, by uniknąć rozprzestrzenianie się infekcji?

Gdyby ta audycja odbywała się rok temu, powiedzielibyśmy, że dystans, dezynfekcja i maseczka, bo czekamy cały czas na szczepionkę. Jako że mamy już szczepionkę to trzeba powiedzieć, że szczepienia, szczepienia i jeszcze raz szczepienia. Pacjenci, którzy są teraz hospitalizowani, to są pacjenci nieszczepieni. Gdy pytamy dlaczego, nie potrafią znaleźć odpowiedzi, natomiast rozpaczliwie pytają: czy przeżyję, czy będę żyć? Może przypadki tych pacjentów, którzy z powodu różnych nieuzasadnionych medycznie przekonań się nie zaszczepili i zachorowali, mógłby być przykładem dla innych, którzy ciągle wahają, a wiemy, że w Polsce ponad połowa populacji jeszcze się waha. A skoro jest taka broń, jest taka profilaktyka, bezpieczna, bo praktycznie mnie ma powikłań po szczepionkach, to dlaczego z tego nie skorzystać. To jest bardzo nierozsądne. Żeby pandemię wygasić potrzebna jest odporność populacyjna. Jak w przypadku wirusa odry, gdzie udało się  wygenerować odporność populacyjną dzięki szczepieniom, a potem zburzyć to przez działania ruchów antyszczepionkowych i wzrastającą liczbę osób uchylających się od szczepienia, ten wirus znowu się pojawił. Bez szczepienia, bez populacyjnej odporności, nie damy rady.

Co jest takiego w szczepionce, że zabezpiecza nasz organizm przed zachorowaniem?  

Podajemy szczepionkę, czyli pozwalamy naszemu organizmowi zetknąć się z tą częścią patogenu i nasz organizm wytwarza wtedy przeciwciała i komórki pamięci. Po co to robi? Jeżeli kolejny raz zetknie się z tym patogenem ze środowiska, będzie pamiętać, że już coś takiego było i wtedy te „wojska” ruszą do akcji i będą bronić naszego organizmu. To ogólna zasada działania szczepień i ja nie widzę innej możliwości pokonania pandemii jak szczepienia. I oczywiście dystans, dezynfekcja, maseczka. 

Czy przechorowanie covid też nas w jakiś sposób chroni przed kolejną infekcją?

To jest do końca nie zbadane. Logicznie wydawałoby się, że tak. Są badania prowadzone w wielu krajach, na temat długości utrzymywania się przeciwciał po covidzie, odpowiedzi komórkowej i tak naprawdę wiele jeszcze nie wiadomo. Trudno przewidzieć, jak będzie u ozdrowieńców. Są przypadki, że ktoś zachorował 2-3 razy. Na pewno szczepienie uchroni przed ciężkim przebiegiem, przed zgonem. Nie ma innej drogi. 

Mamy różnego rodzaju szczepionki przeciwko Covid-19. Jaką szczepionkę najlepiej wybrać?

Skoro wszystkie zostały dopuszczone na rynek, myślę, że nie ma co wymyślać która, jaka, gdzie. Wszystkie są dopuszczone, bezpieczne, niektóre mają ciut większą, inne ciut mniejszą skuteczność. Ale tu bez dylematu – warto się po prostu zaszczepić, by wygenerować odpowiedź.

Czy można jeszcze coś zrobić, by zapobiec zachorowaniu. Np. zdrowy tryb życia?

Jest zawsze bardzo ważny, równie ważny jak zdrowy rozsądek. Nie tylko przy infekcjach koronawirusowych, ale przy każdych innych infekcjach. Po prostu starajmy się żyć zdrowo, odżywiać się zdrowo, uprawiać sport. Wtedy nasza odporność na pewno jest większa i organizm łatwiej sobie radzi z wszelkimi wrogami. 

Więcej audycji z cyklu “Pytanie do specjalisty”

Choroby zakaźne za sprawą Covid -19 zyskały nowe życie, zaczęliśmy je bardziej postrzegać. Doniesienia medialne, każda strona internetowa to covid. To swoista covidomania. 

Sytuacja chyba niejako stymuluje tego typu informacje. To się pojawiło półtora roku temu, od  momentu, gdy przez dekady choroby zakaźne były sporadyczne, czasem wspominało się o nich w wiadomościach jako o przypadkach skądś zawleczonych, małych ogniskach w jakichś lokalizacjach. Ale to nie był to ogólnokrajowy, ani ogólnoświatowy problem.

Pamiętam, jak mówiło się o Eboli.

Ale wciąż z dystansu geograficznego na tę chorobę patrzyliśmy, mieliśmy pojedyncze przypadki podejrzeń. To były lata 2015-16.

Przyzwyczailiśmy się też do naszych lokalnych kleszczy.

I chorób przez nich przenoszonych, które w tej chwili wyglądają wręcz łagodnie, spokojnie, chociaż ci, co bywają pokłuci, są zaniepokojeni i próbują to diagnozować, wyjaśniać i ewentualnie leczyć. 

Od kiedy pojawiły się choroby zakaźne? To znak naszych czasów czy nasi dalecy przodkowie też coś o tym wiedzą?

Termin choroby zakaźne pojawił się wraz z identyfikacją drobnoustrojów i wytłumaczeniem ich wpływu na nasze zdrowie i życie. Zaczęto o tym mówić z perspektywy potencjalnych zakażeń na przełomie XIX i XX wieku. Wcześniej wiadomo było, że jest jakiś czynnik, powodujący inwazję, a  u danego osobnika, który kontaktując się z innymi osobnikami również rozwija podobne objawy choroby . Tu głównie myślimy o ospie prawdziwej, tej pierwszej chorobie, która niszczyła ludzkość przez lata i pierwszej chorobie, przeciwko której udało się opracować szczepionkę, czyli skuteczną profilaktykę,  dobrze ponad 100 lat temu. 

W leczeniu chorób zakaźnych, szczególnie bakteryjnych, stosowane są antybiotyki. Teraz coraz częściej mówi się o nadużywaniu antybiotyków. Kluczowym momentem walki z chorobami zakaźnymi były chyba szczepienia?

Szczepienia – sukcesywnie i stopniowo wprowadzane. Na terenie naszego kraju pierwsze szczepienia to były lata 1813-15, wraz z armią napoleońską, która przekierowywała się na wschód. Wprowadzono wtedy pierwsze szczepienia populacyjne, konkretnych roczników uczniów czy żołnierzy. 

Początek szczepień to dojarka, która twierdziła, że zachorowała na krowiankę (ospę krów), więc ospa prawdziwa jej nie grozi. Dlaczego takie spostrzeżenie nie wyszło z wysokospecjalistycznych laboratoriów, tylko rozmowa z pracującą kobietą dała impuls do  nowego kierunku w leczeniu?

Tym, który zauważył tę zależność był angielski doktor Edward Jenner, pracujący na przełomie XVIII i XIX wieku. Jego zaplecze technologiczne było bardzo skromne. To było na zasadzie relacji, że kontakt z krowianką i kontakt przezskórny, przez dłonie – bo te zmiany ospy krowiej były obecne na wymionach – dawało  zabezpieczenie na nadchodzące epidemie ospy prawdziwej. Nikt nie wiedział nic o przeciwciałach, o krzyżowej odporności, o wirusach jako takich. Po prostu czyste zjawiska, które obserwowano, zauważano i próbowano się do nich odnosić.

Jaka jest idea szczepień? Dlaczego one nas chronią? Każdy z nas w dzieciństwie przyjął zazwyczaj całą gamę szczepionek, które mają nasz organizm przygotować do funkcjonowania w życiu dorosłym.

Chodzi o to, że jesteśmy okrążeni przez drobnoustroje: wirusy, bakterie, duża część z nich ma zdolności patogenne, czyli wywoływania objawów chorobowych,  które u kolejnych osobników mogą się różnie manifestować. Każdą chorobę niektórzy mogą przejść stosunkowo łagodnie, a dla innych będzie to choroba śmiertelna. Ospa prawdziwa, od której wyszliśmy, charakteryzowała się dosyć dużym współczynnikiem śmiertelności, ale to też się zmieniało i różnie wyglądało w różnych populacjach. 

Natomiast kontakt układu odpornościowego każdego osobnika z antygenami danego drobnoustroju, ale podanymi drogą alternatywną niż tą naturalną, czyli zazwyczaj przez drogę pokarmową czy inhalację, powoduje wytworzenie przeciwciał, niejako trochę omijając te naturalne drogi przejścia. Obecność tych przeciwciał gwarantuje, że osobniki w ten sposób eksponowane na te antygeny drobnoustroju, przy kontakcie z nim będą reagowały mniej dramatycznie lub wcale. 

Antygen, przeciwciała – co to takiego?

To białka krążące w naszej krwi. Antygeny to fragmenty struktur drobnoustrojów: bakterii lub wirusów, które mają zdolność immunogenną, czyli stymulowania wytwarzania przeciwciał. Przeciwciała wytwarzamy my, konkretnie nasze limfocyty, w kontakcie z tymi drobnoustrojami, i one mają za cel neutralizowanie tych antygenów. I ta reakcja powoduje dezaktywację całego drobnoustroju. Oczywiście są bardzo różne antygeny na każdym drobnoustroju i przeciwciała do niektórych z nich mają zdolności neutralizujące jeśli chodzi o rozwój zakażenia.  

Czyli w szczepieniu wprowadzamy w różny sposób antygen – ten wirus, bakterię?

Te antygeny są izolowane z drobnoustrojów. Mogą być to całe drobnoustroje, zabite czy poddane dezaktywacji, bez zdolności biologicznych do namnażania czy rozwoju, ale ta stymulacja układu odpornościowego dalej istnieje. 

Jakie są rodzaje szczepionek? Słyszymy teraz o szczepionkach mRNA, wektorowych, hybrydowych.

To wszystko przyszłość. Natomiast punkt wyjścia to były drobnoustroje o znanej patogenności i fragmenty z  tych drobnoustrojów. Czyli izolowano antygeny. W większości były to albo całe zabite drobnoustroje (takie szczepionki są obecnie historyczne, z racji na liczne objawy uboczne) albo zabite o obniżonej aktywności biologicznej lub też fragmenty drobnoustrojów. 

A szczepionki wektorowe?

Posługiwały się też antygenami danego drobnoustroju, ale tu chodziło też o to, aby ułatwić prezentację tego antygenu limfocytom, które krążą w naszym organizmie. Stąd wykorzystywane są też inne wirusy, którym wszczepia się ten antygen patogenny, który łatwo rozprzestrzenia się w organizmie i kontaktuje z limfocytami. 

Szczepionki wektorowe są teraz w powszechnym wykorzystywaniu. To szczepionki przeciwko koronawirusowi: Astra Zeneca, Johnson & Johnson, Sputnik. A jak to się ma w przypadku Pfizera, Moderny?

To zupełnie nowa technika, opracowana znacznie wcześniej, która była w trakcie różnych faz, badań. Punktem wyjścia było opracowanie preparatów zabezpieczających przed chorobami nowotworowymi. Ale okazało się, że można próbować też z innej strony. My jesteśmy zbudowani, każda nasza komórka, z kwasów nukleinowych. Te kwasy nukleinowe są odpowiedzialne za namnażanie, rozwój i syntezę. To zostało wykorzystane, że właśnie te fragmenty sekwencji aminokwasów, zostały wbudowane w mRNA, i to się bardzo łatwo wbudowuje w nasz materiał genetyczny i zaczyna się namnażanie, produkcja przeciwciał do tych tworzonych białek. To całkowicie nowa technologia, teraz jest to stosowane w stosunku do wirusów, a w przyszłości miejmy nadzieję pomoże w walce z nowotworami. 

Jak jest z ryzykiem? Nie jest to trochę już manipulacja na genach? 

Badania przed pandemią były robione na ograniczonych grupach populacyjnych, dopiero teraz ta ekspozycja jest powszechna. Jak szczepimy miliony ludzi, wiadomo, że  cześć z nich ma jakieś dolegliwości. Teraz analizuje się, na ile jest to związane ze szczepionką, a na ile mogło się i tak zdarzyć. To wymaga czasu. Perspektywa roku, od kiedy stosujemy szczepionki, to dość krótko, stąd niepokój wielu ludzi. Ale z drugiej strony te miliony zaszczepionych, którzy uzyskali uodpornienie i nic się nie dzieje, to coś o co walczymy, by zatrzymać epidemię.

A wcześniejsze szczepionki też wywoływały emocje?

Też emocje wywoływały. Chociażby w przypadku krowianki, są ryciny z XIX w. gdzie pokazywano, że ludziom zaszczepionym wyrastają ogony czy rogi krowie. Oczywiście doszliśmy do momentu, że tych szczepionek już nie stosujemy, bo nie ma takiej potrzeby, ten wirus został wyeliminowany całkowicie. Ospa prawdziwa to jedyna choroba, którą dzięki szczepieniom udało się wyeliminować z powierzchni ziemi całkowicie. 

A jak to jest ze szczepieniami przeciwko grypie? Jaka to technologia? Co rok trzeba przecież przyjmować  nową.

To się wiąże z charakterem wirusa. Wirus grypy był dość powszechny – choć ten ostatni rok z racji na powszechne stosowanie maseczek bardzo chyba zmieni epidemiologię grypy –  a te wirusy mają taką właściwość, że w sposób „niechlujny” się namnażają, aminokwasy mogą się dublować albo wypadać i z sezonu na sezon są spore różnice w kolejnych typach wirusa. Stąd tendencja, by co sezon opracowywać nową szczepionkę – mówimy o półkuli północnej, bo tutaj grypa jest sezonowa. Nie zawsze łatwo się to wpasowuje w nowy sezon, bo szczepionki pojawiają się we wrześniu, sezon zaczyna się od października, a bazujemy na danych z poprzedniego sezonu. Wirus potrafi pójść w kierunku niezaplanowanym i  rok do roku efektywność szczepień potrafi być różna.

Dobrze zrozumiałem, że pandemia Covid-19 pozbawi nas grypy?

Ilość przypadków grypy w ostatnim roku dramatycznie spadła. Sposób funkcjonowania społeczeństwa, zakrywanie twarzy, izolacja, powodowały, że transmisja wirusa znacznie się zmniejszyła. Ilość przypadków grypy była dramatycznie mniejsza, niż w latach poprzednich. 

To nie tak, że nie było mody na rozpoznawanie grypy? U wszystkich rozpoznawaliśmy covid?

Na pewno trzeba brać to pod uwagę w pewnym zakresie. 

W szczepieniach dużo emocji budzą działania niepożądane. Jakie to mogą być skutki?

One są różnorodne. Zawsze istniały, zawsze się o tym wspominało. Tak na poważnie zaczęło się o tym mówić w związku ze szczepionką MMR (odra, świnka, różyczka) od wczesnych lat 90., od tych słynnych artykułów wiążących szczepienie z autyzmem. Co nie zostało potwierdzone, a wręcz zostało wyjaśnione, że jest inaczej. Ale ta informacja poszła, co było podstawową pożywką dla późniejszych  ruchów antyszczepionkowych.  Na pewno w każdym przypadku może się zdarzyć nieprzewidywana reakcja, ale to dotyczy jednostek. W wypadku epidemiologii my mówimy o całej populacji na danym terenie, w zakresie grup wiekowych. Tu cel jest jeden: szczepimy całą populację, aby populacja była bezpieczna. A dramatyczne sytuacje pojedynczych jednostek mogą się zdarzyć, nie jest to planowe, ani pożądane, ale brać pod uwagę trzeba. Dlatego istnieje cały system zgłaszania odczynów niepożądanych, aby je eliminować czy redukować. Eliminować się nie da, bo reakcje na podawane czynniki są nie do przewidzenia.  

Jaki procent populacji musi być zaszczepiony, uodporniony, abyśmy byli bezpieczni w stosunku do danej choroby?

Mogę powiedzieć np. na podstawie szczepień przeciwko chorobom zawartym w naszym kalendarzu szczepień. Wykonalność w naszym kraju wciąż  jest bardzo wysoka, oscyluje w granicach 95-98 proc. populacji. Zakładając nawet, że ok. 4-5 proc. populacji nie reaguje na te szczepionki wytworzeniem uodpornienia, to i tak jest to ponad 90 proc., co dawało nam komfort, że te choroby faktycznie w naszym kraju nie istniały. 

 W przypadku koronawirusa, to zależy od jego rodzaju. W przypadku odmiany Delta ten próg wyszczepialności jest znacznie podwyższony, bo inwazyjność tego wirusa jest wyższa, niż poprzednich szczepów, stąd mówi się o 70-90 proc., aby zabezpieczyć populację przed problemem. 

Dlaczego zdarza się, że organizm nie reaguje na szczepionkę?

To jest indywidualnie zmienne. Część ludzi może mieć układ odpornościowy na tyle nieaktywny, że ta stymulacja w postaci podania szczepionki nie jest wystarczająca, żeby wyprodukować przeciwciała. Mnóstwo ludzi ma przecież różne choroby, również  hematologiczne, jeżeli chodzi o limfocyty. Czasem trzeba powtórzyć szczepienie, zwiększoną dawką, a czasami po prostu tacy pacjenci, w literaturze zwani „non responders”, funkcjonują.  Oni nie są w stanie wytworzyć uodpornienia. Zresztą np. w przypadku covid efektywność szczepień określa się na ponad 90 procent, zakładając, że kilka procent populacji zaszczepionej nie jest w stanie wytworzyć uodpornienia. 

Czy możemy mówić o długofalowych objawach niepożądanych? Wiadomo, że objawy grypopodobne, bóle, gorączka, to reakcje bezpośrednio po szczepieniu. A czy są możliwe  długofalowe konsekwencje dla organizmu?

Większość niepożądanych odczynów poszczepiennych jest analizowana w związku z przeprowadzonym szczepieniem, czyli w jakimś przedziale czasowym od podania szczepionki. Nie ma informacji o tym, że w perspektywie dłuższej, miesięcy czy lat, ta szczepionka może jeszcze dodatkowo oddziaływać. 

Przeciwko jakim schorzeniom zabezpieczają te pierwsze szczepionki, podawane już noworodkom?

W naszym kraju szczepienia zgodnie z kalendarzem szczepień zaczynają się od pierwszej doby życia. Jako pierwsze podawane są szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B i gruźlicy. 

Dlaczego noworodki szczepi się od WZW typu B?

Większość porodów dokonuje się w szpitalu, to obce środowisko, jest też kontakt z innymi ludźmi o różnym statusie. Więc jest ekspozycja. 

W przypadku szczepienia od gruźlicy trwają dyskusje, czy powinna być szczepiona jako obowiązkowa. To  jest uzależnione od ilości zgłaszanych przypadków choroby w danym roku na 100 tys. mieszkańców. U nas to oscyluje wokół 20, nie spada znacząco. Większość  krajów Europy Zachodniej, tam gdzie ta ilość przypadków jest poniżej 10 na 100 tys., nie szczepi. U nas ciągle nie ma tej wyraźnej tendencji spadkowej, poniżej kilkunastu do kilku przypadków na 100 tys.   

Jakie są inne szczepienia w kalendarzu szczepień?

W ostatnim czasie weszło szczepienie od rotawirusów (wirusowe biegunki niemowląt), są też szczepienia przeciwko DTP (krztusiec, błonica i tężec), powtarzane kilkakrotnie. Ekspozycja na tężec jest powszechna, krztusiec wciąż się też zdarza. Są szczepionki przeciwko haemophilus B, pneumokokom, odrze, śwince i różyczce. Są też zalecane szczepienia przeciwko ospie wietrznej czy  meningokokom typu B i C. Tych szczepionek jest cały zespół, są rozpisane na lata, od 0 do 18 roku życia, są zarówno obowiązkowe, jak i zalecane.

Czy nie ma niepokoju, że to nadmierne bodźcowanie, bombardowanie szczepieniami młodego organizmu?

Od dziesiątków lat te programy szczepienne były opracowywane, znamy konsekwencje ich funkcjonowania. Czy wpłynęły w sposób negatywny na nas? Do tej pory nie zauważono związku między wykonalnością kalendarza szczepień a schorzeniami obecnymi w populacji.

Mamy masę szczepień, a tylko jedną chorobę udało się na trwałe wyeliminować. 

Tak. Teraz czekamy na polio. To choroba historyczna od lat 50-60, przypadki występują jeszcze w 2-3 rejonach świata. To kwestia podawania szczepionek, aby wyeliminować tego wirusa z powierzchni ziemi. Są kraje, gdzie realizacja szczepień jest utrudniona, jak Nigeria, Pakistan i Afganistan, gdzie polio wciąż jest obecne. Cała reszta świata wydaje się być wolna. My w Polsce ciągle szczepimy od polio, mamy dwie dawki w kalendarzu szczepień.

Czego można spodziewać w przyszłości? Czy szczepienia przejmą inne terapie?

Na pewno nie. Natomiast byliśmy w takim dobrostanie do pewnego momentu. Mieliśmy określoną liczbę patogenów, które znaliśmy, staraliśmy się znaleźć skuteczne sposoby zapobiegania rozwojowi tych zakażeń. Stąd szczepionki, nowe wersje. A tu okazuje się, że pojawiły się nowe patogeny, dotąd nieznane, które mają patogenność dość znaczącą i kierunek naszej aktywności musi być nastawiony na to, aby zabezpieczać, a nie tworzyć preparaty bezpieczniejsze, łatwiejsze do podania. 

Rodzice często stają przed dylematem, czy szczepić pojedynczymi szczepionkami, czy pięcio- lub sześciowalentnymi? Z jednej strony chronimy dziecko przed traumą związaną z ukłuciem, ale czy to równoważy ten potężny bodziec dla takiego młodego organizmu? Czy nie lepiej przy pojedynczych szczepionkach pozostać, iść zgodnie z kalendarzem szczepień?

Te złożone  preparaty, pięcio-, sześcioważne, nie są refundowane. To propozycje, że można w ten sposób ułatwić, przyspieszyć czy zredukować stres dziecka. Tendencje ogólnoświatowe są takie, aby jednak iść w te preparaty złożone, bo to ułatwia wyszczepialność. Nie ma żadnych danych, aby one wiązały się z liczniejszymi NOP-ami lub ich efektywność była mniejsza. 

Na początku akcji szczepieniowych przeciwko covid było dużo emocji, słyszeliśmy o szczepieniach poza kolejką, celebrytów. Minęło pół roku i nie chcemy się szczepić wcale.

To dosyć smutne. Ta część populacji, która ma świadomość zagrożenia i zaufanie do władz, wiedzy medycznej, wykorzystała szanse i się zaszczepiła. Część społeczeństwa ma dystans, część niechęć  do szczepień i mamy problem. Te poczucie, że epidemia odchodzi, zmienia się w zależności od roczników. Od początku była mowa, że choroba to zagrożenie głównie dla ludzi starszych i wyszczepialność wśród tych starszych roczników jest zdecydowanie większa niż wśród młodszych. Choć teraz szczepionka jest dla wszystkich już od 12 roku życia. Ja jestem za tym, aby wyszczepić maksymalną liczbę ludzi, żeby zatrzymać wirusa. 

Co zrobić, by zachęcić nieprzekonanych?

Nie jestem w stanie powiedzieć. Teraz jest nawet loteria, są jakieś bonusy za to, że ktoś się zaszczepi. Jesteśmy trochę przy ścianie i każda metoda jest dobra. Z drugiej strony rządzący nie mają tej odwagi, aby zrobić te szczepienia obowiązkowymi.

Więcej audycji z cyklu “Pytanie do specjalisty”

Zanim przejdziemy do tematu dzisiejszej audycji – Sars-Cov-2, takie pytanie: Czy w szpitalu jest bezpiecznie? Zakażenia szpitalne, czy to tylko wirusy, czy są inne czynniki, których należy się obawiać? 

Robimy wszystko, żeby w szpitalu było bezpiecznie. Poza covidem istnieje mnóstwo innych bakterii. Każdy z nas ma w sobie i na sobie miliardy bakterii, które wnosi do szpitala. Wśród tych bakterii są te wielooporne, ich ilość też się nasiliła w czasie pandemii. Ponieważ cały świat alarmuje, że nadużywamy antybiotyków, przyjmując je generujemy szczepy wielooporne i nosimy je ze sobą. Zatem procedury szpitalne są skierowane na to, aby bronić się przed tymi bakteriami, aby nie przenosiły się one na inne osoby. Temu służą procedury szpitalne: reżim epidemiologiczny, badania przesiewowe przed przyjęciem, badania mikrobiologiczne. Staramy się, żeby było jak najbezpieczniej. 

Właśnie – antybiotyki. Przyjęło się stosowanie ich na przeziębienie. To dobry kierunek leczenia?

Antybiotyki są jednym z najlepszych wynalazków współczesnej medycyny, dzięki nim leczymy gruźlicę, bardzo wiele ciężkich stanów bakteryjnych. Natomiast niestety są one nadużywane. Ponieważ antybiotyk celuje nie tylko w tę bakterię, na której nam zależy, ale też wymiata wszystkie inne bakterie, które są na niego wrażliwe, zostawiając te, które są na niego oporne. To generuje nam te szczepy oporne. Ponieważ te geny oporności, ten talent do przeżywania wśród antybiotyków,  jest przekazywany między bakteriami, które się dzielą takim patentem, że mogą przed bakteriami uciekać. I to jest to niebezpieczeństwo. Obawiamy się, że XXI wiek, współczesna medycyna,  coraz gorzej sobie radzi ze szczepami wieloopornymi. Dlatego jest bardzo wiele programów chroniących antybiotyki, aby używać ich tylko wtedy, gdy są niezbędne.

Głośno było ostatnio o takiej wieloopornej bakterii New Delhi. Czym się ona charakteryzuje i dlaczego jest groźna w szpitalu?

To bakteria klebsiella pneumoniae, która często bytuje w przewodzie pokarmowym ludzi. W Indiach jest gorszy dostęp do lekarzy, jest bardzo duża populacja i jest  duże nadużywanie antybiotyków. Tam wygenerowała się ta klebsiella pneumoniae, która nabyła oporność na wiele antybiotyków. Jest ją trudno wyeliminować. U zdrowych osób ta bakteria, która bytuje w jelicie, może nie robić żadnej krzywdy, jesteśmy tylko nosicielami. Ale jak trafimy do szpitala, i trzeba przyjąć inne antybiotyki, może okazać się, że wśród licznych bakterii, które mamy w jelicie, potrafi przeżyć tylko ona. I potrafi wyrządzić dużo szkód, leczyć ją niezwykle trudno. 

To stało się w Indiach, ale w Polsce też mamy chyba szansę przy stosowaniu antybiotyków na każdą dolegliwość, wyhodować taką oporną na antybiotyki bakterię?

Dokładnie, i tak się dzieje. Mapy nadzoru epidemiologicznego pokazują, że Polska jest jednym z  krajów, gdzie te szczepy wielooporne mają duże pole do popisu. Być może zbyt jesteśmy ostrożni i bierzemy te antybiotyki na zapas.  Tak nie powinno być. Należy je chronić i stosować tylko wtedy, gdy mamy do czynienia z zakażeniem bakteryjnym i gdy wiadomo konkretnie jakim. Wybieramy wtedy antybiotyk, nie przedłużamy kuracji i bierzemy ich profilaktycznie.

Czy to prawda, że stosowanie antybiotyków różni się w zależności od położenia geograficznego? Im bardziej na północ, tym mieszkańcy stosują ich mniej? 

Taka tendencja jest zauważalna, bo na południu mamy bardziej liczne populacje, niższy status socjo-ekonomiczny, krajów takich jak Indie, Indonezja czy Meksyk. Tam te antybiotyki są nadużywane. Kraje skandynawskie mają natomiast bardzo restrykcyjną politykę stosowania antybiotyków, nadzorowaną przez izby lekarskie. Lekarze nie mogą stosować ich więcej niż to zalecane i jest to precyzyjnie kontrolowane. 

Obecnie mamy coraz mniej pacjentów z Covid-19 hospitalizowanych, statystyki mówią o ok. 100 osób dziennie zakażonych w Polsce, w naszym województwie to pojedyncze przypadki. Czy to znaczy, że Klinika Neuroinfekcji UMB odpoczywa?

W żadnym wypadku. Działamy w sposób hybrydowy. Mamy przygotowane miejsce dla pacjentów covidowych, natomiast przyjmujemy pacjentów z licznymi chorobami infekcyjnymi, których nie brakuje. Teraz np. mamy szczyt zachorowań na kleszczowe zapalenie mózgu. Natomiast ta niska zachorowalność na covid obecnie nie powinna uśpić naszej czujności. Wszelkie prognozy,  modelowanie matematyczne i to co dzieje się wokół Polski wskazują na to, że ta czwarta fala będzie i będzie intensywna tam, gdzie poziom wyszczepienia od covid jest relatywnie niski.

Kleszcze nie zeszły w pandemii na drugi plan? Dużo jest pacjentów z chorobami odkleszczowymi w porównaniu do ubiegłych lat?

Kleszcze mają się dobrze, ich nie interesuje covid. Ubiegły rok był niefortunny, oddziały zakaźne były bowiem przeznaczone dla chorych covidowych, pacjenci z kleszczowym zapaleniem mózgu trafiali na inne oddziały: internistyczne, neurologiczne. Tych przypadków nie było mniej, bo chętniej spędzaliśmy czas w lesie, parku, ale nie było często rejestrowane. Oddziały zakaźne są zobowiązane do raportowania każdego przypadku, oddziały internistyczne czy neurologiczne nie mają w tym takiego doświadczenia. I ilość zgłoszonych przypadków była w ub. roku w Polsce relatywnie niska, w przeciwieństwie do krajów sąsiednich: Czech, Niemiec, Austrii czy Litwy,  – tam tych  przypadków było zdecydowanie więcej. W tym roku kleszcze też mają się dobrze, sprzyja temu pogoda: deszcze, wilgoć.  I mamy sporo zachorowań. 

Czy to że przez pandemię zmienił się styl naszego wypoczynku, nie wyjeżdżamy do innych krajów, a raczej odpoczywamy w lesie czy najbliższej okolicy, zwiększyło ilość zachorowań?

Sądząc po pacjentach, którzy trafiają do naszej poradni, tuż po pokłuciu przez kleszcza, tych przypadków jest dużo, nie tylko u nas, ale też w oddziałach w Hajnówce czy Bielsku Podlaskim. Część osób wyjeżdża za granice, ale część wypoczywa w Polsce, np. na Mazurach. Pacjentów, którzy zgłaszają się do poradni z rumieniem wędrującym, będącym wczesnym objawem boreliozy, jest dużo.  Objawy kleszczowego zapalenia mózgu pojawiają się zwykle od tygodnia do 28 dni od pokłucia. Ile będzie tych przypadków  w tym roku, zobaczymy. 

Jak uniknąć kontaktu z kleszczem i zachorowania?

Kleszczyce są sprytne i przebiegłe i szukają źródła krwi, która potrzebna im jest do dalszego rozwoju. Równie chętnie zaatakują zwierzę,  jak człowieka. Dlatego trzeba próbować je do tego zniechęcić. One są ślepe, głuche, nie wyczuwają światła. Ale wyczuwają zapach ludzkiego potu, zapach człowieka, drgania i przygotowują się na zbliżający się ciepły kształt, który obiecuje im posiłek z krwi. Możemy ogłuszyć zmysły kleszcza wykorzystując repelenty. Dobrze też mieć długie nogawki i rękawy. W przypadku boreliozy, ważne jest oglądanie całego ciała po powrocie do domu i jak najszybsze usunięcie kleszcza, bo sprawi to, że  krętki nie dostaną się do organizmu, bo kleszczyca musi posiedzieć przynajmniej 24 godziny w skórze, by te krętki przekazać. Natomiast przy kleszczowym zapaleniu mózgu wczesne usunięcie kleszcza już nie pomoże, bo wirusy znajdują się w gruczołach ślinowych kleszcza i ta ślina jest wprowadzana w momencie wkłucia -ponieważ pomaga kleszczom  skuteczniej żerować. W związku z tym jedyny skuteczny sposób na uniknięcie kzm, to się zaszczepić. 

Czy jest perspektywa na szczepionkę od boreliozy?

Trwają prace, ale nie ma jeszcze takiej szczepionki.

Wracając do Covid-19. Media donoszą ciągle o nowych wariantach, był wariant brytyjski, południowoafrykański, brazylijski? Skąd tyle odmian tego wirusa?

Wirus jest rzeczywiście niezwykły. Ma rezerwuar zwierzęcy, z którymi tak bezpośrednio nie mamy kontaktu. Udało mu się przeskoczyć na człowieka. Są różne teorie, co było bezpośrednim źródłem zakażenia. Wirus znalazł możliwość wejścia do ludzkich komórek przez receptor, znajdujący się w górnych drogach oddechowych. Sama budowa wirusa mnie kojarzy się z kasztanem, czyli taka zielona kulka z kolcami, która ma brązowy środek. Wirus świetnie namnaża się w organizmie ludzkim. On nie jest sprytny, nie wykonuje jakiś celowych działań, ale powiela się w bardzo wielu kopiach. W którymś momencie może powstać błąd, przekłamanie. I okazuje że tych błędów jest dużo. Czasem taki błąd może pomóc wirusowi w dokładniejszym atakowaniu komórek. Ten wirus zmienił kilka swoich cech wędrując z Chin, przez wszystkie kontynenty i tam gdzie ma dogodne miejsce do namnażania się, im więcej kopii tworzy, im więcej osób jest chorych, tym większa szansa na tworzenie błędów czy też mutacji. Te mutacje są dość liczne, trudno je nawet policzyć. Natomiast układ mutacji może stworzyć wariant, który chętniej się namnaża. To obserwowaliśmy przy wariancie brytyjskim, gdy okazało się że w pewnym regionie Anglii przyrost zakażeń znacznie przyspieszył. Jak się przyjrzano okazało się, że ten wariant jest bardziej zaraźliwy. Ale na tym nie koniec, ten wariant brytyjski wyparł wcześniejsze warianty wirusa, w Indiach powstał kolejny wariant, w Brazylii – powstał brazylijski, w Pd Afryce – południowoafrykański. Ponieważ tych wariantów się namnożyło, a samo nazywanie krajem, gdzie został rozpoznany trochę stygmatyzuje, mamy teraz litery  alfabetu, i tak wariant brytyjski został wariantem alfa, indyjski –  delta, mamy teraz wariant lambda, który powstał w Peru w Ameryce Pd, znaleziono go już w Australii.

Wspomniała Pani, że wirus dostaje się do organizmu przez górne drogi oddechowe. Czyli jak go dotkniemy ręką na jakiejś powierzchni, ale mamy maseczkę na twarzy, nic nam nie grozi i przez skórę się nie dostanie do organizmu?

Tak, wirus dostaje się przez górne drogi oddechowe, nasze śluzówki, ale i spojówki. Czyli np. pocierając oko brudną ręką, możemy wprowadzić sobie go do organizmu. Natomiast nie mamy żadnych informacji, aby dostawał się on do organizmu przez uszkodzoną skórę. Nawet gdyby się dostał,  to on ma klucz do naszych komórek, ten kolec, który musi dopasować się do receptora AC2, który znajduje się głównie w górnych drogach oddechowych, gruczołach ślinowych. Dlatego namnażając się tam, bardzo łatwo zakażamy się mówiąc, śpiewając czy krzycząc, czy nie mając maseczki, bo z kropelkami śliny możemy go przekazywać dalej.

Przy pierwszej wersji wirusa mówiło się, że jeden pacjent zakaża jednego- dwóch kolejnych, ale podobno nowe warianty, szczególnie wariant delta, to już 6-8 osób. Czym to jest spowodowane?

Te mutacje, które powstają, powodują, że ten kolec, który znalazł klucz do naszych komórek przez receptor AC2, przez modyfikacje tego kolca, drobne mutacje, jest coraz bardziej dopasowany. Coraz skuteczniej, coraz szybciej łączy z tym receptorem AC2, co powoduje że dużo intensywniej zakaża, i mniejsza ilość wirusa może wywołać zakażenie. Czyli osoba zakażona przy kichnięciu czy mowie zakazi więcej osób, niż to było przy wcześniejszych wariantach. 

Przy pierwszej wersji wirusa przebywanie z osobą chorą powyżej 15 minut w jednym pomieszczeniu, stwarzało ryzyko, że się zakazimy. Podobno przy nowych mutacjach można się zakazić nawet wchodząc do pomieszczenia, w którym wcześniej była chora osoba?

Dokładnie tak. Główną drogą zakażenia w tych pierwszych wariantach była droga kropelkowa, stąd ten czas przebywania 15 minut twarzą w twarz w odległości mniejszej niż 1,5  metra. Dzięki wyselekcjonowaniu tych bardziej zakaźnych wariantów, jak delta, okazuje się że te wyschnięte kropelki aerozolu mogą unosić się w powietrzu i zakażać. Porównujemy go zakaźnością do wirusa odry. Czyli powinniśmy być jeszcze bardziej ostrożni. Już nie tylko maseczki i  odległość 1,5 metra, ale wietrzenie pomieszczeń, trzymanie dystansu, zwłaszcza jak nie jesteśmy zaszczepieni.

Czy należy spodziewać się wzrostu zakażeń jesienią?

Tak, modele matematyczne biorące pod uwagę zdolność do zakażania mierzoną wskaźnikiem R, powrót z wakacji, dzieci w szkole, zamykanie się jesienią w pomieszczeniach, wskazują, że jest możliwa duża ilość zakażeń.

Czym jest wskaźnik R?

To ilość osób, które może zakazić osoba zakażona. W przypadku wirusa odry jedna osoba może zakazić do 20 osób. Wariant delta  ma R nieco niższy, ale zdecydowanie wyższy niż wcześniejsze warianty. 

Czy jesteśmy w stanie przewidzieć, w która stronę wirus będzie mutował i przygotować się na te mutacje? Być krok przed wirusem?

Możemy być krok przed wirusem, jeżeli się zaszczepimy. Bo szczepienie w dotychczasowych wariantach gwarantuje nam lekki przebieg albo brak choroby. Te szczepionki, które są w tej chwili, w stosunku do obecnych wariantów są bardzo skuteczne. Jeżeli będziemy zaszczepieni, mamy tarczę ochronną, nie dajemy wirusowi szans na namnażanie się. Gdyby udało się uzyskać poziom wyszczepienia taki, jakiego oczekujemy, nie damy szans na mnożenie się i tworzenie nowych wariantów. To jest jeden z celów szczepień tzw. populacyjnych. Czyli nie tylko chronimy siebie i najbliższych, ale nie dajemy możliwości tworzenia nowych wariantów.

Jak pani ocenia przebieg szczepień w Polsce, zwłaszcza w woj. podlaskim, w Białymstoku?

Uważam, że dostęp do szczepionek bardzo dobrze zorganizowano. Pokonaliśmy początkowe trudności z utrzymaniem temperatury, dowożeniem, dystrybucją, potem wszystko dobrze zadziałało. Uważam, że trochę zaniedbaliśmy edukację. Dlatego, że osoby, które chciały się zaszczepić, już się zaszczepiły, ale mamy też grupę osób, które są niezdecydowane. I warto o nie zawalczyć. Powody, dla których ludzie się nie szczepią są czasem błahe, to głównie lęk przed nową szczepionką, obawa o własne zdrowie. Gdyby było to omówione z lekarzem, np. podstawowej opieki zdrowotnej lub takim, do którego mamy zaufanie, to myślę, że jeszcze wiele osób byśmy przekonali do szczepień. Tej akcji edukacyjnej nie ma. Powinniśmy trafiać do różnych grup, wykorzystując różne sposoby, inaczej do młodzieży, inaczej do osób starszych. Brakuje tych informacji rzetelnych, prawdziwych, bo są odczyny poszczepienne. Należy wytłumaczyć, kto jest obarczony ryzykiem, jaka jest korzyść ze szczepienia w stosunku do zachorowania na covid. A covid potrafi być chorobą dramatycznie ciężką, o czym przekonaliśmy się po tej ogromnej liczbie zgonów, jaka miała miejsce jesienią i wiosną.

To nie jest tak, że gdy wiosną było dużo zakażeń, każdy w otoczeniu miał chorego lub sam chorował, dużo osób zmarło, to wtedy widząc zagrożenie, w obawie przed chorobą byliśmy  bardziej skłonni by się zaszczepić. Teraz tego zagrożenia nie ma, jest  poluzowanie, są wakacje i zapomnieliśmy o niebezpieczeństwie?

Wystarczy zobaczyć, co się dzieje w krajach sąsiednich, Wielkiej Brytanii, Izraelu, gdzie młodsze grupy nie są wyszczepione, Portugalii, Hiszpanii. Tych zakażeń przybywa i na pewno trafią do nas. Komunikacja z innymi krajami, to sieć naczyń połączonych. Mimo restrykcji, te przypadki będą przywleczone. Wirus mając przed sobą osoby niezaszczepione, na pewno z tej okazji skorzysta. Teraz można natomiast spokojnie zaplanować szczepienie, nie denerwując, że będziemy czekać w kolejkach, że zabraknie szczepionki. Bardzo do tego zachęcam, mając doświadczenie z leczenia chorych z covid. Ryzyko powikłań poszczepiennych jest naprawdę  relatywnie nikłe. Ciężkie powikłania zdarzają się 4 na milion podanych dawek. Dyskomfort po podaniu szczepionki w postaci bólu w miejscu wkłucia, objawów grypopodobnych przez 2-3 dni, mija, a mamy gwarancję, że nie trafimy do szpitala, że nie umrzemy z powodu covidu.

Szczepionka była przygotowywana na tą wersję oryginalną wirusa. Czy nie ma niebezpieczeństwa, że szczepienie może być nieefektywne?

Badania wskazują, że szczepienie jest efektywne. Może w wariancie delta mniej efektywna jest pierwsza dawka, ale po drugiej uzyskujemy już wysoką skuteczność, porównywalną z pierwszym  wariantem wirusa. Wirus mutuje, te mutacje pojawiają się we wszystkich białkach wirusa, ale szczepionka jest skierowana tylko na te kolce, czyli żeby zablokować to białko, które wnika do naszych komórek. Czyli neutralizuje tego wirusa. Tu tych mutacji jest trochę mniej, one postępują trochę wolniej. Mamy więc jeszcze trochę czasu, by przygotować się. Być może w przyszłości pojawią się kolejne warianty wirusa, które wymkną się temu nadzorowi szczepionek. Ale w tej chwili możemy być spokojni, że one działają. 

Sceptycy mówią: w Izraelu zapłacili,  sprowadzili szczepionkę, zaszczepili się, a teraz chorują. Wielka Brytania szczyciła się wysokim poziomem wyszczepienia, a obecnie padają rekordy zakażeń. Dlaczego?

Chorują, ale nie umierają. Chorują osoby młodsze, czyli te nie zaszczepione, do których nie dotarł program szczepień, bo szczepione są coraz młodsze roczniki. A to są ludzie aktywni socjalnie, mający dużo kontaktów. Dlatego teraz tych zakażeń jest dużo wśród młodzieży, osób w średnim wieku. Ciężkie przebiegi są u niezaszczepionych lub zaszczepionych jedną dawką. Natomiast patrząc na statystyki, mimo wysokiego poziomu zakażeń, mamy relatywnie bardzo mało zgonów. 

Teraz w Rosji mamy też dużo zachorowań, jest także wariant delta, i tam śmiertelność jest wysoka, bo poziom wyszczepienia wśród osób starszych jest niski.

W grypie co roku potrzebna jest nowa szczepionka. Czy jak pandemia utrzyma dłużej na świecie, może być ryzyko, że co roku trzeba będzie odnawiać szczepienie przeciwko Covid-19??

Nie wiem czy co roku, ale jest to możliwe.  Pewne koronawirusy, czyli kuzyni Sars- Cov- 2 funkcjonują, co roku mamy infekcje wywoływane przez te inne koronawirusy, ale to nie są dramatycznie ciężkie choroby. Natomiast jeżeli przebieg Covid-19 będzie nadal taki ciężki, będą się pojawiały nowe warianty, możliwe że takie szczepienie będzie potrzebne.  Chyba że będzie szczepionka uniwersalna, takie badania nad szczepionką mozaikową, czy też hybrydową, która uwzględnia wszystkie mutacje, są już prowadzone. Ona łącząc te kolce z różnych wariantów generuje nam odporność na wszystkie warianty. Być może w tym kierunku pójdzie nauka. 

Jak postępować, aby ograniczyć ryzyko zachorowania, rozprzestrzeniania choroby? 

Gwarancja żeby nie zachorować, to nie kontaktować się z nikim. Ale tak się nie da. Jeżeli  chcemy utrzymywać kontakty z innymi ludźmi, to najlepsza metodą jest  szczepienie, bo ono  chroni nas i te osoby, z którymi spotykamy, a czasem są to nasi starsi rodzice czy starsza sąsiadka, dla których choroba może być bardzo ciężka.  Jak nie możemy być zaszczepieni, to oczywiście dystans, maseczki, dezynfekcja rąk. Nic mądrzejszego nikt jeszcze nie wymyślił. 

Te zasady towarzyszą nam już bez mała dwa lata. Dwie poważne fale zachorowań już za nami. Czy ta nowa fala, która wystąpi, przewyższy te poprzednie?

W mojej ocenie jako epidemiologa, patrząc na mapę Polski, fale mogą wyglądać różnie w różnych regionach. W dużych aglomeracjach miejskich, gdzie poziom wyszczepienia jest duży, jest większy poziom zaufania do szczepionek, wydaje się że zachorowań powinno być mniej, a nawet jeśli będą, to wśród zaszczepionych będą to przebiegi łagodne. Natomiast tam, gdzie mamy seniorów, osoby starsze niewyszczepione, obecność wirusa grozi ciężkim przebiegiem. Te fale regionalnie mogą wyglądać różnie. Myślę, że w regionach, gdzie nie osiągnęliśmy dostatecznego wyszczepienia, by nie było szans na transmisję wirusa, ta fala może osiągnąć potężne rozmiary.

Czy szczepić się po przechorowaniu covid?

Szczepić się. Tylko nie od razu po przechorowaniu, ale po upływie 3 miesięcy lub później. Gdyż po chorobie generujemy  przeciwciała, ale przeciwko wszystkim białkom wirusa, dlatego te siły naszego organizmu są rozproszone, żeby wyprodukować przeciwciała przeciwko różnym białkom. Natomiast podanie szczepionki jest skierowane, podajemy tylko kawałeczek tego wirusa i wzmacniamy. Szczepionka jest skalowalna, czyli dajemy odpowiednią ilość antygenu i generujemy odpowiedź przeciwko temu białku powierzchniowemu, czyli tym kolcom. Okazuje się w badaniach, że tzw. odpowiedź hybrydowa – czyli połączenie tej odpowiedzi naturalnej i szczepionkowej, daje bardzo dobre efekty, daje wysoki poziom przeciwciał neutralizujących, nie pozwalających wniknąć wirusowi do naszych komórek.

Więcej audycji z cyklu “Pytanie do specjalisty”

Covid-19 już ponad rok dominuje w naszych rozmowach, prywatnych i zawodowych, w mediach. Mamy kolejne wersje wirusa. Wiemy też, że wirus Sars-Cov-2 uszkadza płuca. Jak to się dzieje?

Rzeczywiście, jesteśmy zaskoczeni rozmiarem uszkodzeń, jakie wirus może spowodować w układzie oddechowym, bo praktycznie takich obrazów radiologicznych i takiego rodzaju uszkodzeń, do tej pory nie widzieliśmy. Ten wirus wchodzi do układu oddechowego i gwałtowna reakcja immunologiczna zapalna jest tak potężna, że system immunologiczny nie zawsze  jest w stanie sobie z tym poradzić i bardzo często sobie nie radzi. Wiemy, że pod wpływem procesu zapalnego, każdego wirusa czy bakterii, dochodzi do próby regeneracji uszkodzonego miąższu, w tym przypadku płucnego czy pęcherzyka, a tu organizm nie potrafi sobie z tym poradzić. I albo dochodzi natychmiast do gwałtownego włóknienia i tych płuc raptem ubywa i chory nie ma czym oddychać, albo – często wcześniej – dochodzi do  gwałtownej reakcji zapalnej. To się nazywa burza cytokinowa, czyli te wszystkie komórki z organizmu, odpowiadające za stan zapalny, wędrują do układu oddechowego, wędrują po całym organizmie. A ponieważ jest to nowy wirus, komórki odpornościowe są zaskoczone, że widzą takiego wirusa i są patologiczne reakcje. Skutkiem może być uogólniona reakcja ustroju, tzw. ostra niewydolność oddechowa. A jeśli chory jest dodatkowo obciążony chorobami współistniejącymi, np. już ma małą wydolność płuc, gdyż choruje na POChP, pali papierosy, bądź ma osłabioną odporność, bo np. choruje na nowotwór czy bierze leki obniżające odporność, to organizm może tego nie wytrzymać i chory może umrzeć. Czyli jest to ogólnoustrojowa reakcja zapalna na patogen, którego organizm wcześniej nie widział. I niestety często organizm pacjenta, zwłaszcza obciążonego, przegrywa tę walkę. 

Wiemy, że wirus Sars-Cov-2 trafia przez układ oddechowy do organizmu. Czy od razu trafia do płuc? Czy krąży w całym organizmie? 

Pacjent zwykle na początku ma dolegliwości ze strony górnych dróg oddechowych, to może być utrata węchu, smaku, ale też katar, gorączka. Potem, gdy wirus przejdzie niżej, bo np. oddychamy w środowisku zakażonym, zachodzi ta gwałtowna reakcja ustroju i dochodzi do niewydolności oddechowej. To, że wirus jest już niżej, zaatakował płuca, widzimy robiąc zdjęcie rtg czy tomografię klatki piersiowej. Wirus wchodzi do układu oddechowego, ale efekty jego działania można znaleźć w całym organizmie. Ta reakcja zapalna, nadmierna tych komórek, dotyczy także układu nerwowego, mięśnia sercowego, płuc, ale i komórek krwi. Wiemy, że krew ma zwiększoną tendencję do tworzenia zakrzepów, zatorów. Ciągle jeszcze wiele nie wiemy o tej chorobie. 

W jakich sytuacjach pacjent z koronawirusem trafia do szpitala?

Pacjenci są przyjmowani na oddział szpitalny albo gdy mają bardzo wysoką gorączkę, albo niską saturację, którą najczęściej samodzielnie mierzą pulsoksymetrem. Tutaj standardy zachodnie mówią, że gdy saturacja spada poniżej 94 procent, trzeba się zwrócić  po pomoc lekarską. Ale jak ktoś ciężko pracuje, np. na wsi, to często ma zwykle saturację na takim poziomie. Dlatego w warunkach polskich przyjęto, że  gdy wynik jest poniżej 92 proc., jest to powodem do niepokoju. Także gdy pacjent odczuwa duszność. Pojęcie duszności też jest subiektywne, dlatego trzeba zmierzyć częstość oddechu. Jeśli jest powyżej 20 – 24 na minutę, jest to powód do skorzystania z pomocy lekarskiej. 

W badaniu internistycznym co najbardziej niepokoi lekarzy w przypadku pacjentów z Sars-Cov-2?

Niepokojące jest, gdy osłuchujemy pacjentów i słyszymy trzeszczenia obustronne. To sugeruje, że mamy masywne zapalenie płuc. Zwracamy też uwagę na to, co pacjent zgłasza. Często jest to chory z chorobami współistniejącymi, może odczuwać np. kołatanie serca, mieć problemy z ciśnieniem, mieć zaburzenia świadomości, mogące wynikać z tego, że chory jest niedotleniony, mieć pogorszenie cukrzycy. Mogą też np. wystąpić objawy neurologiczne. Jak pacjent jest niedotleniony, może być w ciężkim stanie, co nas też od razu bardzo niepokoi.

Jak przebiega leczenie? Jakie leki są stosowane w tej chorobie?

Dwa czynniki determinują kwalifikację pacjenta do podania leku przeciwwirusowego, jakim jest rendesivir. To czas wystąpienia objawów – jeśli pacjent ma dolegliwości z górnych dróg oddechowych, katar, gorączkę od tygodnia i do tego dochodzi spadek saturacji poniżej 92 procent. Wtedy dajemy rendesivir. Wcześniej, na początku pandemii, takim chorym podawane było też osocze ozdrowieńców, teraz jest to trochę kontrowersyjne zdanie nt. przydatności osocza. 

Jak chory ma dolegliwości powyżej 8 dni, widzimy, że pogarsza się oddechowo, saturacja spada, wykonujemy gazometrię krwi i zastanawiamy się, jakiej formy tlenoterapii użyć. Często samo podanie tlenu przez cewnik donosowy czy maseczkę nie wystarcza. Możemy też stosować wysokoprzepływową terapię donosową. O ile przez cewnik donosowy pacjentowi podawane jest  5-6 litrów tlenu na minutę, teraz mamy możliwość podania nawet 60 litrów tlenu na minutę, po to by pacjent miał odpowiednie utlenowanie krwi. Obserwujemy pacjenta, badamy gazometrię, jak widzimy, że dalej jest za mało tlenu we krwi, mogą to być wskazania do intubacji. Dyskutujemy z anestezjologami na ten temat. Opieka nad pacjentem jest bowiem wielodyscyplinarna. 

U wielu chorych dochodzi do nadkażenia bakteryjnego, bo wirus niszczy drogi oddechowe, nabłonki, a obok pacjenta są bakterie, które są w każdym szpitalu. Może dojść do nadkażenia bakteryjnego i wówczas oceniamy czy dać antybiotyk i jaki. Krew ma też tendencję do tworzenia zakrzepów, dlatego dajemy heparynę, by zabezpieczyć pacjenta od powikłań zatorowo-zakrzepowych. 

Jak chory jest już zadbany, ma podany lek antywirusowy, jest wdrożona profilaktyka antyzakrzepowa, jest odpowiednio natlenowany, obserwujemy go. Może być tak, że stosowana jest  wysokoprzepływowa tlenoterapia, ale za godzinę nie ma tlenu we krwi  i trzeba pacjenta natychmiast  intubować. Albo odwrotnie, daliśmy leki, tlen, kortykosteroidy żeby zahamować napływ komórek w płucach i możemy obniżyć stężenie tlenu i przejść na cewnik donosowy, bo pacjent się poprawia. 

Podobno pacjenta z niewydolnością oddechową lepiej jest położyć na brzuchu, bo  jest wtedy lepsze utlenowanie krwi?  

Zauważyliśmy, że to ma duże znaczenie. Nauczyliśmy się stosowania tej metody od kolegów z intensywnej terapii. Jeżeli płuca są całe zajęte stanem zapalnym, nacieczone, pacjent leży na plecach, to trzeba go trochę zmotywować, powiedzieć, proszę położyć się na brzuchu czy przyjąć pozycję półsiedzącą. Okazuje się, że ta zmiana położenia płuc, w których zawsze jakaś treść jest, ma duże znaczenie. Kilkukrotnie się przekonaliśmy, że pacjenci mający wskazania do intubacji, ułożony na brzuch lub w pozycji półsiedzącej, uniknęli intubacji. Zaczęli oddychać w taki sposób, że stężenie tlenu we krwi wzrosło, poczuli się lepiej. Pamiętam dwóch takich bardzo otyłych pacjentów, którzy co 6 godzin zmieniali pozycję, kładąc się na brzuch i uniknęli intubacji. To też zahacza o rehabilitację oddechową, bo to jest stymulowanie pacjenta, aby się ruszał.

Jakie badania dodatkowe się wykonuje, które pokazują, w jakim stopniu doszło do uszkodzenia płuc? 

To tomografia komputerowa, często uzupełniona o podanie kontrastu, aby zobrazować naczynia, czy nie ma zatorowości płucnej. Oceniamy także markery mówiące o tzw. burzy cytokinowej. To parametr nazywający się interleukina 6 – takie białko świadczące o tym, że jest nasilona reakcja zapalna. Te markery stanu zapalnego, które powodują, że dajemy przeciwciała, aby ta burza cytokinowa się ograniczyła. Robimy też często badania kardiologiczne: ekg, echo serca, gdyż u 15 proc. pacjentów jest odczyn ze strony serca – mogą mieć zajęte serce. I widzimy, jak oznaczamy markery sercowe, że one są podwyższone. Interesuje nas także wydolność nerek, musimy patrzeć, czy chory się nie odwodni. Często jest tak, że są to chorzy z wieloma chorobami, które występowały wcześniej. Dlatego korzystamy z tomografii komputerowej głowy, ośrodkowego układu nerwowego, bo są powikłania neurologiczne, wykonujemy też usg jamy brzusznej. Ale w opiece nad pacjentem z covid skupiamy się głównie nad wydolnością oddechową, bo to jest główny problem pacjenta. 

Ta burza cytokinowa, zniszczenie płuc w przebiegu Covid-19. Czy płuca wracają potem do normalnego funkcjonowania? Co to takiego płuco pocovidowe?

U większości pacjentów płuca wracają do swojej normalnej funkcji, ale nie u wszystkich. Dlatego u tych pacjentów po wypisie ze szpitala zaleca się, aby najpóźniej w ciągu 3 miesięcy zjawili się na kontrolę, gdyż  ta burza cytokinowa, reakcja zapalna, mogą skutkować tym, że płuca w przyszłości  mogą zacząć włóknieć. Jeżeli pacjent miał stosowaną wysokoprzepływową tlenoterapię, dodatkowe systemy wspomagania oddechu, to jest to czynnik ryzyka, że może mieć zwłóknienia płuc w przyszłości. Musi go obejrzeć pulmonolog. Najlepiej w ciągu miesiąca- dwóch. Trzeba zrobić zdjęcie rtg klatki piersiowej, badania czynnościowe. Dobrze jest je porównać z poprzednimi badaniami. Na tej podstawie oceniamy czy płuca w badaniach radiologicznych mają zmiany odwracalne czy nieodwracalne. Jak widzimy, że tkanka łączna tak się zorganizowała,  że tworzy się obraz na tomografii komputerowej przypominający plaster miodu, to wiemy, że sytuacja jest nieodwracalna. Ale jak w badaniach obrazowych widzimy taki przymglony obraz płuca, to sytuacja jest zwykle odwracalna. Wówczas lekarze podają kortykosteroidy, by tę sytuację odwrócić i często z dobrym efektem. 

Często jest tak, że nawet gdy nie widzimy zmian na zdjęciu rtg, w tomografii, nawet w badaniach czynnościowych,  60 proc pacjentów nadal odczuwa duszność, niemożności wzięcia wdechu, nadmierną męczliwość. Te płuca są już niestety trochę zmienione, ale na szczęście dla pacjentów w większości to zmiany odwracalne. 

Co to są badania czynnościowe?

Jeżeli chory oddychał tlenoterapią, było to ciężkie zajęcie płuc i nadal ma objawy, ma duszności, odczucie niepełnego wdechu, czasem kaszlu, trzeba wykonać co najmniej spirometrię, a także – według standardów – tzw. badanie DLCO, które mówi co się dzieje między pęcherzykiem a naczyniem, tzw. śródmiąższem płuca. Jak ta wartość jest zła, są wskazania do kontynuacji leczenia. 

Jak wygląda spirometria?

Spirometria to badanie, odbywające się w pozycji siedzącej. Pacjent wkłada do ust ustnik, trzeba nabrać głęboko powietrza i jak najszybciej,  jak najmocniej je wydmuchać. Komputer przelicza ile tego powietrza zostało  wydmuchane w czasie pierwszej sekundy i jak to się ma do naszej pojemności  oddechowej. Na tej podstawie możemy ocenić, czy oskrzela są zwężone czy nie, czy pojemności życiowe są prawidłowe czy nie u danego pacjenta. 

Mówił pan też o badaniach inwazyjnych w przypadku pacjentów covidowych. Jakie to badania?

Zdarza się, że robimy zdjęcie, tomografię u pacjenta, który miał covid i niektóre zmiany wydają się nam podejrzane, nie koniecznie mogące być efektem tego stanu zapalnego. Może być tak, że przez wykonywanie tych badań wykryjemy np. nowotwór płuca czy inne choroby, o których pacjent nie wiedział. Dlatego gdy widzimy taką podejrzaną zmianę,  kierujemy do szpitala w celu wykonania badań inwazyjnych. Może to być bronchoskopia, podczas której oglądamy jak wygląda drzewo oskrzelowe od środka, oceniamy jak wygląda błona śluzowa, czy możemy pobrać materiał czy nie. Jeżeli na zdjęciach radiologicznych klatki piersiowej czy w tomografii nie podobają nam się pewne struktury, np. są jakieś cienie w klatce piersiowej, można skierować pacjenta na biopsję płuca, aby fachowiec oglądający materiał pod mikroskopem mógł ocenić czy są to prawidłowe komórki czy nie. 

Przeszliśmy farmakologiczne leczenie, co dalej? Czy rehabilitacja ma znaczenie?

Rehabilitacja ma bardzo ważne znaczenie. Pacjent już w oddziale covidowym jest zachęcany przez nasze fizjoterapeutki do tego, by się ruszał, by wstał. Wykonuje się odpowiednie ćwiczenia. Ruch jest najważniejszy w tej sytuacji. Trzeba ćwiczyć mięśnie układu oddechowego. Wszyscy wiemy, że jak nie używamy przez jakiś czas np. rąk, to mięśnie zanikają. To samo z układem oddechowym. Trzeba ćwiczyć, starać się wydmuchiwać głęboko powietrze. My każdemu pacjentowi opuszczającemu nasz oddział dajemy taką książeczkę wydaną przez WHO, w której jest m.in. zachęta do odpowiednich ćwiczeń, są tam też wskazówki np. co zrobić, gdy chory odczuwa duszność, ma problem z przyjmowaniem pokarmów, są rady jak wspomóc mięśnie oddechowe, by było łatwiej. Nieraz widziałem pacjentów, którzy nie dawali rady przejść paru metrów do łazienki, a po kilku dniach odpowiedniego treningu, wysiłku przy pomocy fizjoterapeuty, czuli się dużo lepiej, mieli lepszą wydolność. Chorym po wyjściu ze szpitala zalecamy też np. codzienny, spokojny spacer, przez 20 minut. Rehabilitacja jest bardzo ważna, poprawia rokowania u pacjentów, wiemy to na pewno.  

 Czy zwłókniałe płuca podlegają regeneracji? Mamy szanse na odwrócenie tych zmian czy z nami zostaną, tak jak blizny pogruźlicze?

Przyjmuje się że u 15-20 proc. pacjentów te zmiany pozostaną. Ale często jest tak, że nie mają one żadnego znaczenia dla funkcjonowania naszego organizmu. Robimy spirometrię czy badania czynnościowe i nie mają znaczenia w funkcjonowaniu pacjenta. Ale widzimy też sytuacje, że dochodzi do włóknienia tak gwałtownego, że pacjent jest kandydatem do przeszczepienia płuc. To rzadkie sytuacje, ale się zdarzają. Pamiętam 48-letnią pacjentkę, mającą wcześniej zdrowe płuca, która po miesiącu stała się inwalidką oddechową, wymagająca ciągłego podawania tlenu. Jest kandydatką do przeszczepu płuc. Te ćwiczenia oddechowe, rehabilitacja, to siłownia dla układu oddechowego. Rehabilitacja oddechowa, odpowiedni wysiłek oddechowy, rozwój mięśni oddechowych i płuca szybciej się rehabilitują.

Jakie nasze wcześniejsze dolegliwości zwiększają ryzyko ciężkiego przebiegu Covid-19? Czy pacjenci np. z cukrzycą, nadwagą, w starszym wieku, ciężej chorują? Jak to wygląda z perspektywy oddziału covidowego?

Na pewno pacjenci otyli, z nadciśnieniem tętniczym, nowotworowi, biorący leki obniżające odporność, kortykosteroidy, chorzy z POChP, gdzie te płuca są już uszkodzone, przechodzą covid  ciężej. Ale co ciekawe, np. astma nie jest czynnikiem powodującym cięższy przebieg. Także choroby alergiczne nie powodują zwiększonego ryzyka. 

Na pewno też pacjent dbający o siebie, prowadzący zdrowy tryb życia, w dobrej kondycji fizycznej, lepiej będzie znosił wszelkie infekcje wirusowe, bo ma większe rezerwy ustroju. Ale tu też nie ma reguły, mieliśmy bowiem 20-30-latków, u których przebieg Covid-19 był dramatycznie ciężki.

Więcej audycji z cyklu “Pytanie do specjalisty”

Jest pan specjalistą chorób płuc i rehabilitacji leczniczej. Jak to się dzieje, że się zostaje specjalistą w dwóch dziedzinach? Ja mam tylko jedną – neurologię. 

Te dziedziny uzupełniają się i to znakomicie. Większość życia zawodowego przepracowałem jako pulmonolog – specjalista chorób płuc. Jednakże zawsze ci pacjenci wymagali wspomagania w ich przewlekłych chorobach, czyli rehabilitacji oddechowej. Z czasem postanowiłem spróbować  wyspecjalizować się w tej dziedzinie, która oczywiście ma szerszy zakres, niż tylko działania na układzie oddechowym, ale myśląc przede wszystkim o pacjentach z przewlekłymi chorobami układu oddechowego i układu krążenia.  

Pan doktor jest zastępcą kierownika Klinice Rehabilitacji Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku. Jak można trafić rehabilitację ambulatoryjną do szpitala, kto na nią kieruje, jakie są wskazania?

Rehabilitacja ambulatoryjna skupia pacjentów z różnymi dolegliwościami, chorobami różnych narządów i układów. Trwa 10 dni ćwiczeniowych, czyli dwa tygodnie, licząc po 5 dni w tygodniu. Szerokie grono lekarzy może na nią skierować. To przede wszystkim lekarz rodzinny, ale też specjaliści z zakresu ortopedii, neurologii, chirurgii, chorób wewnętrznych. Pacjent przechodzi przez cykl kwalifikacyjny, przez wizytę kwalifikacyjną, jest ustalany  termin rozpoczęcia rehabilitacji. Zwykle terminy te są odległe, ale w Klinice Rehabilitacji USK te kolejki są stosunkowo krótkie na tle innych ośrodków. Na pewno pacjenci mogą zacząć rehabilitację  w tym roku i to jesienią. Staramy się wykonać jak najwięcej czynności przy pacjentach i jak najwięcej pacjentów przyjąć. Kolejka w USK wynosi w tej chwili najwyżej dwa- trzy miesiące, a nie lata, jak to się dzieje w innych ośrodkach w województwie. Warto dodać, że rehabilitacja ambulatoryjna rozwija się. Na drodze rozporządzenia ministra zdrowia i zarządzenia prezesa NFZ, poszerza się grono pacjentów i spektrum chorób, które można rehabilitować w warunkach ambulatoryjnych. Przykładem są choroby układu krążenia, czyli pacjenci głównie po zawale serca lub zabiegach kardiochirurgicznych. Drugim rodzajem rehabilitacji wyspecjalizowanej są pacjenci po przebytej chorobie Covid-19. Od kilku tygodni mocą zarządzenia prezesa NFZ mamy możliwość leczenia właśnie tej grupy pacjentów w ramach rehabilitacji ambulatoryjnej. 

Skierowanie na rehabilitację jest ulubioną formą pracy neurologów. Bo leki stosowane przy          zespołach bólowych mają całe spektrum działań niepożądanych. Rehabilitacja jest natomiast działaniem mało ryzykownym, jeśli chodzi o skutki uboczne. Jakie zabiegi można zaoferować pacjentowi i kto decyduje o tym, jakie zabiegi może on otrzymać?

Lekarz kierujący pacjenta do jednostki leczenia rehabilitacyjnego, ambulatoryjnej czy szpitalnej,  w skierowaniu proponuje rodzaj zabiegów w odniesieniu do choroby pacjenta. To ten lekarz daje propozycję trybu postepowania leczniczego. Pacjent trafia  do fizjoterapeuty. Podczas wizyty wstępnej fizjoterapeuta ustala szczegółowy program fizjoterapii. Jednakże czasami z powodów czysto medycznych, chorób towarzyszących i innych przeciwwskazań, fizjoterapeuta korzysta z konsultacji lekarza specjalisty rehabilitacji, by mieć pewność, że proponowany tryb rehabilitacji jest  właściwy. W ten sposób pacjent może rozpocząć rehabilitację.  

Czynności fizjoterapeutyczne zawierają się w trzech grupach. Pierwszą jest kinezyterapia, czyli leczenie ruchem o różnym charakterze. Fizykoterapia to medycyna fizykalna, która opiera się o różnego rodzaju bodźce: elektryczne, pola magnetycznego, światła laserowego, dźwięku itd. Trzecią grupą jest masaż, stosowany w różnej formie, ręczny,  wodny i powietrzny, w zależności od potrzeb i możliwości jednostki wykonującej rehabilitację. W tym wszystkim jest też miejsce na balneoterapię czyli leczenie w środowisku wodnym. Środowisko wodne jest niezwykle pomocne w cyklu rehabilitacji. Woda daje wyporność, łatwiej wykonać odpowiedni ruch, skoordynować go. Woda może też zawierać różne substancje mineralne. 

Rehabilitacja jest szerszym pojęciem niż fizjoterapia, fizjoterapia jest składową procesu rehabilitacji.  Fizjoterapia oznacza wykonanie pacjentowi zaleconych zabiegów. Natomiast rehabilitacja to  postępowanie lecznicze, podawanie leków, jeśli jest taka potrzeba, konsultacje wspomagające: np. psychologa, dietetyka i leczenie przewlekłych chorób towarzyszących.

Jakie zabiegi w Klinice Rehabilitacji USK są preferowane?

To zależy od wskazań. U pacjentów po ostrych incydentach wieńcowych, zawale mięśnia serca, kluczową formą jest kinezyterapia czyli leczenie ruchem. Czyli wzmaganie ogólnej wytrzymałości organizmu, poprawa czynności mięśni szkieletowych, mięśnia serca i oddechowych. Podobnie jest w rehabilitacji pulmonologicznej. Tu przechodzimy do pacjentów po Covid-19. Ta choroba niszczy przede wszystkim układ oddechowy, płuca. Dlatego ustalono tryb postepowania oparty o fizjoterapię oddechową. 

Powikłania po Covi-19 mogą być rozległe. Wirus niszczy wszystkie tkanki i narządy w ciele. W zależności od sytuacji, możliwości i potrzeb, ale mając też na względzie przeciwwskazania medyczne, stosujemy dodatkowe czynności rehabilitacyjne, nie tylko lecząc ruchem, wspomagając się innymi grupami fizjoterapii, jak zabiegi fizykalne, masaż, balneoterapia. Ale trzonem leczenia jest ruch,  stosowny do możliwości pacjenta. Dlatego na początku leczenia jest wykonywane badanie kwalifikacyjne. Musimy ustalić, jaka jest wydolność pacjenta, poczucie duszności i choroby, potem ustalamy plan postępowania, wielkość obciążenia wysiłkiem fizycznym. 

Rehabilitacja ambulatoryjna czy szpitalna? Która jest bardziej efektywna?  

Rehabilitacja jest dziedziną leczniczą, którą powinno się stosować jak najwcześniej. Im wcześniej rozpoczniemy rehabilitację, tym łatwiej jest pokonać chorobę, lub nie dopuścić do trwałych następstw chorób ostrych lub przewlekłych. Klucz tkwi więc w czasie, nie miejscu. Mam doświadczenie  z tymczasowego oddziału zakaźnego, którym kierowałem podczas trzeciej fali Covid-19. Pacjenci, którzy przychodzili do nas w ostrej fazie choroby, byli poddawani wczesnym czynnościom rehabilitacyjnym. Teraz mam pewność, że to postępowanie przyspieszyło powrót do zdrowia.

W szpitalnych oddziałach rehabilitacyjnych, pacjenci przebywają całą dobę z powodu cięższego przebiegu choroby, gorszej sprawności, którzy nie mogą samodzielnie przybyć do miejsca rehabilitacji i z niego wrócić. Oni muszą być pod nadzorem pielęgniarsko-lekarskim całą dobę. Natomiast rehabilitacja ambulatoryjna to ta, do której przyjdą pacjenci o lżejszym przebiegu choroby, którzy mogą przyjechać, zrobić szereg ćwiczeń czy zabiegów i wrócić samodzielnie do domu. To ciężkość przebiegu choroby powinna decydować o tym, gdzie pacjent się znajdzie, czy w leczeniu ambulatoryjnym, czy szpitalnym.

Czy to dobry czas, by rehabilitować się po covidzie? Skoro fala przeszła, skoro przechorowaliśmy, to może to nie jest już powód do zmartwień?

Widzimy, że u większości pacjentów, którzy chorowali na Covid-19 , dolegliwości przewlekają się,   trwają szereg tygodni, miesięcy. Płuca ulegają degradacji, zniszczeniu. Leczenie połączone z rehabilitacją ma za zadanie powstrzymać destrukcję płuc i poprawić efektywność pracy układu oddechowego. Więc na pewno rehabilitacja jest konieczna. Oczywiście nie u wszystkich pacjentów.  Większość osób przechodziła covid bezobjawowo i bez powikłań. Ale w grupie, gdzie choroba spowodowała spustoszenie w narządach wewnętrznych, głównie płucach, potrzeba bezwzględnie rehabilitacji jako kontynuacji dotychczasowego leczenia. Dlatego w aktualnych kryteriach kwalifikowania do rehabilitacji pocovidowej jest granica 6 miesięcy od zakończenia leczenia ostrej fazy choroby do podjęcia rehabilitacji. Wiemy już, że niepodjęcie rehabilitacji w tym czasie, może spowodować utrwalenie zmian w płucach lub innych narządach. Dlatego jeszcze raz powtarzam: im szybciej rozpoczęta rehabilitacja, tym lepsze efekty.

Kto decyduje o tym, że po przebyciu Covid-19 rehabilitacja nam się należy? Kto może nas skierować do takiej rehabilitacji ambulatoryjnej? Jakie trzeba spełnić kryteria?

W zasadzie każdy lekarz ubezpieczenia zdrowotnego ma prawo skierowania do rehabilitacji ambulatoryjnej. Przede wszystkim są to lekarze, którzy wypisywali pacjentów z oddziałów zakaźnych, gdzie leczono covid, ale w głównej mierze te skierowania wystawiają lekarze rodzinni. To najwygodniejsza i najszybsza droga dla pacjenta – skorzystać z pośrednictwa lekarza rodzinnego. 

W rehabilitacji ambulatoryjnej kwalifikacja jest stosunkowo prosta. Musimy ustalić, na podstawie skal, jakie wypełnia pacjent, jakie jest poczucie duszności, męczliwości, stopień samodzielności, jaka jest ogólna wydolność pacjenta. Ustalenie faktycznego stanu pacjenta, jego wydolności, samodzielności decyduje o tym, jak intensywne będą ćwiczenia, czy będą potrzebne inne zabiegi rehabilitacyjne. Tak dzieje się w czasie wizyty wstępnej. Aczkolwiek lekarz kierujący powinien mieć świadomość, że skierowanie na rehabilitację pocovidową ma sens, gdy są ku temu wskazania. Zgłaszali się bowiem do nas pacjenci bez żadnych objawów, po bezobjawowym przechorowaniu covid. Kiedy nie ma żadnych objawów ani powikłań trudno mówić o zasadności rehabilitacji. W tej sytuacji raczej zalecałbym uprawiać rekreacyjny sport, ale to może robić każdy we własnym zakresie.

Zapisujemy się na rehabilitację, czekamy kilka tygodni czy miesięcy, rehabilitacja trwa dwa tygodnie. Jaka jest efektywność jeśli nie będziemy potem tych ćwiczeń powtarzać?

Pewnie żadna, bo organizm zapomina bodźce, jakie otrzymuje w czasie rehabilitacji. Każdy wie, że jeśli się nie ruszamy, nie ćwiczymy fizycznie, dochodzi do atrofii mięśni, przyrasta tkanka tłuszczowa, brzuch rośnie. Systematyczność jest kluczowa. Stąd wspomaganie dietetyczne, psychologiczne, szczególnie w grupach z rehabilitacją pocovidową i kardiologiczną. Musimy zmienić nawyki, staramy się wypromować właściwe zachowania prozdrowotne pacjentów i ich opiekunów. Incydentalny ruch nic nie da, jak jeżeli nie będzie wykonywany systematycznie. Staramy się nauczyć pacjentów prostych ćwiczeń i wypromować potrzebę systematyczności. Byłbym szczęśliwy, gdyby pacjenci kontynuowali w domu te ćwiczenia, których nauczą się u nas. 

Rehabilitacja nie jest sportem. Nie chodzi o bicie rekordów każdego dnia, ale o systematyczność, aktywność, która pozwoli utrzymać dobry stan organizmu, w dobrej kondycji.

Warto jest również na odwiedzić stronę internetową WHO. Tam w zakładce Covid-19 znajdziemy w polskiej wersji samouczek, kilkunastostronicowy dokument prezentujący proste ćwiczenia, które można wykonywać w domu chorując na covid. To proste ćwiczenia nóg, rąk, w pozycji siedzącej, przy łóżku i w łóżku. Polecałem to swoim pacjentom i zwykle stosowali te ćwiczenia z dobrym efektem. 

Jakie objawy powinny skłonić pacjenta, który przechorował covid, aby udać się do lekarza specjalisty z prośbą o skierowanie na rehabilitację. Kiedy rehabilitacja pomoże?

W głównej mierze to objawy związane z niewydolnością układu oddechowego i krążenia. Nasi pacjenci nie mogą dojść do siebie po chorobie, osiągnąć kondycji jaka była przed chorobą, mają poczucie łatwej męczliwości, zadyszkę, nie mogą wykonać takiego wysiłku, jak przed chorobą. I to się przeciąga, trwa tygodnie, miesiące, a oni nie mogą samodzielnie wrócić do stanu zdrowia sprzed choroby. To wiąże się z uszkodzeniem układu oddechowego, zwłaszcza płuc. Z drugiej strony miewają zaburzenia pracy serca, pracy tętnic,  dużą zmienność ciśnienia tętniczego. Ciśnienie przyrasta ponad normę, albo obniża poniżej normy. Objawy choroby układu krążenia mogą być podobne do tych, jakie są przy niewydolności układu oddechowego. Chore serce też może powodować uczucie zadyszki, zmęczenia, niemożność wykonania wysiłku takiego, jak przed chorobą. Pacjenci mogą też mieć objawy ze strony układu nerwowego. Niekoniecznie ciężkie, ale dokuczliwe dla pacjentów, bo to są zaburzenia pracy pojedynczych nerwów, tzw. mononeuropatie, nieokreślone dolegliwości bólowe mięśni czy stawów.  

Mamy skierowanie na rehabilitację pocovidową.  Zgłaszamy się do Kliniki Rehabilitacji w USK. Co nas tam czeka?

Pacjenci zaczynają rehabilitację w takim samym trybie, jak wszyscy pacjenci oczekujący na rehabilitację ambulatoryjną. W tej chwili kolejki nie ma, w zasadzie przychodzący do nas z marszu  mogą zacząć rehabilitację. Czas trwania rehabilitacji jest określony zarządzeniem prezesa NFZ, wynosi 18 dni ćwiczeniowych, nie częściej niż 3 dni w tygodniu plus dni potrzebne na badania kwalifikacyjne wstępne i  końcowe. Taka rehabilitacja trwa więc kilka tygodni. Nie jest to specjalnie obciążająca dla pacjenta forma leczenia, bo tempo, intensywność ćwiczeń zwiększa się wraz z czasem, zgodnie z możliwościami pacjenta, w zależności od jego wytrzymałości, poprawy siły mięśniowej. Fizjoterapeuci kontrolują stan pacjenta w czasie zabiegów, mierzą ciśnienie,  tętno, częstość pracy serca itd. 

Jakie zabiegi są stosowane u pacjentów w ramach rehabilitacji pocovidowej?

Przede wszystkim jest to kinezyterapia, czyli leczenie ruchem. Tu wykorzystujemy przede wszystkim jazdę na rowerach stacjonarnych – cykloergometrach. Do tego są stosujemy ćwiczenia ogólnousprawniające – to taka dość łagodna gimnastyka, która poprawia ogólną wytrzymałość, koordynację ruchów, płynność ruchu. Bodźcowanie mózgu za pomocą właściwie prowadzonego ruchu to dobra forma leczenia. Możemy stosować też trening stacyjny, czyli szybkie zmiany grupy ćwiczeń, treningi marszowe czyli przejście odpowiedniego dystansu w odpowiednim czasie. Uzupełniamy to wszystko innymi formami fizjoterapii, w zależności od indywidualnych wskazań. 

Rehabilitacja pocovidowa to nowa forma leczenia, która ewoluuje. Pan doktor był na szkoleniu w tym zakresie w szpitalu w Głuchołazach. Jak tam to wygląda i jakie wzorce udaje się przenieść do USK?

Szpital w Głuchołazach prowadzi tę rehabilitację na podstawie pilotażu Ministerstwa Zdrowia. Rozpoczął się on rok temu, wciąż trwa i ma trwać jeszcze rok. To rehabilitacja w warunkach szpitalnych, w oddziałach stacjonarnych, gdzie pacjenci przebywają całą dobę. Ustalono pewne formy, modele rehabilitacji, w oparciu o ogólnie panującą wiedzę. Osią leczenia jest fizjoterapia oddechowa, którą można podzielić na kilka modeli, od A do E, gdy A dotyczy pacjentów w najlepszym stanie, a E dotyczy pacjentów w najcięższym stanie. Wykonując badania kwalifikacyjne dobieramy odpowiedni model fizjoterapii oddechowej. Ten program pilotażowy dał podstawę do opracowania formy rehabilitacji pacjentów obecnie przyjmowanych do uzdrowisk i oddziałów rehabilitacji . Minister zdrowia i NFZ oparli się na dokonaniach zespołu szpitala w Głuchołazach, który wdrożył ten program pilotażowy. Oczywiście są  pewne drobne różnice, ale istota jest zawsze ta sama: leczenie ruchem, odpowiednio dobranym w odpowiednim tempie, zgodnie z możliwościami pacjenta.  Rehabilitacja pocovidowa jest nowym zjawiskiem, trzeba było sprawdzić czy te znane wcześniej standardy będą efektywne, okazuje się, że tak. 

Szpital w Głuchołazach to znany ośrodek od lat. Tam prowadzona jest rehabilitacja kardiologiczna i pulmonologiczna. Możliwość podglądania organizacji pracy w rehabilitacji po Covid-19 pozwoliło mi wdrożyć na naszym terenie ten schemat postępowania. 

Czy w obecnej sytuacji, gdy mamy potężne upały, aktywność ruchowa jest wskazana?

Upały są rzeczywiście dużą przeszkodą. Ale można wybrać się na spacer czy wykonać jakąkolwiek aktywność fizyczną wczesnym rankiem lub późnym wieczorem, gdy panują bardziej znośne warunki atmosferyczne. Pamiętać przy tym trzeba o ochronie przed słońcem w postaci czapki, okularów, filtra przeciwsłonecznego. I przede wszystkim nawadniać się.  Nasze ciało traci bardzo dużo wody podczas upałów, łatwo jest się odwodnić, szczególnie w starszym wieku. 

A krioterapia? W jakich sytuacjach i wobec jakich pacjentów jest stosowana, jakie ma zastosowanie w rehabilitacji?

Krioterapia jest dość szerokim pojęciem. Możemy tu mówić o komorze kriogenicznej, która służy do oziębienia całego ciała w krótkim czasie, bądź stosowania niskich temperatur miejscowo. Krioterapia miejscowa wywodzi się wprost z medycyny sportu. To czysto przeciwbólowe leczenie. Szybkie schłodzenie uszkodzonych ścięgien czy mięśni zmniejsza napływ komórek zapalnych, poczucie bólu.

Natomiast komory kriogeniczne służą do szybkiego schłodzenia całego ciała, do minus 100 st. C lub poniżej. Tu wykorzystujemy grę układu nerwowego, który reguluje stan naszych naczyń, tętnic skórnych, mięśniowych, ale też tych głębokich, które znajdują się w wątrobie, nerkach, mózgu. Bardzo szybkie obniżenie temperatury spowoduje skurcz jednych tętnic, a poszerzenie drugich i ułatwienie przepływu krwi np. w mózgu, nerkach, wątrobie i narządach wewnętrznych. Zimno ma również za zadanie wzmagać układ odpornościowy. O ile podczas morsowania mamy do czynienia ze stopniowym przyzwyczajaniem do niskich temperatur,  komora szybko obniża temperaturę w krótkim czasie, tu nie musimy się przyzwyczajać. Samo wejście do komory nie sprawia przykrych wrażeń. Mamy tu osłonięte stopy, dłonie, uszy i czujemy raczej ciepło, nie zimno, mrowienie, a nie ból. Działanie przeciwbólowe, wspomagające układ krążenia i odporność ogólną to główne cele krioterapii. 

Więcej audycji z cyklu “Pytanie do specjalisty”

Mamy jesień, nieciekawą pogodę za oknem. Już to obniża nasz nastój. A do tego od ponad pół roku towarzyszą nam informacje o epidemii, pandemii, koronawirusie. Czy to, co się dzieje, wpływa na nasz stan emocjonalny?

Wpływa i to ogromnie. Ja też czasem mam duży przesyt tematu koronawirusa, ale nie sposób go uniknąć. Próbuję dostrzegać pozytywne strony tej sytuacji, ale jest to dosyć trudne. 

Teraz szczególnie my lekarze, każdej specjalności, stykamy się z tym problemem, w szpitalach i poradniach. Pandemia nas dodatkowo dociąża i to bardzo mocno. Widzę to po  pacjentach, którzy do mnie przychodzą. My jako lekarze, mamy teraz dużo pracy, a część osób jest teraz niestety bez pracy i ma trudności dodatkowe, nie tylko martwiąc się o swoje zdrowie, ale też o funkcjonowanie rodziny. Bo ekonomiczność też jest ważna w naszym życiu, bez tego nie jesteśmy w stanie funkcjonować. Czyli z każdej strony, jakbyśmy nie rozpatrywali, doszukamy się negatywnych skutków tej sytuacji. 

Oczywiście pozytywnych aspektów też staramy się doszukiwać. Może tym być to, że teraz, będąc razem w domu czy w pracy, możemy rozmawiać o tym co się dzieje, ale też na tematy, na które wcześniej nie rozmawialiśmy, czyli np. o naszych emocjach. 

Czy to zaniepokojenie sytuacją związaną z koronawirusem, to jest tylko obniżony nastrój, czyli dystymia, czy już depresja? Co powinno nas zaniepokoić, kiedy szukać już pomocy, a kiedy sami powinniśmy sobie poradzić?

Dystymia to tzw. mała depresja, czyli obniżenie nastroju, ale nie ma tu takiego bardzo dużego tąpnięcia, jeśli chodzi o napęd psychoruchowy i nie osiąga ten nastrój takiego obniżenia, jak w depresji. Są tu też kryteria czasowe, dystymia trwa dłużej niż dwa lata, depresja wystarczy, że ponad dwa tygodnie. Natomiast ogólnie obniżenie nastroju, depresyjny nastrój, smutek np. z powodu pogorszenia sytuacji ekonomicznej, zdrowotnej, utraty bliskiej osoby, może nie być jeszcze depresją, natomiast może to być coś, co niepokoi psychiatrów. Na pewno w każdej sytuacji, gdy jest długotrwały stres i smutek, utrata poczucia własnej wartości, gdy do tego dochodzi spowolnienie psychoruchowe, brak energii, myśli samobójcze, trzeba skonsultować się z psychiatrą, który w razie potrzeby skieruje też do psychoterapii. 

Natomiast problem obniżenia nastroju jest w tej chwili dość powszechny. Zwykle nastrój o tej porze roku, jak jest przesilenie, jest taki sobie. Próbujemy sobie z tym radzić w różny sposób. Osoby, które poprawiają sobie nastrój alkoholem, mówią, że to „butelkowa pogoda”.  Ale nie jest fajnie, jak próbuje się to robić alkoholem, bo on owszem, chwilowo poprawia nastrój, ale potem wielokrotnie go obniża. Niestety, wiele osób używa różnych substancji, m.in. alkoholu, co jest bardzo niebezpieczne, szczególnie jak się jest w izolacji, na kwarantannie i ma się dużo czasu na przemyślenia. I często te przemyślenia są smutne.

Czyli w takiej sytuacji sięganie po alkohol nie pomaga, ale jeszcze potęguje problem?

Zawsze. Alkohol jest substancją podstępną, bo nasz mózg jest bystry i jak dolewamy taką  substancję, która jest pozornie uspokajająca, on podnosi swoją aktywność, substancje aktywujące, a obniża u siebie ilość substancji hamujących, żeby zachować czujność. Po takim wielodniowym czy wielotygodniowym piciu alkoholu, mózg ma już inną homeostazę i inny poziom funkcjonowania. I gdy wtedy nagle odstawiamy alkohol – tę główną substancję, która ma działać niby uspokajająco, mózg jest w momencie wielkiego pobudzenia. Nie jest w stanie od razu przestawić się na dawne działanie. I mamy wtedy kołatanie serca, pocenie się, pojawia się lęk, niepokój, bezsenność, nawet halucynacje. Jest to związane z odstawieniem alkoholu, nazywa się to zespół abstynencyjny. I jeżeli alkohol był spożywany z powodu stresu, to po jego odstawieniu ten stres się nasila, jak z powodu lęku – nasila się lęk, depresji – nasila się depresja itd. 

Niektórzy uważają jednak, że alkohol,  zwłaszcza w obecnej chwili, dezynfekuje. Może zażywany doustnie uchroni nas od koronawirusa? W końcu wszystkie środki dezynfekcyjne są oparte na alkoholu o stężeniu 70 procent.

To pomysł dość ciekawy i popularny w mediach społecznościowych. Natomiast to się nie może udać. Wirus dostaje się do krwi, alkohol też, ale tam osiąga inne stężenia, bo jest metabolizowany. Więc tego wirusa nie zneutralizuje. Ale rozumiem, że są tego typu próby. Ważne jest to, że alkohol uszkadza naszą odporność. I jest to udowodnione. Są badania prowadzone  nawet na jednorazowym upiciu, że alkohol powoduje znacznie zaburzenie odporności w ślinie, a ona jest pierwszą naszą obroną przed tym, co dostaje się do naszego układu pokarmowego i oddechowego. 

Alkohol jest dla ludzi, jest jedną z substancji dopuszczonych do obrotu, ale jak ze wszystkim, w nadmiarze – szkodzi. 

Czasem mimo obniżonego nastroju, depresji, boimy się tej stygmatyzacji, związanej z wizytą u psychiatry. Szukamy raczej pomocy u neurologa czy psychologa. Czy taka wizyta u psychologa pomoże czy utrudni?

Utrudnić nie powinna, choć zależy oczywiście z czym się do niego udajemy. Bo lekarz ma inną wiedzę, psycholog inną. Chodzi o to, aby czasem nie przegapić czegoś, co dzieje się w organizmie i może być chorobą. To jest tak, jak np. boli nas brzuch. Możemy z tym oczywiście pójść do ortopedy, ale ten skieruje nas jednak do gastrologa, bo może nawet mieć wiedzę z zakresu gastrologicznego, ale nie jest w tym specjalistą. 

Czasem obniżenie nastroju, czy problem z tolerancją stresu, może wynikać z tego, co się dzieje w głowie. Może pojawić się np. choroba nowotworowa, problem endokrynologiczny, gastrologiczny, to też oddziałuje na mózg. Dlatego ważne jest, by lekarz na ten problem spojrzał i to ocenił. Oczywiście, psycholodzy też mogą interesować się medycyną i w razie potrzeby skierują do lekarza. Ale warto najpierw udać się do psychiatry, który może zawsze skierować potem do psychoterapii, wsparcia psychologicznego. Ta ścieżka jest najbardziej właściwa. 

A jak radzić sobie z tą stygmatyzacją, bo ludzie często się boją, co pomyślą ich znajomi, sąsiedzi, rodzina, o tym, że byli u psychiatry. Bo to może świadczyć o tym, że „jestem nienormalny”.

Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych jest ogromne. Szacuje się, że 40 procent osób w ciągu roku, a w ciągu życia większość ludzi, ma jakiś problem z zaburzeniami snu, nastroju, zaburzeniami nerwicowymi. Praktycznie co piąta osoba w ciągu roku ma zaburzenia nerwicowe i lękowe. Prawdopodobnie więc osoby, które stygmatyzują, same mają swój problem. Często boimy się tego, czego nie znamy, dlatego ważne jest, by psychiatria była bliżej nas, by nie bać się tego. W przypadku np. zwykłych trudności z zasypianiem, jak psychiatra przerwie ten łańcuch w porę, to może nie dojść do obniżenia nastroju, wybuchu depresji, psychozy, czy zaburzeń lękowych. Może wystarczy ustawić te spanie, zablokować oś stresu, a wtedy mniejszy stres i lepszy sen mogą spowodować, że zaburzenie psychiczne się nie rozwinie. Chcielibyśmy, aby psychiatria była traktowana tak coś oczywistego. Tak jak w przypadku innych chorób, gdy wiadomo, że np. z przeziębieniem idzie się do lekarza rodzinnego. 

Jak wygląda wizyta w gabinecie psychiatry? W amerykańskich filmach widzimy, że są kozetki, na których pacjenta się kładzie. Jak to wygląda u nas?

Ja mogę mówić o sobie. Kozetki nie mam. Psychoanalitycy w USA mają, psychoanaliza w Polsce także jest i kozetki też na pewno gdzieś są. Ale pamiętajmy, że nawet psychoterapia polega po prostu na tym, że siadamy naprzeciwko, tak by się widzieć i rozmawiamy. Natomiast ja chcę, aby pacjent wziął ze sobą informację o wszystkich lekach jakie przyjmuje. Bo nie jest tak, że psychiatra włącza lek, nie interesując się, co się dzieje w układzie oddechowym, moczowym, krążenia czy neurologicznym. Taka wiedza ogólnolekarska jest konieczna do funkcjonowania psychiatry, my musimy wiedzieć, co się dzieje w organizmie pacjenta, nie tylko że doszło np. do zaburzenia nastroju, niepokoju czy lęku lub zaburzenia snu. My oglądamy całe ciało, jak trzeba osłuchamy, sprawdzimy tętno. Interesujemy się generalnie wszystkim i diagnozujemy. To jest wizyta lekarska. 

Po jakie badania dodatkowe sięgają psychiatrzy?

Ja chyba po wszystkie, od reumatologicznych, po neurologiczne, badania głowy. Zlecam, wystawiam skierowania, bo chcę wiedzieć, czy nie ma jakiś powikłań np. ze strony układu krążenia, hormonalnego, zlecam badania np. EKG, endokrynologiczne, neurologiczne. Bo nie da się oddzielić głowy od ciała. Tak naprawdę głowa steruje wszelkimi możliwymi układami. Czasem objawem problemu, np. psychicznego, jest to, co się dzieje na obwodzie z ciałem: problemy gastrologiczne, pulmonologiczne, neurologiczne, czy schorzenia skórne. 

Jeśli mamy już rozpoznana depresję, jakie leczenie można zaproponować pacjentom?

Mamy cały wachlarz możliwości. Często stosując farmakoterapię zalecam dodatkowo psychoterapię. Bo w zaburzeniach psychicznych ważne jest, że prawie połowa z nich, różnego rodzaju, jest indukowana nasileniem stresu. I sposoby radzenia ze stresem mają ogromne znaczenie. Część osób próbuje robić to alkoholem – nikomu się to jeszcze nie udało. Sięgają po alkohol czy inne używki, wiedząc, że to szkodzi. My kierujemy wtedy do psychoterapii, terapii uzależnień, aby ta osoba miała lepsze mechanizmy radzenia sobie ze stresem i relacjami z innymi osobami. Bo jeżeli to będzie doprowadzone do względnego stanu, to zaburzenie psychiczne może się nie rozwinąć, to będzie chroniło taką osobę przed następnym schorzeniem.  

U osoby będącej w psychoterapii, możemy przerwać w pewnym momencie leczenie przeciwdepresyjne. Bo jeśli inne czynniki będą polepszone, jak radzenie sobie w relacjach z innymi, ze stresem, leczenie przeciwdepresyjne możemy skończyć na pewnym etapie.

Wielu pacjentów boi się, że jak zacznie się leczyć psychiatrycznie, to leków nie przestanie już brać do końca życia. Jak to jest z uzależnieniem od leków stosowanych przez psychiatrów?

Generalnie, oprócz tych uspokajających leków, np. benzodwuazepin, nasennych tzw. „zetek”, to one nie uzależniają. Natomiast mogą wprowadzić coś takiego, jak strach przed ich odstawieniem, tym że sobie nie poradzę. To jest tak, że jak idziemy na psychoterapię, to uczymy się sobie radzić ze stresem w inny sposób. A jeżeli radzimy sobie tylko lekiem, to po odstawieniu tego leku ta nasza oś stresu zaczyna reagować, trochę mniej niż poprzednio, ale nadal bardzo aktywnie. Dlatego dla części osób może wydawać się niemożliwe przerwanie leczenia przeciwdepresyjnego. Ale to nie jest tak, że lek jest na całe życie. Zależy to od nasilenia schorzenia i tego, jak poradzimy sobie jeszcze z tym, co nas czeka na zewnątrz. Sam lek nie uchroni nas np. przed trudnościami w rodzinie. Jeśli myślimy, że rozwiążemy je  biorąc tylko leki, to nic bardziej mylnego. Lek pozwoli przetrwać tę sytuację, ale stres dalej będzie w tej rodzinie. 

Jak najbliżsi, koledzy w pracy, powinni reagować, gdy widzą, że coś się dzieje z naszym nastrojem, mamy objawy depresji, może nawet podjęliśmy leczenie? Mówić: „przestań się mazać”, „weź się w garść”, „jesteś dorosły, nie możesz tak się zachowywać” czy raczej przyjąć pozycję wspierającą, może ulżyć w czymś, zastąpić w pracy? Które podejście jest lepsze?

To pytanie retoryczne, bo wiadomo, że to drugie. To jakby powiedzieć komuś bez nogi: „jak  ty tak  możesz nie mieć  tej nogi”. Przecież to bez sensu. I tak samo jest, gdy powiemy osobie w depresji: „weź się w garść”. Jak dojdzie do rozwoju choroby, czyli depresji, to znaczy, że wiele różnych czynników się na to złożyło, to nie jest tylko wzięcie się w garść, tylko trzeba pomóc rozwiązać pewne trudności, leczyć. A jeśli osoba w depresji zaobserwuje, że ktoś  się o nią martwi, chce jej pomóc, to może sobie pomyśli, że wcale nie jest kimś gorszym, że ktoś ją zauważa, że może nie jest taka zła. To może jej pomóc i może nie dojść do dużej eskalacji choroby. Na tym polega człowieczeństwo, że się wspieramy, zauważamy siebie i pomagamy komuś, kto nie do końca siebie zauważa.

Czy mogą być powikłania depresji? Czego się boimy, gdy nie jest leczona?

Osoby chore boją się generalnie życia. Natomiast my lekarze, boimy się największego powikłania depresji – samobójstwa, czy nawet próby samobójstwa. Ona może być wołaniem o pomoc, o zauważenie. Tylko to ma się różnie, w zależności od wieku. U osób młodych, na 20- 30 prób samobójczych, jedna jest skuteczna, u starszych na 3 próby – jedna jest skuteczna. Osoby starsze są o wiele bardziej zdecydowane i bardziej „skuteczne” w dokonaniu samobójstwa. Czyli młoda osoba raczej woła wtedy o pomoc, a starsza już tę decyzję podjęła. Dlatego niezwykle ważne jest, by pomagać osobom w depresji. 

U osób starszych istnieje też często problem samotności. Zaniedbanie takiej osoby jest rodzajem przemocy, o czym się nie mówi. Jak ktoś cierpi z powodu samotności, nie jest włączany do rodziny, to jest to rodzaj przemocy wobec osób starszych.   

Czyli powinniśmy rozejrzeć się po rodzinie, znajomych, czy nie potrzebują wsparcia i naszej pomocy? 

Tak, szczególnie teraz,  w dobie pandemii, gdy część starszych ludzi boi się, bo jest narażona na infekcję wirusową, która im bardziej zagraża. Brak odwiedzin, zainteresowania, może być odebrane przez te osoby jako odepchnięcie. Nawet jak nie chcemy ich narażać poprzez bezpośrednie kontakty, zadbajmy np. o to, by dać takiej osobie telefon, laptop, komputer, by miała z nami kontakt. Można pokazać, jak się obsługuje taki sprzęt,  nic się nie stanie, jak raz pójdziemy z wizytą, zachowując zasady bezpieczeństwa. Osoby starsze, jak im zależy, nauczą się obsługi komputera czy telefonu. To może być dla nich rozwijające. Ważne jest, by nie miały poczucia odrzucenia. Kontakt nawet online, zawsze jest lepszy niż pozorne dbanie w postaci nieinteresowania się, „bo jest pandemia”. 

Czy z powodu pandemii do gabinetów psychiatrów zgłasza się więcej osób zaniepokojonych obecną sytuacją, z lękiem spowodowanym koronawirusem? 

Gołym okiem widać, że jest dużo więcej problemów związanych ze zdrowiem psychicznym w czasie pandemii. Powodem jest izolacja czy choroba sama w sobie. Są badania, które mówią, że sama infekcja koronawirusem daje 20 proc. powikłań w postaci problemów ze zdrowiem psychicznym. Najwięcej mamy piśmiennictwa dotyczącego zakażeń Sars-Cov-1, czyli poprzedniej infekcji, gdzie stwierdzono, że ponad 30 proc. osób, które miało styczność i osób po przechorowaniu, ma trudności depresyjne, nerwicowe czy nawet zespół stresu urazowego związanego z infekcją.  

Nie możemy zapominać, że w społeczeństwie żyją też medycy. I wśród medyków także są zachorowania, i to bardzo często, nawet do 20 proc. choruje na covid. My jesteśmy częścią społeczeństwa i też przeżywamy, boimy się, raz więcej, raz mniej, też potrzebujemy pomocy. Całe społeczeństwo dużo bardziej potrzebuje opieki psychiatrycznej. I ważna jest ta pomoc każdemu. 

Jak sobie poradzić, czy jest jakaś recepta, gdy zamykają nas w kwarantannie, izolacji, musimy pozostać w domu, zamknięci w czterech ścianach? 

Ogólnej recepty nie ma. Do tego bardzo często dochodzi do konfliktów w rodzinie: małżeńskich, z dziećmi, dlatego że jest się „skazanym” na przebywanie 24 godziny na dobę razem. A dochodzi do tego, bo wcześniej nie było tego typu spędzania wspólnego czasu.

Poniekąd to taki zespół łodzi podwodnej, gdzie są marynarze skazani na wielotygodniowe zamknięcie w „puszce” i wspólne przebywanie.

Pamiętam z wykładu, jaki miałem kiedyś o paleniu papierosów, nikotynie i środkach zastępczych, że pierwsze badania nad zastosowaniem gum zawierających nikotynę były prowadzone w Norwegii właśnie na łodziach podwodnych, bo tam dochodzi do eskalacji stresu, z powodu tego, że nie ma tych środków redukujących napięcie. Na łodzi potrzeba palenia była dużo większa, a ciężko jest wtedy wyjść zapalić na zewnątrz. 

Dokładnie tak samo jest w domu. 

Można spojrzeć wstecz i zauważyć, że do tej pory, by np. zajść do pokoju dzieci, potrzebny był nam specjalny powód, typu „czy ci czegoś nie potrzeba”, „wyjdźmy po zakupy”, czy „zróbmy coś”. A żeby tak przyjść i po prostu posiedzieć, to zbyt trudne. I gdy teraz chcemy przyjść i posiedzieć, pada pytanie, „po co?”. I rodzi się napięcie. 

Warto wtedy usiąść i porozmawiać o tym. To są bardzo trudne rozmowy. Bo łatwiej było, jak każdy był w jakimś działaniu, szedł do pracy, do szkoły. Spotykaliśmy się na krótki czas. Nie było napięć. Teraz są napięcia, ale z czegoś to wynika. Może ze złości. Dziecko może być złe, że wcześniej nie miałeś dla niego czasu. Raptem masz, ale ono teraz nie chce. Trzeba powiedzieć wtedy dziecku, lub zaniedbanemu partnerowi/partnerce, że „bardzo przepraszam, że nie znalazłem wcześniej czasu, to może pogadajmy, spróbuj dać mi szansę”. To daje inny wydźwięk rozmowy, niż powiedzenie, „ale teraz chcę z tobą posiedzieć”.  Warto pochylić głowę. 

A jak wpływa na nas edukacja zdalna? Nie tracimy czasu na dojazdy, nie musimy się stroić, poświęcać czasu na makijaż. Ja tu widzę pewne korzyści.

Kilka korzyści na pewno jest, ale po jakimś czasie, czegoś nam brakuje: kontaktów, relacji itd. Ja osobiście uważam, że mam przesyt zdalnej nauki czy spotkań. To tak, jakby dziecko  posiadało rodziców w innym kraju. Wiadomo, że nawet gdy często się widzą online, ten deficyt pozostanie. 

Na mnie źle działa nauczanie online. Doceniam, że nie muszę dojechać na wykłady np. do innego miasta, ale ja lubię kontakt z ludźmi. Tego mi brakuje. Pytanie na czacie jest zupełnie inne niż na żywo. 

Wyjście bezpośrednie do ludzi jest ważne. My mamy wiele zmysłów, lubimy z nich korzystać, to nas rozwija. Nauka online dużo mniej tych zmysłów angażuje. Jesteśmy stadni i to jest znaczne ograniczenie, izolacja, wbrew naturze.

Czyli powinniśmy z utęsknieniem czekać na to, że pandemia się skończy i będziemy mieć wybór, czy wolimy spotkania online czy na żywo. Teraz zachowujmy dystans, stosujmy  maseczki, dezynfekcję, co hamuje rozwój infekcji. A jak infekcji będzie mniej, nasz obniżony nastrój nas opuści i z radością przystąpimy do życia. 

A jak radzi sobie Napoleon będąc psychiatrą? W dowcipach połowa pacjentów psychiatrycznych jest Napoleonami. 

Ja mam na to tzw. „glejt”, więc mogę się oficjalnie tym imieniem posługiwać. 

A radzę sobie różnie. Jestem lekarzem, wychodzę codziennie do pracy. Byłem tylko przez dwa dni w kwarantannie. Zdążyłem nadrobić prace remontowe, które zaplanowałem wcześniej. Nie mam więc doświadczenia z długiego siedzenia w domu. Ale myślę, że to jest bardzo trudne i nie wiem, jak bym sobie radził. Trochę mnie to ciekawi, i trochę przeraża. Mam jednak nadzieję, że status quo zachowam, czyli będę spokojnie jeździł do pracy.  

Dlaczego wraz z wiekiem zwykle, aby przeczytać jakiś tekst, musimy go odsunąć na jakąś odległość? Niektórzy nawet mówią, że zaczyna im „brakować rąk”.  Osoby, które są krótkowidzami mają wtedy poczucie, że im się wzrok poprawia. Ja sam z wiekiem z wady wzroku minus 6 przeszedłem na minus 5. Czy to znaczy, że wada wzroku się mi poprawia?

DD: To znaczy, że niestety dochodzi do procesów starzenia. To proces fizjologiczny, zupełnie normalny i czeka każdego z nas. Dla niektórych może być to korzystne, bo ktoś kto np. całe życie nosił okulary minus 3, dochodzi do momentu, że gdy znajomi będą potrzebować okularów do czytania, on może do czytania okulary zdejmować. 

Natomiast mniej korzystne może to być dla osób nie przyzwyczajonych do noszenia okularów, którym ręce robią się „zbyt krótkie”, bo te okulary będą musiały zacząć nosić. 

Tak jak powiedziałam, jest to normalny, naturalny proces starzenia, związany z tym, że z wiekiem zaczyna nam brakować akomodacji. Akomodacja jest procesem, który umożliwia  nam widzenie do bliży. Wiąże się to z tym, że w oku dochodzi do skurczu  mięśnia rzęskowego i dzięki temu naturalna soczewka, którą mamy, jest w stanie się odkształcać. Z wiekiem niestety ta tendencja się zmniejsza, soczewka robi się coraz bardziej sztywna i zaczyna nam tych dioptrii brakować. To nie jest coś, co się dzieje z dnia na dzień, ale proces który trwa. Osoba, która dotąd nie nosiła okularów, po 40-tce, powolutku najpierw musi zacząć używać plus 1, potem plus 2 i zwykle ok. 60-70 roku życia zbliża do plus 3 i to się w końcu stabilizuje. 

Co w takiej sytuacji powinniśmy zrobić, jak zaczynamy mieć problemy z czytaniem, zaczyna nam światła brakować, czy same okulary nam pomogą?

DD: Po pierwsze ważna jest ocena okulistyczna, żeby wykluczyć wszystkie inne przyczyny, które mogą powodować, że gorzej widzimy. Jeśli uznajemy, że to jest po prostu starzenie –  prezbiopia – wtedy optyk dobiera okulary.  

Czy okulary raz dobrane służą nam do końca życia? 

DD: One się zmieniają, bo zakres akomodacji zmniejsza się z wiekiem. Poza okularami, najczęściej stosowanymi, można też używać soczewki kontaktowe. 

Co polecamy, jeśli ktoś nie jest w stanie zaakceptować swojej twarzy w lusterku w okularach.

MW: Oraz w  momentach, gdy nie chcemy za każdym razem wyciągać tych okularów z kieszeni, gdy np. chcemy w sklepie przeczytać skład produktu. Soczewki są zdecydowanie wygodniejszą alternatywą dla leczenia prezbiopii, ale też wymagają trochę więcej od  pacjenta. Bo cała otoczka noszenia takich soczewek i adaptacja soczewek do korygowania prezbiopii jest troszeczkę inna niż do zwykłych soczewek kontaktowych. 

Czy w takiej sytuacji soczewki, które mają nam poprawić widzenie do bliży, nie stają się kłopotliwe do patrzenia w dal?

MW: Nie, te soczewki są tak skonstruowane, by do dali korekcja, którą nosimy lub nie potrzebujemy, była dobrana do naszego oka, natomiast to co potrzebujemy, by dobrze widzieć z bliska jest umieszczone w innej części tej soczewki, tak abyśmy nie dostawali zawrotów głowy, nie musieli kręcić głowa, aby dobrze widzieć z bliska. Ona jest tak skonstruowana, by  ta korekcja dotyczyła tylko widzenia do tej mniejszej odległości. 

To ciekawe rozwiązanie, bo czasem mam wrażenie, że osoby noszące okulary na łańcuszku czy rzemyku, to mają tam takie zbiorowisko kurzu i wszystkiego innego, co można nazbierać, że po ich założeniu to nawet nie wiadomo, czy jak je założymy, to cokolwiek zobaczymy.

MW: Już abstrahując od tego, że takie okulary są też najczęściej „wytycane” palcami, zanieczyszczone, przenosimy na nich mnóstwo zarazków, to jest to też mniej wygodne i dodatkowo coś, co trochę stygmatyzuje. Bo takie wiszące okulary to już jest coś, co daje informacje, że jesteśmy już 40- czy 50 plus. Soczewki pozwalają też zapomnieć o wieku.

Z wiekiem związana jest też choroba zwyrodnienie plamki żółtej – AMD. Brzmi to tajemniczo. Co to takiego jest i jakie są rokowania?

MW: Wiek, to naczelny warunek, by rozpoznać tę chorobę. To kryterium wiekowe zmieniało się przez ostatnie dziesięcioletnia. Gdy zaczynałam pracę, takie kryterium dotyczyło osób od 60 roku życia, potem tę poprzeczkę zmniejszono do 50 r.ż.  a obecnie do leczenia i postawienia rozpoznania kwalifikowani są chorzy, którzy ukończyli 45 r.ż, Zwyrodnienie plamki to jak sama nazwa wskazuje, choroba, która dotyczy plamki. Plamka to jest takie miejsce w siatkówce – siatkówka wyścieła wewnątrz gałkę oczną – gdzie znajdują się receptory. Jest to taki odbiornik. Jeśli mielibyśmy porównać nasze oko do aparatu fotograficznego, to soczewka, rogówka, jest jakby obiektywem, natomiast siatkówka może być porównania do kliszy fotograficznej. Na niej są zapisywane wszystkie obrazy odbierane przez pacjenta z zewnątrz. I plamka jest miejscem takiego najbardziej precyzyjnego, najlepszego pod względem jakości odbioru postrzeganego obrazu. Odpowiada też za centrum naszego pola widzenia. Dlatego też wszelkie choroby, niedyspozycje  tej plamki, będą się szybko objawiały spadkiem ostrości widzenia i spadkiem w widzeniu centralnym. 

Zwyrodnienie plamki to w zasadzie grupa chorób, bo dotyczy bardzo dużej grupy pacjentów, zwłaszcza w wieku podeszłym. Gros tych pacjentów na szczęście rozwija tzw. suchą postać zwyrodnienia, która owszem daje pogorszenie widzenia, ale nigdy nie są to dramatyczne spadki ostrości wzroku, nigdy nie jest to utrata całkowita widzenia. Taki pacjent przez wiele lat –  w zasadzie do końca życia – pozostaje samodzielny, chociaż nie do końca w pełnym komforcie, ale jest w stanie samodzielnie funkcjonować.

15 procent pacjentów rozwija niestety tzw. postać mokrą czy też wysiękową. Tu rokowanie co do widzenia jest znacznie bardziej poważne. Ci chorzy w szybkim okresie tracą ostrość wzroku centralną i to jest utrata nieodwracalna. 

Sama choroba, wysiękowe AMD, polega na tym, że w naszej plamce zaczynają pojawiać się patologiczne naczynia krwionośne, które to niszczą strukturę siatkówki. Dzieje się to w sposób nieodwracalny, dlatego, że zniszczone komórki nerwowe nie odrastają, nie są w stanie się zregenerować. I raz zniszczona siatkówka już nie ulegnie regeneracji. Dlatego tak ważne w tej chorobie jest wczesne rozpoznanie, monitorowanie i wprowadzenie odpowiednio szybko leczenia.

Co nas powinno zaniepokoić? Jakie objawy powinny nas skierować do okulisty?

MW: Przede wszystkim zaburzenia widzenia centralnego. To jest bardzo szerokie pojęcie, bo te zaburzenia widzenia centralnego mogą się pojawiać choćby w zaćmie. Natomiast tutaj zawsze pacjentom polecam, aby wykonać taki bardzo prosty test. Jak oglądamy telewizję, jakiekolwiek wiadomości, gdzie na monitorze pojawia się pasek, zakrywamy wtedy najpierw jedno, potem drugie oko, i sprawdzamy, czy tak samo widzimy jednym i drugim okiem, czy ten pasek jest równy, czy nie ulega żadnemu zniekształceniu, nie pojawia się w polu widzenia żadna plama, która nam przesłania w jakiś sposób te litery.

Bardzo często pacjenci spostrzegają pierwsze oznaki AMD w widzeniu do bliży. Czyli gdy czytają, uciekają im literki, są przesłonięte przez plamkę, która raz jest, raz jej nie ma. Zawsze warto w takiej sytuacji pójść do okulisty, by zweryfikować, czy to nie AMD, bo wczesne rozpoznanie i leczenie jest w stanie nas uratować.

Co z leczeniem? Skoro giną komórki nerwowe, które nie dają szansy na regenerację, mamy szansę na zatrzymanie tego procesu?

MW: Mamy szansę tylko w momencie bardzo wczesnego rozpoznania. Gdy ten proces postępuje, naczynia patologiczne już wyrosły, to nie jesteśmy w stanie wrócić do punktu wyjścia, te naczynia nigdy nie znikną. Tylko możemy ich czynność zastopować: rozrastanie się, przepływ krwi przez te naczynia. Bardzo często świadomi pacjenci, albo tacy, którzy pracują wzrokiem do bliży, wcześnie zauważają pierwsze symptomy. Jeśli szybko trafią do okulisty, który szybko też postawi odpowiednią diagnozę. Bo tu nie wystarczy tylko zwykłe poradniane badanie dna oka – wykonuje się badanie OCT, które potwierdzi z jakiego rodzaju zwyrodnieniem mamy do czynienia. I gdy zmiana jest początkowa, jesteśmy w stanie zastopować chorobę nawet na takim etapie, że pacjent potem nie odczuwa żadnej różnicy w widzeniu. Mam takich pacjentów. 

Jak wygląda leczenie AMD? Wykonuje się zabiegi, daje zastrzyki, a może tabletki? 

MW: Bardzo bym chciała, żeby to były tabletki, byłoby to znaczne ułatwienie naszej pracy. Bo pacjenci ze zwyrodnieniem plamki są naszymi pacjentami do końca życia, nawet jak nie wymagają  trwałej terapii, wizyty kontrolne są wymagane w odpowiednich odstępach czasowych. 

W leczeniu suchej postaci AMD stosujemy suplementację luteiną i zeaksantyną. To dwa środki poprawiające funkcję i metabolizm okolicy plamkowej. Dodatkowo suplementujemy antyoksydantami, takimi jak witamina C, witamina D. Suplementujemy cynk, selen, mangan. Konkretnego sposobu leczenia, mimo wielu prób, dotąd nie zatwierdzono. Nie ma jednej terapii, która pozwoliłaby cofnąć bądź zatrzymać proces zwyrodnienia plamki w postaci suchej.  

Uważa się, że choroby ogólne, jak cukrzyca, nadciśnienie, mogą promować te zmiany, dlatego też ustabilizowanie i dobre prowadzenie chorób ogólnych wspiera ograniczanie tej choroby. Również prawidłowa dieta może mieć wpływ. Ale nie zapominajmy też o tym, że jest to choroba uwarunkowana genetycznie i tego nie jesteśmy jeszcze w stanie powstrzymać. 

Problemem największym jest leczenie pacjentów z wysiękową postacią AMD. Tu leczenie jest bardziej konkretne, mam na myśli zastrzyki podawane do wnętrza gałki ocznej, które mają na celu zahamować rozrost tych patologicznych naczyń, przy okazji zmniejszając w nich przepływ. My mówimy, że chcemy je osuszyć, czyli wstrzymujemy ich rośnięcie i osuszamy krew, która w nich płynie, doprowadzając do tego, że zmiana robi się nieaktywna. Czyli zatrzymujemy chorobę w takim momencie, w jakim rozpoczęliśmy leczenie i zatrzymujemy tym samym taką ostrość wzroku, z jaka pacjent nam się pokazał. Przynajmniej 30 procent szczęśliwców ma poprawę ostrości wzroku, która objawia się większą ilością liter, którą pacjenci czytają na naszych okulistycznych tablicach. A nawet jeśli nie jest to wyraźna poprawa w zakresie odczytywania kolejnych rzędów tych liter na tablicach, to pacjenci odczuwają poprawę komfortu widzenia w kwestii widzenia kolorów, lepszego kontrastu, który się pojawia po zastosowaniu tej terapii.

Zastrzyki do oka – czy jest to bezpieczne? To chyba nie jest zabieg komfortowy, nawet dla lekarza. Czy pacjent powinien się tego obawiać?

MW: Obawiać może nie, choć jak każda ingerencja w organizm niesie za sobą pewne ryzyko możliwych powikłań. Te zastrzyki wykonywane są dosyć często. Zgodnie z reżimem, w pierwszym roku leczenia pacjent przyjmuje 7-8 iniekcji, w kolejnych 3-4 rocznie. By te bezpieczeństwo zachować, te zabiegi przeprowadzane są w warunkach sali operacyjnej, przygotowanie do takiego zastrzyku wygląda tak samo jak przygotowanie do operacji okulistycznej. Pacjent jest tak samo znieczulany, podawane jest znieczulenie kroplowe, mycie okołooperacyjne jest takie samo, jak byśmy mieli otwierać tę gałkę oczną. Także te zagrożenie, którego najbardziej się obawiamy, czyli wprowadzenie jakiegoś patogenu i zakażenia do gałki ocznej, jest niwelowane poniżej 1 procenta. Mając tak ogromną grupę pacjentów, mogę powiedzieć, że na szczęście jest to bezpieczne pod warunkiem zachowania zasad aseptyki.   

Kolejny temat naszego spotkania, to zaćma. Co to takiego, co kieruje pacjenta do gabinetu okulistycznego i co można z tym zrobić?

DD: Zaćma to są zmętnienia w obrębie soczewki. Mogą być różne przyczyny, ale znakomita większość to starzenie. Czyli jak odpowiednio długo pożyjemy, prawdopodobnie każdy z nas ją rozwinie. Przy czym są różne typy, zależy to od tego, która część soczewki jest zajęta i to też determinuje objawy, które zgłaszają pacjenci. Najczęściej pacjenci zgłaszają pogorszenie widzenia. Ponadto po operacji niektórzy pacjenci odkrywają, że były zmienione kolory (tylko to też zależy od typu zaćmy). Panie często zgłaszają, że nie widziały plam na bluzce, na dywanie, na firankach i po miesiącu rekonwalescencji po operacji zaczyna się ostre sprzątanie w domu. 

Jak dochodzi do zmian w tej soczewce? Co się tam zaczyna takiego dziać, że nagle przestaje nam przetwarzać obraz?

DD: Funkcją soczewki jest skupienie światła. Aby promienie skupiły się na plamce i widzenie było wyraźne, muszą do niej dojść promienie światła. Najpierw załamuje je rogówka, która daje 43 dioptrie, potem jest soczewka, która daje kolejne 20 dioptrii i dzięki temu wszystko się załamuje tam, gdzie powinno – a jeśli tak się nie dzieje, to stosujemy okulary czy soczewki korekcyjne. 

Soczewka jest zbudowana z różnych rodzajów białek, to są krystaliny. Soczewka z wiekiem cały czas rośnie, jak cebula, powstają  kolejne warstwy, ale to wszystko dzieje się bardzo powoli. Na soczewkę ma wpływ to, co dzieje się w organizmie, soczewka to przez całe życie zbiera. Główne znaczenie ma promieniowanie UV. W naszej szerokości geograficznej zaćma rozwinie się później, a np. u mieszkańców Egiptu, Indii  – wcześniej. Nasz styl życia też ma wpływ, np. palenie papierosów. 

 Przy mniej typowych rodzajach zaćmy, np.  przy zapaleniach, zaćmie pourazowej czy wrodzonej, inne czynniki wchodzą w grę. 

Zaćma też wcześniej powstaje i szybciej się rozwija u osób z cukrzycą, bo w białkach zachodzą nieprawidłowe procesy związane z podwyższonym poziomem cukru.

Skutkiem jest to, że soczewka staje się nieprzezroczysta, zaczynamy widzieć za mgłą, jakby w brudnych okularach. Co możemy zaoferować pacjentowi, który zaczyna coraz gorzej widzieć?

MW: Mamy tylko jeden sposób pozbycia się zaćmy – jest to operacja. Oczywiście istnieje wiele rodzajów preparatów kroplowych, które mają według producentów tę zaćmę spowolnić, ale nie ma innego skutecznego sposobu na pozbycie się zaćmy niż zabieg operacyjny. Pacjentów kwalifikujemy po dokładnym badaniu okulistycznym, które polega na rozszerzeniu źrenic i obejrzeniu  całej soczewki. Musimy ocenić, jak bardzo zawansowana jest zaćma i wtedy decydujemy się, bądź też odwlekamy w czasie, zabieg operacyjny. Ja tylko ze swojej strony – lekarza, który zajmuje się plamką,  dodam, że jest to bardzo ważne, aby tej zaćmy nie usuwać od razu, jak tylko pojawią się pierwsze objawy, dlatego że promieniowanie UV ma bardzo szkodliwy wpływ na plamkę i może przyspieszyć pojawianie się zmian zwyrodnieniowych związanych z wiekiem w plamce. 

Operacja zaćmy jest jednym z przyjemniejszych zabiegów, które mamy w medycynie. Oczywiście sam zabieg może nie jest przyjemny dla pacjenta, ale efekty po nim – bardzo. Bardzo często jest to efekt ”wow”,  bo pacjent, który dotąd nic nie widział, po zabiegu widzi znowu wszystko. To też zabieg prosty dla wytrawnego operatora, nie dochodzi do częstych powikłań. Tych zabiegów wykonujemy mnóstwo, grubo ponad połowa naszego społeczeństwa po 70 roku życia wymaga wymiany takiej soczewki. 

Wspomniała pani o promieniowaniu UV, które przyspiesza powstawanie zmian. W jaki sposób możemy przed nim się uchronić? Zamykać się w domu, nie wychodzić na słońce? Co możemy zrobić?

DD:  Stosować okulary przeciwsłoneczne z filtrem, ale tylko sprawdzone, z dobrego źródła. Ponieważ stosując okulary bez filtra możemy zrobić sobie krzywdę, gdyż nie będziemy się oszczędzać, będziemy patrzeć w stronę słońca. Ma to wpływ na powstawanie zaćmy, ale powiedzmy, że tu jeszcze można wykonać operację, ale przy wpływie promieniowania na plamkę, problem może być niekoniecznie odwracalny.

MW: Okulary przeciwsłoneczne po nałożeniu ich na nos w słoneczny dzień powodują, że  rozszerza nam się źrenica, a okulary bez filtra wpuszczają nam jeszcze więcej tego szkodliwego światła, pogarszając tę sytuację, zarówno plamki, jak i zwiększając ekspozycję niepożądanych promieni na soczewkę. 

Została rozpoznana zaćma. Jak wygląda cały proces przygotowania do zabiegu, czy długo się czeka? Kiedyś była mowa o wieloletnich kolejkach.

MW: Szczęśliwie od tych wieloletnich kolejek, które wynosiły nawet 3-4 lata,   zmniejszyliśmy czas oczekiwania do operowania w zasadzie na bieżąco. W tej chwili czas oczekiwania zależy tylko od tego, kiedy pacjent może się pokazać. I w zasadzie w ciągu tygodnia-dwóch po kwalifikacji jest taki chory zapraszany na operację. Nie ma zapisywania się już w kolejki na przyszłość. W tej chwili w większości ośrodków w Polsce operacje wykonywane są na bieżąco.

Pierwsza wizyta, gdy pacjent przychodzi do nas ze skierowaniem z poradni okulistycznej z rozpoznaniem zaćmy, odbywa się u nas w klinice mniej więcej tydzień-dwa przed planowaną operacją. W czasie takiego badania rozszerzamy źrenice i dokładnie badamy chorego kwalifikując go do odpowiedniego sposobu usuwania zaćmy. Ci pacjenci mają również wymierzane soczewki, które będą im potem wszczepiane, by mieć w dniu operacji już wszystko przygotowane. Badane są też inne parametry oka, musimy bowiem zabezpieczyć się w razie różnych niedomóg rogówki, musimy mieć odpowiednie preparaty, które pozwolą nam bezpiecznie przeprowadzić operację. W dniu przyjęcia pacjent jest przyjmowany do szpitala, wtedy wszystkie jego papiery są już gotowe i w zasadzie skupiamy się już tylko na  przygotowaniu, znieczulaniu chorego i na samym zabiegu wymiany soczewki. Czyli  usuwamy soczewkę, która jest zmętniała, a w to miejsce wszczepiamy soczewkę, która jest przezroczysta i da pacjentowi dobre widzenie do dali. 

Ile czasu trwa hospitalizacja w przypadku operacji zaćmy? Jak to wygląda teraz, w dobie koronawirusa?

DD: : Przed przyjęciem na zabieg u pacjentów Kliniki Okulistyki Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku pobierany jest wymaz w kierunku COVID-19. Jeśli wynik jest ujemny, zgłaszają się na zabieg w wyznaczonym dniu rano, a około godz. 13-14 już z wypisem idą do domu. Czyli jest to pobyt jednodniowy, trwa kilka godzin. Następnego dnia pacjenci powinni zgłosić się na kontrolę, a ostatnia kontrola ma miejsce po dwóch tygodniach. 

Czy coś się teraz zmieniło w państwa pracy  związku z tym, że część pacjentów z obawy przed koronawirusem nie zgłasza się na zabiegi? Może są mniejsze kolejki?

MW: Kolejek, jak wspomniałam, wcześniej także nie było. Natomiast jeśli mamy niepokój wewnętrzny, boimy się tego wirusa, to jest to operacja, z którą możemy poczekać pół roku.   W większości przypadków niewiele to zmieni, oprócz oczywiście funkcjonowania w dyskomforcie, który daje nam zaćma. W tej chwili pacjenci, których zapraszamy na operację, dwa dni przed zabiegiem mają wykonywany wymaz, my też jesteśmy zdrowi na oddziale, więc odbywa się to w sposób bezpieczny. Ale jak wiemy, wirusem można zakazić się w niespodziewanych warunkach, więc nigdy nie można być pewnym na sto procent. 

Pacjentów przed zabiegiem sprawdzamy, personel też jest badany, to chyba większą szansę na zakażenie wirusem mamy na zakupach, a jeszcze bardziej na spotkaniu towarzyskim niż w szpitalu. 

Ale chciałem jeszcze wrócić do soczewek. Miałem epizod, że chodziłem w szkłach kontaktowych, ale przeszkadzało mi to, że po całym dniu trzeba je było na noc zdjąć, trzymać w odpowiednich płynach, rano nakładać. To było uciążliwe, szczególnie podczas podróży, gdzie nie zawsze są dobre warunki z zachowaniem higieny. Jak w chwili obecnej wygląda ta pielęgnacja soczewek?

DD: Nadal obowiązuje pielęgnacja soczewek, bo niestety z powikłaniami też się spotykamy. Natomiast jest jeszcze rozwiązanie pośrednie. To co mają zapewniać soczewki „dwa w jednym”, czyli do bliży i dali, możemy też mieć w okularach. Mogą to być okulary dwuogniskowe, np. do dali i do bliży oraz okulary progresywne, w których widzimy do dali, odległości pośrednich i do bliży. Nie każdy jednak jest w stanie się do tego przyzwyczaić. Są też osoby, które bez takich okularów „żyć nie mogą”. Tak jak zawsze, wszystko ma swoje wady i zalety. Z soczewkami jest problem z pielęgnacją, z ostrożnością, a z drugiej strony z okularami wiemy jak jest, jak się wchodzi z zimna do ciepłego miejsca i parują.

MW: W kwestii soczewek należałoby wspomnieć o soczewkach wieloogniskowych, które może pacjent mieć wszczepione w czasie operacji zaćmy. Przy standardowym zabiegu  operacji zaćmy wszczepiana jest pacjentowi soczewka, która daje mu dobrą ostrość wzroku do dali i wymaga to potem skorygowania, czyli noszenia okularów do bliży. Natomiast takim rozwiązaniem dla tych, którzy nie znoszą noszenia przy sobie okularów i wkładania ich za każdym razem, gdy chcą spojrzeć na coś z bliska, są soczewki wieloogniskowe, multifokalne. Dają możliwość dobrego widzenia i do dali i do bliży i wtedy do końca życia pacjent jest uwolniony od noszenia okularów. Niestety, nie jest to zabieg refundowany przez NFZ, więc pacjent musi go wykonać we własnym zakresie. Niemniej taka alternatywa jest. 

Z wiekiem związana jest też jeszcze jedna choroba – jaskra. Co to za choroba?

MW: Jaskra też związana jest wiekiem, dotyczy najczęściej osób po 40 roku życia – mówimy tu o jaskrze prostej, która jest też najczęstszą jaskrą. Niestety też najczęściej dotyczy kobiet. Jest to zespół różnych chorób, które powodują, że w naszym oku podwyższone zostaje ciśnienie wewnątrzgałkowe. Takie podwyższone ciśnienie w oku powoduje ucisk na nerw wzrokowy. Jeżeli porównany siatkówkę z odbiornikiem, a nerw wzrokowy z takim kabelkiem, który łączy ten odbiornik z mózgiem, który przetwarza cały widziany przez nas obraz, to w czasie trwania podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego, czyli w procesie jaskry, dochodzi do uciskania na włókna  nerwu wzrokowego i zanikania tych kabelków, które doprowadzają obraz do naszej kory potylicznej, czyli do mózgu. Ten wzrost ciśnienia może być powodowany przez różne czynniki, najczęstszym powodem  jest zaburzenie między ilością produkcji cieczy wodnistej, która wypełnia wnętrze gałki ocznej, a jej odpływem. Ilość wyprodukowanego płynu musi być równa temu, co odpływa z gałki ocznej, w przypadku zaburzeń tego odpływu  dochodzi do zwyżek ciśnienia i tym samym ucisku na nerw wzrokowy i zaniku włókien nerwu wzrokowego co objawia się bardzo charakterystycznymi ubytkami w polu widzenia.

Co powinno nas zaniepokoić? Kiedy trzeba zwrócić się do lekarza?

DD: Właśnie w tym jest problem, że pacjent w tym typie jaskry zwykle nic nie zauważa, dlatego jest to niebezpieczna choroba. Bo z jednej strony nieodwracalna, bo tych kabelków już się nie da odtworzyć, z drugiej strony nie boli, pacjent widzi wszystkie literki na tablicy. Ubytki w polu widzenia, to są takie ciemne plamy, których pacjent może nie być świadomy. Dopiero jak się pojawią w centrum i je zauważy, to jest już bardzo zaawansowany etap. W związku z tym wskazane jest, aby każdy człowiek po 40-tce pokazał się w poradni okulistycznej, bo sam może tego nie wychwycić. Poza tym ubytek w polu widzenia jednego oka może być rekompensowany przez drugie oko. 

Są też inne rodzaje jaskry. Jest coś takiego, jak jaskra zamykającego się kąta. Pierwszym jej objawem może być bardzo silny  ból głowy, z wymiotami, z pogorszeniem widzenia. Wtedy jest oczywiste, że taki  pacjent się gdzieś zgłosi po pomoc i będzie to zdiagnozowane. 

Jak często powinniśmy chodzić do okulisty po 40 roku życia?

MW: Uważa się, że raz na dwa lata to bezwzględne minimum, kiedy pacjent powinien się pokazać do okulisty i mieć wtedy zbadane dno oka, zmierzone ciśnienie wewnątrzgałkowe, obejrzany nerw wzrokowy – takie podstawowe badania okulistyczne, skupiające się na tych zmianach, które mogą być obserwowane w przebiegu jaskry. Nie ma tu jednak konkretnego algorytmu w przypadku żadnych z tych chorób.  Tu czujność pacjenta jest kluczową sprawą. 

Czyli jak po 40 roku życia zaczynamy mieć problemy z czytaniem, nie idziemy na ryneczek i nie kupujemy okularów?

MW: To bardzo dobra okazja, by odwiedzić okulistę. Te okulary do bliży zmieniają się nam co 2-3 lata, warto przy okazji wizyty u lekarza upomnieć się o pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego. To już nam bardzo dużo da w kwestii podejrzenia jaskry, bo to nie jest choroba, którą rozpoznajemy na jednej wizycie. To nie jest taki prosty algorytm, że pacjent przychodzi i rozpoznajemy jaskrę. To się dzieje tylko w momencie, gdy jest już zaawansowany proces jaskrowy. Natomiast te wczesne etapy wymagają monitorowania pacjenta. Wykonania mu badania pola widzenia, badania nerwów wzrokowych  i oceny progresji tych zmian, w przeciągu pół roku czy roku, gdy coś stanowi dla nas niepokojący objaw.  

Co mamy do zaoferowania pacjentom w leczeniu jaskry?

DD: Mamy cały wachlarz środków, które możemy zaproponować. Zaczyna się zwykle od kropli, też mamy ich całą gamę.  Na zachętę, zwłaszcza dla pań wspomnę, że jest jedna z grup  kropli – prostaglandyny, często stosowana jako lek pierwszego rzutu, które powodują, że rosną długie, ciemne rzęsy. Taki efekt uboczny, bardzo paniom pasujący. Ale oczywiście podstawowy efekt, jaki chcemy osiągnąć to obniżyć ciśnienie, bo to jedyne, co możemy robić aby ochronić nerw wzrokowy.  Do rozważenia są tabletki, ale pomocniczo. W szczególnych przypadkach, jak się okaże, że krople są niewystarczające, może być wskazane wykonanie lasera bądź leczenie operacyjne. Natomiast jest bardzo istotne, by mieć świadomość, że jeśli leczenie będzie zaniedbane, bo „to przecież tylko kropelki”,  to grozi nam utrata wzroku. I to niestety będzie nieodwracalne. Zaćmę można zoperować. Jaskrę też można zoperować, ale tu celem jest uchronienie tego, co pozostało, a nie powrót do tego, co było kiedyś. Nie odwrócimy zmian, które w nerwie wzrokowym powstały. Dlatego tak istotne jest, by pacjenci byli wyczuleni, szczególnie osoby, które w rodzinie mają te problemy, a potem odbywali regularne kontrole i regularnie stosowali leczenie, nie tylko przed wizytą.

Osobom, które wiedzą, że nie będą się stosowały do leczenia, nie będą stosować kropli, są alternatywy – zabiegi mniej lub bardziej inwazyjne. Mówimy o leczeniu operacyjnym. 

MW: To nie zawsze kwestia chęci. Często np. starsi ludzie mają kłopot z podaniem sobie precyzyjnym kropli do oczu, to taki plan B, dla tych, co z kropelkami nie są w sobie stanie poradzić.

Tematem naszej audycji jest zespół metaboliczny. Brzmi to dosyć tajemniczo. Czy to wyjątkowa, rzadka choroba, o której tylko w podręcznikach możemy przeczytać?

Na pewno nie mogę się zgodzić, że jest to choroba rzadka i wyjątkowa. Natomiast to jest jakby współwystępowanie   czynników, które jeśli razem występują, to niewątpliwie zwiększają ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego. Ten tzw. zespół metaboliczny to pojęcie wprowadzone w 1988 r., czyli mówimy o tym już od wielu lat. Definicja, kryteria rozpoznania, nazwa zespołu, bardzo zmieniały się na przestrzeni lat. Zespół metaboliczny był znany jako zespół X, zespół insulinooporności, syndrom X, tzw. zespół nowego świata. Obecnie przyjęła się  nazwa jako zespól metaboliczny i towarzystwa naukowe uzgodniły kryteria, w oparciu o które rozpoznajemy zespół metaboliczny. 

Te kryteria to pięć czynników i występowanie trzech z nich będzie oznaczało, że możemy u danej osoby rozpoznać zespół metaboliczny. Czyli wiemy, że to będzie osoba, która ma już zwiększone ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego. 

Te kryteria są bardzo proste, można je oznaczyć w gabinecie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i wiedzieć, czy pacjent  jest w grupie ryzyka. 

Do tych kryteriów należy obwód talii – to prosty parametr, mierzymy go w najszerszym miejscu brzucha za pomocą centymetra. Mówi nam o tym, jaka ilość tkanki tłuszczowej jest zgromadzona wewnątrz brzucha. To tzw. trzewna tkanka tłuszczowa, niekorzystna metabolicznie. Zdarza się, że osoby otyłe nie mają cukrzycy, bo mają zachowaną wrażliwość na insulinę. Natomiast jeśli mamy ten typ otyłości, predysponuje on do rozwoju cukrzycy oraz powikłań sercowo-naczyniowych. Dlatego musimy wiedzieć, jaki powinniśmy mieć obwód talii  . Obecne zalecenia dla populacji europejskiej, to poniżej 80 cm dla kobiet i 94 cm dla mężczyzn. To się zmieniło, wcześniejsze kryterium było bardziej liberalne, wynosiło 88 cm dla kobiet i 102 dla mężczyzn. Jeśli widzimy, że nagle musimy kupować większe ubrania,  bo powiększył się obwód pasa, znaczy to, że jest zwiększone nagromadzenie tkanki tłuszczowej w tej okolicy i trzeba reagować. 

Kolejne kryterium to podwyższone wartości ciśnienia tętniczego (powyżej 130/85 mm/Hg ) bądź leczenie nadciśnienia. 

Następne kryterium to podwyższone stężenie triglicerydów. Zwykle jak oceniamy parametry gospodarki lipidowej mamy panel, w skład którego wchodzi stężenie cholesterolu całkowitego, frakcji LDL i HDL  i trigilcerydy. Tu ważne jest stężenie triglicerydów i stężenie HDL-cholesterlu. Jeśli stężenie triglicerydów jest  większe lub równe 150 mg/dl, to   kryterium jest spełnione. Jak stężenie  tzw. „dobrego” cholesterolu HDL wynosi poniżej 40 mg/dl u mężczyzn i 50 mg/dl u kobiet, to też mamy spełnione kolejne kryterium rozpoznania zespołu metabolicznego.  Także jeśli jesteśmy leczeni z powodu zaburzeń lipidowych, to  spełniamy to  kryterium.

Ostatnie kryterium to stężenie glukozy na czczo większe niż 100 mg/dl lub leczona cukrzyca. Wystarczy że spełnimy trzy dowolne z tych pięciu kryteriów możemy rozpoznać zespół metaboliczny.

Niestety, występowanie zespołu metabolicznego w populacji osób dorosłych jest dość częste. Trzeba przy tym pamiętać, że nie jest to rozpoznanie, które nic nie znaczy, bo za tym idzie zwiększone ryzyko chorób sercowo- naczyniowych.

Myślę, że duży odsetek polskiej populacji kwalifikuje się do rozpoznania zespołu metabolicznego, przybywa osób z nadwagą, zwłaszcza otyłością brzuszna.  Jeśli pacjent spełnia kryteria zespołu metabolicznego, czy to wymaga dodatkowej diagnostyki?

Jak w każdym przypadku, zwracamy uwagę, z jakim problemem pacjent do nas przychodzi, może z powodu choroby serca, może ma podwyższone stężenie glukozy, parametrów lipidowych. Trzeba zapobiegać lub leczyć każdą z tych nieprawidłowości. 

Odniosę się tu do badań epidemiologicznych polskiej populacji Wobasz, z których wynika, że otyłość brzuszną ma ok. 50 % populacji, zarówno mężczyzn jak i kobiet. Są też prace dotyczące kobiet w okresie rozrodczym, i tu prawie 40% populacji młodych kobiet spełnia kryterium otyłości brzusznej. Te wyniki są alarmujące, a postępowanie jest proste, bo to postępowanie, które ma ograniczyć epidemię otyłości, w konsekwencji epidemię cukrzycy, nadciśnienia tętniczego i chorób układu sercowo-naczyniowego.

Pytanie od słuchaczki: odżywiam się jak dotąd, czy tyję przez zmiany hormonalne w organizmie?

Bardzo często od pacjentów słyszymy, że to na pewno jakieś zaburzenia hormonalne  doprowadzają do tego, że raptownie wzrasta masa ciała. Chorób endokrynologicznych, które powodują otyłość, tak naprawdę dużo nie ma. Oczywiście zawsze trzeba wykluczyć wtórne przyczyny otyłości. Najczęstszą przyczyną jest tu niedoczynność tarczycy, ale bardzo prosto się to rozpoznaje i wyklucza. Inne przyczyny są bardzo rzadkie i  inna  są objawy kliniczne . Nie wiązałabym epidemii otyłości z występowaniem endokrynopatii.  

Natomiast niewątpliwie u kobiet w okresie okołomenopauzalnym, pomenopauzalnym, gdy gwałtownie spada poziom estrogenów, ryzyko otyłości jest większe. Ale mając tą świadomość, trzeba temu zapobiegać. 

Czyli przyczyną otyłości jest przede wszystkim nasz osiadły tryb życia i dieta niedostosowana do aktywności ruchowej.

Mamy obecnie bardzo łatwy dostęp do pożywienia. Jak popatrzymy ewolucyjnie, to kiedyś żywność trzeba było zdobywać, przemieszczać się z miejsca na miejsce, chronić przed kataklizmami. Teraz mamy bardzo łatwy dostęp do pożywienia, ale znacznie więcej otyłości –  to jest cena za poprawę warunków życia, ale powinniśmy to robić świadomie.

Kiedyś aby coś upolować trzeba było się nabiegać przy tym, jednocześnie wydatek energetyczny tak duży, że jedzenie ukoronowaniem sukcesu na polowaniu czy po pracy w gospodarstwie rolnym. Takie osoby nie miały skłonności do nadwagi. Teraz do sklepu, z półek wybieramy najczęściej produkty wysoko przetworzone, wracamy do domu i siadamy na kanapie przed telewizorem.

Badania epidemiologiczne dowodzą tego, np. badania populacji Indian Pima, część żyje w górach, część osiedliła się w Arizonie i przyjęła panujący tam styl życia. Ta część populacji, która przeprowadziła się i przejęła amerykański tryb życia, ma znacząco większy odsetek cukrzycy niż ta populacja, która została na rdzennych terenach i prowadzi koczowniczy tryb życia. Mamy także epidemię cukrzycy w Chinach, Indiach, krajach gdzie zmienił się dostęp do pożywienia. To dowody istotne i znaczące. Wiedząc o tym, powinniśmy o tym uczyć w szkołach, że właściwa dieta i właściwy tryb życia to nasze bogactwo na całe życie.

Tymczasem w szkołach to, co można kupić w sklepikach, raczej budzi przerażenie lekarzy i dietetyków.

Dlatego ta edukacja jest potrzebna. Musimy dokonywać świadomych wyborów. Nasza rolą jest edukować, mówić o tym jak najwięcej. Bo to częste występowanie otyłości wiąże się z ryzykiem cukrzycy, chorób sercowo-naczyniowego, a temu można zapobiec.

To też nasze: rodziców, dziadków wygodnictwo, prościej kilka złotych dziecku, by  kupiło coś na drugie śniadanie, niż rano poświęcić czas na przygotowanie warzyw, owoców i spakować w pojemnik, w ramach drugiego śniadania. Myślę też, że jest taki medialny trend, reklamy nas atakują różnego rodzaju pseudo zdrowym jedzeniem. I dziecko wyjmujące marchewkę w szkole wyglądałoby raczej na dziwoląga.

Edukację o właściwym odżywianiu powinno zacząć się  jak najwcześniej. Pediatrzy zwracają uwagę, że problem jest ogromny. W moim  pokoleniu, jak dorastałam, nie było dzieci otyłych, a teraz w każdej klasie takie dzieci są. Dzieci trzeba uczyć od samego początku, ale to my rodzice musimy dawać dobry przykład. Pediatrzy zwracają uwagę na znaczenie wspólnego spożywania posiłków, na kontrolowanie tego, co dziecko je, aby nie było to jedzenie w zamkniętym pokoju, przed komputerem. Ale to my dorośli powinniśmy dawać odpowiednie wzorce. Bardzo wiele zależy od nas wszystkich, dziadków, rodziców, starszego rodzeństwa. Dzieci świetnie obserwują świat, trudno wprowadzać zakazy, których sami nie przestrzegamy. Coraz więcej mówi się w środkach masowego przekazu o zagrożeniu otyłością – to dobry znak. Miejmy nadzieję, że ten trend epidemii otyłości zostanie wyhamowany.

Mamy coraz lepsze metody leczenia zespołów wieńcowych,  udarów, cukrzycy, to bardzo dobrze, ale musimy się przede wszystkim starać aby do rozwoju tych chorób nie dopuszczać. Na czynnik genetyczny nie mamy wpływu, mamy wpływ na czynnik  środowiskowy, na tym powinniśmy się skupić, bo on zwiększa ryzyko występowania chorób cywilizacyjnych.

My lubimy spektakularne metody jak udrożnienie naczyń wieńcowych, mózgowych, a profilaktyka jest mało medialna.

Profilaktyka jest bardzo trudna, ale zadaniem pracowników służby zdrowia jest nawoływanie do profilaktyki. Tak jak obecnie w dobie pandemii koronawirusa też nawołujemy do profilaktyki: do dystansu, dezynfekcji, noszenia maseczek. Profilaktyka zawsze ma istotne znaczenie.

Mamy rozpoznany zespół metaboliczny, co dalej? Idziemy na liposukcję, bierzemy tabletki od cholesterolu, nadciśnienia i tym samym wszystkie czynniki ryzyka eliminujemy?

Oczywiście, jak są poważne zaburzenia, pacjenta trzeba leczyć farmakologicznie. Dobry kierunek jest wtedy, gdy zmienimy styl życia. Mamy w diabetologii takie duże badanie, dotyczące prewencji cukrzycy, które było bardzo prostym badaniem, zostało zakończone przedwcześnie ze względu na bardzo dobre wyniki. Otóż obserwowano dużą grupę pacjentów z otyłością, z BMI powyżej 30, osoby te miały upośledzoną tolerancję glukozy albo upośledzoną glikemię na czczo. Czyli były to osoby o krok od cukrzycy i niewątpliwie spełniały też kryteria rozpoznania zespołu metabolicznego. Zaproponowano im różne interwencje:  jedna grupa otrzymała ogólne zalecenia, jak powinni zdrowo żyć i tą  grupy miała rutynowa kontrolę, w drugiej grupie przeprowadzono bardzo szczegółową edukację w zakresie prozdrowotnego stylu życia   zaangażowano rodzinę, eliminowano czynniki ryzyka, wprowadzono aktywność fizyczną i intensywny nadzór przestrzegania zaleceń. Trzecia grupa dostała zalecenia ogólne i metforminę. Badanie zostało zakończone po niecałych trzech latach, ponieważ redukcja zachorowania na cukrzycę – bo taki był cel –  spadła o 58% w grupie z  interwencją behawioralną, przy stosowaniu metforminy o 30% w porównaniu do grupy, która dostała ogólne zalecenia. To było badanie amerykańskie, podobne były przeprowadzane  w Chinach czy Finlandii. Badań, które mówią, że trzeba zmienić styl życia, żeby zapobiec rozwojowi cukrzycy jest dużo. Leczenie farmakologiczne nie zastąpi wszystkiego. Trzeba zmienić styl życia, im szybciej się tego dokona, tym efekty będą trwalsze i będzie to postępowanie bardziej skuteczne.

Jakie powikłania grożą pacjentowi, który ma zespół metaboliczny, ale wbrew zaleceniom nie przestrzega diety, nie bierze leków?

Przede wszystkim jest to wysokie ryzyko zawału mięśnia sercowego, udaru mózgowego i rozwoju cukrzycy i idących za tym wszelkich konsekwencji i  powikłań. Więc ryzyko jest ogromne. Często bywa tak, że ten moment incydentu wieńcowego, udaru mózgowego jest krytyczny i dana osoba  zaczyna się zastanawiać, radykalnie zmienia tryb życia, często próbuje sił w różnych sportach. Ale najważniejsze jest, aby do tych ostrych stanów nie dopuścić. Jest o co walczyć, przekaz z naszej strony powinien być bardzo dokładny, by powiedzieć, z jakim ryzykiem się mierzymy. Ale decyzja zawsze należy do pacjenta.

Była długa dyskusja, czy rozpoznawać zespół metaboliczny, czy nie, bo tak naprawdę to współwystępowanie różnych czynników, które zwiększają ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Na przestrzeni lat były proponowane inne parametry, np. oceniające wrażliwość tkanek na insulinę czy stężenie kwasu moczowego, ale ostatecznie zostały te o których rozmawialiśmy, bo  one określają populację tych pacjentów, którzy mają zwiększone ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego. 

A pies na receptę, to dobry pomysł?

Bardzo dobry, bo oprócz tego, że mamy spacer, to zyskujemy przyjaciela, a jak weźmiemy psa ze schroniska, to zrobimy też dobry uczynek. 

Ja często pytam pacjentów z cukrzycą, czy mają psa, gdy słyszę, że „nie, a chciałbym”, mówię, że nie ma co się wahać. 

Dzisiejszym naszym tematem jest cukrzyca. Czy to jest choroba, której należy się bać?

Czy cukrzyca jest chorobą, której należy się bać? Na pewno nie. Bo cukrzyca jest chorobą, która może być leczona, i to leczona skutecznie. A im więcej wiemy na temat cukrzycy, tym bardziej możemy nie dopuścić do rozwoju niektórych typów tej choroby.  

Dodam, że spotykamy się  blisko daty Światowego Dnia Cukrzycy, który wypada co roku 14 listopada. To data urodzin odkrywcy insuliny i w przyszłym roku będziemy obchodzili stulecie od odkrycia insuliny.

To na pewno dzień ważny, w którym przypominamy, zwracamy uwagę, więcej się mówi o cukrzycy. Każdy ma swoją definicję, a z punktu widzenia medycznego, co to za choroba?

Nie jest to choroba jednolita. W definicji mówimy, że jest to grupa chorób metabolicznych, charakteryzujących się tym, że dochodzi do podwyższenia stężenia glukozy we krwi. Konsekwencją tego jest uszkodzenie różnych narządów i tkanek, stąd mówimy o powikłaniach cukrzycy. Także jest to choroba niewątpliwie mająca wiele twarzy, stąd wyróżniamy różne typy cukrzycy. Obowiązująca klasyfikacja WHO rozróżnia główne typy cukrzycy: cukrzycę typu 1, cukrzycę typu 2, inne typy cukrzycy i cukrzycę tzw. ciążową. Ale są już propozycje nowej klasyfikacji cukrzycy, jeszcze lepiej charakteryzującej osoby z cukrzycą.

Do najczęstszych typów cukrzycy należy cukrzyca typu 1 i typu 2. Cukrzyca typu 1 to choroba, która występuje najczęściej w populacji pediatrycznej, ale również u młodych dorosłych i wiąże się z całkowitym uszkodzeniem komórek wydzielających insulinę. W związku z tym brak jest insuliny i leczenie tej postaci cukrzycy wiąże się z podawaniem insuliny.

Proces powstawania cukrzycy typu 2 jest zupełnie inny. Najczęściej rozwija się u osób otyłych, występuje u osób dorosłych.  Kiedyś panowało pojęcie, że jest to tzw. łagodna cukrzyca, ale wiemy, że i ten typ cukrzycy może prowadzić do rozwoju przewlekłych powikłań. 

Czy cukrzyca jest to często spotykana choroba? Dużo ma Pani pracy?

Obecnie jesteśmy w dobie pandemii koronawirusa, ale już wcześniej mówiliśmy, że mamy epidemię cukrzycy. Częstość występowania cukrzycy wzrasta bardzo szybko, zarówno cukrzycy typu 2, co wiąże się z niekontrolowanym wzrostem otyłości, ale również, co jest bardzo niepokojące, coraz więcej mamy cukrzycy typu 1, występującej u ludzi młodych –ten typ cukrzycy będzie towarzyszył pacjentom przez całe życie. W Polsce mamy około 3 mln chorych na cukrzycę. Ale bardzo dużo chorych ma w dalszym ciągu nierozpoznaną cukrzycę, mówię tu głównie o cukrzycy typu 2. Na świecie te liczby są znacząco wyższe. W 2019 roku było prawie 500 mln chorych. Te liczby są zatrważające. Dlatego jeżeli możemy coś zrobić, to powinniśmy przede wszystkim rozmawiać o prewencji cukrzycy, szczególnie tych typów, którym umiemy i możemy zapobiegać.  

Chorych jeszcze niezdiagnozowanych z powodu pandemii i problemów z dostaniem się do lekarza, pewnie będzie jeszcze więcej. Szacuje się, że na 10 osób, jedna ma cukrzycę, czyli każdy z nas ma szansę znać osobę chorą. 

Szczególnie dotyczy to cukrzycy typu 2, która niestety występuje też coraz częściej u dzieci, co związane jest z występowaniem otyłości. Niemal u 90 proc. chorych na cukrzycę typu 2  występuje otyłość, to ma istotne znaczenie w powstawaniu choroby. Także prewencja otyłości jest jednocześnie prewencją cukrzycy typu 2.

Dodam, że jak wynika z badań populacji polskiej WOBASZ, robionych na początku lat 2000 i potem w latach 2013/14 – otyłość, czyli BMI powyżej 30, ma ok. 25 proc. populacji. Osoby z prawidłową masą ciała w Polsce, czyli z BMI poniżej 25, stanowią ok. 50% populacji. Czyli mamy ogromną pracę do zrobienia, by zapobiec rozprzestrzenianiu się nadwagi i otyłości. Bo także nadwaga jest czynnikiem rozwoju cukrzycy.

Co powinno nas zaniepokoić, jakie objawy powinny skłonić do tego, by zwrócić się o pomoc do lekarza rodzinnego?

Jeżeli występują już objawy, to rozpoznanie cukrzycy jest już prawie pewne. Do klasycznych objawów cukrzycy należy przede wszystkim wzmożone pragnienie, częste oddawanie moczu i towarzyszące temu uczucie osłabienia, braku sił, przewlekłego zmęczenia. Jeżeli tak jest, należy oznaczyć stężenie glukozy we krwi. To proste badanie, szeroko dostępne i ono daje dużo informacji. 

W typie 1 cukrzycy te objawy są dużo bardziej gwałtowne, często towarzyszy temu chudnięcie, rodzice jak przychodzą, mówią, że syn, córka schudł w ciągu tygodnia 5-6 kg. Te objawy wynikają z ostrego niedoboru insuliny i są bardzo gwałtowne. 

W typie 2 cukrzycy objawy nie są wyraźne. Bardzo często pacjent na początku nie ma żadnych objawów, cukrzyca jest wykrywana przypadkowo. Gdy już objawy się pojawią to znak, że mamy prawie pewne rozpoznanie cukrzycy. Dlatego warto też w populacji dorosłych zwracać uwagę na takie objawy, jak niegojące się rany, podatność na zakażenia, wtedy też warto oznaczyć stężenie glukozy. 

Jak często powinniśmy badanie poziomu cukru wykonywać profilaktycznie?

Jeżeli nie ma czynników ryzyka cukrzycy: otyłości, chorób układu sercowo-naczyniowego, siedzącego trybu życia, występowania cukrzycy ciążowej w trakcie ciąży, zaburzeń lipidowych, to uważa się, że osoby po 45 roku życia powinny oznaczyć raz w roku stężenie glukozy. Przy czym badaniem przesiewowym jest badanie stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej,  nie na glukometrze. Nieprawidłowy wynik stężenia glukozy oznaczony przy pomocy glukometru może nas tylko nakierować, żeby to oznaczenie zrobić. Ale aby badanie miało wartość diagnostyczną, musi być pobrane z krwi, na czczo i oznaczone odpowiednią metodą. Jeżeli wynik jest prawidłowy, to kontrolujemy się potem co jakiś czas.

Natomiast, jeśli jesteśmy w grupie ryzyka cukrzycy, niewątpliwie należy myśleć o tym, aby wykonać doustny test tolerancji glukozy, bo badanie z krwi na czczo może być jeszcze prawidłowe, ale już po obciążeniu glukozą ten defekt będzie widoczny. Przy występowaniu czynników ryzyka nie czekamy też na jakąś granicę wieku, czyli jeśli młoda osoba jest otyła, należy wykonać jej przynajmniej oznaczenie stężenia glukozy na czczo, by sprawdzić, czy przedwcześnie nie rozwija cukrzycy.

Jeśli z badania wyjdzie podwyższone stężenie glukozy, co dalej się dzieje, na jakie badanie skieruje lekarz rodzinny?

Jeśli wynik jest powyżej 100 mg/dl traktujemy tę wartość, jako tę, powyżej której powinniśmy wykonać diagnostykę w kierunku cukrzycy. Jeśli wynik jest między 100-125 mg/dl – w tej sytuacji lekarz podstawowej opieki zdrowotnej kieruje na wykonanie doustnego testu tolerancji glukozy. To prosty test, do którego przychodzimy na czczo, jest pobierana krew, potem wypijamy 75 g rozpuszczonej glukozy i po dwóch godzinach oznaczamy ponownie stężenie glukozy. Jak wynik jest równy lub wyższy 200 mg/dl – rozpoznajemy cukrzycę, jeśli mieści się w granicach 140-199 mg/dl – rozpoznajemy upośledzoną tolerancję glukozy, gdy jest poniżej 140 mg/dl – wynik traktujemy jako prawidłowy. 

Jeśli wynik z osocza krwi żylnej na czczo wynosi 126 mg/dl i wyżej, w dwukrotnych oznaczeniach w dwóch oddzielnych pobraniach krwi, na tej podstawie rozpoznajemy cukrzycę.

Jak mówiłam, na test tolerancji glukozy kierujemy osoby z wynikiem między 100 a 125 mg/dl, czyli są to już osoby w grupie ryzyka cukrzycy, osoby ze stanem przedcukrzycowym. Mamy dwa stany przedcukrzycowe: to upośledzona tolerancja glukozy, jeśli w doustnym teście tolerancji glukozy w 2 godzinie stężenie glukozy wynosi między 140 a 199 mg/dl, a gdy w teście wynik po 2 godzinach jest prawidłowy (poniżej 140mg/dl), a na czczo wynik jest między 100 a 125 mg/dl, mamy upośledzoną glikemię na czczo. Te dwa stany mogą występować równocześnie. Jest to stan przedcukrzycowy, czyli bardzo duże ryzyko zagrożenia cukrzycą. 

Jeżeli byśmy oznaczali wydzielanie insuliny u tych pacjentów, to byśmy już wiedzieli, że ich sekrecja insuliny przez trzustkę jest bardzo upośledzona. Tu bardzo ważne jest, jaka informacja trafi do pacjenta. Można powiedzieć: nie ma pan cukrzycy, wszystko w porządku, ale można też powiedzieć, nie ma pan jeszcze cukrzycy, ale jak nie wdrożymy odpowiednich działań prewencyjnych, za chwilę ta cukrzyca się rozwinie. Tu jest ogromna rola nas lekarzy, jakie informacje przekażemy pacjentowi. 

Kiedy bada się oznaczenie poziomu insuliny?

W rutynowej diagnostyce cukrzycy, nie posługujemy się tym badaniem, bo stężenie insuliny jest parametrem, które trzeba odpowiednio interpretować. Tym zwykle zajmują się ośrodki diabetologiczne. Do rozpoznania cukrzycy absolutnie wystarczy nam oznaczenie stężenia glukozy na czczo lub w doustnym teście tolerancji glukozy. 

W miarę postępu choroby, jakie dodatkowe badania się wykonuje?

Tych badań jest dość dużo, co wiąże się z faktem, że cukrzyca prowadzi do rozwoju powikłań, musimy monitorować pewne parametry. Chyba wszystkie osoby chore na cukrzycę wiedzą, co to hemoglobina glikowana (HbA1c) i jak jej poziom wynosi 6%, cieszymy się, bo to bardzo dobry wynik. Jest to parametr, który pomaga nam monitorować przebieg leczenia w cukrzycy.  Staramy się, aby był poniżej 7%. Ten parametr jest ważny, bo mówi o tym, jak była kontrolowana cukrzyca w ciągu ostatnich prawie 3 miesięcy (tyle żyje krwinka czerwona, której składnikiem jest hemoglobina glikowana). Pacjent najczęściej oznacza sobie poziom glukozy za pomocą glukometru, przynosi nam dzienniczek z wynikami, my dobieramy leczenie, zmieniamy dawki insuliny. Czasem widzimy, że te wartości wpisane są  niemożliwe, że np. codzienne jest 124 mg/dl na czczo, 115 mg/dl po posiłku. Wtedy oznaczamy ten dodatkowy parametr, który daje nam informację retrospektywnie. To dla nas ważne, bo wiemy jakie wartości stężenia glukozy we krwi odpowiadają wartościom HbA1c. Hemoglobina glikowana jest składnikiem krwinki czerwonej, jest u każdego, ale u osoby chorej na cukrzycę, która ma wyższe stężenie glukozy, ten procent jest odpowiednio większy. Celem terapeutycznym jest wynik HbA1c w granicach 7%, chociaż dla niektórych grup, np. kobiet planujących ciążę, chorych z cukrzycą typu 1, krótkotrwałej cukrzycy typu 2, ten cel jest ambitniejszy, czyli poniżej 7%. Z kolei u osób starszych, mających więcej powikłań, można ten cel zliberalizować. Także liczy tu się bardzo indywidualne podejście do pacjenta. To jest ten parametr wykorzystywany najczęściej, ale on nam mówi tylko o stężeniu glukozy, a musimy kontrolować także inne parametry,

Dodam, że mamy coraz większą populację pacjentów leczonych osobistymi pompami insulinowymi, mamy coraz większą populację chorych wykorzystujących nowoczesne metody oznaczania stężenia glukozy. A więc nie tylko glukometr, są systemy monitorujące stężenie glukozy w płynie śródtkankowym, są systemy oznaczające stężenie glukozy metodą skanowania. Wtedy możemy się posługiwać innym parametrem, określamy  tzw. time in range (czas spędzony w glikemii docelowej), czyli określamy jaki procent stężenia glukozy powinien się znajdować  w określonym przedziale stężenia  glukozy. Te osoby, które korzystają z osobistych pomp insulinowych, systemów monitorowania bądź skanowania glikemii, tymi parametrami się posługują. 

Musimy też monitorować  parametry lipidowe, kontrolować ciśnienie tętnicze, masę ciała, bo to wszystko mówi nam o potencjalnym rozwoju powikłań cukrzycy. Ważna jest kontrola parametrów nerkowych, konsultacje okulistyczne, neurologiczne, celem diagnostyki w kierunku powikłań cukrzycy. 

Czyli oznaczanie poziomu hemoglobiny glikowanej jest takim parametrem pozwalającym na zobiektywizowanie tego, co pacjent mówi, czy przestrzega diety, bierze systematycznie leki?

Pacjent z cukrzycą zwykle dowiaduje się, że ma wiele ograniczeń, musi przestrzegać diety, brać leki, jak jest leczony insuliną, ten tryb życia musi być jeszcze bardziej zdyscyplinowany. Jak od początku dobrze to się wytłumaczy pacjentowi, on uczestniczy w procesie terapeutycznym, sam monitoruje poziom hemoglobiny, wie, że coś się zepsuło, jak jest wyższy. Nie jest proste, aby stale utrzymywać ten poziom na odpowiedniej wysokości. Osoby, które nie chorują nie zdają sobie nawet z tego sprawy.

Osoby z cukrzycą bardzo boją się hipoglikemii, czyli spadku cukru, jest on dla pacjenta bardzo nieprzyjemny i bardzo groźny. Dlatego tak trzeba prowadzić leczenie, by nie stwarzać ryzyka spadku cukru, a jednocześnie być w tej normie, by nie zwiększać ryzyka powikłań związanych z cukrzycą.    

Od czego zależy sukces leczenia? Wielu pacjentów pewnie chciałoby żyć tak, jak dotychczas

Bardzo ważny jest przekaz, jak mówimy o diecie, jak przeprowadzimy edukację, co powiemy o leczeniu. Tegoroczny Światowy Dzień Cukrzycy obchodzony był pod hasłem roli pielęgniarki w edukacji w zespole terapeutycznym w cukrzycy. Wydaje mi się, że nie uzyskamy sukcesu leczenia jeśli pacjent nie zostanie właściwie nauczony. Tu rola pielęgniarki jest nie do przecenienia. Trzeba pacjentowi w przystępny sposób wytłumaczyć, co to jest cukrzyca, jakie może dawać powikłania, z czym to się wiąże i co możemy zrobić, żeby tym powikłaniom zapobiec. Pierwszy przekaz, po ogólnej wiedzy na temat cukrzycy, dotyczy diety. 

Moim zdaniem dieta osoby z cukrzycą jest dietą osoby zdrowej, niczym nie powinna różnić się od takiej diety. Osoby, które nie chorują na cukrzycę też nie powinny spożywać tych pokarmów, które nie są zalecane u osób chorych na cukrzycę. Eliminujemy cukry proste, czyli przede wszystkim słodycze, pamiętając, że są one nie tyko słodkie, ale zawierają też dużo tłuszczu. Podstawą diety powinny być warzywa. Jest to dieta człowieka zdrowego. 

W tej chwili zalecenia dietetyczne są bardzo szerokie. Nieco inne dla chorych z cukrzycą typu 1 – bo to osoby, które zwykle nie mają nadwagi, muszą mieć w zależności od diety odpowiednio dobraną dawkę insuliny. Pacjenci z cukrzycą typu 2 są zwykle z nadwagą, otyłością, więc ich dieta ma charakter redukcyjny, staramy się powrócić do prawidłowej masy ciała. A nawet niewielki spadek masy ciała bardzo pomaga w leczeniu cukrzycy. 

W patogenezie cukrzycy typu 2 występuje zjawisko insulinooporności, m.in. dlatego utrata nawet niewielkiej ilości masy ciała, powoduje, że komórki stają się bardziej wrażliwe na insulinę. Jeśli jesteśmy leczeni insuliną, zwykle można zredukować dawki insuliny.

Ta dieta niewiele ma jednak wspólnego z tradycyjną polska dietą.

Tradycyjna polska dieta jest dietą dość ciężką, niezależnie czy ktoś choruje czy nie, jest niezalecana. Musimy zwiększać ilość warzyw w diecie, ilość białka, nie tylko zwierzęcego, ale i roślinnego, musimy pamiętać o rybach. 

A aktywność ruchowa? Nie ma ryzyka, że gdy mamy zaburzoną gospodarkę cukrem, zaczynamy aktywnie ćwiczyć, jest duży wysiłek, nie doprowadzimy do hipoglikemii?

Aktywność fizyczna jest jak najbardziej zalecana, ale tu  też trzeba indywidualnie podejść, wszystko zależy od tego, w jakim wieku jest chory, czy to dziecko, młoda osoba, starsza, czy kiedykolwiek uprawiała sport. 

Jeśli chodzi o dzieci i osoby młode są ośrodki  dedykowane temu, by przygotowywać do uprawiania sportu osoby z cukrzycą typu 1. Mamy mistrza olimpijskiego, który choruje na cukrzycę typu 1, mamy wiele osób, które mimo tej choroby osiągają bardzo dobre wyniki w sporcie. Jest to możliwe dzięki nowoczesnym technologiom, takiej bardzo dobrej edukacji chorego i współpracy z całym zespołem terapeutycznym. Bo to jest bardzo ważne –  jaki wysiłek fizyczny, jaka aktywność, ile dać insuliny, jak przygotować posiłek, żeby nie doprowadzić do zakwaszenia organizmu. 

Polskim osiągnięciem jest wprowadzenie na pięciotysięcznik grupy 18 osób z cukrzycą typu 1, leczonych za pomocą osobistej pompy insulinowej. Grupę przygotowywał i nadzorował prof. Tomasz Klupa z Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. Odbiło się to szerokim echem na świecie. Ale też dało informację, że te młode osoby mogą uprawiać aktywnie sport, chodzić po górach, jak mają sobie radzić ze sprzętem, używanym do terapii cukrzycy. 

Natomiast jeśli chodzi o pacjentów z cukrzycą typu 2, aktywność fizyczna jest bardzo zalecana, ale jak powiedziałam, trzeba każdego traktować bardzo indywidualnie. Zalecamy rzeczy najprostsze, bezpieczne dla chorego, trudno sobie wyobrazić, że ktoś, kto nigdy nie uprawiał sportu zacznie biegać maratony, to nie będzie dla niego ani zdrowe, ani pożyteczne.

Tak więc każda aktywność fizyczna jest jak najbardziej zalecana, ale oczywiście musi być odpowiednia edukacja, bo jeśli pacjent bierze insulinę lub bierze leki, które zwiększają sekrecję insuliny, to w przypadku  nieplanowanego- wysiłku fizycznego- występuje ryzyko hipoglikemii. Należy wspomnieć, że są też leki stosowane w leczeniu cukrzycy typu 2, które nie powodują hipoglikemii.

Pytanie słuchaczki: Czy jeśli mam ochotę na ciastko do kawy, to wzięcie dodatkowej tabletki na cukrzycę pomoże?

Zależy jaki to typ cukrzycy. W typie 1 cukrzycy pacjenci często dają sobie korektę insuliny, biorąc pod uwagę dodatkową przekąskę. W typie 2 cukrzycy często pacjenci przez wiele lat są na doustnych lekach, czy lekach w formie iniekcji, a nie jest to jeszcze insulina. Tu jak koś planuje, że zje dodatkowe ciasteczko, to żeby nie skutkowało to podwyższonym stężeniem glukozy we krwi, nie wracamy do domu autobusem ani samochodem, ale idziemy piechotą. Jeżeli jest aktywność fizyczna to glukoza  będzie wykorzystywana do pracy mięśni.  

Co decyduje, że pacjent dostaje leki, zastrzyki albo pompę insulinową?

Ponownie musimy rozgraniczyć typy cukrzycy. Jeśli chodzi o cukrzycę typu 1, jedynym lekiem jest insulina, ale formy podawania insuliny mogą być różnorodne. Populacja pediatryczna leczona jest przy pomocy osobistych pomp insulinowych, potem przechodzi to w dużej mierze na osoby dorosłe. Jak osoby dorosłe z cukrzycą typu 1 nie są leczone z wykorzystaniem osobistych pomp insulinowych, wówczas insulinę podajemy metodą wielokrotnych wstrzyknięć. To jedyne akceptowane metody podawania insuliny u pacjentów z cukrzycą typu 1, nazywamy to czynnościową funkcjonalną insulinoterapią. Staramy się tu dobierać pacjentowi dawki insuliny w zależności od posiłków, dajemy mu wskazówki, wyliczamy wskaźniki, aby te dawki sam sobie dobierał w zależności od tego, co je.

W terapii cukrzycy typu 2 jest duża różnorodność. Leczymy od jednej tabletki dziennie do pełnego schematu poddawania insuliny cztery razy dziennie. Rzadziej tu wykorzystywana jest osobista pompa insulinowa, ale też może zdarzyć. Na początku terapii cukrzycy typu 2, gdy rozpoznajemy chorobę, zwykle udaje się nam leczyć za pomocą leków przeciwhiperglikemicznych. Jeszcze kilka lat temu były to tylko leki doustne. Obecnie mamy też leki podawane w iniekcji (niedługo w Polsce będzie też pewnie forma doustna forma tego leku), to są tzw. nowoczesne terapie w leczeniu cukrzycy typu 2. Ale terapię zaczynamy zwykle od podstawowego leku: metforminy, i jeśli pacjent nie ma nasilonej hiperglikemii, stosuje się do rad, czasem przez wiele lat na tym jednym leku udaje się go prowadzić. Obecnie, co należy podkreślić, są też inne zalecenia jeśli chodzi o terapię cukrzycy typu 2 niż jeszcze dwa lata temu. Teraz jak rozpoznajemy cukrzycę typu 2, zawsze zadajemy sobie pytanie, czy pacjent ma choroby współistniejące. Przede wszystkim myślimy o chorobach układu sercowo naczyniowego, przewlekłej chorobie nerek, bo one skracają i obniżają jakość życia chorych na cukrzycę. Wszystkie towarzystwa naukowe zwracają uwagę, że wówczas to leczenie powinno być bardziej intensywne, z wykorzystaniem bardziej nowoczesnych terapii. Problemem jest to, że mają one ograniczoną refundację, czyli jest to terapia dla pacjenta dość droga. 

Pacjent ma późno rozpoznaną cukrzycę, dieta nie zawsze upilnowana, aktywność ruchowa poniżej średniej, z tendencją do życia kanapowo-telewizyjnego. Do czego to może doprowadzić? Mam na myśli powikłania cukrzycy

Ucząc studentów medycyny, zawsze zwracamy uwagę, że jak pada hasło cukrzyca, musimy pamiętać, że ona daje powikłania. Podwyższone stężenie glukozy we krwi wiąże się z tym, że uszkadzają się naczynia, te drobne i te większe, również nerwy. W związku z tym mamy powikłania wynikające z uszkodzenia tych naczyń. Mówimy tu o mikroangiopatii i makroangiopatii. Makroangiopatia to choroby serca, czyli np. choroba wieńcowa, zawały serca, ale też udary, miażdżyca tętnic kończyn dolnych, prowadząca do zespołu stopy cukrzycowej. 

Z uszkodzeniem drobnych naczyń (mikroangiopatia) wiążą się takie powikłania jak retinopatia cukrzycowa, bardzo trudne powikłanie, prowadzące do utraty wzroku, nefropatia cukrzycowa, czyli uszkodzenie nerek w przebiegu cukrzycy i bardzo trudne dla pacjenta powikłanie neuropatia cukrzycowa, która może przybrać postać tzw. neuropatii obwodowej bólowej, którą leczy się bardzo trudno, a pacjentowi daje duże dolegliwości, jak również neuropatii autonomicznej, która też jest bardzo trudna do leczenia, i też daje duże powikłania.  

Jako neurolog powiem, że mamy ograniczone możliwości leczenia neuropatii, jako powikłania cukrzycy, nie mamy szansy wręcz pomóc takiemu pacjentowi. Dużo ważniejsza jest w tym przypadku  profilaktyka.

I to trzeba powiedzieć pacjentowi na pierwszej wizycie, że cukrzyca prowadzi do powikłań, ale one nie musza się rozwinąć. Podkreśla się zaangażowanie pacjenta w proces terapii cukrzycy. Jeśli pacjent zrozumie, będzie z nami współpracował, będzie mu także zależało, by nie dopuścić do rozwoju powikłań cukrzycy. 

Czyli to pacjent decyduje o swoim stanie zdrowia, od niego zależy, jak to będzie wyglądać, czy będzie przestrzegał zaleceń diety, terapii, aktywnie spędzał czas.

Powiedziałabym raczej, że od całego zespołu terapeutycznego. Pacjent jest w centrum zainteresowania, ale cały zespół terapeutyczny: lekarz, pielęgniarka, psycholog, dietetyk, musi dołożyć wszelkich sił, żeby choroba była dobrze prowadzona i dobrze kontrolowana. Powiem tylko, że są przyznawane medale osobom, które przeżyły 50 lat z cukrzycą typu 1. To są tzw. medaliści, mamy publikowane tzw. badania medalistów. Jeżeli ktoś dostał  medal w latach 2000-2010, a więc zachorował w latach 50, 60-tych, to jego leczenie cukrzycy to historia diabetologii, a mimo to udało mu się nie rozwinąć istotnych powikłań, a te 50 lat aktywnie przeżyć. Czyli cukrzyca jest chorobą, która bardzo dyscyplinuje pacjenta, jak zrozumie się, jak powinna być prowadzona i leczona, jest zaakceptowana, może nie doprowadzić do rozwoju powikłań. 

„Droga ku zachodowi”. Co to za tytuł?

To mnie pan profesor zaskoczył. To droga, która my, szczególnie nasze, moje pokolenie podążało i mam nadzieję dalej podąża. W pana pytaniu – makiawelicznym – kryje się zapewnie zapytanie o muzykę. „Droga ku zachodowi” to płyta, którą udało mi się nagrać, która jest takim zbiorem utworów, które powstawały na przestrzeni wielu lat. Pierwszy skomponowany był w III klasie ogólniaka. Tak chciałem rozprawić się z moimi wczesnymi dokonaniami i stąd ta płyta. A „Droga ku zachodowi” dlatego, że to był ważny kierunek dla naszego pokolenia, kiedy startowaliśmy w biednym PRL-u i chcieliśmy, żeby ten świat, który nas otaczał, był zupełnie inny. A gdy poczuliśmy, że jest to możliwe, ruszyliśmy tą drogą i mam głęboką nadzieję, że już jesteśmy na tym zachodzie. Już daleka droga za nami, ale jeszcze długa przed. 

O muzyce moglibyśmy pewnie długo rozmawiać, ale spotykamy się dzisiaj by porozmawiać o pulmonologii, tematem są nowotwory układu oddechowego, rak płuca. Co pod tym pojęciem się kryje?

Rak płuca to straszliwa choroba. To choroba, z którą spotkam się na co dzień od blisko 30 lat, która zabiera ludziom marzenia, zabiera osobę najbliższą, a której w 90 proc. przypadków moglibyśmy uniknąć, gdyby nie nasze złe nawyki. 

Złe nawyki – co pod tym pojęciem rozumiemy?

To przede wszystkim palenie papierosów. Blisko 90 proc. osób, które chorują na raka płuca, to byli lub aktualni palacze. Dlatego gdyby pomyśleli o tym, że  palenie tytoniu to coś, bez czego można żyć, to w wielu przypadkach uniknęlibyśmy tragedii osobistych i rodzinnych. 

Szkodzi palenie czynne czy bierne?

Czynne przede wszystkim, ale bierne też. Dzisiaj coraz mniej palimy, nie jest już ono takie modne, więc narażenie dzieci, bliskich, na palącego członka rodziny jest w dzisiejszych czasach mniejsze, ale nadal realne. Bierne palenie też jest szkodliwe i też może prowadzić do raka płuc.

A jak to jest z modnymi i podobno zdrowymi e-papierosami?

Na temat zarówno e-papierosów, jak i tzw. iqos-ów jest mnóstwo złych i nieprawidłowych wiadomości w Internecie. Niedawno światowa organizacja FDA czyli Amerykańska Agencja Żywności, wydała oświadczenie, w którym jasno stwierdza, że preparaty żarzące, tzw. iqosy to mniej niż 5 proc. szkodliwości zwykłego papierosa, dlatego zaleca się używanie ich jako najlepszej formy rzucania palenia i zmniejszenia szkodliwości palenia. Bo ta szkodliwość wiąże się z dymem papierosowym, a zarówno e-papierosy jak i iqosy nie wydzielają dymu tytoniowego. Jest to żarzenie bądź ewaporyzacja, które powodują że  palacz wchłania nikotynę, a nie wchłania dymu, którego nie ma. A dym to kancerogeny, pierwiastki ciężkie, różne trucizny, które powodują raka. 

Czy są jeszcze inne czynniki ryzyka raka płuca?

Na pewno zanieczyszczenie powietrza, na co wpływ ma m.in. spalanie węgla jak i różnych innych substancji w starych piecach, starego typu. W naszym regionie Zielonych Płuc Polski stopień zanieczyszczenia nie jest porównywalny z tym, który obserwujemy na południu Polski, na Śląsku, w okolicach Żywca, Krakowa, gdzie mieszkańcy mają ogromny problem. Jeżeli do tego dodamy jeszcze spalanie węgla, które jest tam ciągle popularne, to stopień zanieczyszczenia dymu jest ogromny, przekraczający normy dopuszczalne, co sprzyja występowaniu chorób układu oddechowego i nowotworów.  

Oprócz węgla problemem jest też chyba zbieractwo i spalanie tego, co udało się zgromadzić przez okres niegrzewczy.

Tak, to jeszcze większy problem, że w piecach ląduje wszystko, co się uda zebrać. To dodatkowy czynnik, który wpływa na stan naszego zdrowia, m.in. plastik i inne substancje,  które podczas spalania wydzielają ogromne ilości toksycznych substancji.

Czyli zalecenie UE odejścia od technologii węgla, mimo oporów społecznych, jest wskazane?

To bardzo ważny kierunek. Oczywiście wiąże się z przekwalifikowaniem sposobu myślenia wielu ludzi, górnicy nie rozumieją, czemu od tego muszą odejść, ale spalanie węgla i zmiana formy wytwarzania energii elektrycznej, również ciepła, to kierunek nie podlegający dyskusji.

Wiadomo, że genetycznych predyspozycji do nowotworu nie unikniemy, ale czy o czymś jeszcze powinniśmy pamiętać w naszym życiu?

Na pewno żyjemy dłużej i to jest czynnik, dzięki któremu nowotwory w naszej populacji zdarzają się częściej. Bo podeszły wiek jest jednym z niezależnych czynników ryzyka rozwoju nowotworów, nie tylko raka płuca. Ale na to nie mamy wpływu. 

Natomiast mamy wpływ poprzez zdrowy tryb życia, ruch, sport, dobrą dietę, unikanie otyłości, chorób układu sercowo-naczyniowego. Również stres jest ważnym czynnikiem rozwoju chorób, m.in. nowotworowych. Codzienne zmagania z czymś, czego nie możemy pokonać, wpływają na obniżenie nastroju, depresje, a to ma wpływ na naszą obniżoną odporność. Do rozwoju raka dochodzi wtedy, gdy organizm nie jest w stanie rozpoznać i zniszczyć komórek nowotworowych na etapie bardzo wstępnym. I gdy jesteśmy zdrowi, silni, pogodni, optymistycznie nastawieni do życia, dobrze odżywieni, to nasz układ odpornościowy działa i nadzór immunologiczny działa. I ten nasz układ wtedy prawidłowo rozpoznaje komórki nieprawidłowe, nowotworowe i już na wstępnym etapie je eliminuje. Natomiast gdy jesteśmy osłabieni, niedożywieni, nie uprawiamy sportów, mamy depresję, może to powodować niedobory odpornościowe i droga do rozwoju nowotworu staje się coraz szersza.  

Czyli zamykanie parków, lasów, z jakim mieliśmy do czynienia kilka miesięcy temu z powodu pandemii, nie było zbyt dobrym posunięciem?

Byłbym daleki od oceny tych decyzji z marca, kwietnia, bo pamiętamy jak bardzo wszyscy się baliśmy, nie było wzorców postępowania, nie wiedzieliśmy co mamy zrobić i  dlatego pojawił się lockdown, pojawiło się zamknięcie. Staram się nie oceniać tamtych decyzji z dzisiejszej perspektywy, to była trudna sytuacja, zupełnie nowa dla wszystkich. I takie wtedy podjęto decyzje. Gdy spojrzymy na dzisiejsze wskaźniki zachorowań zakażeń covid, to tamte 100-200 przypadków na dobę, jest czymś o czym dziś marzymy.

Kiedy możemy podejrzewać, że mamy do czynienia z nowotworem płuc. Jakie objawy powinny nas zaniepokoić?

Najczęstszym objawem jest kaszel. Rak płuca dotyczy głównie palaczy, a u palaczy tzw. kaszel palacza, wilgotny, odkrztuśmy, poranny, jest czymś „normalnym”. Ale gdy charakter kaszlu się zmienia, staje bardziej suchy, nie odkrztuśmy, każdy palacz powinien zgłosić się do lekarza, bo może to sugerować, że to nie POCHP, z którym zwykle zmagają się palacze. 

Także krwioplucie, czyli pojawiające się krople krwi w plwocinie porannej, nie związane pękaniem dziąseł podczas toalety, też powinno być alarmem. 

Również ból w klatce piersiowej powinien zwrócić naszą uwagę i powinniśmy zwrócić się do lekarza pierwszego kontaktu.

Pamiętajmy, że zanim dojdzie do rozwoju zaawansowanego raka płuca, są tzw. objawy prodromalne, które mogą wyprzedzać rozwój nowotworu w stopniu, w którym możemy go zobaczyć na zdjęciu klatki piersiowej. Każde niewytłumaczone chudnięcie utrata masy ciała ok. 10 proc. wagi należnej w krótkim czasie), utrata apetytu, stany podgorączkowe, powinne skłonić nas skłonić do szukania przyczyny, bo może to być rozwijający nowotwór, także klatki piersiowej. 

Takim objawem jest także postępująca duszność. Zwykle palacze mają duszność związaną z POCHP, ale jest też duszność w późnym stadium nowotworu płuc. 

Jakie badania czekają na pacjenta, który zgłosi się do lekarza?

Pierwszym podstawowym badaniem jest zdjęcie rtg klatki piersiowej. O takie powinniśmy prosić lekarza pierwszego kontaktu, jeśli sam nie jest skory do jego wykonania, a zdarza się, że nie zawsze takie zlecenie dostajemy. Kolejnym krokiem przy podejrzeniu guza jest wykonanie tomografii komputerowej. To badanie nielimitowane, finansowane odrębnie przez NFZ, nie obciąża ani lekarza rodzinnego ani specjalisty, dlatego nie powinno być problemem skierowanie na tomografię klatki piersiowej. W Białymstoku i regionie jest wiele pracowni TK. Dostęp do badań  nie jest ograniczony, kolejki są niedługie. 

W tomografii czy na zdjęciu rtg mamy podejrzany twór, co dalej?

W przypadku podejrzenia nowotworu płuca na etapie zdjęcia czy tomografii komputerowej,  każdy pacjent powinien być skierowany do oddziału lub kliniki chorób płuc, gdzie będzie poddany serii badań, mających na celu potwierdzenie histologiczne z jakim typem nowotworu mamy do czynienia, czy jest to rzeczywiście nowotwór złośliwy, oraz oceniających rozległość nowotworu. Bo chcielibyśmy, aby to były nowotwory operacyjne. Są nowotwory, które nie są operacyjne, jak rak drobnokomórkowy, który już na wstępie szybko daje przerzuty m.in. do szpiku, do krwi, i gdy go rozpoznajemy, wiemy, że zabieg operacyjny nie przyniesie efektu. Ale nowotwory niedrobnokomórkowe wykryte we wczesnym stadium, gdy guzki nie są większe jak 3 cm, zlokalizowane wyłącznie w miąższu płucnym, możemy operować z powodzeniem, co prowadzi do pełnego wyleczenia. Dlatego zależy nam na tym, aby wykrywać nowotwór płuca w jak najwcześniejszym stadium, gdy możemy jeszcze  operować. 

Poza zdjęciem rtg i TK w celu oceny rozległości nowotworu, stwierdzenia czy nie doszło do wytworzenia przerzutów odległych, wykonujemy też tzw. PET CT czyli badanie ze znakowaniem pochodną glukozy. To badanie całego ciała, dzięki któremu możemy wykrywać odległe przerzuty w ciele lub stwierdzać, że ich nie ma. Wykonujemy także tomografię komputerową głowy w celu wykluczenia przerzutów do centralnego układu nerwowego, USG lub TK brzucha – w celu wykluczenia przerzutów do jamy brzusznej czy scyntygrafię kości.

Bronchofiberoskopia – co to za badanie i co daje specjaliście?

Jest podstawowym narzędziem pracy pulmonologa. To nic innego jak wziernikowanie układu oddechowego. Można to porównać do gastroskopii. Przy użyciu instrumentów podobnych do gastroskopu, tylko znacznie cieńszych, krótszych, wziernikujemy drzewo oskrzelowe, tchawicę, główne oskrzela, przy użyciu bardzo zaawansowanego sprzętu opartego na światłowodach. Na końcu wiązki światłowodowej bronchoskopu umieszczona jest kamera o wysokiej rozdzielczości, dzięki której możemy oglądać drzewo oskrzelowe bardzo głęboko, do 2-3 podziału płatowego, w celu dotarcia do ewentualnego nowotworu. Chcemy ocenić jaki jest typ histologiczny zmiany, czy to rak drobnokomórkowy czy nie, bo to decyduje czy pacjent może być poddany operacji. Takim bronchofiberoskopem docieramy do miejsca zmienionego chorobowo i różnymi metodami, czy to kleszczykami, czy igłą, pobieramy materiał, który jest poddawany dalszym badaniom przez patologa. Oprócz podstawowej bronchoskopii mamy też inne techniki, jak kriobiopsja, czyli sonda, która zamrożona do minus 80 stopni może pobierać całe kawałeczki miąższu płucnego. Możemy wykonać też transbronchialną biopsję płuca, pod kontrola TK, lampy radiologicznej. Szereg modyfikacji tych metod, dzięki którym możemy pobierać wycinki jest dostępnych także w Białymstoku.

Co daje badanie histopatologiczne?

Mówi o typie histologicznym nowotworu. Nowotwory płuc dzielimy na niedrobnokomórkowe i drobnokomórkowe. Te drobnokomórkowe niezwykle rzadko się operuje, pojedynczy guzek możemy usuwać, ale zwykle nie kończy się leczenia na samej operacji. Przy raku niedrobnokomórkowym, zwykle jest to rak płaskonabłonkowy lub gruczołowy, mamy do czynienia dziś z tzw. spersonalizowaną medycyną i personalizacją leczenia, czyli różne formy leczenia dostosowujemy do typu histologicznego nowotworu.

Pytanie od słuchacza: Mój ojciec miał zdiagnozowanego raka płuca. Jak duże jest prawdopodobieństwo, że ja też zachoruję?

Jak mówiłem, w blisko 90 proc. przypadków rak płuca u osób palących. Genetyczna predyspozycja do rozwoju nowotworu w sytuacjach rzadkich może mieć miejsce. Żeby rozwinął się nowotwór płuca powinniśmy mieć narażenie. Najprostszą drogą, żeby uniknąć nowotworu, bez względu na to, czy ktoś w rodzinie go miał czy nie, jest niepalenie. Jak ktoś pali, niech rzuci jak najszybciej, bo prawdopodobieństwo spada z każdym rokiem od rzucenia palenia. Jak ktoś nie pali, dobrze się odżywia, jest w pełni zdrowia, prawdopodobieństwo wystąpienia raka płuca tylko dlatego, że rodzic chorował, jest podobne jak u innej osoby, która nie pali papierosów, czyli małe.

Pytanie od słuchacza: Czy dachy azbestowe są niebezpieczne czy tylko pył w trakcie ich demontażu i utylizacji?

Związek azbestu z rozwojem międzybłoniaka opłucnej nie do końca wytrzymuje próbę czasu. Prace, które dowodziły rozwoju tego rzadkiego bardzo nowotworu opłucnej z narażeniem na azbest, wskazują po pierwsze na konieczność długotrwałej ekspozycji, przekraczającej 20-40 lat, z drugiej strony dotyczyły głównie azbestu błękitnego nie białego. Ten biały azbest, używany m.in. w eternicie, ciepłownictwie, może powodować przy dużym natężeniu, zapyleniu azbestozę. To zupełnie inna choroba, też ciężka, ale nie ma związku z międzybłoniakiem opłucnej, który jest bardzo rzadkim nowotworem. 

Pytanie od słuchaczki: Czy e-papierosy mogą wywoływać nowotwory układu oddechowego?

E-papieros to urządzenie, które nie powoduje wytworzenia tego szkodliwego dymu tytoniowego, który wywołuje nowotwory. Powoduje podanie do organizmu samej nikotyny, zwykle w oparach glicerolu. Oczywiście jeśli wdychamy cokolwiek, co nie jest czystym powietrzem, jest to drażniące dla układu  oddechowego. Ale wdychanie glicerolu jest nieporównywalnie mniej szkodliwe, badanie mówią o mniej niż 5 proc. szkodliwości tradycyjnego papierosa. 

Przypadki śmierci, wytworzenia tzw. kukurydzianego płuca, u młodych ludzi wdychających e-papierosy, były zatrważające, ale potrzebują korekty. W Polsce e-papierosy kupujemy z gotowymi wkładami liquidowymi, natomiast w USA młodzi ludzie mieli możliwość komponowania samodzielnie tego, co w tych wsadach się znajduje. I zaczęto używać tych papierosów do wdychania marihuany. A rozpuszczalnikiem marihuany jest octan witaminy E, a to jest substancja niezwykle szkodliwa. I to ona prowadziła u tych młodych osób do  postępującego gwałtownie włóknienia płuc i następowej śmierci. Także wiązanie śmierci z paleniem e-papierosów, to jakbyśmy powiedzieli, że samochód zabija. 

Zarówno e-papierosy jak i iquosy dzisiaj służą do terapii o mniejszej szkodliwości. U osób już palących, uzależnionych od nikotyny, którym nie wystarcza silnej woli do rzucenia nałogu, zaleca się zamianę tradycyjnych papierosów na iquosy lub e-papierosy.

Rozpoznaliśmy raka płuc. Jak wygląda leczenie? Jakie szanse na terapię ma pacjent?

Największe szanse na terapię ma pacjent, u którego raka rozpoznaliśmy wcześnie, jeszcze zanim nowotwór wytworzył przerzuty odległe do innych narządów: brzucha, kości, głowy, szpiku kostnego. Ci pacjenci poddawani są zabiegowi operacyjnemu i możliwość pełnego wyleczenia jest w ich przypadku możliwa i realna. Dlatego bardzo zależy nam na wczesnym zgłaszaniu się, wczesnym rozpoznawaniu objawów, które mogą sugerować rozwój raka płuca. 

Niestety u większości pacjentów, którzy się zgłaszają zbyt późno, gdy nowotwór jest już duży, już nacieka istotne narządy klatki piersiowej, duże naczynia, czasem serce, który już dał przerzuty do innych narządów, można korzystać już tylko z terapii niezabiegowej: chemioterapii, immunoterapii, bądź radioterapii. Możemy też te trzy metody łączyć. 

Na czym polega chemioterapia?

Nowotwór płuca charakteryzuje się tym, że komórki dzielą się w sposób nagły, chaotyczny i bardzo szybki. Dlatego substancje, które podajemy, działają przede wszystkim na komórki szybko dzielące się, m.in. dlatego obserwujemy wypadanie włosów u pacjentów, jako działanie uboczne. Chemioterapię podajemy zwykle w cyklach trzytygodniowych, w 1, 2 lub 3 dniu, a potem następny cykl po 22, 23 dniu. Czyli raz na 21 dni.

A jak wygląda radioterapia?

To użycie promieniowania jonizującego w celu zniszczenia komórek nowotworowych. Dzisiaj mamy różne rodzaje radioterapii, łącznie z tzw. radioterapią stereotaktyczną, w której możemy bardzo precyzyjnie zlokalizować guz i go usunąć z niewielkim tzw. marginesem bezpieczeństwa. 

A immunoterapia? Co to za terapia?

Immunoterapia to zupełnie nowa era w medycynie. Tradycyjna chemioterapia dotyka tak naprawdę całego ciała, może mieć negatywny wpływ na wszystkie komórki organizmu. Dlatego zwykle kursów chemioterapii możemy podać 4, czasem 6, po czym kolejne podanie może przynieść organizmowi więcej szkody niż pożytku. Natomiast immunoterapia polega na wykorzystaniu własnego układu odpornościowego, wspomaganiu tego układu, odblokowaniu pewnych szlaków, które nowotwór hamuje. Bo nowotwór może wyłączać w organizmie szlaki komórkowe, które niszczyłyby rozwój nowotworu, a immunoterapia uruchamia naszą własną odporność i komórki układu odpornościowego, które walczą i zabijają komórki nowotworowe. Oczywiście, możemy też mieć do czynienia z działaniami ubocznymi, m.in. takimi jak immunologiczne zapalenie płuc, ale jeśli chodzi o precyzję działania i potencjalne działania uboczne w immunoterapii, to jest to zupełnie nowa era w medycynie; w onkologii i pulmonologii. 

Jakie są powikłania raka płuca?

Nowotwór płuca dotyka układu niezbędnego do podstawowych czynności życiowych – do oddychania. We wczesnym stadium, jak guz rozwija się guz peryferyjnie, daleko od serca, dużych naczyń, może rozwijać się bezobjawowo, może pojawiać się utrata masy ciała,  niewielki ból, ale na początku ma to minimalny wpływ na funkcjonowaniu układu oddechowego. W miarę postępu nowotwór może obejmować coraz większy obszar płuc, co może skutkować postępującą dusznością. Nowotwór może naciekać duże naczynia, co początkowo może skutkować niewielkim krwiopluciem, ale też może to być duży, masywny, kończący się śmiercią krwotok. 

Inne działania wiążą się z przerzutami. Przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego mogą mieć  kardynalny wpływ na funkcjonowanie organizmu przez wytworzenie tzw. ciasnoty czaszkowej i ucisk na ważne centra zarządzania w układzie centralnym. Z tym się liczymy, dlatego monitorujemy, badamy, sprawdzamy czy nie mamy do czynienia z przerzutami w ośrodkowym układzie nerwowym, bo to fabryka zarządzająca funkcjonowaniem organizmu.

Przerzuty do kości zwykle wiążą się z ogromnym bólem u pacjentów, z kolei przerzuty do kręgosłupa mogą skutkować wręcz przerwaniem ciągłości kręgu, a za tym idzie ryzyko uszkodzenia rdzenia kręgowego. To działania uboczne, których boimy najbardziej.

Jak w czasie pandemii wygląda sytuacja epidemiologiczna? Czy widać negatywny wpływ w diagnostyce chorób nowotworowych układu oddechowego?

Chciałbym powiedzieć nie, ale zmuszony jestem powiedzieć: tak. Niestety na co dzień we wszystkich trzech klinikach w Białymstoku obserwujemy dużo większa liczbę przypadków, gdy pacjenci zgłaszają się w dużo późniejszym stadium rozwoju choroby nowotworowej. Te blisko pół roku, gdy pandemia odcisnęła piętno, spowodowało, że pacjenci dziś do nas się  zgłaszają z  nowotworami niestety w fazach nieoperacyjnych, z odległymi przerzutami, z guzami naciekającymi ważne narządy klatki piersiowej i nie tylko. 

Dlatego apeluję, jeśli macie Państwo obawy co do objawów, zastanawiacie  się czy się zgłaszać do lekarza, czy zaczekać, zgłaszajcie się. Poradnie chorób płuc działają, lekarze rodzinni też są na tyle wyczuleni, że w przypadku podejrzenia nowotworu będą pacjentów kierować do specjalistów chorób płuc. Nie opóźniajmy zgłaszania się do lekarza obawą covidu.  

Czyli nie bójmy się  diagnostyki, nie czekajmy, aż covid przeminie. Wirus będzie z nami miesiące, jak nie lata, a zwlekanie z leczeniem może skończyć się tragicznie.

Każdy miesiąc wahania, opóźnienia diagnostyki może mieć zatrważające skutki. Mamy dziś bardzo dobrą diagnostykę i możliwości leczenia. W Uniwersytecie Medycznym w Białymstoku mamy Lung Cancer Unit, czyli jednostkę, która w sposób bardzo sprawny pozwala na szybką diagnostykę i ocenę zaawansowania nowotworu, ocenę histologiczną. Dziś jesteśmy w stanie w ciągu 5 – 10 dni przygotować pacjenta do zabiegu. Jedyne co nas limituje, to czas, w którym zgłasza się pacjent. Jak nowotwór jest nieoperacyjny, to zostaje tylko immuno-, chemio- i radioterapia, a szanse na wyleczenie tymi metodami są znacznie mniejsze. 

Kończymy naszą audycję najważniejszym przesłaniem: rzuć palenie.

Tak, rzuć palenie, a jak masz z tym problem, zamień papierosa na iquosa czy e-papierosa, zwróć się  do pulmonologa, my pomożemy. Jak masz objawy, mogące sugerować nowotwór płuca, nie wahaj się, zgłoś się do lekarza pierwszego kontaktu bądź pulmonologa. 

I nie bójmy się sytuacji epidemiologicznej, jaka jest obecnie w kraju. To może być decydujące w uratowaniu życia i wyleczeniu.  

Tak, mogę się pod tymi słowami podpisać.

Tematem numer jeden jest teraz koronawirus, który atakuje drogi oddechowe, uszkadza płuca. Chcemy dziś porozmawiać o chorobie, która predysponuje do ciężkiego przebiegu COVID-19. POChP – co to takiego?

To przewlekła obturacyjna choroba płuc. Jeden z profesorów brytyjskich powiedział, że to choroba, na którą trzeba sobie zapracować. Co to znaczy? Jest to choroba, która powstaje po 20-30 latach narażenia na zanieczyszczenia, a najczęstszym zanieczyszczeniem w naszych warunkach jest palenie tytoniu. POChP składa się z dwóch stanów chorobowych: przewlekłego zapalenia dróg oddechowych i rozedmy. Jest to postępujący proces niszczenia pęcherzyków płucnych. Powstaje rozedma i pacjentowi po jakimś czasie jest duszno i kaszle. Podsumowując: POChP jest to nieodwracalne postępujące zwężenie dróg oddechowych, niereagujące na leki. 

Czyli choroba nie bierze się znikąd, my na nią pracujemy dziesiątki lat. 

Najczęściej obserwujemy ją u palaczy tytoniu, po co najmniej po 20 latach palenia tytoniu. 

Warto wiedzieć, że POChP to obecnie trzecia przyczyna zgonu na świecie. Co 10-y
Polak po 40 roku życia ma tę chorobę, ale tylko 3 proc. słyszało pojęcie POChP. W Polsce to grupa ok. 2 mln osób. Często tacy pacjenci zgłaszają się do lekarza rodzinnego w chwili duszności, myśląc, że to kolejne przeziębienie. A każde zaostrzenie tej choroby zwiększa ryzyko zgonu. Zostało udowodnione jednoznacznie, że cztery zaostrzenia POChP w ciągu roku zwiększają ryzyko zgonu  do 70 proc. Czyli jak palacz przychodzi do lekarza, z kolejnym przeziębieniem, u chorego na POChP – można porównać do układu nerwowego – to jakby kolejny „udar płuc”. To sytuacja bardzo poważna. 

Czy oprócz palenia tytoniu są inne czynniki ryzyka choroby?

Oczywiście, to także spalanie biomasy, wszelkiego rodzaju zanieczyszczenia. Obserwowano zwiększoną częstość występowania choroby u osób pracujących na wsi, stosujących opryski, chemikalia. O ile np. filtr w samochodzie możemy wymienić w czasie przeglądu, ale płuca mamy jedne. Jak wdychamy stale chemikalia, zanieczyszczenia, dymy tytoniowe (mowa tu także o biernych palaczach), to po kilkudziesięciu latach może to doprowadzić do POChP.

Oczywiście są też czynniki genetyczne, wrodzone, jeżeli ktoś jest predysponowany do chorób układu oddechowego, choroby na tkance śródmiąższowej, jak płuca włóknieją, to też predysponuje.

Nadal bywa tak, że wiele osób pali w piecach byle czym. Zwłaszcza jesienią w okolicach domków jednorodzinnych można poczuć te zapachy. 

W okolicach, gdzie jest bardzo duże zanieczyszczenie powietrza, smog, gdzie pali się wszystko w piecach, łącznie ze tworzywami sztucznymi, śmieciami, co widzimy w np. Indiach, Chinach, częstość występowania POChP jest bardzo duża i jest to poważny czynnik ryzyka. Dlatego wszelkie inicjatywy ochrony środowiska, stosowania  mandatów przez straż miejską jako lekarze popieramy. Nie wolno palić śmieciami w piecu. My to wszystko wdychamy. Po iluś latach życia w takim otoczeniu, możemy mieć problem z układem oddechowym.

Czasem np. mamy wieś położoną w dolnie, rano wychodzimy na spacer podziwiając ładny widok, mgiełkę, a to często nie jest mgiełka poranna, tylko paliny, które wdychamy. Obserwowałem swego czasu stopień zanieczyszczenia powietrza w Polsce, porównywałem to z innymi krajami. W niektórych miejscach w Polsce, położonych w dolinach czy na Śląsku, odnotowywano większe zanieczyszczenie niż np. w Chinach czy w Indiach, a wszyscy słyszymy w mediach, że w tych krajach jest najgorzej.  

Jakie dolegliwości mogą wskazywać na POChP? Kiedy warto zgłosić się do lekarza?

Najczęstszym objawem jest kaszel z porannym odksztuszaniem plwociny, nawet w niewielkiej ilości. Wiele osób palących uważa, kaszel jest normą,  odpluwanie także (tzw. kaszel palacza). Ale nie ma czegoś takiego jak kaszel palacza. To że pacjent pali papierosy i kaszle, odpluwa, znaczy, że już dochodzi do rozwoju stanu zapalanego, do produkcji wydzieliny. Postępuje destrukcja tkanki płucnej. 

W przypadku każdego kaszlu, który trwa powyżej 4 tygodni trzeba zgłosić się do lekarza, po to, aby wykonać badania diagnostyczne czyli spirometrię. 

Dodajmy, że gdy mamy kaszel z porannym odksztuszaniem wydzieliny, a pacjent dalej pali, to znaczy, że nadal postępuje destrukcja tkanki płucnej. Można powiedzieć, że płuc jest coraz mniej, za dużo jest powietrza wewnątrz klatki piersiowej, powstaje rozedma, pojawia się duszność wysiłkowa. 

W Polsce pacjenci często zgłaszają się do lekarza dopiero, gdy pojawia się duszność, np. ciężko jest podbiec do autobusu. Jest to zbyt późno.  Badania spirometryczne uwidaczniają wówczas nieodwracalną obturację. Jest to moment, w którym nie potrafimy zahamować postępu choroby. Dodajmy, że pacjenci mają zazwyczaj  wiele chorób współistniejących: choroby układu sercowo naczyniowego, cukrzycę, osteoporozę i wiele innych.

Czytałem, że podczas palenia dochodzi do paraliżu rzęsek, które wyściełają nasze drogi oddechowe i usuwają zanieczyszczenia z płuc. Zapalenie papierosa poraża ten układ. Czy to jest tak, że po nocy te kosmki odżywają i stąd mamy to odksztuszanie? 

Rzęski nabłonka oddechowego są porażone. Ponadto nadprodukcja wydzieliny zapalnej i utrudniona jej ewakuacja powoduje, że  chory musi odkrztusić.  Każdy z nas kaszlnie raz czy dwa w ciągu dnia, ale nie zwracamy na to uwagi.  Chory na POChP kaszle dużo, ale może mieć trudności z odkrztuszaniem, bo rozedma płuc, powstała w wyniku destrukcji zwęża drogi oddechowe. Czasem tworzą się pęcherze rozedmowe, które dodatkowo uciskają na drogi oddechowe, utrudnione jest wyjście powietrze z płuc. Płuca robią się rozdęte (można porównać do beczki lub bębna).  Te patologiczne zmiany są przyczyną złych wyników badań spirometrycznych.

Jak wygląda diagnostyka choroby?

Podstawą rozpoznania POChP jest badanie spirometryczne, niezbędne do rozpoznania choroby.  To proste badanie, które można wykonać w gabinetach lekarzy rodzinnych. Polega na tym, że poleca się pacjentowi przez ustnik do odpowiedniego aparatu nabrać powietrza i  maksymalnie i najszybciej wydmuchnąć. Aparat przelicza stosunek tego, ile powietrza „wyjdzie” w ciągu pierwszej sekundy do pojemności życiowej, czyli tej pojemności, która jest w płucach. Poprzez odpowiednie stosunki widzimy, czy jest obturacja, czyli czy  drogi oddechowe są zwężone, czy nie. Można  podać lek wziewny, który rozszerza drogi oddechowe i obserwować, czy po leku oskrzela rozszerzają się czy nie. Jeśli nie ma reakcji, jest to POChP.

Kiedyś popularne też było wykonywanie zdjęcia klatki piersiowej. 

Tak, to też nieodzowne badanie. Po pierwsze, na zdjęciu widzimy, że płuca są rozdęte, po drugie patrzymy jak układ sercowo naczyniowy wygląda. Ale pamiętajmy też, że to są palacze tytoniu, czyli ryzyko zachorowania na raka płuca jest bardzo duże u tych pacjentów. To argument przemawiający za koniecznością wykonywania badań radiologicznych u chorych na POChP.  To pacjenci, których musimy nadzorować. Widzimy aktualnie epidemię raka płuca w oddziałach pulmonologicznych.

Czy w diagnostyce wykorzystywana jest tomografia komputerowa?

Tak, jeżeli mamy wątpliwości, jak zinterpretować pewne zmiany na zdjęciu, robimy tomografię klatki piersiowej, ekg. Układ krążenia należałoby także przebadać, ponieważ w chorobie dochodzi do powiększenia prawej strony serca. Tomografia jest istotna, bo pozwala wykryć np. pęcherze rozedmowe. Wówczas formą pomocy jest wycięcie pęcherza, co daje poprawę w badaniach spirometrycznych. Badamy też krew, robimy morfologię, sprawdzając czy nie jest za dużo czerwonych krwinek. Pacjent niedotleniony ma dużo czerwonych krwinek. Dla potwierdzenia niedotlenienia wykonywane jest badanie gazometrii krwi. Po wielu latach trwania choroby, dochodzi do powstania przewlekłej niewydolności oddechowej. Płuca nie są wystarczające, aby odpowiednio natlenić organizm, a to stan, w którym jedyną formą pomocy jest podanie tlenu.

Wydawało by się, że dużo czerwonych krwinek to pozytywny objaw, świadczący, że ktoś jest zdrowy.

Jest to niekorzystny objaw, ponieważ reakcją organizmu na niedotlenienie jest nadprodukcja czerwonych krwinek. Wówczas krew się zagęszcza, serce jest za bardzo obciążone, by tę krew pompować. Mogą także pojawiać się zatory w różnych okolicach ciała i trzeba stosować  leki hamujące krzepliwość krwi. Czasem pulmonolodzy stosują upust krwi, jeśli pacjent pomimo wskazań nie stosuje tlenoterapii. Jest to inwalidztwo oddechowe, pacjent nie może się poruszać, bo odczuwa duszność.  Czasem może chodzić po domu czy wyjść na ulicę, ale zalecamy aby co najmniej 17 godzin na dobę otrzymywał tlen. I to jest jedyna forma pomocy tym pacjentom. 

Co to za badanie – gazometria? 

Najprostszą metodą sprawdzenia prawidłowego utlenowania krwi jest przyłożenie do palca pulsoksymetru. W ten sposób mierzymy saturację, jeśli jest powyżej 92 %, można nie badać gazometrii krwi ( to znaczy, że pacjent jest dobrze natleniony). Jeżeli saturacja jest poniżej 92 % należy wykonać gazometrię, czyli sprawdzić ile jest tlenu i dwutlenku węgla we krwi, oraz czy odczyn krwi jest kwaśny czy zasadowy. Oczywiście nie tylko choroby układu oddechowego mogą powodować zaburzenia gazometrii, także np. zaburzenia układu krążenia. 

U pacjenta bez zaostrzenia POChP na podstawie gazometrii decydujemy, czy chory ma wskazania do tlenoterapii domowej czy nie.  

Czy podawanie tlenu to jest jedyna forma leczenia?

Podawanie tlenu w domu (domowa tlenoterapia) jest zarezerwowane do stadiów bardzo zaawansowanych, skrajnych. Podstawą leczenia jest stosowanie  leków wziewnych. Obowiązkiem lekarza jest sprawdzenie, czy pacjent prawidłowo przyjmuje lek z inhalatora, czy rozumie jak go przyjmować, czy potrafi. Często starsza osoba ma problem z obsługą inhalatora i wówczas w ogóle nie stosuje leków. Stosowanie leków wziewnych nie leczy POChP, ale zmniejsza częstość zaostrzeń, poprawia komfort funkcjonowania, zmniejsza duszność. W efekcie hamuje postęp choroby, pacjent ma szansę żyć dłużej. Dostępne są różne leki wziewne. Można stosować jeden dwa lub trzy preparaty. Są one dostępne w oddzielnych inhalatorach, albo dwa, trzy leki w jednym urządzeniu.  

Bardzo ważna jest  rehabilitacja oddechowa. Istotna jest aktywność pacjenta.  Spacery nawet 20 minut dziennie, oczywiście w dystansie społecznym, z maseczką,  pamiętając o odpowiednim ubieraniu się i unikania kontaktu z osobami chorymi.  Jeśli spacery są niemożliwe można stosować odpowiednie ćwiczenia w domu.  Istotne jest  zdrowe, racjonalne odżywianie, utrzymanie odpowiedniej wagi ciała. Zachęcam też do szczepień od grypy i pneumokoków. Jak wykazują badania, te szczepienia u chorych na POChP  powodują spadek częstości hospitalizacji o 48 proc. 

Zapomnieliśmy powiedzieć jeszcze o rzuceniu palenia.

Tak, to najważniejsza rzecz. Na każdej wizycie lekarz powinien to przypomnieć pacjentowi. Jest to kuriozalne, że pacjent, który przez papierosy musi stosować tlen, nadal pali. Musi rzucić. Palenie tytoniu jest przeciwwskazaniem do refundacji koncentratorów tlenowych. Rzucenie palenia jest bardzo ważne, bo inaczej pomimo stosowania leków, higienicznego trybu życia, pacjent nadal przyczynia się do destrukcji tkanki płucnej. 

Co to jest koncentrator tlenu i  jak z tego się korzysta?

To urządzenie, które wyłapuje tlen z powietrza i przez rureczkę podaje pacjentowi do nosa lub ust. Chory oddycha tym tlenem. To jest naturalne źródło tlenu, lepsze niż butla tlenowa. Jeżeli koncentrator nie wystarcza, co można ocenić na podstawie badań gazometrycznych,   (rośnie ilość dwutlenku węgla w organizmie) wtedy można stosować nieinwazyjną wentylację mechaniczną – to maszyna, która dmucha w twarz przez maskę, i powoduje że pacjentowi lżej oddychać. Dwutlenek węgla zostaje eliminowany z organizmu i jednocześnie dostarczany tlen. To bardziej zaawansowana forma tlenoterapii.

Jakie powikłania mogą dotknąć pacjentów z POChP?

Jest olbrzymia wielochorobowość u tych pacjentów: niewydolność krążenia, niewydolność serca, ostre choroby wieńcowe, cukrzyca, osteoporoza (często stosowane leki powodują osteoporozę), zwiększona częstość zatorowości płucnej.  Poważnym powikłaniem palenia tytoniu jest rak płuca. Niestety widzimy, że występuje on często u chorych na POChP.  Często obserwujemy dramatyczne sytuacje, że rak płuca nie może być leczony chirurgicznie z powodu złych wyników badań spirometrycznych. 

Jak POChP ma się do zakażenia koronawirusem?

Udowodnione jest w licznych badaniach, że chory na POChP jest w grupie ryzyka ciężkiego przebiegu COVID, to 4-, 6- a nawet w niektórych badaniach 14- krotnie cięższy przebieg. Dlatego zachęcam do dystansu społecznego, unikania kontaktów z osobami chorymi lub mającymi kontakt z chorymi na covid. Jest ryzyko na pewno i z tego co wiem, wielu  pacjentów z ciężkim POChP jest niestety hospitalizowanych w oddziałach covidowych. 

Stąd ważna rola szczepień, jak komuś nie uda zaszczepić się na grypę, to niech zaszczepi się przynajmniej od pneumokoków. Jeżeli pacjent zachoruje na covid,  grypę, pneukomoki – organizm może tej „mieszanki” patogenów nie wytrzymać. Dlatego zaszczepmy się przynajmniej na to, co możemy, czyli grypę i pneumoki, bo to prawie o połowę zmniejsza częstość hospitalizacji.

Wróćmy do palenia. To ponad 2 tysiące toksycznych substancji, łącznie z trutką na szczury, które wdycha z dymem tytoniowym palacz i osoby z jego najbliższego otoczenia. Dlaczego tak ciężko jest przestać palić? 

To takie przyzwyczajenie psychiczne, zwłaszcza wśród osób młodych. Trudno jest rzucić palenie, ale zachęcam, bo wszystko zależy od psychiki. Dodałbym tu jeszcze ważny  element:  e-papierosy – jeśli ktoś sięga po nie zamiast papierosów tradycyjnych, również sobie szkodzi. Okazało się, że nie mogą zastąpić papierosów tradycyjnych, ponieważ także są szkodliwe. W wielu badaniach wykazano, że glikol zawarty w e-papierosach jest ciągle obecny w płucach. W badaniach na zwierzętach laboratoryjnych, stwierdzono że substancje zawarte w e-papierosach  na tyle zmieniają funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego, że zachodzą zmiany w genach, zmienia się rytm dobowy pacjentów, łaknienie, pojawiają się zaburzenia psychiczne (skłonność do depresji). To niesamowita ilość nowych działań niepożądanych, o których nie wiedzieliśmy. Zachęcam do rzucenia palenia, ale i do niestosowania e-papierosów. To błędna droga. Jest nawet nowa jednostka chorobowa, powodowana przez e-papierosy – ostre uszkodzenie płuc. Kilka miesięcy temu było już ponad 60  zgonów spowodowanych z tego powodu. Na jednym z oddziałów pulmonologicznych kilka miesięcy temu zginął 19-letni chłopak, bez czynników obciążeniowych, który tylko palił duże ilości e-papierosów.  

Palacze często też zapominają, że dym tytoniowy szkodzi ich najbliższym.

Tak. Mamy wielu pacjentów z POChP, którzy nigdy nie palili papierosów, ale byli przez wiele lat narażeni na palenie bierne.  U takich chorych również diagnozujemy często raka płuca, z postacią histologiczną typową dla palenia tytoniu. Okazuje się, że ten tzw. boczny strumień, wypuszczany na zewnątrz przez palacza, jest bardziej szkodliwy niż  wdychany przez palacza. Dlatego palenie bierne jest koszmarne dla rodziny i osób z otoczenia.  

Studia doktoranckie w Zakładzie Bromatologii, co to takiego?

Doktorat to tak naprawdę krok w naukę, sprawdzenie siebie w roli naukowca, rozszerzenie swoich pasji, a dla mnie przede wszystkim – połączenie tego, co zawsze chciałam robić. Czyli mieć kontakt z pacjentami, ale też pracować w laboratorium. Przed pójściem na studia, zastanawiałam się – dietetyka czy analityka medyczna? Dzięki doktoratowi Zakład Bromatologii stał się dla mnie połączeniem tych dwóch rzeczy – miejscem, gdzie mogę pracować w laboratorium i mieć kontakt z pacjentami.

Czego będzie dotyczyła Pani praca doktorska?

Moja praca doktorska będzie dotyczyła dzieci z cukrzycą typu 1. Chcemy sprawdzić, czy młodzi diabetycy rozwijają się prawidłowo, tak samo jak ich zdrowi rówieśnicy. Będziemy sprawdzać, czy rodzaj insulinoterapii i nowoczesnych technik kontroli glikemii wpływa na stan odżywienia i czy może zapobiec rozwojowi powikłań.

Przy okazji, chciałabym bardzo serdecznie zaprosić do udziału w badaniu dzieci i młodzież w wieku 8-18 lat, u których nie występują żadne choroby przewlekłe, ale też młodych diabetyków typu 1, na darmowe badanie, podczas którego m.in.: wykonamy analizę składu ciała, zbadamy rozszerzony profil lipidowy we krwi (cholesterol całkowity, LDL, HDL i triglicerydy) oraz zawartość pierwiastków, takich jak rtęć, arsen, selen, miedź. Zapraszamy rodziców do kontaktu z Zakładem Bromatologii UMB (tel. 85 748 54 69) lub email: monika.grabia@umb.edu.pl 

Dzisiejszy nasz temat – żywienie dzieci i młodzieży, budzi dużo emocji. To co można kupić w sklepikach szkolnych, ale i w sklepach, budzi wiele wątpliwości. Czy są jakieś ogólne zasady w przypadku żywienia dzieci, na co trzeba zwracać szczególną uwagę? W przypadku dorosłych są piramidy żywieniowe. Czy jest taka piramida dla dzieci i młodzieży?

Tak, mamy osobną piramidę dla dzieci i młodzieży. Główną zasadą powinno być pięć posiłków dziennie, w podobnym odstępie czasowym. Na pierwszym miejscu, czyli na samym dole piramidy, znajduje się aktywność fizyczna. Jest to bardzo ważne, bo mamy ogromny problem z nadwagą i otyłością już wśród dzieci i młodzieży. Kluczowa jest każda godzina aktywności dziennie. Następnie mamy warzywa i owoce, dobrze aby były w proporcji – ¾ warzyw i  ¼ owoców. Należy zwracać na to uwagę, bo dużo łatwiej do diety dziecka przemycić owoc, niż warzywo. Dużą rolę odgrywają też produkty zbożowe, przy czym trzeba zwracać uwagę na to jaki produkt kupujemy, najlepiej żeby był to chleb pełnoziarnisty dobrej jakości, ponieważ ma dużo błonnika pokarmowego, który działa trochę jak taka miotełka w naszych jelitach oraz bardzo korzystnie wpływa na funkcjonowanie naszego przewodu pokarmowego. Ale jest to też produkt, który ma dużo witamin z grupy B.

Jeżeli chcemy wprowadzić ciemny chleb do diety dziecka, róbmy to stopniowo, na początek  można wprowadzić np. pieczywo orkiszowe, potem graham, a na końcu żytnie. 

Nie możemy zapomnieć w diecie dzieci o produktach nabiałowych, które są dobrym źródłem wapnia. Bardziej stawiamy tu na jogurty naturalne, a nie smakowe, bo zawsze możemy dodać lubiane przez dziecko owoce sezonowe. Jeśli dziecko nie lubi smaku naturalnego jogurtu można też dodać kilka kropel wanilii, to powinno zmienić smak i zapach.

Pamiętajmy również o tym, aby starać się ograniczać słodkie napoje i słodycze. 

Na podstawie piramidy jest aktywność ruchowa. Za moich czasów był problem, aby zagonić z podwórka do lekcji, teraz sytuacja jest odwrotna – trudniej wygonić z domu. Czy da się zmotywować dzieci do tej większej aktywności?

Przede wszystkim powinniśmy zwrócić uwagę , czy dziecko zbyt często nie prosi o zwolnienie z WF-u. Zachęcajmy je do wychodzenia na plac zabaw, brania udziału w dodatkowych zajęciach ruchowych, jak np. taniec, piłka, czy bieganie. 

Dobra czekolada nie jest zła. Na myśl o słodyczach, sam się uśmiecham. Jak jest z nimi? Można trochę na nie pozwolić?

W piramidzie nie ma ich wcale, dlatego powinniśmy je ograniczać, spożywać ich jak najmniej lub wcale. Jeżeli chodzi o słodycze u dzieci, kluczową zasadą, powinno być budowanie zdrowej relacji z jedzeniem. Nie powinniśmy spożywania produktów słodkich łączyć z karą i nagrodą, ani nie łączyć z emocjami, pozytywnymi, ale też tymi negatywnymi. Często gdy dziecku coś się stało, na pocieszenie kupujemy np. lizaka, albo za szóstkę z klasówki w nagrodę otrzymuje czekoladę. Tym samym pokazujemy, że na słodycze trzeba zasłużyć. Od czasu do czasu możemy wspólnie zjeść kostkę czekolady, ale nie codziennie. Uważam, że w rozmowie z dzieckiem nie powinniśmy używać argumentów typu: nie jedz, to niezdrowe; będą bolały cię zęby lub brzuch. Tym sposobem zrzucamy odpowiedzialności na dziecko, a to rodzic jest odpowiedzialny za to co dziecko zje. A takimi słowami uczymy odczuwania poczucie winy, za zjedzenie słodyczy. A poczucie winy, to najgorsza emocja, jaka może towarzyszyć jedzeniu słodyczy, bo jest ono często podłożem do rozwoju uzależnienia od słodyczy lub nadmiernego objadania się nimi.

W reklamach czy sklepikach szkolnych dominują jednak batoniki różnego rodzaju, przedstawiane jako zdrowe przekąski, bo są w nich ziarna czy błonnik. Jak to się ma do żywienia dzieci?

Przede wszystkim powinniśmy dać dziecku alternatywę i nauczyć wyboru. W szkole nie widzimy, jak dziecko się zachowuje, więc warto nauczyć je dokonywania zdrowych wyborów. Aby w momencie sięgania po przekąskę, wzięło tę pełnoziarnistą, zawierającą dużo różnego rodzaju zbóż, nie tylko kukurydzę czy ryż, oraz taką która nie zawiera dużej ilości sodu i cukru. 

Poranki mają jednak to do siebie, że czasu brakuje, często dajemy dziecku przysłowiową złotówkę, by kupiło coś sobie na drugie śniadanie. Ale chyba lepiej wstać kilka minut wcześniej i przygotować jakieś produkty?

Jeżeli jest taka możliwość, to warto przygotowywać posiłki w domu. To nie musi być coś skomplikowanego i zajmującego dużo czasu. Można zrobić kotleciki z warzyw z rosołu, makaron z brokułem i kurczakiem, albo placuszki z cukinii lub jabłek. Innym pomysłem może być pokrojenie marchewki czy selera naciowego w słupki, dodać trochę humusu i taki mały lunch szkolny mamy zapewniony. Jeżeli już naprawdę nie mamy czasu na przygotowanie przekąsek, można dać dziecku wafle ryżowe, np. z dodatkiem ziół, pamiętając że jest to produkt mało sycący i kaloryczny. Kolejnym pomysłem może być mieszanka studencka, czyli suszone owoce i orzechy lub chipsy warzywne, np. z buraka, albo batony daktylowe z dobrym składem. Takie rozwiązanie jest dobre tylko wtedy, gdy nie mamy czasu na przygotowanie czegoś dziecku. Na co dzień raczej starajmy się, aby dziecko dostawało produkty domowe, które mają dużo składników odżywczych i nie są mocno przetworzone. 

A ile słodyczy może dziecko spożyć w ciągu dnia?

Generalnie jest zasada, że im mniej tym lepiej. Ogólnie mówiąc, mamy cukry naturalne, które naturalnie występują w produktach, czyli np. w owocach jest to fruktoza. Ale są również  cukry dodane – czyli dodane przez nas lub producenta. Szczególnie powinniśmy dążyć do ograniczenia cukrów prostych dodanych. 

Z pomocą przychodzi WHO, które oszacowało ile cukru można spożyć w miarę bezpiecznie bez szkody dla naszego zdrowia. Jest to poniżej 5 proc. energetyczności całodziennej diety. Np. dwuletnie dziecko powinno spożywać ok. 1000 kcal na dobę, nasze 5% to 50 kcal, czyli mniej więcej ok. 13 g. Często rodzice mówią, że dziecko tyle nie zje w ciągu dnia. Ale czy na pewno? Warto przez kilka dni notować, jakie słodkie produkty zjadło dziecko i sprawdzić. Np. 20 g czekolady mlecznej czyli 1/5 tabliczki, ma już 12 g, tyle samo ma jogurt o smaku truskawkowym, a popularne jajko czekoladowe ma 10 g. Czyli bardzo szybko można przekroczyć tę dopuszczalną ilość.

Mówi Pani, by wybierać jogurty naturalne z owocami, zamiast jogurtów smakowych. Czym one się różnią?

Przede wszystkim ilością owoców. W smakowych jest bardzo mała ilość owoców. Dodając je samemu, wiemy ile ich jest. Także ilość cukru jest znacznie wyższa w jogurcie smakowym w porównaniu z naturalnym. Pamiętajmy, że to co często nazywamy jogurtem owocowym jest tak naprawdę jogurtem o smaku danego owocu. 

Jak można ograniczyć cukier w diecie dziecka? Czy to jest możliwe, cukier jest przecież chyba w większości produktów.

Przede wszystkim, jak wspominałam, uczmy prawidłowej relacji z jedzeniem. Pamiętajmy, że dziecko nie jest predysponowane do jedzenia słodyczy, to my je tego uczymy. Warto wspierać samoregulację dziecka, zaufać mu, że zna uczucie głodu i sytości, i samo będzie wiedziało, kiedy przestać jeść. 

Nie uczmy tego, że jeżeli dziecko chce zjeść coś słodkiego, to może to zrobić dopiero po obiedzie – bo wówczas będzie to sygnał, że mimo iż już zjadło, to dostanie deser, co może nauczyć objadania się, pomimo uczucia sytości.

Często wnuczek gdy idzie do babci to na dzień dobry dostaje coś słodkiego. Jak można  zmienić te nawyki? 

Warto tę rozmowę przeprowadzić z dziadkami dużo wcześniej, nie w momencie, gdy dziecko już dostaje coś słodkiego. Np. porozmawiać przed świętami i wytłumaczyć, że wspólnie jemy od czasu do czasu coś słodkiego, ale prosimy by nie uczyć dziecka, że słodycze to prezent. Słodycze to obecnie dostępny produkt, a dziadkowie to  często osoby, które  kojarzą je z produktem luksusowym i według nich taki rodzaj prezentu to dowód miłości. Można jednak wybrać alternatywę, np. jakąś kolorowankę, czy zabawkę, albo zaproponować babci, aby razem z wnuczkiem wybrali przepis na coś słodkiego, który wykonają razem w domu.

Czy woda jest produktem, który powinno dziecko być w diecie dziecka?

Tak, jest bardzo istotna. Jeśli dziecko nie akceptuje jej smaku, dodajmy cytryny, sezonowe owoce. To trochę zmieni smak i  może zachęci do picia. 

Jest mnóstwo reklam zachwalających napoje kolorowe. Jakie jest ich miejsce w żywieniu dzieci?

Zdecydowanie nie uczmy dzieci picia słodkich napojów gazowanych. Od czasu do czasu można pozwolić dziecku na szklankę soku owocowego.

Warto zwracać uwagę na to, co dokładnie kupujemy. Mamy nektary, soki i napoje owocowe. W napojach może być mnóstwo dodatków np. barwników, zgodnie z przepisami musi tam być min. 20 proc. soku lub przecieru owocowego. W przypadku nektarów – min. 25 proc.  Dlatego warto wybierać soki, bo mamy wtedy pewność, że to sto procent soku/przecieru, bez dodatków.

Zwracajmy też uwagę czy na soku jest oznaczenie NFC – co oznacza, że nie jest on z soku zagęszczonego.

A co z napojami energetyzującymi? One są dostępne także w sklepikach szkolnych, każdy może je kupić. 

Najlepiej wyeliminować je z diety dziecka. Napoje te zawierają kofeinę, która jest niepotrzebna dzieciom, dodatkowo mają wysoką kaloryczność i przede wszystkim mnóstwo cukru.

Pytanie od słuchaczki: Ile posiłków dziennie powinno spożywać dziecko w wieku 9 lat?  

Trzy główne posiłki: śniadanie, obiad i kolację oraz dwa uzupełniające: drugie śniadanie w szkole i podwieczorek – np. po przyjściu do domu ze szkoły. 

Mnie uczono, że podstawą żywienia jest śniadanie. Nie można tego przerzucić  np. na obiad?

Pierwsze śniadanie to najważniejszy posiłek w ciągu dnia, po długiej nocy, gdy nic nie jedliśmy. Nie powinniśmy dopuszczać do sytuacji, gdzie duża część posiłku spożywana jest dopiero pod koniec dnia. Największą część tego co chcemy zjeść, powinniśmy spożyć w pierwszej połowie dnia. 

Jakie mogą być jeszcze zdrowe przekąski?

Możemy zrobić własne batoniki zbożowe, do których dodamy to, co dziecko lubi. Można zrobić muffinki owocowe lub warzywne, albo szaszłyki owocowe. Czym bardziej kolorowy posiłek, tym chętniej dziecko będzie po niego sięgać. Można również dorzucić trochę orzechów lub chipsów warzywnych. 

Samodzielnie wykonane przekąski mogą być nawet taką atrakcją, że mam w pudełku to czego nikt nie ma.

To super pomysł. Jesteśmy przyzwyczajeni, że do dziecko do szkoły dostaje kanapkę. Na pewno z dumą nosiłoby takie pudełko do szkoły, aby móc się nim pochwalić. 

Pytanie od słuchaczki: Czy właściwym podejściem do nauki samodzielnego jedzenia jest metoda BLW? 

To bardzo dobra metoda, która polega na tym, że dziecko samo wybiera sobie produkt, który chce zjeść, dostaje je na talerzyk, początkowo może jeść rączkami, a potem stopniowo przyzwyczaja się go do używania sztućców. 

Są dzieci, tzw. niejadki. Z czego to może wynikać? 

Przyczyn tego, że dziecko nie chce jeść, jest wiele. Powinniśmy poszukać pierwotnej przyczyny. Często problem pojawił się już w okresie niemowlęcym, dziecko zjadło coś i zwymiotowało i to zapadło mu w pamięć, a teraz boi się podobnych produktów. Może wcześniej wystąpiły problemy w rozszerzeniu diety, np. była za mało zróżnicowana albo produkty miały nieodpowiednią konsystencję. Dlatego warto by było poznać tę pierwotną przyczynę. Prawdziwa wybiórczość pokarmowa, dotyczy tak naprawdę niewielkiej grupy dzieci. 

Kiedy mówimy o neofobii żywieniowej?

Neofobia żywieniowa, jest to lęk przed próbowaniem nowych produktów. Trzeba podkreślić, że to jest naturalny etap rozwoju, który po jakimś czasie zniknie. Pojawia się mniej więcej między 2 a 6 rokiem życia. To naturalny etap, taki mechanizm, który chroni dziecko przed spożyciem nowego produktu potencjalnie niebezpiecznego. 

Kiedy w przypadku niejadków powinniśmy się martwić?

Przede wszystkim należałoby sprawdzić czy dziecko akceptuje więcej niż 30 produktów lub smaków. Czy je regularnie i różnorodnie oraz nie ma zaburzeń masy ciała i wzrostu. 

Co możemy zrobić, alby dziecko zechciało jeść zdrowe produkty: warzywa, owoce, pieczywo pełnoziarniste?

Przede wszystkim my dorośli musimy zmienić sposób myślenia. Dziecko zanim spróbuje, musi poznać produkt. Można to porównać do sytuacji, kiedy my mamy zawiązane oczy i ktoś podaje nam coś do zjedzenia. Nie widzimy, co chce nam dać, nie wiemy, jakie ma intencje, więc czujemy strach. Dlatego najpierw przedstawmy dziecku produkt. Pójdźmy z nim do sklepu i niech sam wybierze. Znajdźmy trochę informacji o produkcie, wymyślmy przepis, a podczas gotowania rozmawiajmy z dzieckiem – zapytajmy jaki ma zapach i z czym się kojarzy. Wówczas może będzie na tyle zachęcone, że spróbuje.

Zaczynajmy od produktów podobnych. Jeżeli dziecko lubi ogórka, a chcemy wprowadzić do diety paprykę, spróbujmy najpierw zielonej, kolor ma podobny, może dziecko poczuje się zachęcone. Innym pomysłem może być wprowadzenie „kolorowego talerzyka”, który będzie talerzykiem do próbowania.

Kim są osoby starsze i dlaczego mówimy o żywieniu, diecie osób starszych, dlaczego jest to takie ważne?

Jeśli chodzi o osoby starsze, to są różne klasyfikacje. Przykładowo WHO, czyli Światowa Organizacja Zdrowia, klasyfikuje osoby w wieku 60-74 lat jako osoby będące w okresie wczesnej starości, osoby wieku od 75 do 89 lat jako osoby w późnej starości i w okresie powyżej 90 roku życia jako osoby w wieku sędziwym. W Polsce i kilku innych krajach przyjęło się klasyfikować osoby od 65 roku życia. M.in. „Normy żywienia dla populacji polskiej”, które są takim wyznacznikiem jak odżywiać się w różnych etapach naszego życia, przyjmują właśnie wiek 65 lat. 

A dlaczego jest to takie ważny temat? Chodzi o to, że prawidłowe żywienie jest niezwykle istotne na każdym etapie naszego życia. W młodszym wieku możemy nie zdawać sobie sprawy z konsekwencji zdrowotnych naszych nieprawidłowych wyborów żywieniowych, ale za te kilka, kilkanaście lat czy nawet później, te nasze wybory będą przynosiły konkretne skutki: korzystne lub niekorzystne. Na co dzień każdy z nas spotyka się z osobami starszymi albo opiekuje się rodzicami czy dziadkami, dlatego wiedza dotycząca prawidłowych wyborów żywieniowych jest bardzo ważna. Starość może być najpiękniejszym okresem naszego życia, ponieważ mamy już wtedy tę mądrość życiową, jest wiele rzeczy, które udało nam się osiągnąć, dlatego prawidłowe żywienie powinno być takim ukoronowaniem i dopełnieniem naszego dobrego życia. 

Czy możemy powiedzieć, że są szczególne zalecenia w żywieniu osób starszych? Złote zasady, o których powinniśmy pamiętać?

Dla osób w każdym wieku, zarówno tych młodszych, w wieku dojrzałym, jak  i starszych, są wydawane zalecenia  przez Instytut Żywności i Żywienia, który publikuje specjalne piramidy, mające być ściągawką, mówiącą o tym, jakie produkty wybierać i w jakich ilościach.  Taka piramida zdrowego żywienia i aktywności fizycznej – bo na aktywność fizyczną też kładzie się nacisk, jako na kompleksowe uzupełnienie zdrowego żywienia – zawiera informacje o poszczególnych grupach produktów, o tym jak często i w jakiej ilości powinny być spożywane. Ta piramida ulega modyfikacji w przypadku osób chorych, w zależności od tego, jaka to jest jednostka chorobowa. 

W przypadku osób starszych zaleca się spożywanie posiłków co dwie-trzy godziny. Chodzi o to, aby ten poziom glukozy we krwi był odpowiedni, porcje małe, ale muszą dostarczać właściwą ilość podstawowych składników pokarmowych, witamin czy składników mineralnych.  

Zgodnie z piramidą, w diecie osób starszych powinny być przede wszystkim warzywa i owoce, w stosunku  warzywa ¾, owoce ¼.  Warzywa powinny stanowić 50% tego, co osoba starsza spożywa w każdym posiłku w ciągu dnia. Jeśli nie jest w stanie spożywać całych warzyw czy owoców, zaleca się rozdrabnianie czy nawet przygotowywanie soków. Ważne by stosunek warzyw do owoców był odpowiedni czyli z przewagą warzyw, aby dostarczać skoncentrowane źródło witamin i składników mineralnych. 

Kolejną grupą produktów są produkty zbożowe. Tutaj ważne jest to, aby wybierać produkty pełnoziarniste, nie oczyszczone. Przy produktach pszennych zdarza się, że osobom starszym jest ciężko je przeżuwać, ze względu na kleistą konsystencję produktów. Dlatego jeśli taka osoba nie jest w stanie np. jeść chleba z ziarnami, np. słonecznikiem, powinna jeść chleb pełnoziarnisty bez dodatków, bo ważne jest to, by dostarczać duże ilości błonnika pokarmowego. 

Kolejne miejsce w piramidzie zajmują produkty mleczne. Zaleca się spożywanie około 3 szklanek jogurtów czy kefirów w ciągu doby. Produkty mleczne dostarczają wapnia, który jest niezwykle istotny w profilaktyce osteoporozy.

Kolejną grupę stanowią mięsa, ryby i rośliny strączkowe. Często dieta osób starszych opiera się na mięsie, ale istotne jest, aby nie było go w diecie zbyt dużo, czyli w ciągu tygodnia do pół kilograma. Przy czym ważne jest, aby mięso było chude, dobrej jakości, należy też ograniczać mięso czerwone. Osoby starsze mają czasem tendencję do mrożenia, dlatego warto aby mięso było dobre jakościowo, nie zamrażane i odmrażane ponowne. Zaleca się takie zamrożone mięso przechowywać do pół roku, a im zawiera więcej tłuszczu, tym szybciej powinno być  spożyte ze względu na możliwość jełczenia. 

W przypadku wędlin, ale i innych produktów, np. sera, chleba czy dżemu, jeśli zaczyna pleśnieć, nie można go już jeść. Nie można tylko odkroić i wyrzucić ten spleśniały kawałek, bo procesy zachodzą w całym produkcie i mają działanie kancerogenne, czyli pronowotworowe. 

Dlatego też nie należy gromadzić żywności na zapas, wybierać mniej, ale lepsze jakościowo produkty, które dostarczą wszystkich niezbędnych składników odżywczych. 

Czyli senior tak naprawdę powinien na warzywniaku zaczynać i kończyć zakupy. A jak z kaloriami? Wszyscy lubimy przecież jeść słodko.

Wszyscy lubimy zjeść słodko, mamy tendencję do dosładzania. Ale najlepiej zamieniać słodycze na ich zdrowsze odpowiedniki, np. owoce czy orzechy, nawet rozdrobnione, zmielone, gdy senior ma trudności z gryzieniem czy ma braki w uzębieniu. 

Faktycznie zieleniak powinien być głównym punktem dokonywania zakupów. Warto też wybierać produkty sezonowe, mają one wtedy przystępną cenę. Np. ziemniaki dostarczają witaminy C, ale warto też w sezonie kupić  kiść porzeczek, które też mają witaminę C. 

Kupujmy to, co jest przystępne, jeśli chodzi o cenę i dobrą jakość.

Dobra tu jest też własna działka, gdzie można nie tylko wyhodować własne warzywa czy owoce, ale aktywność ruchowa w trakcie prac w ogródku da nam dodatkowe korzyści.

Jak najbardziej, taka działka jest świetną okazją do codziennego wstawania z łóżka, zwłaszcza dla osób starszych, które są samotne. Mogą mieć nawet małą działeczkę, którą będą się zajmować systematycznie. Będą też mieć pewność, że te wyhodowane przez siebie warzywa są dobre jakościowe, bez dodatku  pestycydów, azotanów.

Osoby starsze to i nadciśnienie. Lekarze zalecają w takich schorzeniach unikanie soli. Co robić w tej sytuacji?

Mamy przyzwyczajone kubki smakowe do soli. Pamiętajmy, że nasze doznania smakowe kształtują się od dzieciństwa, dlatego ważne jest aby w domu rodzinnym, od najmłodszych lat nie dodawać tej soli w zbyt dużych ilościach. Zalecenia są takie, że dziennie spożycie soli nie powinno przekraczać 5 gramów. W Polsce to spożycie jest około trzykrotnie wyższe. Dlatego też  mamy tak dużą zachorowalność m.in. na nadciśnienie tętnicze. 

Sól starajmy się zastępować aromatycznymi ziołami, które oprócz tego, że mają wartości prozdrowotne, dodają świetnego aromatu, smaku potrawom. 

Osoby z nadciśnieniem mogą znaleźć w aptekach tzw. sól bez soli – to produkt, gdzie sód jest zastąpiony potasem, czyli innym pierwiastkiem, który nie będzie miał tak niekorzystnego wpływu na zdrowie. Część producentów przygotowuje też specjalne mieszkanki dla pacjentów w diecie bezsolnej.

Trzeba też pamiętać, że sól ukryta jest w wielu produktach, np. serach, szynkach. Warto zwrócić uwagę na etykiety, gdzie zawsze jest określone ile soli jest w danym produkcie. Podobnie jest z cukrem. Często nie zdajemy sobie sprawy, ile jest go w danym produkcie. Np. szklanka serka homogenizowanego może mieć około 6 łyżek cukru, herbaty z taka ilością cukru byśmy nie wypili.

A jak jest z alkoholem? W naszej tradycji jest on popularny, w różnych postaciach. Jakie ilości są dopuszczalne?

Dopuszczalne ilości alkoholu w przypadku mężczyzn są dwa razy wyższe niż u kobiet. Jest to około 20 g okazjonalnie, czyli na pewno nie każdego dnia. To mniej więcej około pół litra piwa czy kieliszek wina co jakiś czas.

Pytanie od słuchaczki: Czy to prawda, że wszyscy mamy niedobór witaminy D3 i trzeba ją uzupełniać tabletkami, czy wystarczy spacer w słoneczny dzień?

Rzeczywiście, jeśli chodzi o suplementację, witamina D jest składnikiem o którym przypomina się zwłaszcza osobom starszym. Najlepiej jeśli mamy możliwość dostarczać ją spacerując, co jest takim połączeniem przyjemnego z pożytecznym. Gdy spacerujemy z bliską osoba, możemy rozmawiać, rozwijać się intelektualnie, a dodatkowo mamy syntezę skórną witaminy D. Z badań wynika, że ponad 90 procent Polaków ma dietę niedoborową  w witaminę D, dlatego kładziony jest nacisk na syntezę skórną. 

Natomiast w diecie warto wybierać ryby morskie, które mają dużo witaminy D.

Jeśli decydujemy się na suplementację witaminy D, ważne jest, aby była dobra jakościowo, dobrej firmy i aby taki preparat spożywać razem z posiłkiem, bo to witamina rozpuszczalna w tłuszczu, jest wtedy lepiej przyswajalna. Poza Zakładem Bromatologii UMB, pracuję też w aptece i widzę, że coraz więcej osób zwraca uwagę na to, co kupuje. W przypadku witaminy D pacjenci proszą często o lek, a nie suplement diety, wiedząc, że lek jest jednak preparatem przebadanym.

Witamina D potrzebna jest na każdym etapie życia, już noworodki musza ją suplementować w ilości 400 jednostek. Osoby starsze powinny dostarczać 2 tysiące jednostek dziennie, z otyłością nawet do 4 tysięcy jednostek. 

Wiemy już, że osoby starsze powinny spożywać posiłki co dwie-trzy godziny. A jak to jest z wodą. Mam wrażenie, że osoby starsze mają tendencję do unikania wody, co może wynikać z problemów urologicznych i konieczności skorzystania z toalety.

Nasz organizm składa się w dużej ilości z wody, w zależności od wieku, to 50-70%. 

Samo uczucie pragnienia może pojawiać się, gdy organizm jest już wstępnie odwodniony, na poziomie około 2 procent. Przy odwodnieniu na poziomie 10% pojawia się splątanie, inne zaburzenia. Wtedy jest już za późno na uzupełnianie – mam na myśli to, że powinniśmy pić znacznie wcześniej niż gdy poczujemy już pragnienie. Dlatego wodę powinniśmy pić systematycznie, łyczkami,  nawet gdy nie czujemy pragnienia. Ważne, by zawsze mieć ze sobą butelkę z wodą, najlepiej szklaną, bo w opakowaniach plastikowych są różne niezbyt korzystnie wpływające na nasz organizm związki. Woda jest bardzo istotna, bo starsze osoby są szczególnie narażone na odwodnienie.  

W przypadku osób starszych z niedoborami jakiś minerałów, ważne jest też, aby wybierać wodę o wyższej zawartości związków mineralnych, np. magnezu czy wapnia. 

Jak ktoś nie lubi smaku wody, może pić soki owocowe, ale rozcieńczone w proporcji 1część soku do 3-4 części wody. Można też pić napary ziołowe: z mięty, rumianku, innych ziół, które wpływają korzystnie na przewód pokarmowy.

Ile tej wody pić w ciągu dnia? Są różne sposoby wyliczania. Przyjmuje się np. 30 ml wody na każdy kg ciała. Czyli osoba ważąca 60 kg  powinna wypić 1,8 litra wody. Inny sposób to wyliczenia na podstawie przyjętych kalorii. Jak zapotrzebowanie kaloryczne wynosi 1800 kcal – to należy przyjąć 1,8 l wody w ciągu dnia. 

Trzeba też pamiętać, że woda ukryta jest w produktach, np. zupach. Przyjmuje się, że około 600 ml może być ukryte w produktach.

Woda gazowana czy niegazowana?

Zależy dla kogo. Są osoby, które cierpią na refluks, zgagę, nadkwaśność i woda gazowana nie będzie dla nich dobrym wyborem, bo będzie dochodzić do dodatkowego podrażnienia przewodu pokarmowego. Jeśli osoba starsza całe życie piła wodę gazowaną i ma do wyboru albo wcale albo gazowaną, to niech pije gazowaną. 

W przypadku osób z demencjami, problemami z prawidłowym postrzeganiem, które nie widzą wody w bezbarwnej szklance, zaleca się kolorowe napoje. 

Jeśli ktoś nie lubi wody, można ją delikatnie posłodzić miodem pszczelim, który zawiera też składniki prozdrowotne. 

Jeśli osoba starsza sama przygotowuje sobie posiłki, jakie produkty powinna wybierać w sklepie?

Ważne jest, nie były to gotowe dania, ale produkty, z których jesteśmy w stanie sami przygotować sobie odpowiednie dania. Często osoby starsze, które nie pracowały zawodowo, ale zajmowały się opieka nad dziećmi i rodziną, są nastawione na przygotowanie posiłków. I bardzo się cieszą, jak wnuczkowie jedzą to, co przygotowały. To przygotowywanie to rodzaj aktywności, wpływa korzystnie na nastrój. 

To co warto wybierać w sklepie, to produkty z jak najkrótszą listą składników, nie przetworzone, nie z wysoką zawartością soli czy dodanego cukru. Jeśli sięgamy po produkty zbożowe, jak pieczywo, to warto brać te z pełnego przemiału, z wysoką zawartością błonnika, co jest bardzo istotne u osób starszych, które mogą mieć problemy z zaparciami. I trzeba pamiętać, że co najmniej połowę koszyka powinny stanowić warzywa i owoce, najlepiej kupowane od zaufanego sprzedawcy czy rolnika. 

Pytanie od słuchacza: Czy to prawda, że po 65. roku życia  w ogóle nie powinno się  spożywać mleka?

Produkty mleczne powinny być spożywane w ilości około 3 szklanek w ciągu doby. Głównie stawiamy na kefiry, jogurty i maślanki, bo mają one w składzie bakterie korzystnie wpływające na mikrobron jelitowy. A od flory bakteryjnej zależy funkcjonowanie całego organizmu.

Osoby z nietolerancją laktozy mogą obawiać się trudności i zaburzeń, mogą wystąpić biegunki po spożyciu produktów mlecznych. Dlatego mogą wybierać mleko bez laktozy. Ważne jest, aby produkty mleczne znajdowały się w diecie, bo one dostarczają wapń, który jest niezbędny w profilaktyce osteoporozy. 

Czy osoby starsze są narażone na niedożywienie?

Ważne jest, by dieta była bogata w różne składniki podstawowe, ale też witaminy i składniki mineralne. Czasem dieta jest zbyt uboga, dostarcza wprawdzie odpowiednią ilość kalorii, ale nie składników mineralnych czy witamin. Dlatego ważne jest, by spożywać produkty dobre jakościowo. Starsze osoby są narażone na niedobór wapnia, który w naszych badaniach stwierdzamy nawet u osób młodych, czy niedobór kwasu foliowego, który ma znaczenie w wieku starszym. Osoby starsze mogą też mieć niedobory cynku  – a wykazano, że objawy depresyjne korelują z obniżonym poziomem cynku. Znajdziemy go np. w ziarnach. 

Osobom starszym może też brakować witaminy A, z którą wiąże się kurza ślepota. W tę witaminę bogate są warzywa żółte, pomarańczowe, czerwone, wątróbka.

Warto też, by dieta osób starszych była bogata w witaminę E, która jest obecna w dobrej jakości tłuszczach. Często starsze osoby jedzą tłusto i uważają, że przez to tłuszcz jest w ich diecie obecny, ale chodzi tu o dobry tłuszcz, np. oliwę z oliwek. Z kolei np. często stosowany olej rzepakowy trzeba trzymać w chłodnym miejscu i w ciemnej butelce, bo zawarte w nim związki są wrażliwe na światło i jak przechowywany jest w butelce przezroczystej, tej witaminy będzie w nim niewiele. 

Jakie jeszcze oleje, poza oliwą z oliwek, warto włączyć do diety?

Mogą to być oleje z różnych nasion. Są oleje, które mają konkretne przeznaczenie. Np. olej  z awokado nazywany jest olejem siedmiu witamin, świetnie działa na naszą skórę. Olej sezamowy może chronić skórę przed promieniowaniem UV. Często mówi się też o oleju lnianym – znana jest np. pasta dr Budwig czyli olej lniany z serem twarogowym i przyprawami, który jest bogactwem kwasów omega-3, które wpływają korzystnie na nasz układ odpornościowy. Kwasy omega-3 chronią też przed chorobami układu krążenia, podwyższonym poziomem cholesterolu.

Pytanie od słuchacza: Skąd biorą się niedobory żelaza u osób starszych?

Może być kilka przyczyn. Jedną może być dieta uboga w żelazo. Produkty  pochodzenia zwierzęcego są bogate w żelazo lepiej przyswajalne. A np. wątróbkę warto skropić sokiem cytryny – witamina C będzie zwiększać przyswajanie.

Przyczyną mogą też być ukryte krwawienia, np. z przewodu pokarmowego. Dlatego gdy wiemy, że dieta jest dobra, a nie ma rezultatów, warto obserwować swój organizm, czy nie ma innych objawów wskazujących na problemy z wchłanianiem żelaza.

Mniejsze wchłanianie żelaza jest też wtedy, gdy popijamy żelazo w tabletce herbatą. Dlatego żelazo warto przyjmować na tzw. pusty żołądek, aby posiłek i płyny nie zmniejszały jego absorpcji.

Czy dieta może wzmocnić odporność?

Jak najbardziej, może wpływać na odporność w każdym wieku. Ja jestem wielką zwolenniczką miodu pszczelego. Miód kojarzy się głównie z substancjami słodzącymi czyli glukozą i fruktoza, ale warto wspomnieć, że znajdują się w nim też enzymy czy tzw. związki polifenolowe, które chronią nasz organizm przed szeregiem chorób cywilizacyjnych niezakaźnych. Jeżeli chcemy włączyć miód do diety, np. słodzić nim herbatę, trzeba pamiętać, że to nie można go dodawać do herbaty czy innych napoi, które są gorące, mają powyżej 40°C.  W wyższej temperaturze dochodzi do dezaktywacji enzymów i miód nie ma efektu prozdrowotnego, a tylko słodzący.

Na rynku jest wiele odmian miodu, które pochodzą z różnych pożytków, czyli roślin. Z badań wynika, że najwięcej korzystnych związków polifenolowych ma miód gryczany, czyli miód ciemny, o charakterystycznym smaku i zapachu. Związków polifenolowych w nim jest 5-6 razy więcej niż w tych miodach, które mają jasną barwę, czyli np. rzepakowym. 

Mała łyżeczka miodu do śniadania i kolacji jest dobrym czynnikiem, który może korzystnie wpłynąć na naszą odporność. 

W diecie osób, które chciałyby zadbać o swoją odporność powinny znaleźć się kiszonki. Jeśli nie robimy ich samodzielnie, a kupujemy to należy wybierać produkty kiszone, nie kwaszone, czyli z dodatkiem kwasów. Ze względu na zawarte w nich bakterie takie produkty będą korzystnie wpływały na rozwój naszej flory jelitowej. 

W dbaniu o odporność podkreśla się też rolę witaminy C. Z nią zwykle kojarzymy cytrusy, ale to nie one mają tej witaminy  najwięcej, wyższe zawartości są np. w porzeczkach, paprykach.

Jak czujemy, że zbliża się przeziębienie, infekcja, warto korzystać z naturalnych antybiotyków, czyli cebuli (można zrobić z niej syrop, zasypując pokrojoną cebulę cukrem), czosnku (który można rozkroić i rozłożyć w pomieszczeniu, aby składniki aromatyczne i olejki eteryczne mogły działać, co pomaga w problemach z zatokami czy początkowym etapie przeziębienia).  W domowych warunkach możemy też zrobić syropy z pędów sosny czy bzu czarnego.   

U starszych osób często dużym problemem bywają zaparcia. To dolegliwość mocno uciążliwa. My lekarze mamy na to środki chemiczne, ale może są sposoby żywieniowe?

Obserwuję, że osoby starsze korzystają czasem nawet z kilku preparatów przeczyszczających. Ale nie tędy droga. Trzeba się przede wszystkim zastanowić, z czego wynika taka dolegliwość, czy z dysfunkcji przewodu pokarmowego, które są związane z wiekiem, czy z  niewłaściwej diety, czy jest to może konsekwencją stosowanych preparatów, np. leków przeciwbólowych. Ważne jest też nawodnienie, czyli spożywanie co najmniej 1,5 litra wody dziennie, W przypadku zaparć, kładziemy nacisk na odpowiednią ilość błonnika, ważne jest by dieta była bogatoresztkowa. Błonnik zawarty jest w warzywach, owocach, produktach pełnoziarnistych. Takie spożycie powinno wynosić około 25 g błonnika na dobę. Świetnym źródłem są otręby pszenne, płatki owsiane. Przy czym ważne jest, by nie wprowadzać błonnika do diety drastycznie, bo może to pacjenta zniechęcić – duże ilości błonnika mogą powodować wzdęcia. Dlatego stopniowo zwiększamy ilość błonnika w diecie, aby organizm się przyzwyczaił i zwiększamy ilość wypijanej wody, aby nie doszło do zaczopowania przewodu pokarmowego. Jak to nie pomoże, można zastosować środki przeczyszczające, pamiętając, by zażywać je jak najkrócej, tylko do momentu gdy przyniosą efekt.

O zaparciach mówimy jak mamy mniej niż 3 stolce w ciągu tygodnia. Jeśli jesteśmy opiekunem osoby starszej, warto na to zwrócić uwagę, obserwować, czy ta osoba nie ma bólu brzucha czy innych dolegliwości, które mogą powodować zaparcia.

A jak jest w przypadku biegunki, też zmiany żywieniowe mogą przynieść ulgę?

Ważne jest, aby nie dopuścić w takim przypadku do odwodnienia organizmu. Biegunka może być ostra i przewlekła, jeśli trwa powyżej 3 dni, powinniśmy skontaktować się z lekarzem, aby nie dopuścić do dalszych konsekwencji zdrowotnych. 

W czasie biegunki trzeba się nawadniać. Można do wody dodać niewielką ilość cukru i soli, aby był to roztwór dobrze nawadniający. W diecie można stosować marchwiankę, utarte jabłko, ryż – produkty lekkostrawne, działające powlekająco na przewód pokarmowy. Gorzka czarna herbata tez wywiera efekt zapierający.

Wiele osób starszych ma problem z nadciśnieniem, wiadomo, że trzeba wtedy ograniczać sól, a na co jeszcze warto zwracać szczególną uwagę w posiłkach? 

Jeśli mamy zdiagnozowane nadciśnienie, trzeba zwracać uwagę na ilość soli w diecie,  starać się zamiast niej używać ziół. Podkreśla się rolę  diety – to dieta DASH, która ma za zadanie obniżyć zawartość soli, ale też cukru. Bo często pacjent z nadciśnieniem może cierpieć na inne choroby lub mogą one dołączyć się w trakcie. Mowa np. o cukrzycy, która  nie daje konsekwencji zdrowotnych w danym momencie, ale przy dłuższym zaniedbaniu, braku kontroli, mogą pojawić się takie efekty odległe, jak nefropatie czyli uszkodzenia nerek, jak neuropatie czy retionopatie czyli uszkodzenia wzroku. Chodzi tu też o edukację osób starszych, aby zapobiegać tym odległym skutkom zdrowotnym.

Jak zapobiegać zaburzeniom gospodarki lipidowej, czyli podwyższonemu poziomowi cholesterolu?

Wpływ na to ma palenie tytoniu, podwyższone stężenie glukozy, zła dieta, nadwaga, brak ruchu. W diecie trzeba zwracać uwagę na tzw. dobre tłuszcze, czyli wspomniany olej lniany, orzechy – dobre są zwłaszcza brazylijskie (już 2-3 pokrywają dzienne zapotrzebowania na selen). Jest też nacisk na błonnik – czyli wybieranie warzyw, owoców i produktów z pełnego przemiału. 

Jeśli chodzi o aktywność fizyczną – powinna być dopasowana do pacjenta. Ważne by nie była obciążająca dla stawów. Mogą to być nawet ćwiczenia w domu, z użyciem krzesła. Nigdy nie jest za późno, aby wdrożyć aktywność fizyczną do naszego życia. 

Ważna jest też aktywność umysłową, trzeba spotykać się z innymi osobami, rozwijać pod względem mentalnym, dbać o kontakty międzyludzkie. Warto skorzystać z zajęć na Uniwersytecie Trzeciego Wieku, który prowadzi m.in. Uniwersytet Medyczny w Białymstoku. To profilaktyka demencji czy choroby Alzheimera.

Pytanie od słuchaczki: Kiedy powinno się spożywać ostatni posiłek w ciągu dnia? 

Nie da się jednoznacznie tego określić. Wszystko zależy od naszego stanu zdrowia. Każdy zna dobrze swój organizm i może zobaczyć, jak reaguje na przekąski tuż przed snem. Standardowo ostatni posiłek powinno spożywać się 3-4 godziny przed snem. Jeśli jednak spożywamy coś  w krótszym okresie przed zaśnięciem, warto by nie był to posiłek, a zdrowa, mała przekąska niskokaloryczna. Np. pacjenci z refluksem spożywający przed snem posiłki smażone, mogą potem cierpieć w nocy ze względu na zarzucanie kwaśnej treści. Dlatego trzeba dopasować to do indywidualnych potrzeb.

Bromatologia – to brzmi dziwnie, w sposób niezrozumiały. Czym się zajmuje ta dziedzina nauki?

Samo słowo pochodzi z języka greckiego, oznacza dosłownie naukę o żywności i właśnie my, w zakładzie bromatologii, zajmujemy się nauką o jakości zdrowotnej żywności i żywienia. Oceniamy jakość żywności, ale też sposób żywienia różnych populacji, pod względem składników, zarówno korzystnych, które nam są niezbędne, jak i tych niekorzystnych. To się częściowo zazębia z dietetyką – mamy w swoim zespole też dietetyków, ale dietetyka to już planowanie żywienia, jadłospisów, dla różnych grup, np. osób chorych czy sportowców. Leczenie wielu jednostek chorobowych bez diety jest niemożliwe, np. leczenie cukrzycy typu 2 czy otyłości.   

Czy żywność, którą możemy kupić w sklepie jest bezpieczna? Czasem pojawiają się komunikaty GIS, o wycofaniu jakiegoś produktu. Jak to wygląda?

Definicja bezpieczeństwa żywności jest zawarta w ustawie, która nas obowiązuje, to unijne rozporządzenie. To ogół warunków, które muszą być spełnione i działań, podejmowanych aby ta żywność, która trafia na półki sklepowe była bezpieczna. Do przestrzegania tych wymogów są powołane specjalne jednostki. W Unii Europejskiej jest to Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności, w Polsce jest to Państwowa Inspekcja Sanitarna. Sanepid jest jednostką kontrolującą. Natomiast za jakość żywności odpowiada producent. 

Są specjalne rozporządzenia, które mają nam gwarantować, że żywność na półkach sklepowych jest bezpieczna. Oczywiście nie ma możliwości skontrolowania wszystkich produktów, ale producent nie może na rynek wypuścić niebezpiecznej żywności. Więksi producenci zwykle mają swoje działy kontroli jakości, są normy, które są sprawdzane na etapie laboratorium kontroli jakości w zakładach. Małe firmy nie zawsze mają takie laboratorium kontroli jakości, wtedy zlecają takie badania albo mają certyfikaty od swoich dostawców. Jeżeli niebezpieczna żywność trafi jednak na rynek to jest specjalny system powiadamiania o produktach niebezpiecznych (RASF) i wtedy pojawiają się komunikaty GIS w celu jak najszybszego wycofania takiej żywności w rynku.  

Bezpieczny produkt to nie tylko jakość surowca, musi mieć też odpowiednie opakowanie, etykietę, np. dla produktów nietrwałych mikrobiologicznie, typu mięso, sery, nabiał, musi być tam informacja o terminie przydatności do spożycia, że muszą być przechowywane w warunkach chłodniczych. W przypadku produktów bardziej trwałych, takich jak np. makarony, słodycze, które mogą być przechowywane na półkach, na etykiecie musi być zawsze data minimalnej trwałości. Od grudnia 2016 roku każdy producent żywności zobowiązany jest do znakowania jej wartością odżywczą. Czyli na opakowaniu musi być tabela informacji żywieniowej, informująca ile jest w danym produkcie białka, tłuszczu, węglowodanów, witamin, jaka jest jego kaloryczność. Kiedyś nie było dla wszystkich produktów takiego obowiązku, teraz jest dla wszystkich. Także gdy kupujemy coś na wagę, zawsze można poprosić sprzedawcę o taką etykietę do wglądu. 

Czy suplementy diety to coś dobrego? Atakują nas reklamami, z półek w aptekach, mówiąc że wszystkiego mamy za mało? Warto je stosować?

Przy prawidłowo skomponowanej diecie, osoby zdrowe tak naprawdę nie muszą suplementować większości składników. Z pewnymi wyjątkami. Np. są dane o niedoborach witaminy D, i jest to jeden ze składników zalecany szczególnie w okresach niskiego nasłonecznienia. Jak ktoś nie spożywa ryb, wtedy warto uzupełnić dietę o niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe, czyli EPA i DHA. Natomiast gdy dostarczamy w diecie odpowiednią ilość warzyw, owoców, produktów będących źródłem białka czy niezbędnych tłuszczów, nie ma potrzeby przyjmowania suplementów. Należy pamiętać, że suplement służy tylko do uzupełniania diety, nie jest to produkt leczniczy, jest inaczej wprowadzany na rynek niż lek. Jest rejestrowany przez GIS, nie jest prawdą, że nie podlega żadnej kontroli, suplementy są kontrolowane, muszą być też odpowiednio etykietowane. 

Tak jak w przypadku żywności, aby powiedzieć, że dany produkt jest źródłem danego składnika, musi być co najmniej 15 proc. zalecanej dawki tego składnika w standardowej porcji. Czyli np. jak mamy płatki z informacją że są źródłem błonnika, to musi być pokryte co najmniej 15 proc. zapotrzebowania na ten składnik w dziennej porcji płatków.

Suplementy diety często zawierają te same substancje, co w produkt leczniczy. W przypadku gdy mamy biochemicznie oznaczony niedobór jakiegoś składnika, np. cynku, który nie zawsze można z dietą szybko uzupełnić, bo np. nie każdy chce czy lubi jeść ostrygi, które są bogate w cynk, można rozważyć suplementację. 

Taki był cel wprowadzenia suplementów. Suplement – zgodnie z definicją – to skoncentrowane źródło witamin i składników mineralnych w postaci farmaceutycznej, wygodnej do dawkowania, czyli tabletki czy kapsułki. Teraz producenci dodają też do suplementów różne  substancje, np. ze świata roślin, ekstrakty z produktów spożywczych.  Suplementów diety jest na rynku bardzo dużo, dlatego nie ma możliwości skontrolowania wszystkich.  

Skoro mowa o etykietach na produktach spożywczych – czasem boję się na nie spojrzeć, bo po kilku zrozumiałych składnikach, często mamy jeszcze masę różnych „E”. Co tam się kryje pod tymi kodami?

Dodatki „E” mamy w żywności wysokoprzetworzonej. Wszystkie muszą być dopuszczone i bezpieczne. Dla tych dodatków jest ustalone tzw. ADI, czyli dopuszczalne dzienne pobranie. Producent nie może dodawać ich do żywności nie wiadomo ile. To są zwykle konserwanty, przeciwutleniacze, emulgatory, wzmacniacze smaku, stabilizatory, barwniki. Są stosowane żeby poprawić atrakcyjność produktu, poprawić smak, albo żeby produkt mógł być dłużej przechowywany. Trzeba pamiętać, że my nie unikniemy żywności bez dodatków, jeśli ma przebywać na półkach i ma być bezpieczna. Część dodatków do żywności jest związana z naszym bezpieczeństwem. Natomiast to nasz wybór, czy sięgamy po żywność wysokoprzetworzoną, czy samodzielne przygotowujemy posiłki. Gdy robimy to samodzielnie, mamy pewność, że nie spożywamy tych dodatków „E”, a przynajmniej nie tyle co w żywności przetworzonej. 

Ja zawsze zachęcam do czytania etykiet. W zależności od tego, ile czego spożywamy, kumulujemy różne substancje. Nadmiar „E” na pewno nie jest zdrowy, niektóre z nich mogą powodować np. reakcje alergiczne.

Mówiła też Pani o cynku, który odpowiada za nasze włosy, paznokcie. Ostatnio głośno jest o też eksperymentalnej terapii prezydenta USA, wobec którego w terapii koronawirusa zastosowano cynk. Jakie jest uzasadnienie takiej terapii? 

Cynk jest jednym z pierwiastków przeciwutleniających, antyoksydacyjnych, istotnych dla naszego organizmu. Jest składnikiem lub kofaktorem ok. 300 enzymów, w tym takich istotnych jak chociażby dysmutaza ponadtlenkowa. W okresie obniżonej odporności, stresu antyoksydacyjnego, mikroelement ten dość szybko się zużywa. Często gdy badamy pacjentów z nowotworami czy innymi schorzeniami,  obserwujemy obniżone stężenie cynku w porównaniu do osób zdrowych. Cynk wspomaga odporność, wykazuje działanie przeciwwirusowe. Na ile działa na koronawirusa – nie znam badań, że jest to potwierdzone. Ale teraz, póki nie ma skutecznego leku, szczepionki, korzysta się różnych substancji, aby tę odporność wspomagać.     

Możemy iść do apteki po preparaty, które zawierają cynk. Ale jak w naszej diecie najlepiej uzupełnić jego niedobory?

Niekoniecznie trzeba jeść ostrygi, choć wyróżniają się dużą zawartością cynku. Zawierają go też pestki dyni, pestki słonecznika, mięso, ryby. 

Niedawno badaliśmy mięso łososia, świeżego i wędzonego, a także tzw. pacyficznego i hodowlanego, na zawartość cynku, selenu, a także zanieczyszczenia. Wykazaliśmy, że większość prób łososia, zwłaszcza tego dzikiego, można było uznać za źródło cynku. Czyli taka porcja standardowo spożywana pokrywała nam dzienne zapotrzebowanie na ten składnik. Ryby, zwłaszcza te tłuste, to też źródło korzystnych WNKT, które są niezwykle ważne do prawidłowej pracy układu nerwowego, sercowo- naczyniowego, mają też działanie przeciwnowotworowe.

Nie zawsze z suplementów diety minerały czy witaminy są tak dobrze przyswajalne jak z naturalnych środków spożywczych. W przypadku cynku jest to potwierdzone, że biodostępność jest jednak lepsza z produktów pochodzenia zwierzęcego. 

Ryby powodują jednak sporo kontrowersji. Nie wszyscy je lubią. Na naszych stołach goszczą zwłaszcza w okresie postu. Dlaczego powinniśmy je jeść?

Zalecenia żywieniowe są takie,  aby dwa razy w tygodniu ryba znalazła w naszej diecie. Może nie codziennie, bo jest jednak kwesta zanieczyszczeń. Ryby mogą kumulować pierwiastki toksyczne jak kadm, ołów, arsen, rtęć. Ale badaliśmy niedawno ryby z jezior Warmii i Mazur i wypadły bardzo dobrze pod kątem zawartości zanieczyszczeń. Nie stwierdziliśmy w żadnych próbkach przekroczenia kadmu ani ołowiu, pojedyncze  próbki węgorza miały przekroczony poziom zawartości rtęci, niektóre próby troci wędzonej (to taka ryba wędrowna), miały podwyższone zawartości arsenu,. Ale nie jemy tych ryb na tyle często, by to zagrażało naszemu zdrowiu. Zresztą forma tych pierwiastków też jest ważna. W rybach jest wprawdzie ta niekorzystna metylortęć, ale jeżeli chodzi o arsen, to głównie występuje w postaci aresenobetainy, która nie jest dla naszego organizmu mocno toksyczna. 

Ryby zawierają natomiast wielonienasycone kwasy tłuszczowe, dobrze przyswajalne białko,   ryby morskie są źródłem jodu, selenu, cynku, wapnia. Najwięcej zanieczyszczeń gromadzą ryby duże, drapieżne. W USA jest nawet zalecenie dla kobiet w ciąży odnośnie tuńczyka, aby spożywać go 200 g tygodniowo maksymalnie, bo to jest ryba, która dość dobrze rtęć gromadzi. Im ryba mniejsza, mniej drapieżna, żywiąca się np. planktonem, typu śledź, tym bezpieczniejsza. Warto też wybierać ryby tłuste, które mają więcej składników korzystnych, jak WNKT, witaminy A i D. 

Jakie są różnice między rybami dzikimi a hodowlanymi?

Są różne publikacje, nam ostatnie badania wyszły na korzyść ryb dzikich. Ale przeglądaliśmy literaturę, badań jest bardzo dużo i jest to różnie, wiele zależy od tego, jaka jest hodowla.  Jeśli jest certyfikowana, dobra hodowla, ryba jest karmiona dobrą paszą, wartość odżywcza takiej ryby jest dobra. Z kolei wartość ryb dzikich zależy od środowiska, w którym żyją, jak pochodzi z zanieczyszczonych akwenów, będzie mieć więcej zanieczyszczeń i też mogą pojawić się przekroczenia norm. 

W naszej rozmowie przewija się też pierwiastek selen. Po co jest nam potrzebny i jak naturalnie go uzupełnić?

Jest bardzo ważnym mikroelementem, posiada właściwości antyoksydacyjne. Wykazuje działanie przeciwzapalne, przeciwwirusowe. Toczący się w organizmie proces zapalny to często zapoczątkowanie jakiejś choroby, chociażby nowotworowej. Jest też korzystny w chorobach układu sercowo-naczyniowego. 

Często stwierdzamy niedobory selenu w naszym rejonie. Teraz trochę się już poprawiło pod tym względem, ale wcześniej nasze rejony to były tereny endemiczne jeśli chodzi o selen. Jego zawartość w pożywieniu zależy od tego, ile go jest w środowisku. A my mamy tereny ubogoselenowe. Jest jednak kilka produktów, które tego selenu mogą nam dostarczyć. To m.in. ryby, grzyby, a szczególnie bogatym produktem są orzechy brazylijskie. 

Orzechy generalnie są dobrym źródłem składników mineralnych. Tylko są dość kaloryczne. Ale garść dziennie – ok. 40 g  – jest bezpieczna i może być stosowana jako zdrowa przekąska między posiłkami. 

Natomiast orzechy brazylijskie mają wysoką zawartość selenu i trzeba wręcz uważać, bo w nadmiarze selen jest toksyczny. Przy przedawkowaniu mamy nawet do czynienia z selenozą, której objawy są takie jak zmęczenie, wypadanie włosów czy zanik paznokci. Nadmiar selenu wzmaga też ryzyko cukrzycy typu 2. 

Jak wynika z naszych badań, zawartość selenu w orzechach brazylijskich jest różna.  Kupowaliśmy orzechy z różnych źródeł, i dawka dzienna była zawarta w ilości od 1,5 do 11 orzechów. Czyli średnio można ich zjeść 3-4 dziennie, aby nie przekraczać zalecanej dawki. 

Grzyby to w Polsce tradycja, lubimy je zbierać, spędzamy wtedy czas rodzinnie, wędrujemy po lasach. Jakie mają wartości i czy bezpiecznie jest kupić je w sklepie?

Jest oddzielne rozporządzenie odnośnie grzybów, które ma gwarantować bezpieczeństwo ich spożycia. Jest określone, jakie grzyby mogą być skupowane, z jakich może powstać susz grzybowy, jakie mogą być mrożone, jakie sprzedawane jako marynowane, jak mają być oznakowane. Te w sklepach zawsze maja atest, bez niego nie mogą być sprzedawane. Mamy 44 gatunki dopuszczone do sprzedaży i spożycia. Często to gatunki, które u nas nie rosną, są sprowadzane, ale aby mogły u nas być sprzedawane, muszą być w rozporządzeniu.

Jeśli zbieramy grzyby samodzielnie, pierwsze przykazanie brzmi: nieznanych nie zbieramy, bo są grzyby trujące, podobne do jadalnych, a te toksyny są bardzo niebezpieczne i może źle się to skończyć w przypadku spożycia. Jak nie do końca jesteśmy pewni, co mamy w koszyku, zawsze można iść do sanepidu i sprawdzić. Jest tam grzyboznawca, który nieodpłatnie sprawdzi, czy grzyb nadaje się do spożycia.  

W grzybach ciągle są poszukiwane nowe wartości, nowe składniki, np. te o właściwościach przeciwnowotworowych.

Grzyby gromadzą też trochę toksycznych substancji. Niedawno badaliśmy susz z sieci handlowych  i niestety podgrzybek wypadł znacznie lepiej niż prawdziwek, okazało się, że gromadzi znacznie mniej zanieczyszczeń. 

Jak wypadają produkty wyhodowane w domowym ogródku w porównaniu z tymi przetworzonymi? Np. frytki z ziemniaka z ogródka a kupowane mrożone z paczki?

Wszystko zależy od samej uprawy. Jak wynika z naszych badań, nie zawsze te ekologiczne mają niższą zawartość groźnych substancji, często to wartości porównywalne z warzywami kupowanymi bez takiego certyfikatu. Ale też nie zdarzyło się nam, żeby w ekologicznych produktach były przekroczone normy, podczas gdy w tych innych tak, zwłaszcza w nowalijkach.  

Podobnie z własnym ogródkiem- wszystko zależy jak kto uprawia i gdzie taka działka się znajduje. Jak ktoś używa za dużo np. obornika, w warzywach może być azotanów tyle, że będzie to zagrażać zdrowiu, zwłaszcza dzieci. Badaliśmy takie buraki z przydomowych ogródków, które miały bardzo wysoką zawartość azotanów.  

Co do samych frytek, to jest tu jeszcze inny problem. W przypadku prażenia produktów skrobiowych powstaje bowiem akryloamid, podejrzewany o działanie mutagenne, teratogenne, neurotoksyczne, potencjalnie rakotwórcze. Gdy smażymy placki ziemniaczane, robimy frytki – niestety dostarczamy z dietą akryloamid. 

Niektórzy producenci frytek zostali zmuszeni, by zmniejszać ilość akryloamidu, czasem frytki są produkowane ze specjalnych odmian ziemniaków, do których my nie mamy dostępu, które mają mniej prekursorów akryloamidu. I wtedy jest go w takich mrożonych frytkach mniej  niż w domowych.

Tak samo jest w przypadku kawy prażonej zbożowej, z dodatkiem prażonej cykorii, buraka, która też ma podwyższoną zawartość akryloamidu. A była kiedyś przecież zalecana dla dzieci czy kobiet w ciąży.

Pytanie od słuchacza: Czy czosnek uchroni nas przed koronawirusem?

Czosnek ma działanie przeciwmiażdżycowe, przeciwbakteryjne, wspomaga odporność, tak jak np. aronia. Ale dopóki nie są przeprowadzone badania kliniczne, które wykażą że podanie czosnku wykazuje określone działanie zdrowotne, to jego producent nie może na etykiecie napisać, że ma działanie lecznicze w przypadku danych schorzeń, w tym także oczywiście koronawirusa. Mimo że wiemy, że wspomaga leczenie wielu chorób, gdy nie ma badań, nie można tego stwierdzić.

Tak samo jest w przypadku każdego produktu. Np. my szeroko badamy naturalne miody pszczele, pod względem ich jakości i wiadomo też od dawna, że z dobrym skutkiem stosuje się je we wspomaganiu leczenia różnych schorzeń. Nie ma natomiast przeprowadzonych wystarczającej ilości badań na tyle, żeby pszczelarz np. na miodzie gryczanym mógł umieścić etykietę, że wspomaga on leczenie chorób serca. Producent (a więc również pszczelarz sprzedający produkty ze swojej pasieki) nie może przypisywać produktowi żywnościowemu właściwości zapobiegania chorobom lub ich leczenia.

Tradycyjna polska kuchnia, to też kiszonki. Jaka jest ich wartość?

Kiszonki są dobrym sposobem przechowywania żywności, znanym od lat. Są bogate w wartościowe składniki. Np. witamina C w wysokiej temperaturze jest niszczona, a kwaśne środowisko doskonale ją zachowuje. Kiszonki mają dobry wpływ na florę bakteryjną, przyswajalność składników. Np. burak jest dobrym warzywem, z cennymi składnikami, a ich  biodostępność z kiszonego buraka jest jeszcze lepsza. Dlatego polecamy kiszone ogórki, kapustę i inne kiszonki. To wartość dodana, że jeszcze bakterie kwasu mlekowego będą wspomagały naszą odporność i korzystną florę bakteryjną w jelitach. 

Wiele kontrowersji budzi sól, która na co dzień gości na naszych stołach. Historycznie była produktem, który pozwalał konserwować produkty. Teraz nie ma dobrej prasy.

I tak i nie. To dobry środek konserwujący, jeden z pierwszych konserwantów. Ale nie możemy jej stosować w nadmiarze, nie jest zalecane dosalanie, zwłaszcza u osób z nadciśnieniem. Bez soli moglibyśmy się obejść, to nawyk, przyzwyczajamy się do smaku słonego często od dzieciństwa. Są też zamienniki soli, zamiast chlorku sodu, jest stosowany np. chlorek potasu.

Ale są też nowe badania, które mówią, że nie u każdego trzeba spożycie soli ograniczać. Nie zawsze obniży to np. ciśnienie. Znaczenie mają bowiem także predyspozycje genetyczne. Teraz jesteśmy w stanie zbadać genom i okazuje się, że żywienie zgodnie z wydawanymi zaleceniami Instytutu Żywności i Żywienia, dla całej populacji, nie dla każdego indywidualnie musi być dobre. Są osoby, które np.  lepiej metabolizują tłuszcze, mogą więcej zjeść i nie mają podwyższonego cholesterolu, a ktoś go ogranicza i wyniki nie są lepsze. Podobnie jest z solą. 

Sól to i jod. My tu na Podlasiu jesteśmy na terenie niedoboru jodu. Czy powinniśmy go uzupełniać?

Jodowanie soli to pierwszy klasyczny przykład wzbogacania żywności. Kiedyś, gdy stwierdzono, że w Polsce poza  terenem nadmorskim są tereny endemiczne i związane z tym choroby tarczycy, wprowadzono jodowanie soli. Ale nie jest to powodem do tego, by używać więcej soli. Jod jest też w rybach, owocach morza, wiśniach czy czereśniach. Przy niektórych chorobach tarczycy wiemy, że trzeba uważać z nadmiarem jodu. Nie mam wiedzy, czy obecnie prowadzone są badania odnośnie zawartości jodu w populacji, ale sól jest dalej jodowana. 

Pytanie od słuchacza: Czy warto sięgać po witaminy, czy lepiej na tyle zbilansować posiłek, aby tabletek nie trzeba było zażywać?

Oczywiście na pierwszym miejscu jest zbilansowana dieta. Ale są wyjątki, chociażby niedobór witaminy D, zwłaszcza u osób starszych, gdzie wskazana jest suplementacja. 

Warto też sięgnąć po suplementy gdy ktoś ma monotonną dietę – czasem są dzieci niejadki czy stosowane są diety eliminacyjne z powodu nietolerancji lub alergii. Także u osób starszych z zaburzonym wchłanianiem, w okresach obniżonej odporności,  gdy stwierdzone mamy niedobory, można skorzystać z suplementów diety.

Jak post wpływa na nasze zdrowie? Czy takie okresy pewnych wyrzeczeń w jedzeniu mają znaczenie?

Ma znaczenie, jest to potwierdzone, że nawet takie okresowe głodówki są korzystne. Polacy jedzą za dużo mięsa i jego ograniczenie podczas postu jest dobre. Gdy ograniczamy jedzenie, pijemy płyny, wodę, możemy wówczas oczyścić nasz organizm z np. nadmiaru toksyn.  To będzie na naszą korzyść. Chyba, że z przyczyn zdrowotnych post nie jest wskazany, np. u osób niedożywionych czy chorych.

HIV, AIDS –  w latach 80-tych, 90-tych budził ogromny niepokój. Jak jest dzisiaj?

W dzisiejszych czasach, po prawie 30 latach znajomości z tą chorobą, po wielu latach badań, możemy powiedzieć, że jesteśmy po tej bezpiecznej stronie. Mamy opracowane metody diagnostyczne, metody lecznicze. Według ostatnich danych, nasi pacjenci leczeni antyretrowirusowo, żyją porównywalnie długo, co cała populacja.

Co to za choroba, jaki wirus ją wywołuje? 

To retrowirus, wykryty w latach 80-tych, nazwany wirusem ludzkiego nabytego niedoboru odporności. Pierwszy okres choroby często jest zupełnie bezobjawowy, dlatego pacjenci nie są świadomi zakażenia. Oczywiście zdarzają się przebiegi objawowe  tzw. ostra choroba retrowirusowa, ale zwykle objawy są bardzo niecharakterystyczne, często pacjenci nie kojarzą  wystąpienia choroby z zakażeniem wirusem HIV.    

Ten retrowirus pojawił się najpierw w USA, gdzie przywędrował z Afryki. Jak wirus HIV się przenosi?

Wirus przenosi się droga kontaktów seksualnych, drogą dożylnego przyjmowania narkotyków oraz może się przenosić wertykalnie, czyli z matki na dziecko. Bardzo rzadko zdarzają się przypadki zakażenia wirusem w wyniku narażenia na materiał potencjalnie zakaźny.

Na początku epidemii HIV szerzył się drogą kontaktów seksualnych i przyjmowania dożylnie narkotyków. Narkomani wstrzykiwali sobie narkotyki pochodzące z jednego źródła, zanieczyszczonego krwią innych już zakażonych osób, jako konsekwencja pobierania narkotyku tą samą strzykawką i igłą z jednego pojemnika. Wirus się szerzył wśród osób uzależnionych od substancji odurzających. Sytuacja epidemiologiczna w miarę upływu czasu ulegała zmianie. Obecnie narkotyki przyjmowane są najczęściej drogą doustną, droga dożylna jest dużo rzadsza. Dlatego obecnie wirus HIV przenosi się głównie drogą kontaktów seksualnych.

Czym różni się HIV od AIDS?

HIV oznacza ludzkiego wirusa nabytego niedoboru odporności. AIDS jest chorobą, którą ten wirus wywołuje. Choroba AIDS rozwija się najczęściej po wielu latach, średnio 8-10, bezobjawowego zakażenia, dawniej nazywanego nosicielstwem i nieleczona prowadzi do śmierci. Pacjenci nieświadomi zakażenia, dowiadują się o nim dopiero podczas diagnostyki często ciężko przebiegającej, zagrażającej życiu choroby oportunistycznej, 

Czyli infekcja rozwija się w organizmie, a pacjent nie ma świadomości zakażenia?

Tak, pacjent przez 8-10 lat żyje nie zdając sobie sprawy o zakażeniu, natomiast wirus w tym czasie dokonuje zniszczenia komórek odporności, limfocytów, prowadząc do tak skrajnego ich obniżenia, że organizm nie jest w stanie bronić się przed innymi czynnikami zakaźnymi, z którymi codziennie mamy kontakt. Również tymi, które są w nas, takimi jak wirusy opryszczki, pierwotniaki toksoplazmozy, prątki gruźlicy. 

Czy w trakcie tych 8-10 lat, gdy wirus jest w organizmie pacjenta, ten pacjent zakaża, może przekazać infekcję kolejnym osobom?

Jak najbardziej, pacjenci są zakaźni. Ale przez ten tzw. bezobjawowy okres choroby  liczba kopii wirusa utrzymuje się we krwi na dość niskim poziomie. Najbardziej zakaźni są pacjenci w tzw. ostrej chorobie retrowirusowej, czyli na początku zakażenia oraz ci, którzy mają znaczny spadek limfocytów cd4, co wiąże się z wyzwoleniem wirusa spod kontroli naszego układu immunologicznego, wtedy wirus namnaża się w milionach kopii. I wtedy  pacjenci są najbardziej zakaźni. Ma to więc miejsce na początku i pod koniec zakażenia.

Czym są infekcje oportunistyczne? Czy mają jakieś objawy?

Choroby oportunistyczne to bardzo szeroka grupa chorób wirusowych, bakteryjnych, pasożytniczych, grzybiczych, nowotworowych. Nasi pacjenci często są hospitalizowani na innych oddziałach, np. pulmonologicznych, gdy przechodzą bardzo ciężkie zapalenie płuc czy gruźlicę. Inne choroby oportunistyczne wśród pacjentów zakażonych HIV to  ziarnica złośliwa, chłoniaki, inwazyjny rak szyjki macicy  Polskie Towarzystwo Naukowe ADIS opracowało chorób, w przypadku wystąpienia których należy wykonać test na HIV. Badanie nie jest trudne, nie jest drogie. Wystarczy pobrać krew. Kosztuje maksimum 30 zł.

Czyli nie tylko pacjenci wyczuleni na badania w kierunku HIV/AIDS, ale i lekarze w diagnostyce różnicowej powinni brać pod uwagę infekcję wirusem HIV?

Tak, bo nie ma objawów typowych dla zakażenia wirusem HIV. Są objawy choroby oportunistycznej, do której zakażenie doprowadza. Np. była u nas pacjentka, diagnozowana w klinice neurologii z powodu guza mózgu, i po badaniu w kierunku HIV, okazało się, że nie jest to złośliwy guz, tylko jest to choroba, która jest konsekwencją zakażenia wirusem HIV. Dzięki diagnozie postawionej w czas, mogliśmy włączyć z leczenie i uratować chorą..

Do diagnostyki wystarczy samo badanie próbki krwi?

Aby postawić diagnozę należy pobrać krew i oznaczyć obecność przeciwciał przeciwko wirusowi HIV. Badania wykonuje się dwukrotnie, potem wysyła na test potwierdzenia tzw. western blot, który jest badaniem rozstrzygającym. Obecnie możemy też wykonywać badanie oznaczenia liczby kopii wirusa we krwi. Oznaczamy HIV RNA, czyli obecność materiału wirusa genetycznego we krwi.    

Jak uniknąć zakażenia wirusem HIV?

Biorąc pod uwagę fakt, że przenosi się on drogą kontaktów seksualnych, ta droga dominuje, należy być rozsądnym podczas podejmowania życia seksualnego. Im więcej tzw. przypadkowych kontaktów seksualnych, tym większe ryzyko zakażenia wirusem HIV. 

Czyli życie małżeńskie wyklucza infekcję HIV?

Powinno, jeśli wszystko jest doskonałe, obie strony są wierne i nie uprawiają seksu poza małżeństwem.

Dożylne przyjmowanie narkotyków już nie jest głównym źródłem zakażenia?

Nie. Kiedyś, gdy z ośrodka Monar przywożono nam na badania po 10 pacjentów, średnio u dwóch wykrywaliśmy zakażenie. Byli to głównie ludzie młodzi. Teraz pacjenci zakażeni tą drogą, to głównie byli narkomani w 4 i 5 dekadzie życia.

Czy przetaczanie krwi jest bezpieczne?

Jak najbardziej, stacje krwiodawstwa testują pobraną krew na obecność wirusa HIV metodą biologii molekularnej, czyli ocenia się obecność HIV RNA w preparatach krwi. Krew, która trafia do pacjenta jest bezpieczna. 

Najwięcej przypadków zakażenia drogą krwi pacjentów w Europie miało miejsce wiele lat temu, podczas epidemii HIV w Rumunii. Obecnie nie słyszałam o przypadkach, aby w Europie doszło do zakażenia wirusem HIV na skutek transfuzji. 

Czy przypadkowe skaleczenie może doprowadzić do zakażenia?

Teoretycznie tak, ale to rzadkie przypadki. W naszym szpitalu istnieje procedura, która ma na celu zminimalizowanie ryzyka zakażenia wirusem HIV na drodze przypadkowego skaleczenia bądź np. zakłucia igłą nieznanego pochodzenia  Takie sytuacje dotyczą najczęściej pracowników służby zdrowia: lekarzy, pielęgniarek, salowych, ale też.policjantów, pracowników Służby Więziennej, ze względu na częste sytuacje narażenia  na materiał potencjalnie zakaźny, czyli krew osób, które zatrzymują. Dzięki stosowaniu leków antyretrowirusowych, ryzyko zakażenia wirusem HIV zmniejsza się nawet  nawet 70-krotnie.

Mówimy tu o poradach, jakie są udzielane wobec osób po tzw. narażeniu poekspozycyjnym, w Klinice Chorób Zakaźnych i Hepatologii UMB. Kto może się do takiej poradni zgłosić?

Każdy może się tu zgłosić. Jeśli do takiego narażenia dojdzie w trakcie pełnienia obowiązków służbowych, za taką profilaktykę płaci pracodawca. Natomiast w przypadkach ekspozycji pozazawodowych, gdy np. podczas sprzątania dojdzie do przypadkowego zakłucia się igłą, nieznanego pochodzenia czy też w przypadkach gwałtów – wtedy  profilaktyka finansowana jest przez Krajowe Centrum ds. AIDS i jest dla pacjenta bezpłatna.

Jak wygląda leczenie pacjentów z HIV i jakie są rokowania?

W dzisiejszych czasach zakażenie wirusem HIV leczone jest tak, jak nadciśnienie czy cukrzyca. Nasi pacjenci otrzymują obecnie trzy lub cztery preparaty leki, w jednej tabletce. Zdiagnozowany pacjent przyjmuje jedną tabletkę dziennie i funkcjonuje w społeczeństwie jak każdy inny człowiek.

Czy pacjent, który wie, że ma wirusa HIV powinien przestrzegać jakichś zasad, np. w kontaktach międzyludzkich? Jak wygląda np. jego wizyta u stomatologa? 

Teoretycznie z punktu widzenia pracownika służby zdrowia każdego pacjenta należy traktować jako potencjalnie zakaźnego. Drogą krwi przenosi się nie tylko wirus HIV, ale również dużo bardziej zakaźny wirus WZW typu B czy C. 

Natomiast pacjenci z HIV mogą funkcjonować w społeczeństwie jak wszyscy inni, nie są zagrożeniem dla innych, nie jest nim również korzystanie ze wspólnej łazienki; naczynia, sztućce nie stanowią zagrożenia dla drugiej osoby. Materiałem zakaźnym jest krew, wydzielina z dróg rodnych i sperma. W codziennym życiu kontakty z pacjentem zakażonym wirusem HIV są bezpieczne.

Pytanie od słuchacza: Czy AIDS jest śmiertelną chorobą?

Nieleczony tak, natomiast gdy pacjent przyjmuje leki, może żyć tak samo długo, jak reszta populacji. 

Gdzie żyje najwięcej zakażonych osób? Jak to wygląda geograficznie?

W Polsce zakażonych jest ok. 30 tys. pacjentów, oczywiście jest ich zapewne więcej, ale są to osoby jeszcze niezdiagnozowane. Natomiast największym problemem HIV/AIDS jest dla krajów Afryki i Ameryki Pd, gdzie dostępność do diagnostyki i leczenia jest utrudniona. Leki są dość drogie, miesięczna kuracja w Polsce to koszt ok. 2,5-3,5 tys. zł . W Polsce każdy pacjent dostaje je za darmo. Ale w Afryce zakażonych są miliony ludzi. Z ok. 37 mln chorych na świecie, ok. 20 mln mieszka w Afryce. A tylko pacjent leczony ma niską albo niewykrywalną wiremię, jest mało zakaźny, nawet na drodze kontaktów seksualnych. Tam, gdzie nie ma dostępu do leków, ryzyko zakażenia jest dużo większe.

Były prowadzone badania, mające ocenić  ryzyko zakażenia podczas kontaktów seksualnych bez zabezpieczenia w parach, gdzie jedna osoba była leczona antyretrowirusowo, a druga była zdrowa. Na 70 tys. stosunków seksualnych nie doszło do żadnego zakażenia. 

Czy osoby zakażone HIV mogą mieć dzieci?

Jak najbardziej. Mamy pod opieką wiele kobiet. Na początku były to pacjentki zakażone drogą dożylnych narkotyków, które  zachodziły w ciąże. Okazuje się, że jeśli ciężarna przyjmuje regularnie  leki antyretrowirusowe, stosuje się do zasad, nie karmi piersią, ryzyko przekazania wirusa dziecku spada poniżej 1 proc. Większość dzieci, które rodzą pacjentki z HIV, jest zdrowa. 

Do transmisji może dojść przez mleko matki, dlatego niedopuszczalne jest karmienie piersią. Dzisiaj ginekolodzy wykonują obowiązkowo testy na HIV u każdej ciężarnej, bo zdarzało się, że zakażenie HIV rozpoznawano u matki po rozpoznaniu zakażenia u jej dziecka.

Czy w trakcie porodu może dojść do transmisji wirusa?

Oczywiście, ale są wskaźniki, które mówią nam, czy kobieta może rodzić bezpiecznie siłami natury. Niewykrywalna wiremia w 36 tygodniu ciąży jest jednym z tych czynników. W trakcie porodu kobieta otrzymuje dożylnie leki antyretrowirusowe, hamujące namnażanie wirusa HIV,  a dziecko matki HIV dodatniej,  zaraz po urodzeniu, przez 2-4 tygodnie otrzymuje leki antyretrowirusowe, do momentu wyjaśnienia, czy jest zakażone, czy nie. 

Choroby zakaźne stały się taką codziennością, trochę abstrakcyjną, gdy słyszymy o eboli, SARS, świńskiej czy ptasiej grypie. Teraz stały się znowu głośne za sprawą koronawirusa. Czy to ewenement, czy jednak na co dzień mamy do czynienia z chorobami zakaźnymi?

Uśmiecham się, słysząc choroby zakaźne, które Pan wymienił, jako dominujące w naszym życiu. Otóż my żyjemy w świecie drobnoustrojów, których nie jesteśmy w stanie zobaczyć, ale jesteśmy w stanie je poczuć. To wirusy, bakterie, grzyby, pasożyty. One zawsze były i zawsze będą. Trzeba mieć świadomość, że 80 proc. wszystkich chorób, które występują u człowieka, jest wywoływanych przez te drobnoustroje. Pozostałe 20 proc. stanowią choroby genetyczne, środowiskowe, wypadki, urazy. Czyli tak naprawdę na co dzień w większości chorujemy na infekcje: górnego układu oddechowego, przewodu pokarmowego, płuc, dróg moczowych, skóry, stawów, oczu, uszu itd. Dla nas zakaźników jest rzeczą oczywistą, że drobnoustroje są groźne, czy mogą być groźne dla pewnych osób. Od czasu do czasu pojawiają się takie meteory wśród tych drobnoustrojów, jak ebola, szczególnie zakaźna, o bardzo dużej śmiertelności, która szczęśliwie nie dotarła do Europy i Polski. Pojawiła się też świńska grypa, która dotarła do  nas, a nawet do Australii. Ale wirusy mogą rozprzestrzeniać się na cały świat, tu nie ma granic. Musimy mieć świadomość, że jeszcze kilka miesięcy temu, przed  epoką covid, w marcu, lutym, w ciągu jednej minuty kilka milionów ludzi przebywało w powietrzu, w samolotach, przewożąc z kontynentu na kontynent wirusy. Natomiast żeby zachorować na infekcję musi być spełnione kilka warunków: musimy się spotkać z drobnoustrojem, on musi do nas dotrzeć, drogą pokarmową, oddechowa czy krwionośną. 

Żyjemy teraz szczególną chorobą, trochę podobną do grypy, choć  mniej zaraźliwą. Ze względu na to, że codziennie słyszymy o zachorowaniach na covid, liczbie zgonów, mamy pewne poczucie przesytu, zniecierpliwienia, myśli kiedy to się skończy. 

Koronawirus to jednak problem medyczny, zakaźny, część osób z chorobami współistniejącymi ciężko go przechorowuje. Ale odnoszę wrażenie, że przesyt informacyjny zmienił postrzeganie rzeczywistości, że zapomnieliśmy o innych chorobach. Ale on nas też dotykają.

Rzeczywiście, te inne choroby są i powinniśmy skupiać się na leczeniu i profilaktyce także  innych chorób. Ale jesteśmy nastawieni na odbiór informacji, czytamy prasę, oglądamy TV, Internet. W pewnym momencie dochodzi do przesytu i zobojętnienia na tę chorobę i sposoby jej zapobiegania. Chociaż powinniśmy realnie sobie uświadomić, że wirus Sars-Cov-2 istnieje,  są osoby, które bardzo ciężko chorują, a nawet umierają. W większości to choroba skąpoobjawowa, jeśli chodzi o osoby z dobrą odpornością, Ale ok. 10 proc. zgonów z powodu Sars-Cov-2 dotyczy osób, które nie mają tzw. chorób współistniejących. Czyli powinniśmy unikać na wszelkie sposoby zakażenia tym wirusem.

Po lockdownie został nam już tylko dystans społeczny i obowiązek noszenia maseczek w przestrzeni zamkniętej. To wystarczy by nas uchronić przed wirusem?

To minimalizuje ryzyko, ale nie zapobiega mu w stu proc. Sam dystans to ważna sprawa, im dalej od źródła wirusa, tym lepiej. Maseczki w pewnym stopniu redukują ryzyko zakażenia, na pewno nie wyeliminują zagrożenia z naszego otoczenia. Natomiast my jako zakaźnicy oczekujemy powstania szczepionki, czyli bardzo skutecznego sposobu zapobiegania tej infekcji. Mamy wieloletnie doświadczenia ze szczepionkami, wiemy, że uchroniły miliony istnień ludzkich przed niepotrzebną śmiercią. Czekamy na szczepionkę na Sars-Cov-2, z medycznego punktu widzenia tylko to może nas ochronić przed zakażeniem.

Można zaobserwować, że mamy nawet taki wyścig firm farmaceutycznych, kto pierwszy stworzy szczepionkę na koronawirusa. W sierpniu Rosjanie podali, że mają szczepionkę – Sputnik 5, badania w krajach zachodnich idą pełną parą. Czy to nie jest tak, że w tym pędzie przegapimy bezpieczeństwo?

Jest ryzyko. Rzeczywiście jest duża konkurencja, bo to biznes, firma, która pierwsza wyprodukuje skuteczny produkt odniesie większy sukces finansowy, niż ta co  wyprodukuje go później. Obawy są słuszne, że coś, co jest szybko, niekoniecznie może być dobre. Tu na pewno potrzebny jest jakiś monitoring osób szczepionych, powikłań. Jest cała procedura wprowadzania produktów leczniczych na rynek, są badania kliniczne, populacyjne. Na to potrzeba czasu. Tu czasu za bardzo nie mamy. Dopóki nie będzie szczepionki, ta choroba będzie. Będziemy musieli nosić maski, utrzymywać dystans, będą ograniczenia w przemieszczaniu się. To będzie dla nas utrudnieniem.  Mam nadzieję, że zarejestrowane zostaną produkty, które maja udowodnioną skuteczność. Teraz ponad 50 firm prowadzi badania nad szczepionką, które są w różnym stadium zaawansowania. Ale z każdym problemem zdrowotnym wiele firm równocześnie prowadzi badania nad daną chorobą, aby jak najskuteczniej ją wyleczyć,  i nie wszystkie kończą sukcesem. Nie wszystkie produkty będą zarejestrowane jako leki. Tak samo ze szczepionką – nie wszystkie produkty badawcze będą skuteczne. Co do rosyjskiej szczepionki – nie mamy pełnej wiedzy co do skuteczności i bezpieczeństwa tego szczepienia. 

Używamy ostatnio słów: epidemia, pandemia. Czym to się różni?

Epidemia to wzrost zachorowań na tę samą chorobę na terenie lokalnym, a pandemia –  zachorowania na tę samą chorobę na wszystkich kontynentach. W przypadku koronawirusa,  mamy do czynienia z chorobą wywoływaną przez tego samego wirusa na wszystkich kontynentach jednocześnie i to w medycynie określamy jako pandemia. 

Kiedyś się mówiło o chorobach brudnych rąk. Teraz dezynfekujemy ręce, aż nadmiernie. To nas uchroni przed koronawirusem i innymi chorobami zakaźnymi?

Patogeny przenoszone na dłoniach wywołują tzw. chorobę brudnych rąk. Rzeczywiście, teraz mamy zdecydowanie mniej takich przypadków. W czasie ery covidu nauczono nas dezynfekować dłonie, nakładać rękawiczki. Dezynfekcja dłoni to ważna sprawa, ale nie uchroni nas przed patogenami, które docierają do nas z powietrza, drogą oddechową. 

Do tego służą maseczki, które filtrując powietrze zatrzymują drobiny pary wodnej, na których przemieszczają się wirusy czy bakterie. Takie filtrowane powietrze, które jest między maską a nosem jest bardziej bezpieczne niż te, które jest poza maską, na zewnątrz.

Pytanie od słuchacza: Czy koronawirus jest dużo bardziej niebezpieczny niż inne choroby zakaźne?

Najbardziej zakaźną wśród chorób zakaźnych infekcyjnych jest odra, w mniejszym stopniu grypa, jeszcze w mniejszym – koronawirus. Ale im więcej osób, im bliższy kontakt między ludźmi, tym większe ryzyko zakażenia. Stąd mamy zachorowania na covid po weselach, imprezach masowych, gdzie nie zachowuje się dystansu. Ostatnio coraz mniej są też przestrzegane restrykcje, mające zapobiegać rozprzestrzenianiu się wirusa. 

Czy to nie jest tak, że jesteśmy już zmęczeni tymi restrykcjami? Był czas, że zamknięto nas w domach, zabroniono nawet wychodzić do lasu. 

Tak, ale nie wiedzieliśmy z jakim zagrożeniem się zmierzamy. Nawet premier mówił, że być może za dużo jest wprowadzanych tych obostrzeń, ale nie wiemy, nie mamy doświadczenia, co powinno być wykonane na danym etapie. Wtedy całe społeczeństwo sprawnie zastosowało się do tych zaleceń, miasta obumarły, wydłużyły się dystanse. Teraz gdy są już też inne tematy niż covid, trochę jesteśmy przeciążeni tymi informacjami, te przestrzeganie rygorów odchodzi trochę w dal. 

Jakie są objawy chorób zakaźnych? Co mogą spowodować wirusy, bakterie, grzyby, pasożyty? 

Każda infekcja, nawet wywołana przez tego samego wirusa, może mieć inny przebieg. Od bezobjawowego, skąpoobjawowego, do bardzo dramatycznego, z zajęciem różnych  narządów. U jednego pacjenta ta sama infekcja  może zając mózg, u innego serce, nerki, czy stawy. Nie ma czegoś takiego, że dany objaw oznacza daną chorobę zakaźną. Nie da się tego rozstrzygnąć bez specjalistycznych badań. Jest np. grupa infekcji oddechowych, atakujących górne czy dolne drogi oddechowe, ale bez badań nie stwierdzimy, czy to  Sars-Cov-2, czy wirus grypy, czy paragrypa. Choć objawy mogą być bardzo podobne.

To jak w przypadku dysfunkcji zdiagnozować chorobę?

By stwierdzić, że to określona bakteria czy wirus, możemy wykonać badania mikrobiologiczne, posiewy, badania genetyczne (PCR), stwierdzać czy są obecne przeciwciała we krwi. Mamy dość pokaźny arsenał diagnostyczny w chorobach zakaźnych. Praktycznie co roku wchodzą coraz to nowe metody, bardziej czułe, swoiste. Mimo tego czasem ciężko jest stwierdzić, że to zakażenie z tej grupy wirusów, bo nawet nie mamy takich testów. Musimy wysyłać materiał do innych krajów, aby zdiagnozować jakąś chorobę infekcyjna.

Dlaczego badania na Covid trwają tak długo? Jest pobierany wymaz i trzeba czekać na wynik nawet kilka dni?

Samo badanie próbek trwa do 4 godzin, są sprzęty gdzie trwa to krócej, ok. godziny, ale standardowo ok. 4 godzin. Z racji obciążenia pracą, tych próbek jest pobieranych bardzo wiele, a przepustowość jest ograniczona, czas oczekiwania może wydłużyć się do doby lub dłużej przypadku niektórych laboratoriów. Metoda, którą wykrywa się Sars-Cov-2 jest bardzo nowoczesna, oparta o wysublimowane poszukiwania materiału genetycznego wirusa, w dużej objętości materiału. Chcielibyśmy aby było to szybko, ale to tak nie działa, to skomplikowane procesy, które musza trwać.

Jak wygląda leczenie chorób zakaźnych? W przypadku bakterii mamy całą gamę coraz to nowych antybiotyków, a czym leczymy wirusy?

W przypadku bakterii są antybiotyki, ale to, że mamy nowe nazwy antybiotyków, nie znaczy że antybiotyk jest nowy. Nowy antybiotyk pojawia się jeden rocznie albo na kilka lat. 

W przypadku wirusów nie jesteśmy w stanie podać antybiotyku, który by działał. Musimy zastosować lek działający tylko przeciwko konkretnemu wirusowi. Jak mamy do czynienia z lekiem na wirus grypy – tylko przeciwko niemu będzie on działać, to wynika z farmakologii, specyfiki danego leku. Tych antywirusowych leków jest niewiele w porównaniu do antybiotyków, to nas osłabia w walce z wirusami. Ale natura wirusów jest tak skomplikowana, że nie zawsze wiedza medyczna jest w stanie pokonać ten problem. Wystarczy powiedzieć, że przez dziesięciolecia nie wynaleziono szczepionki przeciwko wirusowi HIV, WZW typu C, malarii – a rocznie pół miliarda osób choruje na malarię, kilkaset tysięcy umiera. Dlatego cieszymy się, że w przypadku covid, zaczyna się łamać barierę, że możemy tego wirusa w najbliższej przyszłości pokonać. Że nie będziemy może czekać na lek tak długo jak np. z wirusem HIV.

Pytanie od słuchaczki: Czy w XXI wieku czekają nas inne pandemie, takie jak Covid-19?

Tego nie wie nikt. Czasem mijają setki lat między epidemiami. 1500 lat temu była np. epidemia, która zmiotła 1/3 mieszkańców globu. Potem co kilkadziesiąt-kikaset lat mieliśmy  kolejne –  wirusowe czy bakteryjne. Ostatnia przez kilka lat trwająca, była epidemia grypy hiszpanki. Ona wytłumiła się samoistnie, bez szczepionki. Czy w przypadku Covid-19 wirus przestanie mieć zjadliwość, nie wiemy. Nie wiemy, czy za rok będzie takie samo zagrożenie czy nie. Czekamy na szczepionkę.

Pytanie od słuchacza: Czy fakt, że wszystko mamy teraz takie wyczyszczone, zdezynfekowane, kontakt z bakteriami i wirusami jest ograniczony, nie sprawia że stajemy się immunologicznie coraz słabszym społeczeństwem?

Każdy kij ma dwa końce. Jak zaczynamy żyć w coraz bardziej sterylnym środowisku, też nie do końca jest dobrze. Jednak w przypadku koronawirusa dezynfekcja dłoni czy powierzchni jest oczywiście dobra, bo zmniejsza się ilość zakażeń czy stosowania antybiotyków. To widać teraz zauważalnie, że spadło zużycie antybiotyków – to też odprysk covidu. 

Czy bać się przestrzegania higieny? – byłbym daleki od tego. Myślę, że w warunkach w których żyjemy, będziemy mieć kontakt z drobnoustrojami, czy chcemy czy nie. Np. hodując psa czy kota, obcujemy z bateriami, które są chorobotwórcze dla zwierząt, ale nie dla człowieka. To stymuluje nasz układ opornościowy, który z założenia jest przygotowany na kontakt z drobnoustrojami.

Pytanie od słuchacza: W Piśmie Św. kilkakrotnie jest mowa o trądzie. Co to za choroba, czy trzeba jej się bać?

Trąd to specyficzna choroba, w której martwicy ulegają fragmenty nosa, twarzy, rąk, nóg, jest to dramatyczne i trudne do akceptacji estetycznej kalectwo. 

W Europie już od dawna trądu nie ma, choć były skupiska chorych, jak wynika z przekazów historyków, także w Polsce, gdy wojskowi wracali z Indii. W Indiach jest obecnie największe skupisko, choruje tam ok. 120 tys. osób, na drugim miejscu jest Madagaskar. To odległe od nas choroby, które bardzo wolno rozwijają. To nie jest zakażenie, które by nam na chwilę obecną zagrażało.

W jaki sposób unikać chorób zakaźnych?

Żeby rozwinęła się choroba infekcyjna, czyli zakaźna, musi do organizmu trafić określona ilość zarazków. Trzeba być np. w bliskim sąsiedztwie osoby chorej. Na co dzień mamy do czynienia z setkami różnych zarazków, które są chorobotwórcze, ale nie chorujemy, bo nie trafia do nas taka ilość, która przełamałaby nasze mechanizmy odpornościowe. A dopiero wtedy może rozwinąć się choroba. Nie wszyscy chorują na infekcje, nie wszyscy w tym samym czasie. Nie ma złotej recepty jak uniknąć choroby infekcyjnej. 

Czy dobrym rozwiązaniem w obecnej sytuacji jest e-porada, kierowanie pacjentów z gabinetów lekarzy rodzinnych do szpitali?

Infekcje były, są i będą. Te e-porady są dobrym sposobem kontaktowania się i szybkim uzyskaniem odpowiedzi na problemy, ale nie jest to panaceum na rozwiązanie wszystkich problemów zdrowotnych pacjentów. Sztuka medyczna polega na tym, że lekarz powinien widzieć pacjenta, musi go zbadać, zrozumieć istotę choroby. I wtedy będzie skuteczny. W przypadku gdy znamy pacjenta, możemy spokojnie zmodyfikować leczenie już ustalone, ta e-porada jest dobrym rozwiązaniem, pacjent nie będzie musiał iść do przychodni, która zwykle jesienią jest bardzo zatłoczona, pełna kaszlących i kichających osób. Nie chciałbym powiedzieć o moich kolegach z POZ, którzy zamknęli poradnie i zaczęli praktykować tylko e-wizyty, że to złe rozwiązanie. Do każdej poradni przychodzą pacjenci, gdy jest potrzeba. I pacjent np. z rwą kulszową może być zdenerwowany, że co mu da e-porada, gdy trzeba go zbadać. 

Natomiast e-recepty to dobre rozwiązanie. Możemy wypisać receptę w systemie komputerowym i pacjent odnajdzie ją w aptece, nie musi fizycznie iść do lekarza. To też fizycznie ogranicza kontakt. A ryzykiem zachorowania na infekcje są skupiska ludzkie, jak będziemy unikać skupisk, ich tworzenia, zmniejszy się ryzyko zachorowania na infekcję. Rozumiem lekarzy rodzinnych, którzy na pierwszej linii mają kontakt z osoba chorą, że mają obawy czy pacjent nie jest zarażony wirusem Sars-Cov-2, co może przenieść na pacjentów w poczekalni, personel przychodni. A są niedobory personelu medycznego i zawsze boimy się, że jak jakaś poradnia medycyny rodzinnej będzie na kwarantannie, kto potem zajmie pacjentami. Trzeba rozważyć między wstrzemięźliwością w przyjmowaniu pacjentów, a otwartością. Nie ma tu złotego środka, każda sytuacja powinna być indywidualnie potraktowana. 

Pozwolę sobie na polemikę. Nie zgadzam się, że zamknięcie poradni rodzinnych jest dobre, bo pacjenci trafiają teraz na SOR-y, do nocnej opieki medycznej, czyli do dużych skupisk ludzkich, a szpitale, które mają pomagać w nagłych sytuacjach, koncentrują się na leczeniu infekcji. Na SOR-ach jest większe ryzyko, chociażby Sars-Cov-2, więcej niebezpieczeństw, niż w przypadku poradni medycyny rodzinnej.

Słyszę tu głos dyrektora Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego, największego szpitala w Białymstoku. Rzeczywiście, są pacjenci, którzy nie są załatwiani w gabinetach lekarzy rodzinnych i szpital musi sobie radzić. SOR-y są teraz bardzo obciążone, to prawda. To nie o to chodzi, by szpital wszystkie problemy załatwiał, swoją role powinni też wypełniać lekarze rodzinni.