Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii UMB, mieszcząca się przy ul. Żurawiej, jako pierwsza w regionie przyjęła pacjentów z COVID-19. Jak to wygląda z tej półtorarocznej perspektywy?

Pierwszy pacjent z COVID-19 trafił do kliniki w marcu ub. roku. I od tej pory nie było dnia, aby takich pacjentów nie było. Owszem w tej chwili jest ich mało i są to osoby łagodnie przechodzące chorobę, ale były okresy naprawdę ciężkie, gdzie praktycznie cała klinika była obłożona zakażonymi wirusem SARS-CoV-2 i co gorsza, bardzo często były to bardzo ciężkie przypadki. Były okresy, gdy nie było dnia bez zgonu albo dwóch. Zaczynałem dzień od telefonu do kliniki, jeszcze z drogi do pracy,  rozmawiałem z lekarzem dyżurnym. Potem na odprawie, omawialiśmy każdego pacjenta, wypracowywaliśmy nowe metody postępowania. Co kilka dni spotykaliśmy się z szefami innych polskich Klinik on-line dzieląc się doświadczeniami. One znalazły potem odzwierciedlenie w rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. Prowadziliśmy analizy danych, obserwacje, efektów różnych sposobów leczenia. Na początku to było chaotyczne, bo nie było informacji w prasie fachowej, mieliśmy wyrywkowe doniesienia w internecie z Chin, potem z Lombardii. Nie były to  jednak poważne artykuły czy opracowania badawcze, więc te metody trzeba było wypracować. Z czasem to nastąpiło. 

Z tej prawie dwuletniej perspektywy można powiedzieć, które decyzje dotyczące kierunków leczenia, terapii były błędne? Pierwsze doniesienia z Chin były przecież bardzo enigmatyczne, że coś się dzieje w Wuhan, mamy do czynienia z zakażeniem, ale podchodzono do tego banalnie, bo w Chinach nie raz już był wirus, był Mers, Sars. Jak ocenia Pan ewolucję decyzji, podejmowanych w terapii Sars-Cov-2? Mieliśmy przecież różne leki, czasem decyzje były wręcz egzotyczne. 

Pamiętam, 8 stycznia 2020 r. byłem w Madrycie na spotkaniu komitetu naukowego, który przygotowywał  kongres Europejskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych i Mikrobiologii Klinicznej. Tam skupili się wszyscy eksperci z chorób zakaźnych i mikrobiologii klinicznej z Europy i nie tylko. Pierwszego dnia ktoś spytał, czy coś wiadomo o wirusie, którego wykryto w Chinach, padła odpowiedź, że na razie nie. Następnego dnia pojawiła się informacja, że to może być koronawirus. Czyli 8 stycznia czołowi europejscy eksperci z chorób zakaźnych nie wiedzieli jeszcze, co to jest i co z tego wniknie. Wracając do pytania. Trudno powiedzieć, czy decyzje wtedy podejmowane były błędne. Wtedy nie mieliśmy alternatywy. Pojawiła się informacja że lopinawir+rytonawir, znany pod nazwą kaletra może być skuteczny. To lek przeciwwirusowy, który był nam znany z terapii HIV. Mieliśmy go w aptece sporo, był pod ręką, bo był stosowany w profilaktyce u osób po ekspozycji i – już rzadziej – także u chorych. Znaliśmy jego ograniczenia, działania niepożądane, więc zaczęliśmy go stosować, z braku czegokolwiek innego. Potem pojawiła się chlorochina, więc też zaczęliśmy ją stosować. Wartość naukowa tych wszystkich doniesień była mizerna, ale innych nie było. Dziś wiemy, z perspektywy, że te leki nie miały prawa zadziałać. 

Potem pojawił się pierwszy zarejestrowany lek, który przeszedł badania kliniczne, był wcześniej badany w Eboli, SARS-CoV-1, ale nie można było wtedy przetestować tego leku na dużych populacjach, bo tamte epidemie szybko wygasły. Szybko przeprowadzone badania kliniczne dowiodły, że lek może być skuteczny jeśli odpowiednio wcześnie się go poda.  Zaczęliśmy go stosować. W międzyczasie zainicjowałem jako prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych projekt – SARSTer, który miał zbierać dane z ośrodków w Polsce o sposobach leczenia i analizować schematy postepowania. Dzięki temu mamy własne badania nad remdesivirem i tocilizumabem kolejnym lekiem, który już w późniejszej fazie choroby jest stosowany. Wykazaliśmy też na własnych badaniach, że osocze ozdrowieńców raczej nie jest tym, co nam pomoże, przynajmniej w takich stężeniach jakie otrzymujemy z RCKiK.

Teraz jesteśmy w takim momencie, że tych zachorowań jest stosunkowo mało, ale one na pewno będą, zwłaszcza w naszym regionie, gdzie poziom zaszczepienia jest niski. Możemy się pocieszać tym, że zagęszczenie ludności jest stosunkowo niewielkie, więc te ogniska, jakie będą się pojawiać, będą małe, ale na pewno będą, więc ludzie będą chorować i będą  umierać. Jesteśmy teraz przygotowani, wiemy kiedy i jaki lek podać. Nie mówiąc już o szczepionce, która na szczęście przyszła dosyć szybko, jak na historię medycyny i uratowała życie milionom ludzi.

Przed nami zapewne czwarta fala pandemii. Tymczasem antycovidowcy, antyszczepionkowcy są zdania, że to spisek, snują różne teorie.  

Przede wszystkim nie ma wśród antycovidowców nikogo, kto pracował w oddziale hospitalizującym pacjentów z Covid-19. Bo  jak ktoś pracował na takim oddziale, to przekonał się, że ta choroba nie jest małą grypką. Że dzieją się tragedie ludzkie, stan człowieka zmienia się z godziny na godzinę. Że chory  łapie powietrze jak ryba wyjęta z wody. Ci, którzy sprzeciwiają  się wiedzy o chorobie i którzy przeczą skuteczności, po prostu nigdy nie widzieli chorych, bo nie pracowali na takim oddziale. Nawet jeśli pominiemy badania kliniczne, które dowiodły skuteczności szczepień, dowód najlepszy na to, że szczepienie jest efektywne, ja i mój zespół widzimy na co dzień. Widzimy pacjentów, którzy chorują na COVID-19, ale nie byli zaszczepieni. Jeśli zdarzy się pacjent zaszczepiony, zwykle choroba ma łagodny przebieg chyba, że pacjent ma poważne obciążenia, które sprzyjają przełamaniu bariery odporności. Wiadomo, że szczepionka jest skuteczna w 90-95 proc., co i tak w historii medycyny jest najwyższym wskaźnikiem skuteczności szczepionki, więc pozostaje ten 5-10% margines, że ktoś zachoruje. Ale gros pacjentów to osoby niezaszczepione. 

Jest rzeczą niepodlegająca dyskusji, że szczepienia uratowały ludzkość przed wieloma epidemiami, tragediami, nie widujemy już pacjentów np. z Heinego-Medina. Nie kwestionujemy szczepień. Pojawia się natomiast wątpliwość, lansowana też przez antyszczepionkowców, że badania nad szczepionką na covid zostały tak szybko przeprowadzone, że nie mamy wiarygodnych danych, że był zbyt krótki czas, na powstanie dobrej szczepionki. 

To nieprawda. Technologia, na bazie której powstały te szczepionki, została opracowana już bardzo dawno temu. Nawet ta najnowocześniejsza mRNA, została opracowana ok. 20 lat temu. Problem polegał na tym, że nie było szansy by ją sprawdzić. Bo można ją było sprawdzić tylko w stanie zagrożenia epidemiologicznego. Jej konstrukcja jest na szczęście taka, że to platforma, na którą można ponakładać pewne struktury, które spowodują produkcję przeciwciał. Można te elementy wymienić.  Istotą była właśnie ta platforma zasadnicza, która pozwalała przenieść do komórki materiał stymulujący produkcję swoistych antygenów, a te przeciwciał. Aby sprawdzić czy to zadziała w praktyce klinicznej trzeba było dużej epidemii. Próbowano tę technologię testować już 10 lat temu na Eboli, ale to było tylko kilka tysięcy zachorowań. Dopiero teraz, w momencie gdy pojawiła się taka duża liczba chorych, powstała możliwość przeprowadzenia ostatniego etapu badań. Ja dawno nie widziałem tak przekonujących wyników, opartych na tak dużych liczbach osób badanych – po kilkadziesiąt tysięcy przy każdej ze szczepionek, do każdego z ramion – gdzie ponad wszelką wątpliwość wykazano, że w grupie, która dostawała aktywną szczepionkę zachorowania były sporadyczne, a w grupie z placebo niestety liczba chorych rosła z upływem czasu. Nie można powiedzieć, że te badania były przeprowadzone zbyt szybko, bo to co się zdarzyło w ostatnim czasie to było zwieńczenie kilkudziesięciu lat badań. Pamiętajmy jeszcze o jednym. Nie dziwi nas to, że dzisiejszy smartfon ma taką moc, jaką jeszcze dziesięć lat temu miał duży komputer? Nie dziwimy się postępowi technologicznemu jaki dokonuje się z dnia na dzień w naszym życiu codziennym, a dziwi nas, że w medycynie zainwestowano duże pieniądze w zdrowie ludzkie i dokonano takiego skoku technologicznego?

Jak przebiega proces rejestracji szczepionki, zanim zostanie ona dopuszczona do użycia? Czy mamy potwierdzenie niezależnych badań, agencji, które dopuszczają ją do stosowania wśród ludzi?

Szczepionka jest analizowana jak każdy lek, który gdy pojawia się pierwszy raz po trzech fazach badań na rynku, to najpierw dostaje rejestrację tymczasową. Ja uczestniczyłem w wielu badaniach klinicznych, mam ponad 20-letnie doświadczenie badań klinicznych z lekami przeciwwirusowymi. Badaliśmy bardzo wiele leków, przeciw wirusowi HCV, HBV i HIV. Dzięki tym badaniom problem WZW zszedł na margines chorób zakaźnych, problem jest tylko w wykrywaniu, a w przypadku HIV przyjmowania leków przez całe życie. Każdy z tych wielu leków, który stawał się dostępny, dostawał najpierw taką rejestrację tymczasową, która pozwala na dalsze monitorowanie, ale już w praktyce klinicznej. To pozwala Europejskiej Agencji ds. Leków czy Amerykańskiej Agencji ds. Leków i Żywności na ciągły nadzór nad lekiem z możliwością błyskawicznego wycofania zgody. Mamy leki, przy których badania kliniczne trwają jeszcze 10 lat po zarejestrowaniu. Lek jest już normalnie dostępny, stosowany masowo u milionów chorych, a jednocześnie trwają badania nad odległymi efektami terapeutycznymi. Przecież oceny wpływu na długość życia nie da się przeprowadzić nawet w kilka lat. Jednocześnie z drugiej strony jeśli wykazano dobre efekty, czy etycznym będzie czekanie kilkadziesiąt lat na dalsze wyniki badań? Zarzut, że w przypadku szczepionki wydanie tymczasowej decyzji jest przejawem utrzymywania eksperymentu jest absurdem, bo takie postępowanie jest czymś typowym.  Zresztą chyba czas skończyć tę dyskusję, bo pierwsza ze szczepionek uzyskała już pełną rejestrację. Agencje – europejska i amerykańska – stawiają sobie zawsze pytanie, czy korzyści przewyższają ryzyko. Jeśli ryzyko jest wyższe, niż korzyści, nie dadzą autoryzacji. W przypadku szczepionek przeciw COVID-19, gdy codziennie umierały tysiące ludzi, nie było wątpliwości, że te korzyści zdecydowanie przewyższają ewentualne ryzyko. Osobiście uważam, że agencje EMA i FDA czasem działają wręcz zbyt wolno dążąc do perfekcjonizmu.

Na rynku mamy kilka szczepionek. Czy te poszczególne preparaty różnią się? Którą z punktu widzenia eksperta najlepiej zastosować?

One różnią się technologią. Mamy dwie szczepionki w tej najnowocześniejszej technologii mRNA i te w technologiach bardziej konwencjonalnych. Życie pokazało, że szczepionki mRNA mają zalety, bo dają bardzo szybko wysoki poziom odpowiedzi, natomiast nie można wykluczyć, że te bardziej  konwencjonalne dadzą dłuższy czas trwania odpowiedzi. Tego jeszcze nie wiemy. W momencie gdy każdy z producentów podejmował decyzję o uruchomieniu badań klinicznych, zakładał jakąś strategię. Większość firm przyjęła założenie, że dajemy dwie dawki szczepionki. Jedna z firm się wyłamała i postanowiła zastosować model jednodawkowy. Dzisiaj otrzymałem informację o wynikach badań, gdzie w szczepionce tej jednodawkowej po 8 miesiącach podano drugą dawkę. Okazało się że podanie w odstępie 8 miesięcy drugiej dawki powodowało tak silną odpowiedź, jaką obserwujemy teraz w badaniach klinicznych po trzeciej dawce w pozostałych szczepionkach. 

Czekamy teraz na decyzję Europejskiej Agencji Medycznej i Amerykańskiej Agencji ds. Leków i Żywności, co do dawki przypominającej. Pojawiają się wątpliwości czy trzecia dawka nie jest przejawem dążenia producentów do mnożenia zysków. Na pewno nie jest to spisek firm w odniesieniu do osób z deficytem odporności, którym ta dodatkowa, stymulująca dawka była potrzebna, bo zostało to potwierdzone już w badaniach. 

Jakie jest uzasadnienie kliniczne tej trzeciej dawki?

Właśnie jest wiele szumu, a zapominamy, że to jest dosyć typowy schemat w szczepieniach w zwalczaniu chorób wirusowych. Taka najbardziej znana stosowana masowo szczepionka, przeciwko WZW typu B, jest właśnie trzydawkowa. Pierwsza dawka podawana jest po urodzeniu, potem po miesiącu i po 6 miesiącach. Pamiętam, że na początku tych szczepień, gdy przed laty zaczynano jej stosowanie u medyków zalecano, aby oprócz tych 3 dawek zasadniczego szczepienia, dawkę przypominającą podawać co trzy lata. Osobiście otrzymałem dwukrotnie dawki przypominające. Potem okazało się, że nie ma takiej potrzeby. Nie można wykluczyć, że i w przypadku COVID-19 tak będzie. Aczkolwiek teraz te agencje, o których wspomniałem,  analizują dane, co pozwoli na stwierdzenie, czy przeciętny obywatel, który przyjął podstawowe szczepienie, wymaga jeszcze tej dodatkowej. 

Szczepienia są skuteczne, jak w takim razie wytłumaczyć obecną sytuację epidemiczną w krajach, które mają wysoki odsetek zaszczepionych, jak Izrael czy Wielka Brytania? To pionierzy w szczepieniach i obecnie w ilości zachorowań. 

Te kraje są także pionierami w wyszukiwaniu zakażeń i testowaniu. My bardzo się emocjonujemy liczbami osób określanych jako zakażone. Ale to, co codziennie jest podawane, to nie są zakażeni, ale zidentyfikowane wyniki dodatnie. Wiele osób poddaje się testowaniu nie dlatego, że mają objawy choroby, ale dlatego że sytuacja ich zmusza do posiadania wyniku testu. Jeśli u nich wychodzi wynik dodatni to wcale nie oznacza choroby, a nawet  zakaźności dla otoczenia. 

Dlaczego w Izraelu nastąpił taki wzrost? Oni wprowadzili zasadę śledzenia każdego przypadku zakażenia, każdego wyniku dodatniego. Jak u kogoś stwierdzany jest wynik dodatni, są badani wszyscy z otoczenia w pracy i w domu. Jeśli wykonuje się tak dużo badań, nic dziwnego, że znajdzie się niejawne klinicznie przypadki osób z dodatnim wynikiem. Istotne jest, by nie zwracać uwagi na wyniki dodatnie, ale na ilość zajętych łóżek. Bo w szpitalach lądują ci, którzy faktycznie są chorzy. To liczba osób hospitalizowanych de facto odzwierciedla intensywność epidemii. W Izraelu i Wielkiej Brytanii ta liczba hospitalizacji wzrosła znacznie łagodniej niż liczba zidentyfikowanych wyników dodatnich. Drugi istotny parametr to liczba zgonów. Krzywa zgonów w Izraelu i Wielkiej Brytanii jest też znacznie bardziej płaska niż była przy poprzednich falach i jest znacznie niższa od krzywej liczby przypadków. 

Co rusz pojawia się nowa mutacja wirusa. Najpierw nazywano je od państw, gdzie stwierdzono pierwsze przypadki, potem zmieniono to na litery alfabetu greckiego. Jest tyle mutacji, że mówi się, że może zabraknąć tych liter. Dlaczego wirus tak mutuje?

To jest w naturze każdego wirusa, że ma bardzo intensywną zdolność reprodukcji. W każdym momencie reprodukcji jest ryzyko błędu kodu genetycznego. Te błędy kodu genetycznego to są właśnie mutacje, które odpowiadają za pojawienie się nowych wariantów. Te warianty mogą mieć inną charakterystykę epidemiologiczną np. większą zakaźność czy zmieniać obraz kliniczny. Czy ten wirus jest bardziej zmienny i częściej mutuje niż inne wirusy? Nie, bo przy takiej masowości, jaką obserwujemy, ta liczba wariantów, które odbiegają od wariantu pierwotnego z Wuhan jest znikoma. Pierwszy wariant, przy którym zaczęliśmy mówić, że coś się zmieniło, to gdy w Lombardii pojawił się wirus. Ale on nie powodował większej zakaźności i nie zmienił profilu choroby. Dopiero wariant brytyjski (alfa) okazało się, że ma większą zakaźność, co wzbudziło niepokój. Kolejny wariant – delta, też miał coś zmienić, ale okazało się, że wprawdzie zakaźność jest wysoka, ale nie zmieniło  się nic w śmiertelności. Przeciwnie, w  Indiach widzimy w tej chwili spadek liczby zakażeń. Przypomnijmy, że wirus grypy potrafi zmienić się diametralnie w ciągu jednego sezonu, tak że wymusza na nas konieczność zmian w strukturze szczepionek. SARS-CoV-2 przynajmniej na razie charakteryzuje się relatywnie mała zmiennością, nie aż taką jakiej się obawialiśmy. Mijają prawie dwa lata a nie stało się nic co w znaczący sposób przełamałoby odporność pochorobową czy uzyskaną za pomocą szczepień.

A najnowsze doniesienia – wersja kolumbijska, która jest podejrzana o to, że wymyka się szczepieniom?

Gdyby się wymykała szczepieniom, mielibyśmy jej propagowanie w całej Europie. A po pojawieniu pojedynczych przypadków ten wariant został zdominowany przez deltę. Zasada jest taka, że wygrywa w środowisku wirus mocniejszy, bardziej ekspansywny. Wcale nie wygra wirus, który jest bardziej zabójczy, bo on zabije gospodarza i nie będzie miał szansy się rozprzestrzenić. Tych wariantów powstaje codziennie setki, jak nie tysiące, na świecie. Mieliśmy przecież też wariant podlaski. To jest istotne wtedy, gdy ten wariant zaczyna wypierać dotychczasowy, a tak się nie dzieje.  Dominujący na tę chwilę jest wariant delta.

Szczepienia chronią przed każdą mutacją? Czy jest niebezpieczeństwo, że pojawi się mutacja, przed którą szczepienia mogą nas nie zabezpieczyć?

Jest takie ryzyko, że nastąpi zmiana w strukturze wirusa, która doprowadzi do powstania wariantu omijającego częściowo odporność. Na pewno nie będzie to całkowita zmiana, bo wtedy mielibyśmy do czynienia z całkowicie nowym wirusem. Co to oznacza? Że nawet jeśli ulegniemy wtedy zakażeniu, to nie będzie to taki ciężki przebieg. Od dawna wiadomo, że szczepienia, nie eliminują całkowicie ryzyka zakażenia, one przede wszystkim redukują liczbę cząstek wirusa dostających się do organizmu, a przez to łagodzą przebieg choroby. Tutaj też to się sprawdza. Zmiana w strukturze wirusa musiałaby być diametralna i powodować takie zmiany fenotypowe wirusa, by doprowadzić do całkowitego omijania skuteczności szczepionki. Oczywiście jest możliwe zmniejszenie skuteczność neutralizacji przez przeciwciała. Właśnie dlatego może będziemy potrzebować więcej przeciwciał, czego może dostarczyć dawka przypominająca.

Jaka jest różnica między przechorowaniem a szczepieniem?

To jest bardzo dobre pytanie. Nad tym w tej chwili wszyscy pracują. Wiele wskazuje na to, że przechorowanie odpowiada pod względem ochrony, stymulacji układu odpornościowego,  szczepieniu. Do tego stopnia, że były robione badania, gdzie po przechorowaniu stosowano jedną dawkę szczepionki normalnie dwudawkowej i parametry odpowiedzi immunologicznej były takie same, jak u tych, co dostali dwie dawki szczepionki. Te parametry swoistej odporności były bardzo podobne w tych grupach.

To dlaczego jak dostajemy paszport covidowy szczepienie daje nam nielimitowaną odporność, a przechorowanie na 180 dni?

To decyzje administracyjne, one nie zawsze muszą być oparte o wiedzę medyczną. Czasami jest to taki asekurantyzm z powodu braku konkretnych badań. Badania odporności po szczepieniu były prowadzone przez dłuższy czas, a te po przechorowaniu nie miały takiej dokładności. 

Czyli możemy przyjąć, że przechorowanie jest równe szczepieniu? 

Tak, ale udowodniono, że dodanie drugiej dawki wzmacniało i dawało taki poziom odporności jak pełny cykl szczepień. Czyli jednak po przechorowaniu warto się zaszczepić chociażby szczepionką jednodawkową. To bym uznał za optymalne postepowanie. 

Pytanie słuchacza: Dlaczego redakcja przeprowadza wywiady mające na celu propagowanie preparatów niezbadanych, będących  w fazie testów klinicznych, za których skutki uboczne nikt nie ponosi odpowiedzialności?

Argumentami antyszczepionkowców było zawsze to, że obie agencje: europejska i amerykańska, dały  szczepionkom autoryzacja tymczasową.  Ale to już jest nieprawda. Niedawno amerykańska agencja, a lada moment także europejska, ”zdjęły” tymczasowość z przynajmniej jednej szczepionki. A że nie widzimy różnic między profilem bezpieczeństwa poszczególnych szczepionek, jest kwestią czasu, że podobny los czeka pozostałe preparaty. Nie można więc powiedzieć, że to eksperyment. Już wspominałem, że badania nad szczepionkami trwały dziesięciolecia. Przeprowadzono doświadczenia, badania kliniczne na dziesiątkach tysięcy ludzi, potem było to potwierdzane w praktyce klinicznej. Chyba, że chcemy nazywać monitorowanie jakichkolwiek leków eksperymentowaniem. Wtedy nawet o aspirynie będziemy mówić, że cały czas jest w stadium eksperymentu bo producenci są zobowiązani monitorować i raportować działania niepożądane. 

Pytanie od słuchacza: Dlaczego nie są poruszane kwestie zgonów i tzw. NOP-ów po szczepieniu, a jest bardzo dużo takich przypadków, np. zapalenie mięśnia sercowego, zakrzepica itd. 

Działania niepożądane są wpisane w stosowanie leków, zarówno tych syntetycznych jak i tych stworzonych przez naturę. Np. ziołowa naparstnica potrafi zabić, nie mówiąc o wielu działaniach niepożądanych. Każdy lek ma wpisane w swoje działanie ryzyko działań niepożądanych. Tylko zawsze trzeba mierzyć proporcje. Szacuje się, że ok.  40-50 proc. osób zgłasza po szczepieniu działania niepożądane, ale w większości są to działania, które można zaakceptować. To ból ramienia, zaczerwienienie, lekka gorączka. Ci, którzy je odczuwają, akceptują je. Oczywiście zdarzają się  te bardzo ciężkie, łącznie z zagrażającymi życiu, np. u osób w wieku podeszłym, z zespołem tzw. kruchości, gdzie każdy incydent, nawet iniekcja soli fizjologicznej, może wyzwolić zagrożenie życia. Niestety, te przypadki zdarzają się ale w nieproporcjonalnie mikroskopijnych ilościach w porównaniu ze zgonami spowodowanymi COVID-19. Wspomniano o zapaleniu mięśnia sercowego. Tak może się zdarzyć, bo szczepionka stymuluje odpowiedź immunologiczną. Ale wirus tym bardziej taką reakcję powoduje, plus szereg innych działań, powodujących uszkodzenia wielonarządowe, a w tym mięśni sercowego, niewydolność oddechową, zniszczenie płuc, zaburzenia krzepnięcie i niestety śmierć.

Pytanie od słuchacza: Dlaczego nie zadajecie trudnych pytań odnośnie tego, że na dzieciach prowadzony jest eksperyment medyczny? W 8 placówkach w Polsce dzieci poddawane są tej terapii, co jest niezgodne z 39 artykułem Konstytucji 

Z tego co wiem, ten zarzut został już dawno obalony, bo autorzy tej plotki nie byli w stanie wskazać tych placówek, gdzie stosowany jest ten „eksperyment” – chodzi zapewne o stosowanie szczepionek u bardzo małych dzieci. Bo stosowanie szczepionek u dzieci poniżej 12 roku życia ma miejsce, ale w ramach badań klinicznych, które prowadzimy na ludziach w przypadku bardzo wielu leków i od zawsze. W przypadku dzieci prowadzone są wyłącznie badania 3 fazy, gdy bezpieczeństwo leku nie budzi już wątpliwości, gdy lek, a w tym wypadku szczepionka była już stosowana u setek milionów dorosłych, a jedyna wątpliwość wymagająca wyjaśnienia to skuteczność u dzieci. Bez tych badań klinicznych nie mielibyśmy leków do leczenia dzieci, wiele z nich by zmarło, a ludzkość  by wyginęła.

Pytanie od słuchacza: Dlaczego nie ma pytań, odnośnie takich leków jak amantadyna, iwermektyna, które pomagają w stu procentach?

W piśmiennictwie wiele miesięcy temu, gdy pojawiały się doniesienia o skuteczności kaletry, chlorochiny, były też doniesienia o skuteczności amantadyny. Warto dodać, że pierwotnie amantadyna była zarejestrowana jako lek przeciw grypie. Niestety szybko pojawiło się szereg mutantów odpornych na amantadynę, i dlatego nikt rozsądny nie stosował jej w leczeniu grypy. Potem znalazła zastosowanie w leczeniu objawów choroby Parkinsona. Doniesienia, na których opierają się zwolennicy amantadyny, to badania przeprowadzone na kilkunastu chorych, jedne w Polsce, drugie w Meksyku, którym podawano lek z powodu właśnie tej choroby i nie zachorowali. Ale to nie jest dowód na skuteczność przeciwwirusową. To najwyżej efekt prewencyjny, ale on wymagałby potwierdzenia w badaniach na tysiącach chorych. Czy mamy wierzyć wynikom obserwacji na kilkunastu osobach, a podważać wyniki badań na kilkudziesięciu tysiącach, jakie przeprowadzono przed rejestracją  szczepionek? 

Jedyna w miarę duża praca nad skutecznością amantadyny, przeprowadzona na około 300 chorych z Meksyku, udowodniła ponad wszelką wątpliwość skutecznością amantadyny. Wygląda na to że wiara w amantadynę tli się już tylko w Polsce, bo na świecie poza naszym krajem nikt nie prowadzi aktualnie badań klinicznych nad tym lekiem. 

W Polsce dwa ośrodki badawcze prowadzą prace, ale jak do tej pory, nie dostarczyły dowodów na skuteczność amantadyny. Badacze mają problem ze zrekrutowaniem pacjentów. Wbrew szumowi, zwolenników nie jest tak dużo a przez to chętnych do udziału w badaniu nie ma wielu. 

Iwermektyna –  to lek przeciwrobaczy, który nigdy nie miał potwierdzonych właściwości przeciwirusowych. Stosowano go w krajach trzeciego świata w początkach pandemii tak jak my lopinawir/rytonawir, bo był łatwo dostępny. Pojawiły się doniesienia  z Indonezji, Indii, Pakistanu, Filipin. W USA była presja podobna do tej jaką mieliśmy w Polsce z amantadyną, więc przeprowadzono duże badanie, które udowodniło, że efekt był zerowy. Zresztą, to lek przeciwpasożytniczy, nie ma podstaw nawet teoretycznych do jego stosowania.

Pytanie od słuchacza: Dlaczego nie mówi się o tym, że mamy ponad 150 tys. nadmiarowych zgonów, nie na covid, spowodowanych brakiem dostępu do lekarza?

Oczywiście, że to jest prawda. Ta liczba może nie jest taka, bo wiemy o 70 paru tysiącach zgonów. Jak temu zaradzić? Nie dopuszczać do tego, żeby system opieki zdrowotnej ulegał paraliżowi przez jedną chorobą zakaźną. A jedynym skutecznym sposobem jest szczepienie.

Pytanie od słuchacza: Dlaczego nie ma pytań odnośnie fałszywych testów PCR, które pokazują wynik w zależności od ustawionych cykli. Jak to jest, że ktoś z rodziny ma wynik pozytywny, nie ma objawów, a inni domownicy mają wynik negatywny?

Tak może być, dlatego, że jedna osoba nie zakaziła pozostałych osób, chociażby dlatego że miały już odporność, a może dlatego, że wynik był fałszywie dodatni. To się zdarza. To jest medycyna, ona ma swoje ograniczenia. Tak jak nie mamy szczepionki o 100 proc. skuteczności, nie mamy leków o 100 proc. skuteczności, tak nie mamy  metod diagnostycznych o 100 proc. skuteczności. Przy pobieraniu materiału na badania takie jak test PCR jest wiele momentów, gdzie można popełnić błąd. Po pierwsze pracownik może pobrać próbkę zawierającą niewystarczającą ilość materiału, wtedy wynik może być fałszywie ujemny, albo przez przypadek dotykając zanieczyszczoną rękawiczką krawędzi probówki spowodować, że próbka zostanie skażona u osoby nie zakażonej. Podobnie może stać się w momencie, gdy próbka jest wyjmowana i procedowana w aparacie. To są rzadkie przypadki, ale musimy je brać pod uwagę. Dlatego zawsze, jak jest niespójność obrazu klinicznego  z wynikiem, bierzemy to pod uwagę. 

Pytanie od słuchacza: Dlaczego nie ma pytań odnośnie dyskryminacji sanitarnej i dzielenia ludzi?

Dyskryminacja i segregacja trąci rasizmem. Ten apartheid, do którego się porównuje działania przeciwepidemiczne, to jest sytuacja, w której żadna osoba nie ma możliwości wyboru, bo na przykład trudno raczej zmienić kolor skóry. Tutaj decyzja należy do nas, czy się zaszczepimy, czy nałożymy maseczkę. Podejmując tą decyzję, musimy brać pod uwagę konsekwencje  – na przykład że dostaniemy mandat albo zachorujemy. Podejmujemy świadomą i dobrowolną decyzję. Nikt nikomu na siłę nie wkłada maseczki na twarz, nikt nikogo nie łapie i na siłę nie szczepi. Gdzie tu dyskryminacja? Osoby które nie chcą się szczepić same się dyskryminują. Na szczęście jest ich już mniejszość, bo 60% populacji uprawnionej zaszczepiła się. Pozostali są outsiderami z własnego wyboru.

Co Pan Profesor sądzi o przymusie szczepień przeciwko Covid-19?

Nie jestem zwolennikiem tego pomysłu. Mógłbym się skłaniać do obowiązkowego szczepienia pracowników opieki zdrowotnej, ale z puntu widzenia praktycznego, to nie ma sensu ponieważ 90 proc. zaszczepiło się dobrowolnie. W USK to 94 proc., a w mojej Klinice – 100 procent. Wprowadzanie zapisu wzbudzi więcej kontrowersji i agresji niż to warte. Dlatego skłaniam się do tego, aby edukować, dostarczać wiedzę, tłumaczyć. A jeżeli to nie działa, reszta w rękach teorii Darwina, czyli selekcja naturalna – w populacji zostaje pula genetyczna tych rozsądniejszych.

Więcej audycji z cyklu “Pytanie do specjalisty”

Teleporady, czyli przeniesienie porad lekarskich do świata wirtualnego, budzą wiele emocji, spotkały się nawet z ostrym stanowiskiem ministra zdrowia. Jak to wygląda w przypadku Uniwersyteckiego Lekarza Rodzinnego przy USK w Białymstoku? Czy też działacie w e-przestrzeni?

Nasza poradnia nie była i nie jest zamknięta dla pacjentów. Nasi pacjenci przychodzą do nas bardzo często, wiedzą, że mogą się spotkać z lekarzem, mogą zostać zbadani. Nawet było zdziwienie wśród pacjentów, których szczepiliśmy, że u nas można normalnie dostać się do lekarza rodzinnego. I często rezygnowali ze swoich poradni, by się do nas przepisać. Bo ten osobisty kontakt z pacjentem jednak musi być.

Jacy pacjenci mogą zapisać się do poradni rodzinnej przy Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Białymstoku? 

Każdy może się zapisać, od noworodka do podeszłego wieku. To jest poradnia rodzinna. Można korzystać z e-porad, a jeśli ktoś chce przyjść, nie ma problemu. Lekarz zbada, porozmawia. Wiemy, że pacjenci czują się wtedy bezpieczniej, sama wizyta w poradni ich uspokaja i przez to są zdrowsi. 

Czy problemy zdrowotne pacjentów poradni ULR zmieniły się z powodu koronawirusa?

Zmieniły się. Jest duże nasilenie depresji zwłaszcza u osób starszych. A u dzieci, niestety, widzimy otyłość. Teraz będziemy nad tym pracować. Jeżeli chodzi o pacjentów, którzy mieli utrudniony dostęp do swoich lekarzy rodzinnych, to tutaj pojawiły się otyłość, nadciśnienie, co spowodowały złe nawyki żywieniowe, zły tryb życia, bo część osób pracowało z  domu i to są skutki.

Skąd wzięła się ta depresja u starszych osób?

Takie osoby bały się podczas pandemii wyjść z domu, ale i rodzina nie pozwalała na to ze względów bezpieczeństwa. Dopóki nie było szczepień, to powodowało zamknięcie i izolację tych osób. Takie osoby często spędzały święta same. To nasilało uczucie niepokoju, lęków. Bardzo dużo leków antydepresyjnych przepisywaliśmy takim osobom. Teraz, gdy już się trochę otworzyło, jest nieco lepiej. 

A nadwaga i otyłość u młodych ludzi, to też efekt zamknięcia i złego trybu życia?

Tak i złych nawyków żywieniowych. Jak dziecko chodzi do szkoły, nie ma tam stałego dostępu do lodówki, jak w domu. Ma więcej ruchu. To nie tylko zajęcia z WF-u. Nawet samo wyjście do szkoły to już ruch. A gdy dziecko siedzi w domu, wiadomo, że głównie przed komputerem. Nie zawsze chce czy może wychodzić na podwórko, bywa że nie ma z kim się bawić. I na bilansach widzimy, że nadwaga staje się u dzieci powszechna.

Co można takim młodym osobom zalecić? A także ich rodzicom i dziadkom? Czy to powinna być jakaś dieta?

Ja nie uznaję słowa dieta. Ona kojarzy się pacjentom z czymś co wezmą i zaraz będzie wszystko dobrze. Ani długotrwała ani nagła dieta nie jest dobra. Uczę moich pacjentów zdrowych nawyków żywieniowych. Nie jest to tak, że od jutra nie jem już nic niezdrowego. Bo organizm tez takiego szoku nie lubi i taki młody człowiek zaraz się zniechęci. Więc mówię: odstaw chipsy, słodkie napoje, ale  stopniowo, pomału. To staje się rutyną i przestaje im to przeszkadzać. Nie kilka rzeczy naraz, tylko stopniowo. I tak pomału, drobnymi krokami uczymy właściwej diety. W naszej poradni są dwie dietetyczki: ja i koleżanka skończyłyśmy dietetykę kliniczną. Pomagamy, edukujemy, robimy zajęcia edukacyjne. I tu trzeba zacząć od rodziców. 

Nadwaga i otyłość chyba często są rodzinne? Widzimy nieraz całą taką korpulentną rodzinę.

Tak, zdarza się, że rodzice mówią: a bo ja taki byłem, on wyrośnie. Nie zdają sobie sprawy, że dziecko z nadwagą jest dyskryminowane w szkole. Ono się wstydzi iść na basen, przebrać w szatni. Bo widzi, że odstaje trochę od rówieśników. Boi się, że ktoś źle popatrzy, powie „grubas”. To rodzi problem psychiczny u dzieci, z którym trudno sobie poradzić. Dlatego trzeba uświadomić rodziców, żeby nie czekali aż dziecko „wyrośnie”, ale zaczęli stosować zasady zdrowego trybu życia,  które dziecko potem wyniesie z domu. 

Zachęcenie do wspólnych spacerów z rodzicami czy dziadkami ma w przypadku młodzieży sens?

Zawsze warto spędzić czas z rodziną, nawet wspólne gotowanie, jedzenie z dziećmi. Zdrowe nawyki wynoszą potem z domu. Młodzież goni, biegnie, nie ma czasu. A życie przemija i może warto to  docenić, pójść na spacer z babcią, dziadkiem. I babcia się wtedy rozrusza i wnuczek zwolni. 

Wspólne gotowanie, ale najlepiej według przepisów, które pozwolą uniknąć błędów dietetycznych? 

Nie oszukujmy się,  wiadomo, jaka jest polska kuchnia, nie nauczymy się nagle jeść owoców morza czy samych sałatek. Tylko może mniej tłusto, mniejsze porcje. Niedawno ok. 40-letni pacjent pytał mnie, jak ma schudnąć, skoro żona dobrze gotuje. Wystarczy zamiast dwóch łyżek ziemniaków – zjeść jedną, jeden kotlet zamiast dwóch. Lepiej mieć uczucie niedojedzenia niż przesytu. 

Jakie jeszcze problemy zdrowotne pojawiły się w dobie pandemii?

Pandemia narzuciła pewne ograniczenia, był zakaz wychodzenia z domu, teleporady i pacjenci nie korzystali z pełni usług naszej poradni. Badania były rzadziej wykonywane. A choroby postępują, jak np. hipercholesterolemia. Bywa, że można było ją wcześniej uregulować dietą, a teraz potrzebne są już leki. 

Cholesterol jeden z istotnych czynników miażdżycy, która może skończyć się zawałem mięśnia sercowego, udarem mózgu, niedokrwieniem kończyn i wieloma ograniczeniami w przyszłości. To nie jest tak, że ten poziom cholesterolu tu i teraz nas ogranicza, to są skutki, które mogą pojawić się za kilka, kilkanaście lat. 

Tak, ale można temu zapobiec, to spowolnić. Aby tak się stało, trzeba się badać.

Ten brak diagnostyki został też dostrzeżony przez władze, ministerstwo zdrowia. Wprowadzono program 40 plus. Co to za program? Jakie są jego założenia i czy warto z niego skorzystać?

Warto. To jest program dla osób, które ukończyły 40 rok życia. Polega na tym, że na podstawie  wybranych badan laboratoryjnych robimy bilans zdrowia pacjenta. Ten bilans pokazuje nam, czy pacjent ma jakieś czynniki ryzyka rozwoju chorób, czy nie. Według danych, za 43 proc. zgonów w Polsce odpowiadają choroby układu krążenia, za 25 proc. – choroby nowotworowe. Ten program jest skierowany po to, by wyłapać te czynniki ryzyka chorób układu krążenia. Zapisy do programu odbywają się przez Internetowe Konto Pacjenta lub telefonicznie, przez Domową Opiekę Medyczną,  pod numerem 790544988. Trzeba wypełnić krótką ankietę, która nie zajmuje dużo czasu. Są pytania o wzrost, wagę, ogólny stan zdrowia aktualny. Jest tez pytanie o palenie papierosów. Po wypełnieniu ankiety w ciągu ok. 5 dni otrzymujemy e-skierowanie na badania. Z takim skierowaniem i dowodem osobistym można udać się do każdego punktu, który realizuje program 40 plus. Oczywiście zapraszamy do nas, do poradni Uniwersyteckiego Lekarza Rodzinnego. 

Na jakie badania może liczyć pacjent w ramach programu?

Badania dzielą się na trzy grupy. Pakiet dla kobiet to morfologia, stężenie cholesterolu całkowitego albo kontrolny profil lipidowy, stężenie glukozy, ocena funkcji wątroby (AlAT, AspAT, GGTP – enzymy wątrobowe), kreatynina, badanie ogólne moczu, kwas moczowy i badanie na krew utajoną w kale. W przypadku mężczyzn te badania są jeszcze rozszerzone o diagnostykę w kierunku raka gruczołu prostaty czyli PSA. Pakiet wspólny dla kobiet i mężczyzn to pomiar ciśnienia tętniczego, pomiar masy ciała,  wzrostu, obwodu w pasie oraz obliczenie wskaźnika masy ciała BMI, a także ocena miarowości rytmu serca. Trzeba pamiętać, że nie wszystkie badania u każdego pacjenta będą wykonywane. Wszystko zależy od tego, co wyniknie z odpowiedzi na pytania w ankiecie. System wygeneruje wtedy określone badania. Dlatego warto dobrze wypełnić ankietę.

Co te badania mają na celu wykryć? 

Morfologia krwi wykrywa np. niedokrwistość. Z kolei profil lipidowy składa się z pomiaru cholesterolu całkowitego, HDL, LDL i trójglicerydów. On nam wskazuje na zwiększone ryzyko u pacjenta. Pomiar poziomu glukozy to diagnostyka w kierunku cukrzycy.  Nieprawidłowa glikemia na czczo może świadczyć o stanie przedcukrzycowym.

Enzymy wątrobowe mogą mówić o nieprawidłowej funkcji wątroby, co jest związane np. z uszkodzeniem po lekach albo tym, że tworzy się jakiś proces, który zaburza jej funkcję. To wskaźnik przesiewowy, gdy są nieprawidłowe wyniki, by w następnym etapie zrobić usg. 

Poziom kreatyniny mówi nam o pracy funkcji nerek, czy prawidłowo filtruje krew, czy jesteśmy prawidłowo nawodnieni, czy nie ma tam żadnych zastojów, co jest niepokojące, bo powstają z tego obrzęki. Badanie ogólne moczu pokazuje czy nie ma zakażenia, krwinek w moczu, które świadczą że coś dzieje z nerkami. 

Badanie gruczołu krokowego ma na celu kontrolę pod kątem profilaktyki nowotworowej. Badanie kału na krew utajoną jest robione w kierunku wykrycia nowotworów jelita grubego. Pacjenci często, zwłaszcza mężczyźni nie podają w trakcie wywiadu czy jest krew w kale, kobiety bardziej zwracają na to uwagę.

A poziom kwasu moczowego?

To badanie wykonujemy u naszych pacjentów z palca. Bardzo wielu pacjentów ma podwyższony kwas moczowy i o tym nie wie. Kwas moczowy związany jest z nieprawidłową dietą. I stąd nasza edukacja  zdrowotna i dietetyczna. Często samą dietą udaje się zbić kwas moczowy. Kryształki kwasu moczowego gromadzą się w stawach i powodują ból stawów. I pacjent mówi: a bo ja mam zwyrodnienie, a się przeciążyłem, a to często wina kwasu moczowego. 

Jak można obniżyć ten kwas dietą?

Poziom kwasu moczowego jest wrażliwy na to, co jemy. Mamy program edukacyjny dla pacjentów z dną moczanową. Pacjent nie wiąże zwykle objawów z dietą i podwyższonym kwasem. Często przypadkiem wychodzi ten wysoki poziom. Jak go zbijemy do normy, to okazuje się, że i bóle stawów mijają.

Jakie jeszcze badania są w pakiecie?

Jest też pomiar ciśnienia tętniczego, ocenę miarowości rytmu serca, wzrost, waga i obwód pasa. Jest to też w ankiecie, ale pacjenci często zaniżają wagę, my weryfikujemy potem to, co pacjent napisał. Sprawdzamy też wskaźnik BMI, który świadczy o nadwadze i otyłości. Jest on zależny od wagi i wzrostu. Jeśli wynosi powyżej 25 oznacza to nadwagę, powyżej 30 – otyłość. Poniżej 18 to niedowaga. 

Mamy wyniki wszystkich badań, co dalej?

Następnym etapem powinna być wizyta u lekarza rodzinnego. Jeśli wyniki są niejasne, albo niepokojące, to lekarz rodzinny powinien skierować pacjenta na dalszą diagnostykę, np. usg brzucha czy kolonoskopię. Chodzi o to, żeby pacjent nie schował tych wyników do szuflady i nic z tym dalej nie robił. 

Jak to wygląda w poradni Uniwersyteckiego Lekarza Rodzinnego?

Jak wyniki naszych pacjentów są nieprawidłowe, staramy się sami zbić cholesterol i kierujemy na kolejne badania. Wszystkie badania są robione u nas w szpitalu, więc wyniki są dostępne od razu lekarzom. I wdrażamy albo leczenie albo profilaktykę zdrowotną, edukację pacjenta. Program ma na celu wykrycie czynników ryzyka, zapobiec rozwojowi choroby. To jest bardzo ważne, aby uświadomić pacjentom, aby nie czekali, aż coś zacznie boleć albo ciśnienie wzrośnie. Tylko temu zapobiec. Zapobiec jest łatwiej niż później leczyć. I taniej.

Skąd wzięło się u Pani połączenie medycyny rodzinnej z dietetyką? 

Wszystkie choroby zależą od tego, co jemy. Dlatego chciałyśmy z koleżanką się doszkolić, aby pomóc pacjentom z tej drugiej strony. Nie ma dietetyków na NFZ, trzeba za to zapłacić. U nas w poradni  jest to w pakiecie, w trakcie jednej wizyty. Układamy diety, motywujemy do zmiany nawyków żywieniowych.

Czy jest prosty sposób dietetyczny na to, by być zdrowym i w dobrej formie? 

Wszystko jest dla ludzi, ale wszystko z umiarem. Zawsze lepiej być nieprzejedzonym. To najprościej, żeby nie liczyć kalorii, bo to męczy. I stopniowo rezygnować z tych złych nawyków. Po prostu jeść mniej. I oczywiście aktywność fizyczna. Wystarczy wyjść na spacer. Nawet 5, 10, 15, 30 minut na początek. I ten dystans stopniowo wydłużać. To dużo daje. I jest to coś, co mamy za darmo, a z tego kompletnie nie korzystamy. 

Więcej audycji z cyklu “Pytanie do specjalisty”

Od kilkunastu miesięcy czołówki wszystkich mediów zajmuje Covid-19. Skąd wzięła się ta nazwa?

To choroba koronawirusowa. Nazwa pochodzi od nazwy czynnika ją wywołującego czyli covid jako  coronavirus disease. A 19 to rok, w którym ten patogen został zidentyfikowany.

W Polsce koronawirus pojawił się wiosną 2020. W 2019 wszystko rozpoczęło się w Chinach. Czy od początku było wiadomo, że ten wirus tak zmodyfikuje życie na świecie?

Nie było wiadomo, ale już od samego początku pojawiały się doniesienia na temat istniejącego nowego zagrożenia,  na temat tego patogenu. Warto przypomnieć, że z koronawirusami żyliśmy od dawna. Dotychczas zidentyfikowanych jest 7 gatunków koronawirusów, cztery z nich powodowały łagodne infekcje przeziębieniowe, dwa wywołały w przeszłości poważniejsze epidemie. Tu mam na myśli wirus Sars- Cov-1, który w 2002 roku wywołał epidemię w Chinach i wirusa Mers. Wiedzieliśmy, że ten nowy koronawirus może być niebezpieczny, nie wiedzieliśmy tylko jak bardzo, jak duża będzie zakaźność, jak szybkie będzie rozprzestrzenianie się tego wirusa i jakie będą straty, jaka będzie śmiertelność. 

Mers, Sars- Cov-1 – to były wirusy o których słyszeliśmy, ale poza Indochiny nie wydostały się na szerszą skalę. Jakieś doświadczenia zostały jednak zebrane. Czy tamte kraje odrobiły lekcje?

Bardzo dużo nauczyliśmy się dzięki wiedzy z tamtych epidemii. Potrafiliśmy szybko zidentyfikować ten patogen, badania genetyczne pokazały, że ten nowy wirus Sars-Cov-2 był w 80 proc. homologiczny do wirusa Sars-Cov-1 i w 50 proc. do wirusa Mers.  Poznanie tej budowy i poznanie działania wirusa pozwoliło na tak szybkie zdobycie wiedzy na temat i przebiegu klinicznego i możliwości diagnostycznych i możliwych terapii koronawirusa. Dzięki tej wiedzy, którą mieliśmy i temu jak szybko dokonuje się postęp w nauce i medycynie, mogliśmy tak dużo nauczyć się w ciągu półtora roku pandemii.

Sars-Cov-1, Mers są niebezpieczne, podobnie jak Sars-Cov-2. A te pozostałe koronawirusy, czy one są w Europie? Czy spotykamy je na co dzień, czy nasze organizmy miały z nimi do czynienia?

To wirusy, z którymi nasze organizmy miały do czynienia, z tym, że one wywołują łagodne infekcje, skąpoobjawowe i bezobjawowe. Nie miały więc takiego znaczenia jak ten nowy wirus, który zadomowił się praktycznie na całym świecie. 

Koronawirus a grypa. Czy te wirusy mają ze sobą wiele wspólnego?

To dobre pytanie. Podczas minionego roku baliśmy się, że będzie dochodziło do koinfekcji czyli współwystępowania zakażenia wirusem grypy i koronawirusem, aczkolwiek życie pokazało, że zdecydowanie więcej było zakażeń koronawirusowych. One są podobne w przebiegu klinicznym, natomiast koronawirus zdecydowanie częściej powoduje te formy z ciężkim zajęciem płuc, wymagającym hospitalizacji i leczenia w oddziale intensywnej terapii.

Jeden z poprzednich naszych gości, też z Kliniki Neuroinfekcji, doc. Kondrusik powiedział, że grypy w minionym sezonie nie mieliśmy, bo to, że maseczki były tak popularne powodowało, że nie było transmisji wirusa. Czy tak było rzeczywiście, czy może zaczęliśmy wszystko diagnozować jako koronawirus i to co rozpoznawane było wcześniej jako grypa, teraz trafia do „worka” z koronawirusem?

Maseczki odgrywają rolę w przenoszeniu wszystkich patogenów, które są przenoszone drogą kropelkową, więc jak najbardziej noszenie maseczek i reżim sanitarny miało wpływ na zmianę epidemiologii jeśli chodzi o grypę.  Natomiast jeżeli chodzi o diagnostykę, to gdy pacjent w sezonie grypowym trafiał do naszej kliniki, miał także wykonywane testy na grypę. Także nie było tak, że całkowicie zapomnieliśmy o tej diagnostyce. Pamiętamy cały czas, że inne choroby też istnieją. Ale zdecydowanie więcej było infekcji koronawirusowych u pacjentów hospitalizowanych.

Czy możemy opisać, jak wygląda koronawirus?

Najważniejszą składową tego wirusa jest materiał genetyczny plus białka. Tu głównym białkiem jest białko S, czyli białko spike, za pomocą którego wirus łączy się z naszym nabłonkiem w drogach oddechowych, również  z komórkami jelit i komórkami śródbłonka. Ta budowa wirusa umożliwia mu wnikanie do komórek i rozpoczęcie zakażania nas i rozwój choroby, czyli Covid19.

Żeby zachorować wystarczy jeden mały wirusek czy potrzeba wiele czynników?

To tak jak w przypadku każdej choroby. U jednego przysłowiowy jeden wirusek spowoduje ciężką chorobę, a inny człowiek będzie odporny i zwalczy ten patogen. W przypadku koronawirusa, na szczęście 80-90 proc. zakażeń wirusem kończy się w stadium pierwszym,  gdy pacjent nie ma objawów lub ma skąpe objawy i może zostać w domu i być leczony ogólnodostępnymi lekami. To nie jest tak, że każdy będzie mieć ciężkie zapalenie płuc i będzie wymagał intensywnej terapii. Aczkolwiek biorąc pod uwagę ogromną liczbę przypadków zakażeń Sars-Cov-2 – w Polsce to ponad 2,8 mln przypadków plus szara strefa, która się nie diagnozowała – to są ogromne liczby i to nas przeraża cały czas.

Jesteśmy po trzeciej fali koronawirusa, jest chwila oddechu, są wakacje, jest piękna pogoda. Wydaje się jednak nieuniknione, że za parę tygodni staniemy w obliczu kolejnej fali zachorowań. Jakie objawy powinny nas zaniepokoić i sprawić, byśmy zostali jednak w domu.

Pandemia Covid-19 mam nadzieje, że nauczyła nas takiej samodyscypliny i tego, żeby gdy mamy objawy grypopodobne zostawać w domu. Bo dotąd większość z nas – nie oszukujmy się – jak miało gorączkę czy łamanie w kościach, starało się to zbić lekami przeciwgorączkowymi czy przeciwbólowymi i szło  do pracy. Pandemia uświadomiła nam, że takie zachowanie  jest bardzo nieodpowiedzialne, możemy zakazić wszelkie osoby, z którymi mamy wtedy kontakt. A zaniepokoić powinny nas takie objawy jak gorączka, kaszel, duszność, zaburzenia węchu i smaku. Ostatnio coraz częściej pojawiają się też zaburzenia ze strony układu pokarmowego: nudności, wymioty, biegunki. To spowodowane jest nowymi wariantami wirusa, które się pojawiają i mogą pojawić w Polsce na większą skalę. Często pacjenci zgłaszają też osłabienie, ogólne zmęczenie. To są objawy, które powinny nas zaniepokoić i skłonić do zostania w domu i kontaktu z lekarzem rodzinnym.

Jaka diagnostyka nas wtedy czeka?

Ja jestem ogromnym zwolennikiem diagnostyki, gdyż wtedy wiemy, z czym mamy do czynienia i jak  leczyć takiego pacjenta. Nawet jak to jest jakaś najgorsza choroba świata, to jak wiemy jaka to choroba, staramy się wtedy skutecznie pomóc. Nie wszyscy diagnozowali się w czasie pandemii, z różnych przyczyn. Dopiero potem przychodzili do laboratorium wykonywać badania serologiczne z ciekawością, czy to był covid, bo były takie objawy. Dlatego moja prośba, aby w przypadku wystąpienia niepokojących objawów, od razu iść na diagnostykę. Złotym standardem nadal są testy molekularne PCR, czyli oparte na wykrywaniu materiału genetycznego wirusa. W Polsce obowiązują testy, które wykrywają przynajmniej dwa geny wirusa. One są bardzo łatwo dostępne. Jak tylko pacjent zgłasza objawy, bez problemu może je wykonać. Druga metodą diagnostyczną  są testy antygenowe, które jeszcze rok temu miały niską czułość i swoistość,  więc istniało duże ryzyko niewykrycia zakażenia u pacjenta i te testy nie były dopuszczone do użytku. Ale obecnie charakteryzują się dużo wyższą czułością i swoistością. Ich wykonanie zajmuje 15-30 minut , po tym czasie mamy odpowiedź. Jeśli test antygenowy wychodzi dodatni, nie musimy go potwierdzać tym testem PCR, który jest troszkę dłuższy. Natomiast jeżeli wychodzi ujemny – nadal złotym standardem jest test PCR. 

Mamy dodatni wynik testu, nie najlepsze samopoczucie, trochę gorączki, bóle mięśni. Jakie objawy powinny nas na tyle zaniepokoić, że powinniśmy udać się do szpitala?

Wyróżniamy cztery stadia kliniczne przebiegu choroby. To pierwsze stadium, bezobjawowe lub skąpoobjawowe, dotyczy pacjentów, którzy czują się źle, aczkolwiek ich saturacja jest powyżej 94 procent. Tu przydaje się pulsoksymetr, dzięki któremu możemy zmierzyć poziom wysycenia krwi tlenem. Jak saturacja spada poniżej 94, to znak, że coś złego dzieje. Jeśli saturacja jest dobra i mamy tylko te objawy typu bóle mięśni, gorączka, kaszel, możemy stosować ogólnie dostępne leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. U pacjentów leżących warto pamiętać też o profilaktyce przeciwzakrzepowej, czyli stosowaniu heparyn. Jeżeli się pojawi duszność, można wziąć kortykosterydy, ale tylko w formie wziewnej i w niewielkich dawkach. Jeśli chodzi o antybiotyki – to cały czas podkreślamy, że one nie działają na wirusy, to leki przeciwbakteryjne. Jak nie ma nadkażenia bakteryjnego, nie stosujemy antybiotyków.  

Możemy pójść po te leki do apteki?

Oczywiście, że nie możemy wyjść z domu. Jak mamy dodatni test i objawy, to znaczy że wykazujemy też największą zakaźność. Trzeba pamiętać, że największa zakaźność występuje między 2 dniem przed pojawieniem się objawów, trwa do 5 dni, po tych 5 dniach stopniowo spada, do 10 dni. Jeżeli pacjent ma symptomy choroby, to doliczamy jeszcze 3 dni od ustąpienia objawów. Ta zasada dotyczy  pacjentów immunokompetentnych, czyli ze zdrowym układem odpornościowym. Natomiast jeżeli są jakieś zaburzenia w układzie odpornościowym, to ten czas wynosi 20 dni. To okres, kiedy pacjent zakaża. Nie wolno wtedy wychodzić z domu, trzeba się izolować i przetrwać ten czas, żeby nie stwarzać zagrożenia innym osobom, tak by epidemia się nie rozprzestrzeniała. Warto poprosić kogoś bliskiego, aby w tym czasie nas wspomógł i kupił potrzebne leki, kładąc je np. na wycieraczce.

Co jak zdrowienie nie idzie zgodnie z naszymi oczekiwaniami? Jak rozpoznać kolejne stadia choroby?

Jeżeli choroba rozwija u pacjenta, coraz gorzej się czuje, gorączkuje, do kaszlu dochodzi duszność, czuje się bardzo osłabiony, z pomocą znów przychodzi pulsoksymetr. Jeśli saturacja spada, to znak, że powinniśmy udać się jak najszybciej do szpitala. Ważną wskazówką jest to, że jeżeli pacjent zgłosi się do szpitala w ciągu pierwszego tygodnia od rozpoczęcia objawów, to mamy narzędzie do walki: lek przeciwwirusowy remdesivir, który jest skuteczny w tym pierwszym tygodniu. Podczas trzeciej fali pandemii był problem, bo pacjenci często myśleli, że się sami wyleczą w domu, albo stosowali leki, które nie mają udowodnionego działania naukowego, i to wpływało na ten czas. Przyjeżdżali do nas w 10, 12, 14 dniu, a wtedy możliwości terapeutyczne są ograniczone. Dlatego jeżeli cokolwiek nas niepokoi, lepiej jest zgłosić się na SOR, by rozwiać te wątpliwości i gdy trzeba, jak najszybciej wdrożyć leczenie przeciwwirusowe. 

Kolejne stadia to już są stadia zagrażające życiu.

Kolejne stadium to stadium tzw. burzy cytokinowej. Bo to pierwsze stadium, to stadium wynikające z fazy wirusowej, to czas gdy wirus jest w naszym organizmie, replikuje się, namnaża. Nasz organizm oczywiście się broni. Potem dochodzi do wyrzutu cytokin, jest burza cytokinowa, czyli tworzy się stan zapalny. To jest to kolejne stadium, w którym ten lek przeciwwirusowy nie działa. Natomiast mamy wtedy inne leki, chociażby blokery receptorów dla interleukiny-6, są też stosowane steroidy systemowo. To jest leczenie bardziej objawowe, niż przeciwwirusowe. Najlepiej jest nie doprowadzić do tego stadium. Jeżeli to się nie uda, choroba postępuje, zajmuje coraz większe obszary płuc, wtedy pacjenci często wymagają leczenia w oddziale intensywnej terapii. 

Bardzo ważnym elementem leczenia jest też tlenoterapia, tlen to cudowny lek dla pacjentów z koronawirusem.  W zależności od stadium choroby stosujemy albo zwykłą tlenoterapię przez maskę albo terapie wysokoprzepływowe, a w końcowym stadium – respirator.

Podobno oddychanie podczas leżenia na brzuchu poprawa utlenowanie organizmu. Wiadomo dlaczego?

Tak, mamy takie doświadczenia, że tzw. pozycja na brzuchu ułatwia oddychanie, rozprężanie się płuc. Dzięki temu pacjenci też łatwiej się wentylują. Dlatego w pewnych etapach u pewnych pacjentów jest to zalecane. 

Jakie jest rokowanie w przypadku zakażenia koronawirusem? Wspomnieliśmy, że 80-90 proc. są to łagodne przebiegi, ale jak to przebiega u tych pozostałych chorych?

Koronawirus charakteryzuje się śmiertelnością na poziomie 2-3 proc. W Polsce jest to ok. 2,5 proc., bo zmarło 75 tys. osób, a zakażonych zidentyfikowanych było 2,8 mln.  Natomiast to, co pozostaje po covidzie, to kolejny problem. Na początku pandemii, gdy nie wiedzieliśmy z jakim wrogiem walczymy, staraliśmy się jak najwięcej nauczyć, żeby opanować te ostre stany, czyli wynaleźć narzędzia diagnostyczne i leki skuteczne na koronawirusa. Natomiast teraz przychodzi nam się mierzyć z tzw. long covidem, czyli dolegliwościami zgłaszanymi przez pacjentów, które utrzymują się wiele tygodni, a nawet miesięcy po covidzie. Pacjentów zgłaszających się do poradni z tym problemem jest bardzo dużo, mają bardzo różne objawy. Począwszy od przewlekłego utrzymywania się zaburzeń węchu i smaku. Miałam pacjentkę, która przez 6 miesięcy nie odzyskała węchu. Wydaje się, że to drobny objaw, a ona o mało nie spaliła własnego domu, bo nie czuła nic. Są pacjenci, u których przewlekle utrzymuje się duszność. Tu pomocna jest współpraca ze specjalistami chorób płuc, do których często kierujemy pacjentów. Są pacjenci, którzy zgłaszają długotrwałe wypadanie włosów, inni – powikłania kardiologiczne (np. tzw. skoki ciśnienia czy zaburzenia rytmu serca). Czyli szeroka gama różnych objawów pod nazwą  long covid, z którymi musimy sobie poradzić. Rehabilitacja oddechowa czy sanatoria, które się otwierają dla pacjentów pocovidowych, to wszystko wynika z zapotrzebowania, bo mamy bardzo dużo pacjentów mających powikłania po chorobie.  

Wspomniała Pani, że wirus zmienia swoje oblicze, dochodzą więc nowe objawy, jak te ze strony układu pokarmowego. Dlaczego tak się dzieje? 

To naturalna konsekwencja, on chce po prostu przetrwać, więc mutuje. Np. wariant Delta powoduje zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, ale też coraz częściej mówi się o tym, że powoduje także zaburzenia słuchu. Ten obraz kliniczny trochę się zmienia.  Zobaczymy, co będzie, bo istnieją już kolejne warianty, zobaczymy, czy będą równie niebezpieczne , jak wariant indyjski.

Ten wariant indyjski odrobił lekcje z rozprzestrzeniania się, bo ma też dużo większą zakaźność od tej oryginalnej, chińskiej wersji wirusa. Natomiast jaki jest najprostszy sposób, by uniknąć rozprzestrzenianie się infekcji?

Gdyby ta audycja odbywała się rok temu, powiedzielibyśmy, że dystans, dezynfekcja i maseczka, bo czekamy cały czas na szczepionkę. Jako że mamy już szczepionkę to trzeba powiedzieć, że szczepienia, szczepienia i jeszcze raz szczepienia. Pacjenci, którzy są teraz hospitalizowani, to są pacjenci nieszczepieni. Gdy pytamy dlaczego, nie potrafią znaleźć odpowiedzi, natomiast rozpaczliwie pytają: czy przeżyję, czy będę żyć? Może przypadki tych pacjentów, którzy z powodu różnych nieuzasadnionych medycznie przekonań się nie zaszczepili i zachorowali, mógłby być przykładem dla innych, którzy ciągle wahają, a wiemy, że w Polsce ponad połowa populacji jeszcze się waha. A skoro jest taka broń, jest taka profilaktyka, bezpieczna, bo praktycznie mnie ma powikłań po szczepionkach, to dlaczego z tego nie skorzystać. To jest bardzo nierozsądne. Żeby pandemię wygasić potrzebna jest odporność populacyjna. Jak w przypadku wirusa odry, gdzie udało się  wygenerować odporność populacyjną dzięki szczepieniom, a potem zburzyć to przez działania ruchów antyszczepionkowych i wzrastającą liczbę osób uchylających się od szczepienia, ten wirus znowu się pojawił. Bez szczepienia, bez populacyjnej odporności, nie damy rady.

Co jest takiego w szczepionce, że zabezpiecza nasz organizm przed zachorowaniem?  

Podajemy szczepionkę, czyli pozwalamy naszemu organizmowi zetknąć się z tą częścią patogenu i nasz organizm wytwarza wtedy przeciwciała i komórki pamięci. Po co to robi? Jeżeli kolejny raz zetknie się z tym patogenem ze środowiska, będzie pamiętać, że już coś takiego było i wtedy te „wojska” ruszą do akcji i będą bronić naszego organizmu. To ogólna zasada działania szczepień i ja nie widzę innej możliwości pokonania pandemii jak szczepienia. I oczywiście dystans, dezynfekcja, maseczka. 

Czy przechorowanie covid też nas w jakiś sposób chroni przed kolejną infekcją?

To jest do końca nie zbadane. Logicznie wydawałoby się, że tak. Są badania prowadzone w wielu krajach, na temat długości utrzymywania się przeciwciał po covidzie, odpowiedzi komórkowej i tak naprawdę wiele jeszcze nie wiadomo. Trudno przewidzieć, jak będzie u ozdrowieńców. Są przypadki, że ktoś zachorował 2-3 razy. Na pewno szczepienie uchroni przed ciężkim przebiegiem, przed zgonem. Nie ma innej drogi. 

Mamy różnego rodzaju szczepionki przeciwko Covid-19. Jaką szczepionkę najlepiej wybrać?

Skoro wszystkie zostały dopuszczone na rynek, myślę, że nie ma co wymyślać która, jaka, gdzie. Wszystkie są dopuszczone, bezpieczne, niektóre mają ciut większą, inne ciut mniejszą skuteczność. Ale tu bez dylematu – warto się po prostu zaszczepić, by wygenerować odpowiedź.

Czy można jeszcze coś zrobić, by zapobiec zachorowaniu. Np. zdrowy tryb życia?

Jest zawsze bardzo ważny, równie ważny jak zdrowy rozsądek. Nie tylko przy infekcjach koronawirusowych, ale przy każdych innych infekcjach. Po prostu starajmy się żyć zdrowo, odżywiać się zdrowo, uprawiać sport. Wtedy nasza odporność na pewno jest większa i organizm łatwiej sobie radzi z wszelkimi wrogami. 

Więcej audycji z cyklu “Pytanie do specjalisty”

Choroby zakaźne za sprawą Covid -19 zyskały nowe życie, zaczęliśmy je bardziej postrzegać. Doniesienia medialne, każda strona internetowa to covid. To swoista covidomania. 

Sytuacja chyba niejako stymuluje tego typu informacje. To się pojawiło półtora roku temu, od  momentu, gdy przez dekady choroby zakaźne były sporadyczne, czasem wspominało się o nich w wiadomościach jako o przypadkach skądś zawleczonych, małych ogniskach w jakichś lokalizacjach. Ale to nie był to ogólnokrajowy, ani ogólnoświatowy problem.

Pamiętam, jak mówiło się o Eboli.

Ale wciąż z dystansu geograficznego na tę chorobę patrzyliśmy, mieliśmy pojedyncze przypadki podejrzeń. To były lata 2015-16.

Przyzwyczailiśmy się też do naszych lokalnych kleszczy.

I chorób przez nich przenoszonych, które w tej chwili wyglądają wręcz łagodnie, spokojnie, chociaż ci, co bywają pokłuci, są zaniepokojeni i próbują to diagnozować, wyjaśniać i ewentualnie leczyć. 

Od kiedy pojawiły się choroby zakaźne? To znak naszych czasów czy nasi dalecy przodkowie też coś o tym wiedzą?

Termin choroby zakaźne pojawił się wraz z identyfikacją drobnoustrojów i wytłumaczeniem ich wpływu na nasze zdrowie i życie. Zaczęto o tym mówić z perspektywy potencjalnych zakażeń na przełomie XIX i XX wieku. Wcześniej wiadomo było, że jest jakiś czynnik, powodujący inwazję, a  u danego osobnika, który kontaktując się z innymi osobnikami również rozwija podobne objawy choroby . Tu głównie myślimy o ospie prawdziwej, tej pierwszej chorobie, która niszczyła ludzkość przez lata i pierwszej chorobie, przeciwko której udało się opracować szczepionkę, czyli skuteczną profilaktykę,  dobrze ponad 100 lat temu. 

W leczeniu chorób zakaźnych, szczególnie bakteryjnych, stosowane są antybiotyki. Teraz coraz częściej mówi się o nadużywaniu antybiotyków. Kluczowym momentem walki z chorobami zakaźnymi były chyba szczepienia?

Szczepienia – sukcesywnie i stopniowo wprowadzane. Na terenie naszego kraju pierwsze szczepienia to były lata 1813-15, wraz z armią napoleońską, która przekierowywała się na wschód. Wprowadzono wtedy pierwsze szczepienia populacyjne, konkretnych roczników uczniów czy żołnierzy. 

Początek szczepień to dojarka, która twierdziła, że zachorowała na krowiankę (ospę krów), więc ospa prawdziwa jej nie grozi. Dlaczego takie spostrzeżenie nie wyszło z wysokospecjalistycznych laboratoriów, tylko rozmowa z pracującą kobietą dała impuls do  nowego kierunku w leczeniu?

Tym, który zauważył tę zależność był angielski doktor Edward Jenner, pracujący na przełomie XVIII i XIX wieku. Jego zaplecze technologiczne było bardzo skromne. To było na zasadzie relacji, że kontakt z krowianką i kontakt przezskórny, przez dłonie – bo te zmiany ospy krowiej były obecne na wymionach – dawało  zabezpieczenie na nadchodzące epidemie ospy prawdziwej. Nikt nie wiedział nic o przeciwciałach, o krzyżowej odporności, o wirusach jako takich. Po prostu czyste zjawiska, które obserwowano, zauważano i próbowano się do nich odnosić.

Jaka jest idea szczepień? Dlaczego one nas chronią? Każdy z nas w dzieciństwie przyjął zazwyczaj całą gamę szczepionek, które mają nasz organizm przygotować do funkcjonowania w życiu dorosłym.

Chodzi o to, że jesteśmy okrążeni przez drobnoustroje: wirusy, bakterie, duża część z nich ma zdolności patogenne, czyli wywoływania objawów chorobowych,  które u kolejnych osobników mogą się różnie manifestować. Każdą chorobę niektórzy mogą przejść stosunkowo łagodnie, a dla innych będzie to choroba śmiertelna. Ospa prawdziwa, od której wyszliśmy, charakteryzowała się dosyć dużym współczynnikiem śmiertelności, ale to też się zmieniało i różnie wyglądało w różnych populacjach. 

Natomiast kontakt układu odpornościowego każdego osobnika z antygenami danego drobnoustroju, ale podanymi drogą alternatywną niż tą naturalną, czyli zazwyczaj przez drogę pokarmową czy inhalację, powoduje wytworzenie przeciwciał, niejako trochę omijając te naturalne drogi przejścia. Obecność tych przeciwciał gwarantuje, że osobniki w ten sposób eksponowane na te antygeny drobnoustroju, przy kontakcie z nim będą reagowały mniej dramatycznie lub wcale. 

Antygen, przeciwciała – co to takiego?

To białka krążące w naszej krwi. Antygeny to fragmenty struktur drobnoustrojów: bakterii lub wirusów, które mają zdolność immunogenną, czyli stymulowania wytwarzania przeciwciał. Przeciwciała wytwarzamy my, konkretnie nasze limfocyty, w kontakcie z tymi drobnoustrojami, i one mają za cel neutralizowanie tych antygenów. I ta reakcja powoduje dezaktywację całego drobnoustroju. Oczywiście są bardzo różne antygeny na każdym drobnoustroju i przeciwciała do niektórych z nich mają zdolności neutralizujące jeśli chodzi o rozwój zakażenia.  

Czyli w szczepieniu wprowadzamy w różny sposób antygen – ten wirus, bakterię?

Te antygeny są izolowane z drobnoustrojów. Mogą być to całe drobnoustroje, zabite czy poddane dezaktywacji, bez zdolności biologicznych do namnażania czy rozwoju, ale ta stymulacja układu odpornościowego dalej istnieje. 

Jakie są rodzaje szczepionek? Słyszymy teraz o szczepionkach mRNA, wektorowych, hybrydowych.

To wszystko przyszłość. Natomiast punkt wyjścia to były drobnoustroje o znanej patogenności i fragmenty z  tych drobnoustrojów. Czyli izolowano antygeny. W większości były to albo całe zabite drobnoustroje (takie szczepionki są obecnie historyczne, z racji na liczne objawy uboczne) albo zabite o obniżonej aktywności biologicznej lub też fragmenty drobnoustrojów. 

A szczepionki wektorowe?

Posługiwały się też antygenami danego drobnoustroju, ale tu chodziło też o to, aby ułatwić prezentację tego antygenu limfocytom, które krążą w naszym organizmie. Stąd wykorzystywane są też inne wirusy, którym wszczepia się ten antygen patogenny, który łatwo rozprzestrzenia się w organizmie i kontaktuje z limfocytami. 

Szczepionki wektorowe są teraz w powszechnym wykorzystywaniu. To szczepionki przeciwko koronawirusowi: Astra Zeneca, Johnson & Johnson, Sputnik. A jak to się ma w przypadku Pfizera, Moderny?

To zupełnie nowa technika, opracowana znacznie wcześniej, która była w trakcie różnych faz, badań. Punktem wyjścia było opracowanie preparatów zabezpieczających przed chorobami nowotworowymi. Ale okazało się, że można próbować też z innej strony. My jesteśmy zbudowani, każda nasza komórka, z kwasów nukleinowych. Te kwasy nukleinowe są odpowiedzialne za namnażanie, rozwój i syntezę. To zostało wykorzystane, że właśnie te fragmenty sekwencji aminokwasów, zostały wbudowane w mRNA, i to się bardzo łatwo wbudowuje w nasz materiał genetyczny i zaczyna się namnażanie, produkcja przeciwciał do tych tworzonych białek. To całkowicie nowa technologia, teraz jest to stosowane w stosunku do wirusów, a w przyszłości miejmy nadzieję pomoże w walce z nowotworami. 

Jak jest z ryzykiem? Nie jest to trochę już manipulacja na genach? 

Badania przed pandemią były robione na ograniczonych grupach populacyjnych, dopiero teraz ta ekspozycja jest powszechna. Jak szczepimy miliony ludzi, wiadomo, że  cześć z nich ma jakieś dolegliwości. Teraz analizuje się, na ile jest to związane ze szczepionką, a na ile mogło się i tak zdarzyć. To wymaga czasu. Perspektywa roku, od kiedy stosujemy szczepionki, to dość krótko, stąd niepokój wielu ludzi. Ale z drugiej strony te miliony zaszczepionych, którzy uzyskali uodpornienie i nic się nie dzieje, to coś o co walczymy, by zatrzymać epidemię.

A wcześniejsze szczepionki też wywoływały emocje?

Też emocje wywoływały. Chociażby w przypadku krowianki, są ryciny z XIX w. gdzie pokazywano, że ludziom zaszczepionym wyrastają ogony czy rogi krowie. Oczywiście doszliśmy do momentu, że tych szczepionek już nie stosujemy, bo nie ma takiej potrzeby, ten wirus został wyeliminowany całkowicie. Ospa prawdziwa to jedyna choroba, którą dzięki szczepieniom udało się wyeliminować z powierzchni ziemi całkowicie. 

A jak to jest ze szczepieniami przeciwko grypie? Jaka to technologia? Co rok trzeba przecież przyjmować  nową.

To się wiąże z charakterem wirusa. Wirus grypy był dość powszechny – choć ten ostatni rok z racji na powszechne stosowanie maseczek bardzo chyba zmieni epidemiologię grypy –  a te wirusy mają taką właściwość, że w sposób „niechlujny” się namnażają, aminokwasy mogą się dublować albo wypadać i z sezonu na sezon są spore różnice w kolejnych typach wirusa. Stąd tendencja, by co sezon opracowywać nową szczepionkę – mówimy o półkuli północnej, bo tutaj grypa jest sezonowa. Nie zawsze łatwo się to wpasowuje w nowy sezon, bo szczepionki pojawiają się we wrześniu, sezon zaczyna się od października, a bazujemy na danych z poprzedniego sezonu. Wirus potrafi pójść w kierunku niezaplanowanym i  rok do roku efektywność szczepień potrafi być różna.

Dobrze zrozumiałem, że pandemia Covid-19 pozbawi nas grypy?

Ilość przypadków grypy w ostatnim roku dramatycznie spadła. Sposób funkcjonowania społeczeństwa, zakrywanie twarzy, izolacja, powodowały, że transmisja wirusa znacznie się zmniejszyła. Ilość przypadków grypy była dramatycznie mniejsza, niż w latach poprzednich. 

To nie tak, że nie było mody na rozpoznawanie grypy? U wszystkich rozpoznawaliśmy covid?

Na pewno trzeba brać to pod uwagę w pewnym zakresie. 

W szczepieniach dużo emocji budzą działania niepożądane. Jakie to mogą być skutki?

One są różnorodne. Zawsze istniały, zawsze się o tym wspominało. Tak na poważnie zaczęło się o tym mówić w związku ze szczepionką MMR (odra, świnka, różyczka) od wczesnych lat 90., od tych słynnych artykułów wiążących szczepienie z autyzmem. Co nie zostało potwierdzone, a wręcz zostało wyjaśnione, że jest inaczej. Ale ta informacja poszła, co było podstawową pożywką dla późniejszych  ruchów antyszczepionkowych.  Na pewno w każdym przypadku może się zdarzyć nieprzewidywana reakcja, ale to dotyczy jednostek. W wypadku epidemiologii my mówimy o całej populacji na danym terenie, w zakresie grup wiekowych. Tu cel jest jeden: szczepimy całą populację, aby populacja była bezpieczna. A dramatyczne sytuacje pojedynczych jednostek mogą się zdarzyć, nie jest to planowe, ani pożądane, ale brać pod uwagę trzeba. Dlatego istnieje cały system zgłaszania odczynów niepożądanych, aby je eliminować czy redukować. Eliminować się nie da, bo reakcje na podawane czynniki są nie do przewidzenia.  

Jaki procent populacji musi być zaszczepiony, uodporniony, abyśmy byli bezpieczni w stosunku do danej choroby?

Mogę powiedzieć np. na podstawie szczepień przeciwko chorobom zawartym w naszym kalendarzu szczepień. Wykonalność w naszym kraju wciąż  jest bardzo wysoka, oscyluje w granicach 95-98 proc. populacji. Zakładając nawet, że ok. 4-5 proc. populacji nie reaguje na te szczepionki wytworzeniem uodpornienia, to i tak jest to ponad 90 proc., co dawało nam komfort, że te choroby faktycznie w naszym kraju nie istniały. 

 W przypadku koronawirusa, to zależy od jego rodzaju. W przypadku odmiany Delta ten próg wyszczepialności jest znacznie podwyższony, bo inwazyjność tego wirusa jest wyższa, niż poprzednich szczepów, stąd mówi się o 70-90 proc., aby zabezpieczyć populację przed problemem. 

Dlaczego zdarza się, że organizm nie reaguje na szczepionkę?

To jest indywidualnie zmienne. Część ludzi może mieć układ odpornościowy na tyle nieaktywny, że ta stymulacja w postaci podania szczepionki nie jest wystarczająca, żeby wyprodukować przeciwciała. Mnóstwo ludzi ma przecież różne choroby, również  hematologiczne, jeżeli chodzi o limfocyty. Czasem trzeba powtórzyć szczepienie, zwiększoną dawką, a czasami po prostu tacy pacjenci, w literaturze zwani „non responders”, funkcjonują.  Oni nie są w stanie wytworzyć uodpornienia. Zresztą np. w przypadku covid efektywność szczepień określa się na ponad 90 procent, zakładając, że kilka procent populacji zaszczepionej nie jest w stanie wytworzyć uodpornienia. 

Czy możemy mówić o długofalowych objawach niepożądanych? Wiadomo, że objawy grypopodobne, bóle, gorączka, to reakcje bezpośrednio po szczepieniu. A czy są możliwe  długofalowe konsekwencje dla organizmu?

Większość niepożądanych odczynów poszczepiennych jest analizowana w związku z przeprowadzonym szczepieniem, czyli w jakimś przedziale czasowym od podania szczepionki. Nie ma informacji o tym, że w perspektywie dłuższej, miesięcy czy lat, ta szczepionka może jeszcze dodatkowo oddziaływać. 

Przeciwko jakim schorzeniom zabezpieczają te pierwsze szczepionki, podawane już noworodkom?

W naszym kraju szczepienia zgodnie z kalendarzem szczepień zaczynają się od pierwszej doby życia. Jako pierwsze podawane są szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B i gruźlicy. 

Dlaczego noworodki szczepi się od WZW typu B?

Większość porodów dokonuje się w szpitalu, to obce środowisko, jest też kontakt z innymi ludźmi o różnym statusie. Więc jest ekspozycja. 

W przypadku szczepienia od gruźlicy trwają dyskusje, czy powinna być szczepiona jako obowiązkowa. To  jest uzależnione od ilości zgłaszanych przypadków choroby w danym roku na 100 tys. mieszkańców. U nas to oscyluje wokół 20, nie spada znacząco. Większość  krajów Europy Zachodniej, tam gdzie ta ilość przypadków jest poniżej 10 na 100 tys., nie szczepi. U nas ciągle nie ma tej wyraźnej tendencji spadkowej, poniżej kilkunastu do kilku przypadków na 100 tys.   

Jakie są inne szczepienia w kalendarzu szczepień?

W ostatnim czasie weszło szczepienie od rotawirusów (wirusowe biegunki niemowląt), są też szczepienia przeciwko DTP (krztusiec, błonica i tężec), powtarzane kilkakrotnie. Ekspozycja na tężec jest powszechna, krztusiec wciąż się też zdarza. Są szczepionki przeciwko haemophilus B, pneumokokom, odrze, śwince i różyczce. Są też zalecane szczepienia przeciwko ospie wietrznej czy  meningokokom typu B i C. Tych szczepionek jest cały zespół, są rozpisane na lata, od 0 do 18 roku życia, są zarówno obowiązkowe, jak i zalecane.

Czy nie ma niepokoju, że to nadmierne bodźcowanie, bombardowanie szczepieniami młodego organizmu?

Od dziesiątków lat te programy szczepienne były opracowywane, znamy konsekwencje ich funkcjonowania. Czy wpłynęły w sposób negatywny na nas? Do tej pory nie zauważono związku między wykonalnością kalendarza szczepień a schorzeniami obecnymi w populacji.

Mamy masę szczepień, a tylko jedną chorobę udało się na trwałe wyeliminować. 

Tak. Teraz czekamy na polio. To choroba historyczna od lat 50-60, przypadki występują jeszcze w 2-3 rejonach świata. To kwestia podawania szczepionek, aby wyeliminować tego wirusa z powierzchni ziemi. Są kraje, gdzie realizacja szczepień jest utrudniona, jak Nigeria, Pakistan i Afganistan, gdzie polio wciąż jest obecne. Cała reszta świata wydaje się być wolna. My w Polsce ciągle szczepimy od polio, mamy dwie dawki w kalendarzu szczepień.

Czego można spodziewać w przyszłości? Czy szczepienia przejmą inne terapie?

Na pewno nie. Natomiast byliśmy w takim dobrostanie do pewnego momentu. Mieliśmy określoną liczbę patogenów, które znaliśmy, staraliśmy się znaleźć skuteczne sposoby zapobiegania rozwojowi tych zakażeń. Stąd szczepionki, nowe wersje. A tu okazuje się, że pojawiły się nowe patogeny, dotąd nieznane, które mają patogenność dość znaczącą i kierunek naszej aktywności musi być nastawiony na to, aby zabezpieczać, a nie tworzyć preparaty bezpieczniejsze, łatwiejsze do podania. 

Rodzice często stają przed dylematem, czy szczepić pojedynczymi szczepionkami, czy pięcio- lub sześciowalentnymi? Z jednej strony chronimy dziecko przed traumą związaną z ukłuciem, ale czy to równoważy ten potężny bodziec dla takiego młodego organizmu? Czy nie lepiej przy pojedynczych szczepionkach pozostać, iść zgodnie z kalendarzem szczepień?

Te złożone  preparaty, pięcio-, sześcioważne, nie są refundowane. To propozycje, że można w ten sposób ułatwić, przyspieszyć czy zredukować stres dziecka. Tendencje ogólnoświatowe są takie, aby jednak iść w te preparaty złożone, bo to ułatwia wyszczepialność. Nie ma żadnych danych, aby one wiązały się z liczniejszymi NOP-ami lub ich efektywność była mniejsza. 

Na początku akcji szczepieniowych przeciwko covid było dużo emocji, słyszeliśmy o szczepieniach poza kolejką, celebrytów. Minęło pół roku i nie chcemy się szczepić wcale.

To dosyć smutne. Ta część populacji, która ma świadomość zagrożenia i zaufanie do władz, wiedzy medycznej, wykorzystała szanse i się zaszczepiła. Część społeczeństwa ma dystans, część niechęć  do szczepień i mamy problem. Te poczucie, że epidemia odchodzi, zmienia się w zależności od roczników. Od początku była mowa, że choroba to zagrożenie głównie dla ludzi starszych i wyszczepialność wśród tych starszych roczników jest zdecydowanie większa niż wśród młodszych. Choć teraz szczepionka jest dla wszystkich już od 12 roku życia. Ja jestem za tym, aby wyszczepić maksymalną liczbę ludzi, żeby zatrzymać wirusa. 

Co zrobić, by zachęcić nieprzekonanych?

Nie jestem w stanie powiedzieć. Teraz jest nawet loteria, są jakieś bonusy za to, że ktoś się zaszczepi. Jesteśmy trochę przy ścianie i każda metoda jest dobra. Z drugiej strony rządzący nie mają tej odwagi, aby zrobić te szczepienia obowiązkowymi.

Więcej audycji z cyklu “Pytanie do specjalisty”

Zanim przejdziemy do tematu dzisiejszej audycji – Sars-Cov-2, takie pytanie: Czy w szpitalu jest bezpiecznie? Zakażenia szpitalne, czy to tylko wirusy, czy są inne czynniki, których należy się obawiać? 

Robimy wszystko, żeby w szpitalu było bezpiecznie. Poza covidem istnieje mnóstwo innych bakterii. Każdy z nas ma w sobie i na sobie miliardy bakterii, które wnosi do szpitala. Wśród tych bakterii są te wielooporne, ich ilość też się nasiliła w czasie pandemii. Ponieważ cały świat alarmuje, że nadużywamy antybiotyków, przyjmując je generujemy szczepy wielooporne i nosimy je ze sobą. Zatem procedury szpitalne są skierowane na to, aby bronić się przed tymi bakteriami, aby nie przenosiły się one na inne osoby. Temu służą procedury szpitalne: reżim epidemiologiczny, badania przesiewowe przed przyjęciem, badania mikrobiologiczne. Staramy się, żeby było jak najbezpieczniej. 

Właśnie – antybiotyki. Przyjęło się stosowanie ich na przeziębienie. To dobry kierunek leczenia?

Antybiotyki są jednym z najlepszych wynalazków współczesnej medycyny, dzięki nim leczymy gruźlicę, bardzo wiele ciężkich stanów bakteryjnych. Natomiast niestety są one nadużywane. Ponieważ antybiotyk celuje nie tylko w tę bakterię, na której nam zależy, ale też wymiata wszystkie inne bakterie, które są na niego wrażliwe, zostawiając te, które są na niego oporne. To generuje nam te szczepy oporne. Ponieważ te geny oporności, ten talent do przeżywania wśród antybiotyków,  jest przekazywany między bakteriami, które się dzielą takim patentem, że mogą przed bakteriami uciekać. I to jest to niebezpieczeństwo. Obawiamy się, że XXI wiek, współczesna medycyna,  coraz gorzej sobie radzi ze szczepami wieloopornymi. Dlatego jest bardzo wiele programów chroniących antybiotyki, aby używać ich tylko wtedy, gdy są niezbędne.

Głośno było ostatnio o takiej wieloopornej bakterii New Delhi. Czym się ona charakteryzuje i dlaczego jest groźna w szpitalu?

To bakteria klebsiella pneumoniae, która często bytuje w przewodzie pokarmowym ludzi. W Indiach jest gorszy dostęp do lekarzy, jest bardzo duża populacja i jest  duże nadużywanie antybiotyków. Tam wygenerowała się ta klebsiella pneumoniae, która nabyła oporność na wiele antybiotyków. Jest ją trudno wyeliminować. U zdrowych osób ta bakteria, która bytuje w jelicie, może nie robić żadnej krzywdy, jesteśmy tylko nosicielami. Ale jak trafimy do szpitala, i trzeba przyjąć inne antybiotyki, może okazać się, że wśród licznych bakterii, które mamy w jelicie, potrafi przeżyć tylko ona. I potrafi wyrządzić dużo szkód, leczyć ją niezwykle trudno. 

To stało się w Indiach, ale w Polsce też mamy chyba szansę przy stosowaniu antybiotyków na każdą dolegliwość, wyhodować taką oporną na antybiotyki bakterię?

Dokładnie, i tak się dzieje. Mapy nadzoru epidemiologicznego pokazują, że Polska jest jednym z  krajów, gdzie te szczepy wielooporne mają duże pole do popisu. Być może zbyt jesteśmy ostrożni i bierzemy te antybiotyki na zapas.  Tak nie powinno być. Należy je chronić i stosować tylko wtedy, gdy mamy do czynienia z zakażeniem bakteryjnym i gdy wiadomo konkretnie jakim. Wybieramy wtedy antybiotyk, nie przedłużamy kuracji i bierzemy ich profilaktycznie.

Czy to prawda, że stosowanie antybiotyków różni się w zależności od położenia geograficznego? Im bardziej na północ, tym mieszkańcy stosują ich mniej? 

Taka tendencja jest zauważalna, bo na południu mamy bardziej liczne populacje, niższy status socjo-ekonomiczny, krajów takich jak Indie, Indonezja czy Meksyk. Tam te antybiotyki są nadużywane. Kraje skandynawskie mają natomiast bardzo restrykcyjną politykę stosowania antybiotyków, nadzorowaną przez izby lekarskie. Lekarze nie mogą stosować ich więcej niż to zalecane i jest to precyzyjnie kontrolowane. 

Obecnie mamy coraz mniej pacjentów z Covid-19 hospitalizowanych, statystyki mówią o ok. 100 osób dziennie zakażonych w Polsce, w naszym województwie to pojedyncze przypadki. Czy to znaczy, że Klinika Neuroinfekcji UMB odpoczywa?

W żadnym wypadku. Działamy w sposób hybrydowy. Mamy przygotowane miejsce dla pacjentów covidowych, natomiast przyjmujemy pacjentów z licznymi chorobami infekcyjnymi, których nie brakuje. Teraz np. mamy szczyt zachorowań na kleszczowe zapalenie mózgu. Natomiast ta niska zachorowalność na covid obecnie nie powinna uśpić naszej czujności. Wszelkie prognozy,  modelowanie matematyczne i to co dzieje się wokół Polski wskazują na to, że ta czwarta fala będzie i będzie intensywna tam, gdzie poziom wyszczepienia od covid jest relatywnie niski.

Kleszcze nie zeszły w pandemii na drugi plan? Dużo jest pacjentów z chorobami odkleszczowymi w porównaniu do ubiegłych lat?

Kleszcze mają się dobrze, ich nie interesuje covid. Ubiegły rok był niefortunny, oddziały zakaźne były bowiem przeznaczone dla chorych covidowych, pacjenci z kleszczowym zapaleniem mózgu trafiali na inne oddziały: internistyczne, neurologiczne. Tych przypadków nie było mniej, bo chętniej spędzaliśmy czas w lesie, parku, ale nie było często rejestrowane. Oddziały zakaźne są zobowiązane do raportowania każdego przypadku, oddziały internistyczne czy neurologiczne nie mają w tym takiego doświadczenia. I ilość zgłoszonych przypadków była w ub. roku w Polsce relatywnie niska, w przeciwieństwie do krajów sąsiednich: Czech, Niemiec, Austrii czy Litwy,  – tam tych  przypadków było zdecydowanie więcej. W tym roku kleszcze też mają się dobrze, sprzyja temu pogoda: deszcze, wilgoć.  I mamy sporo zachorowań. 

Czy to że przez pandemię zmienił się styl naszego wypoczynku, nie wyjeżdżamy do innych krajów, a raczej odpoczywamy w lesie czy najbliższej okolicy, zwiększyło ilość zachorowań?

Sądząc po pacjentach, którzy trafiają do naszej poradni, tuż po pokłuciu przez kleszcza, tych przypadków jest dużo, nie tylko u nas, ale też w oddziałach w Hajnówce czy Bielsku Podlaskim. Część osób wyjeżdża za granice, ale część wypoczywa w Polsce, np. na Mazurach. Pacjentów, którzy zgłaszają się do poradni z rumieniem wędrującym, będącym wczesnym objawem boreliozy, jest dużo.  Objawy kleszczowego zapalenia mózgu pojawiają się zwykle od tygodnia do 28 dni od pokłucia. Ile będzie tych przypadków  w tym roku, zobaczymy. 

Jak uniknąć kontaktu z kleszczem i zachorowania?

Kleszczyce są sprytne i przebiegłe i szukają źródła krwi, która potrzebna im jest do dalszego rozwoju. Równie chętnie zaatakują zwierzę,  jak człowieka. Dlatego trzeba próbować je do tego zniechęcić. One są ślepe, głuche, nie wyczuwają światła. Ale wyczuwają zapach ludzkiego potu, zapach człowieka, drgania i przygotowują się na zbliżający się ciepły kształt, który obiecuje im posiłek z krwi. Możemy ogłuszyć zmysły kleszcza wykorzystując repelenty. Dobrze też mieć długie nogawki i rękawy. W przypadku boreliozy, ważne jest oglądanie całego ciała po powrocie do domu i jak najszybsze usunięcie kleszcza, bo sprawi to, że  krętki nie dostaną się do organizmu, bo kleszczyca musi posiedzieć przynajmniej 24 godziny w skórze, by te krętki przekazać. Natomiast przy kleszczowym zapaleniu mózgu wczesne usunięcie kleszcza już nie pomoże, bo wirusy znajdują się w gruczołach ślinowych kleszcza i ta ślina jest wprowadzana w momencie wkłucia -ponieważ pomaga kleszczom  skuteczniej żerować. W związku z tym jedyny skuteczny sposób na uniknięcie kzm, to się zaszczepić. 

Czy jest perspektywa na szczepionkę od boreliozy?

Trwają prace, ale nie ma jeszcze takiej szczepionki.

Wracając do Covid-19. Media donoszą ciągle o nowych wariantach, był wariant brytyjski, południowoafrykański, brazylijski? Skąd tyle odmian tego wirusa?

Wirus jest rzeczywiście niezwykły. Ma rezerwuar zwierzęcy, z którymi tak bezpośrednio nie mamy kontaktu. Udało mu się przeskoczyć na człowieka. Są różne teorie, co było bezpośrednim źródłem zakażenia. Wirus znalazł możliwość wejścia do ludzkich komórek przez receptor, znajdujący się w górnych drogach oddechowych. Sama budowa wirusa mnie kojarzy się z kasztanem, czyli taka zielona kulka z kolcami, która ma brązowy środek. Wirus świetnie namnaża się w organizmie ludzkim. On nie jest sprytny, nie wykonuje jakiś celowych działań, ale powiela się w bardzo wielu kopiach. W którymś momencie może powstać błąd, przekłamanie. I okazuje że tych błędów jest dużo. Czasem taki błąd może pomóc wirusowi w dokładniejszym atakowaniu komórek. Ten wirus zmienił kilka swoich cech wędrując z Chin, przez wszystkie kontynenty i tam gdzie ma dogodne miejsce do namnażania się, im więcej kopii tworzy, im więcej osób jest chorych, tym większa szansa na tworzenie błędów czy też mutacji. Te mutacje są dość liczne, trudno je nawet policzyć. Natomiast układ mutacji może stworzyć wariant, który chętniej się namnaża. To obserwowaliśmy przy wariancie brytyjskim, gdy okazało się że w pewnym regionie Anglii przyrost zakażeń znacznie przyspieszył. Jak się przyjrzano okazało się, że ten wariant jest bardziej zaraźliwy. Ale na tym nie koniec, ten wariant brytyjski wyparł wcześniejsze warianty wirusa, w Indiach powstał kolejny wariant, w Brazylii – powstał brazylijski, w Pd Afryce – południowoafrykański. Ponieważ tych wariantów się namnożyło, a samo nazywanie krajem, gdzie został rozpoznany trochę stygmatyzuje, mamy teraz litery  alfabetu, i tak wariant brytyjski został wariantem alfa, indyjski –  delta, mamy teraz wariant lambda, który powstał w Peru w Ameryce Pd, znaleziono go już w Australii.

Wspomniała Pani, że wirus dostaje się do organizmu przez górne drogi oddechowe. Czyli jak go dotkniemy ręką na jakiejś powierzchni, ale mamy maseczkę na twarzy, nic nam nie grozi i przez skórę się nie dostanie do organizmu?

Tak, wirus dostaje się przez górne drogi oddechowe, nasze śluzówki, ale i spojówki. Czyli np. pocierając oko brudną ręką, możemy wprowadzić sobie go do organizmu. Natomiast nie mamy żadnych informacji, aby dostawał się on do organizmu przez uszkodzoną skórę. Nawet gdyby się dostał,  to on ma klucz do naszych komórek, ten kolec, który musi dopasować się do receptora AC2, który znajduje się głównie w górnych drogach oddechowych, gruczołach ślinowych. Dlatego namnażając się tam, bardzo łatwo zakażamy się mówiąc, śpiewając czy krzycząc, czy nie mając maseczki, bo z kropelkami śliny możemy go przekazywać dalej.

Przy pierwszej wersji wirusa mówiło się, że jeden pacjent zakaża jednego- dwóch kolejnych, ale podobno nowe warianty, szczególnie wariant delta, to już 6-8 osób. Czym to jest spowodowane?

Te mutacje, które powstają, powodują, że ten kolec, który znalazł klucz do naszych komórek przez receptor AC2, przez modyfikacje tego kolca, drobne mutacje, jest coraz bardziej dopasowany. Coraz skuteczniej, coraz szybciej łączy z tym receptorem AC2, co powoduje że dużo intensywniej zakaża, i mniejsza ilość wirusa może wywołać zakażenie. Czyli osoba zakażona przy kichnięciu czy mowie zakazi więcej osób, niż to było przy wcześniejszych wariantach. 

Przy pierwszej wersji wirusa przebywanie z osobą chorą powyżej 15 minut w jednym pomieszczeniu, stwarzało ryzyko, że się zakazimy. Podobno przy nowych mutacjach można się zakazić nawet wchodząc do pomieszczenia, w którym wcześniej była chora osoba?

Dokładnie tak. Główną drogą zakażenia w tych pierwszych wariantach była droga kropelkowa, stąd ten czas przebywania 15 minut twarzą w twarz w odległości mniejszej niż 1,5  metra. Dzięki wyselekcjonowaniu tych bardziej zakaźnych wariantów, jak delta, okazuje się że te wyschnięte kropelki aerozolu mogą unosić się w powietrzu i zakażać. Porównujemy go zakaźnością do wirusa odry. Czyli powinniśmy być jeszcze bardziej ostrożni. Już nie tylko maseczki i  odległość 1,5 metra, ale wietrzenie pomieszczeń, trzymanie dystansu, zwłaszcza jak nie jesteśmy zaszczepieni.

Czy należy spodziewać się wzrostu zakażeń jesienią?

Tak, modele matematyczne biorące pod uwagę zdolność do zakażania mierzoną wskaźnikiem R, powrót z wakacji, dzieci w szkole, zamykanie się jesienią w pomieszczeniach, wskazują, że jest możliwa duża ilość zakażeń.

Czym jest wskaźnik R?

To ilość osób, które może zakazić osoba zakażona. W przypadku wirusa odry jedna osoba może zakazić do 20 osób. Wariant delta  ma R nieco niższy, ale zdecydowanie wyższy niż wcześniejsze warianty. 

Czy jesteśmy w stanie przewidzieć, w która stronę wirus będzie mutował i przygotować się na te mutacje? Być krok przed wirusem?

Możemy być krok przed wirusem, jeżeli się zaszczepimy. Bo szczepienie w dotychczasowych wariantach gwarantuje nam lekki przebieg albo brak choroby. Te szczepionki, które są w tej chwili, w stosunku do obecnych wariantów są bardzo skuteczne. Jeżeli będziemy zaszczepieni, mamy tarczę ochronną, nie dajemy wirusowi szans na namnażanie się. Gdyby udało się uzyskać poziom wyszczepienia taki, jakiego oczekujemy, nie damy szans na mnożenie się i tworzenie nowych wariantów. To jest jeden z celów szczepień tzw. populacyjnych. Czyli nie tylko chronimy siebie i najbliższych, ale nie dajemy możliwości tworzenia nowych wariantów.

Jak pani ocenia przebieg szczepień w Polsce, zwłaszcza w woj. podlaskim, w Białymstoku?

Uważam, że dostęp do szczepionek bardzo dobrze zorganizowano. Pokonaliśmy początkowe trudności z utrzymaniem temperatury, dowożeniem, dystrybucją, potem wszystko dobrze zadziałało. Uważam, że trochę zaniedbaliśmy edukację. Dlatego, że osoby, które chciały się zaszczepić, już się zaszczepiły, ale mamy też grupę osób, które są niezdecydowane. I warto o nie zawalczyć. Powody, dla których ludzie się nie szczepią są czasem błahe, to głównie lęk przed nową szczepionką, obawa o własne zdrowie. Gdyby było to omówione z lekarzem, np. podstawowej opieki zdrowotnej lub takim, do którego mamy zaufanie, to myślę, że jeszcze wiele osób byśmy przekonali do szczepień. Tej akcji edukacyjnej nie ma. Powinniśmy trafiać do różnych grup, wykorzystując różne sposoby, inaczej do młodzieży, inaczej do osób starszych. Brakuje tych informacji rzetelnych, prawdziwych, bo są odczyny poszczepienne. Należy wytłumaczyć, kto jest obarczony ryzykiem, jaka jest korzyść ze szczepienia w stosunku do zachorowania na covid. A covid potrafi być chorobą dramatycznie ciężką, o czym przekonaliśmy się po tej ogromnej liczbie zgonów, jaka miała miejsce jesienią i wiosną.

To nie jest tak, że gdy wiosną było dużo zakażeń, każdy w otoczeniu miał chorego lub sam chorował, dużo osób zmarło, to wtedy widząc zagrożenie, w obawie przed chorobą byliśmy  bardziej skłonni by się zaszczepić. Teraz tego zagrożenia nie ma, jest  poluzowanie, są wakacje i zapomnieliśmy o niebezpieczeństwie?

Wystarczy zobaczyć, co się dzieje w krajach sąsiednich, Wielkiej Brytanii, Izraelu, gdzie młodsze grupy nie są wyszczepione, Portugalii, Hiszpanii. Tych zakażeń przybywa i na pewno trafią do nas. Komunikacja z innymi krajami, to sieć naczyń połączonych. Mimo restrykcji, te przypadki będą przywleczone. Wirus mając przed sobą osoby niezaszczepione, na pewno z tej okazji skorzysta. Teraz można natomiast spokojnie zaplanować szczepienie, nie denerwując, że będziemy czekać w kolejkach, że zabraknie szczepionki. Bardzo do tego zachęcam, mając doświadczenie z leczenia chorych z covid. Ryzyko powikłań poszczepiennych jest naprawdę  relatywnie nikłe. Ciężkie powikłania zdarzają się 4 na milion podanych dawek. Dyskomfort po podaniu szczepionki w postaci bólu w miejscu wkłucia, objawów grypopodobnych przez 2-3 dni, mija, a mamy gwarancję, że nie trafimy do szpitala, że nie umrzemy z powodu covidu.

Szczepionka była przygotowywana na tą wersję oryginalną wirusa. Czy nie ma niebezpieczeństwa, że szczepienie może być nieefektywne?

Badania wskazują, że szczepienie jest efektywne. Może w wariancie delta mniej efektywna jest pierwsza dawka, ale po drugiej uzyskujemy już wysoką skuteczność, porównywalną z pierwszym  wariantem wirusa. Wirus mutuje, te mutacje pojawiają się we wszystkich białkach wirusa, ale szczepionka jest skierowana tylko na te kolce, czyli żeby zablokować to białko, które wnika do naszych komórek. Czyli neutralizuje tego wirusa. Tu tych mutacji jest trochę mniej, one postępują trochę wolniej. Mamy więc jeszcze trochę czasu, by przygotować się. Być może w przyszłości pojawią się kolejne warianty wirusa, które wymkną się temu nadzorowi szczepionek. Ale w tej chwili możemy być spokojni, że one działają. 

Sceptycy mówią: w Izraelu zapłacili,  sprowadzili szczepionkę, zaszczepili się, a teraz chorują. Wielka Brytania szczyciła się wysokim poziomem wyszczepienia, a obecnie padają rekordy zakażeń. Dlaczego?

Chorują, ale nie umierają. Chorują osoby młodsze, czyli te nie zaszczepione, do których nie dotarł program szczepień, bo szczepione są coraz młodsze roczniki. A to są ludzie aktywni socjalnie, mający dużo kontaktów. Dlatego teraz tych zakażeń jest dużo wśród młodzieży, osób w średnim wieku. Ciężkie przebiegi są u niezaszczepionych lub zaszczepionych jedną dawką. Natomiast patrząc na statystyki, mimo wysokiego poziomu zakażeń, mamy relatywnie bardzo mało zgonów. 

Teraz w Rosji mamy też dużo zachorowań, jest także wariant delta, i tam śmiertelność jest wysoka, bo poziom wyszczepienia wśród osób starszych jest niski.

W grypie co roku potrzebna jest nowa szczepionka. Czy jak pandemia utrzyma dłużej na świecie, może być ryzyko, że co roku trzeba będzie odnawiać szczepienie przeciwko Covid-19??

Nie wiem czy co roku, ale jest to możliwe.  Pewne koronawirusy, czyli kuzyni Sars- Cov- 2 funkcjonują, co roku mamy infekcje wywoływane przez te inne koronawirusy, ale to nie są dramatycznie ciężkie choroby. Natomiast jeżeli przebieg Covid-19 będzie nadal taki ciężki, będą się pojawiały nowe warianty, możliwe że takie szczepienie będzie potrzebne.  Chyba że będzie szczepionka uniwersalna, takie badania nad szczepionką mozaikową, czy też hybrydową, która uwzględnia wszystkie mutacje, są już prowadzone. Ona łącząc te kolce z różnych wariantów generuje nam odporność na wszystkie warianty. Być może w tym kierunku pójdzie nauka. 

Jak postępować, aby ograniczyć ryzyko zachorowania, rozprzestrzeniania choroby? 

Gwarancja żeby nie zachorować, to nie kontaktować się z nikim. Ale tak się nie da. Jeżeli  chcemy utrzymywać kontakty z innymi ludźmi, to najlepsza metodą jest  szczepienie, bo ono  chroni nas i te osoby, z którymi spotykamy, a czasem są to nasi starsi rodzice czy starsza sąsiadka, dla których choroba może być bardzo ciężka.  Jak nie możemy być zaszczepieni, to oczywiście dystans, maseczki, dezynfekcja rąk. Nic mądrzejszego nikt jeszcze nie wymyślił. 

Te zasady towarzyszą nam już bez mała dwa lata. Dwie poważne fale zachorowań już za nami. Czy ta nowa fala, która wystąpi, przewyższy te poprzednie?

W mojej ocenie jako epidemiologa, patrząc na mapę Polski, fale mogą wyglądać różnie w różnych regionach. W dużych aglomeracjach miejskich, gdzie poziom wyszczepienia jest duży, jest większy poziom zaufania do szczepionek, wydaje się że zachorowań powinno być mniej, a nawet jeśli będą, to wśród zaszczepionych będą to przebiegi łagodne. Natomiast tam, gdzie mamy seniorów, osoby starsze niewyszczepione, obecność wirusa grozi ciężkim przebiegiem. Te fale regionalnie mogą wyglądać różnie. Myślę, że w regionach, gdzie nie osiągnęliśmy dostatecznego wyszczepienia, by nie było szans na transmisję wirusa, ta fala może osiągnąć potężne rozmiary.

Czy szczepić się po przechorowaniu covid?

Szczepić się. Tylko nie od razu po przechorowaniu, ale po upływie 3 miesięcy lub później. Gdyż po chorobie generujemy  przeciwciała, ale przeciwko wszystkim białkom wirusa, dlatego te siły naszego organizmu są rozproszone, żeby wyprodukować przeciwciała przeciwko różnym białkom. Natomiast podanie szczepionki jest skierowane, podajemy tylko kawałeczek tego wirusa i wzmacniamy. Szczepionka jest skalowalna, czyli dajemy odpowiednią ilość antygenu i generujemy odpowiedź przeciwko temu białku powierzchniowemu, czyli tym kolcom. Okazuje się w badaniach, że tzw. odpowiedź hybrydowa – czyli połączenie tej odpowiedzi naturalnej i szczepionkowej, daje bardzo dobre efekty, daje wysoki poziom przeciwciał neutralizujących, nie pozwalających wniknąć wirusowi do naszych komórek.

Więcej audycji z cyklu “Pytanie do specjalisty”

Covid-19 już ponad rok dominuje w naszych rozmowach, prywatnych i zawodowych, w mediach. Mamy kolejne wersje wirusa. Wiemy też, że wirus Sars-Cov-2 uszkadza płuca. Jak to się dzieje?

Rzeczywiście, jesteśmy zaskoczeni rozmiarem uszkodzeń, jakie wirus może spowodować w układzie oddechowym, bo praktycznie takich obrazów radiologicznych i takiego rodzaju uszkodzeń, do tej pory nie widzieliśmy. Ten wirus wchodzi do układu oddechowego i gwałtowna reakcja immunologiczna zapalna jest tak potężna, że system immunologiczny nie zawsze  jest w stanie sobie z tym poradzić i bardzo często sobie nie radzi. Wiemy, że pod wpływem procesu zapalnego, każdego wirusa czy bakterii, dochodzi do próby regeneracji uszkodzonego miąższu, w tym przypadku płucnego czy pęcherzyka, a tu organizm nie potrafi sobie z tym poradzić. I albo dochodzi natychmiast do gwałtownego włóknienia i tych płuc raptem ubywa i chory nie ma czym oddychać, albo – często wcześniej – dochodzi do  gwałtownej reakcji zapalnej. To się nazywa burza cytokinowa, czyli te wszystkie komórki z organizmu, odpowiadające za stan zapalny, wędrują do układu oddechowego, wędrują po całym organizmie. A ponieważ jest to nowy wirus, komórki odpornościowe są zaskoczone, że widzą takiego wirusa i są patologiczne reakcje. Skutkiem może być uogólniona reakcja ustroju, tzw. ostra niewydolność oddechowa. A jeśli chory jest dodatkowo obciążony chorobami współistniejącymi, np. już ma małą wydolność płuc, gdyż choruje na POChP, pali papierosy, bądź ma osłabioną odporność, bo np. choruje na nowotwór czy bierze leki obniżające odporność, to organizm może tego nie wytrzymać i chory może umrzeć. Czyli jest to ogólnoustrojowa reakcja zapalna na patogen, którego organizm wcześniej nie widział. I niestety często organizm pacjenta, zwłaszcza obciążonego, przegrywa tę walkę. 

Wiemy, że wirus Sars-Cov-2 trafia przez układ oddechowy do organizmu. Czy od razu trafia do płuc? Czy krąży w całym organizmie? 

Pacjent zwykle na początku ma dolegliwości ze strony górnych dróg oddechowych, to może być utrata węchu, smaku, ale też katar, gorączka. Potem, gdy wirus przejdzie niżej, bo np. oddychamy w środowisku zakażonym, zachodzi ta gwałtowna reakcja ustroju i dochodzi do niewydolności oddechowej. To, że wirus jest już niżej, zaatakował płuca, widzimy robiąc zdjęcie rtg czy tomografię klatki piersiowej. Wirus wchodzi do układu oddechowego, ale efekty jego działania można znaleźć w całym organizmie. Ta reakcja zapalna, nadmierna tych komórek, dotyczy także układu nerwowego, mięśnia sercowego, płuc, ale i komórek krwi. Wiemy, że krew ma zwiększoną tendencję do tworzenia zakrzepów, zatorów. Ciągle jeszcze wiele nie wiemy o tej chorobie. 

W jakich sytuacjach pacjent z koronawirusem trafia do szpitala?

Pacjenci są przyjmowani na oddział szpitalny albo gdy mają bardzo wysoką gorączkę, albo niską saturację, którą najczęściej samodzielnie mierzą pulsoksymetrem. Tutaj standardy zachodnie mówią, że gdy saturacja spada poniżej 94 procent, trzeba się zwrócić  po pomoc lekarską. Ale jak ktoś ciężko pracuje, np. na wsi, to często ma zwykle saturację na takim poziomie. Dlatego w warunkach polskich przyjęto, że  gdy wynik jest poniżej 92 proc., jest to powodem do niepokoju. Także gdy pacjent odczuwa duszność. Pojęcie duszności też jest subiektywne, dlatego trzeba zmierzyć częstość oddechu. Jeśli jest powyżej 20 – 24 na minutę, jest to powód do skorzystania z pomocy lekarskiej. 

W badaniu internistycznym co najbardziej niepokoi lekarzy w przypadku pacjentów z Sars-Cov-2?

Niepokojące jest, gdy osłuchujemy pacjentów i słyszymy trzeszczenia obustronne. To sugeruje, że mamy masywne zapalenie płuc. Zwracamy też uwagę na to, co pacjent zgłasza. Często jest to chory z chorobami współistniejącymi, może odczuwać np. kołatanie serca, mieć problemy z ciśnieniem, mieć zaburzenia świadomości, mogące wynikać z tego, że chory jest niedotleniony, mieć pogorszenie cukrzycy. Mogą też np. wystąpić objawy neurologiczne. Jak pacjent jest niedotleniony, może być w ciężkim stanie, co nas też od razu bardzo niepokoi.

Jak przebiega leczenie? Jakie leki są stosowane w tej chorobie?

Dwa czynniki determinują kwalifikację pacjenta do podania leku przeciwwirusowego, jakim jest rendesivir. To czas wystąpienia objawów – jeśli pacjent ma dolegliwości z górnych dróg oddechowych, katar, gorączkę od tygodnia i do tego dochodzi spadek saturacji poniżej 92 procent. Wtedy dajemy rendesivir. Wcześniej, na początku pandemii, takim chorym podawane było też osocze ozdrowieńców, teraz jest to trochę kontrowersyjne zdanie nt. przydatności osocza. 

Jak chory ma dolegliwości powyżej 8 dni, widzimy, że pogarsza się oddechowo, saturacja spada, wykonujemy gazometrię krwi i zastanawiamy się, jakiej formy tlenoterapii użyć. Często samo podanie tlenu przez cewnik donosowy czy maseczkę nie wystarcza. Możemy też stosować wysokoprzepływową terapię donosową. O ile przez cewnik donosowy pacjentowi podawane jest  5-6 litrów tlenu na minutę, teraz mamy możliwość podania nawet 60 litrów tlenu na minutę, po to by pacjent miał odpowiednie utlenowanie krwi. Obserwujemy pacjenta, badamy gazometrię, jak widzimy, że dalej jest za mało tlenu we krwi, mogą to być wskazania do intubacji. Dyskutujemy z anestezjologami na ten temat. Opieka nad pacjentem jest bowiem wielodyscyplinarna. 

U wielu chorych dochodzi do nadkażenia bakteryjnego, bo wirus niszczy drogi oddechowe, nabłonki, a obok pacjenta są bakterie, które są w każdym szpitalu. Może dojść do nadkażenia bakteryjnego i wówczas oceniamy czy dać antybiotyk i jaki. Krew ma też tendencję do tworzenia zakrzepów, dlatego dajemy heparynę, by zabezpieczyć pacjenta od powikłań zatorowo-zakrzepowych. 

Jak chory jest już zadbany, ma podany lek antywirusowy, jest wdrożona profilaktyka antyzakrzepowa, jest odpowiednio natlenowany, obserwujemy go. Może być tak, że stosowana jest  wysokoprzepływowa tlenoterapia, ale za godzinę nie ma tlenu we krwi  i trzeba pacjenta natychmiast  intubować. Albo odwrotnie, daliśmy leki, tlen, kortykosteroidy żeby zahamować napływ komórek w płucach i możemy obniżyć stężenie tlenu i przejść na cewnik donosowy, bo pacjent się poprawia. 

Podobno pacjenta z niewydolnością oddechową lepiej jest położyć na brzuchu, bo  jest wtedy lepsze utlenowanie krwi?  

Zauważyliśmy, że to ma duże znaczenie. Nauczyliśmy się stosowania tej metody od kolegów z intensywnej terapii. Jeżeli płuca są całe zajęte stanem zapalnym, nacieczone, pacjent leży na plecach, to trzeba go trochę zmotywować, powiedzieć, proszę położyć się na brzuchu czy przyjąć pozycję półsiedzącą. Okazuje się, że ta zmiana położenia płuc, w których zawsze jakaś treść jest, ma duże znaczenie. Kilkukrotnie się przekonaliśmy, że pacjenci mający wskazania do intubacji, ułożony na brzuch lub w pozycji półsiedzącej, uniknęli intubacji. Zaczęli oddychać w taki sposób, że stężenie tlenu we krwi wzrosło, poczuli się lepiej. Pamiętam dwóch takich bardzo otyłych pacjentów, którzy co 6 godzin zmieniali pozycję, kładąc się na brzuch i uniknęli intubacji. To też zahacza o rehabilitację oddechową, bo to jest stymulowanie pacjenta, aby się ruszał.

Jakie badania dodatkowe się wykonuje, które pokazują, w jakim stopniu doszło do uszkodzenia płuc? 

To tomografia komputerowa, często uzupełniona o podanie kontrastu, aby zobrazować naczynia, czy nie ma zatorowości płucnej. Oceniamy także markery mówiące o tzw. burzy cytokinowej. To parametr nazywający się interleukina 6 – takie białko świadczące o tym, że jest nasilona reakcja zapalna. Te markery stanu zapalnego, które powodują, że dajemy przeciwciała, aby ta burza cytokinowa się ograniczyła. Robimy też często badania kardiologiczne: ekg, echo serca, gdyż u 15 proc. pacjentów jest odczyn ze strony serca – mogą mieć zajęte serce. I widzimy, jak oznaczamy markery sercowe, że one są podwyższone. Interesuje nas także wydolność nerek, musimy patrzeć, czy chory się nie odwodni. Często jest tak, że są to chorzy z wieloma chorobami, które występowały wcześniej. Dlatego korzystamy z tomografii komputerowej głowy, ośrodkowego układu nerwowego, bo są powikłania neurologiczne, wykonujemy też usg jamy brzusznej. Ale w opiece nad pacjentem z covid skupiamy się głównie nad wydolnością oddechową, bo to jest główny problem pacjenta. 

Ta burza cytokinowa, zniszczenie płuc w przebiegu Covid-19. Czy płuca wracają potem do normalnego funkcjonowania? Co to takiego płuco pocovidowe?

U większości pacjentów płuca wracają do swojej normalnej funkcji, ale nie u wszystkich. Dlatego u tych pacjentów po wypisie ze szpitala zaleca się, aby najpóźniej w ciągu 3 miesięcy zjawili się na kontrolę, gdyż  ta burza cytokinowa, reakcja zapalna, mogą skutkować tym, że płuca w przyszłości  mogą zacząć włóknieć. Jeżeli pacjent miał stosowaną wysokoprzepływową tlenoterapię, dodatkowe systemy wspomagania oddechu, to jest to czynnik ryzyka, że może mieć zwłóknienia płuc w przyszłości. Musi go obejrzeć pulmonolog. Najlepiej w ciągu miesiąca- dwóch. Trzeba zrobić zdjęcie rtg klatki piersiowej, badania czynnościowe. Dobrze jest je porównać z poprzednimi badaniami. Na tej podstawie oceniamy czy płuca w badaniach radiologicznych mają zmiany odwracalne czy nieodwracalne. Jak widzimy, że tkanka łączna tak się zorganizowała,  że tworzy się obraz na tomografii komputerowej przypominający plaster miodu, to wiemy, że sytuacja jest nieodwracalna. Ale jak w badaniach obrazowych widzimy taki przymglony obraz płuca, to sytuacja jest zwykle odwracalna. Wówczas lekarze podają kortykosteroidy, by tę sytuację odwrócić i często z dobrym efektem. 

Często jest tak, że nawet gdy nie widzimy zmian na zdjęciu rtg, w tomografii, nawet w badaniach czynnościowych,  60 proc pacjentów nadal odczuwa duszność, niemożności wzięcia wdechu, nadmierną męczliwość. Te płuca są już niestety trochę zmienione, ale na szczęście dla pacjentów w większości to zmiany odwracalne. 

Co to są badania czynnościowe?

Jeżeli chory oddychał tlenoterapią, było to ciężkie zajęcie płuc i nadal ma objawy, ma duszności, odczucie niepełnego wdechu, czasem kaszlu, trzeba wykonać co najmniej spirometrię, a także – według standardów – tzw. badanie DLCO, które mówi co się dzieje między pęcherzykiem a naczyniem, tzw. śródmiąższem płuca. Jak ta wartość jest zła, są wskazania do kontynuacji leczenia. 

Jak wygląda spirometria?

Spirometria to badanie, odbywające się w pozycji siedzącej. Pacjent wkłada do ust ustnik, trzeba nabrać głęboko powietrza i jak najszybciej,  jak najmocniej je wydmuchać. Komputer przelicza ile tego powietrza zostało  wydmuchane w czasie pierwszej sekundy i jak to się ma do naszej pojemności  oddechowej. Na tej podstawie możemy ocenić, czy oskrzela są zwężone czy nie, czy pojemności życiowe są prawidłowe czy nie u danego pacjenta. 

Mówił pan też o badaniach inwazyjnych w przypadku pacjentów covidowych. Jakie to badania?

Zdarza się, że robimy zdjęcie, tomografię u pacjenta, który miał covid i niektóre zmiany wydają się nam podejrzane, nie koniecznie mogące być efektem tego stanu zapalnego. Może być tak, że przez wykonywanie tych badań wykryjemy np. nowotwór płuca czy inne choroby, o których pacjent nie wiedział. Dlatego gdy widzimy taką podejrzaną zmianę,  kierujemy do szpitala w celu wykonania badań inwazyjnych. Może to być bronchoskopia, podczas której oglądamy jak wygląda drzewo oskrzelowe od środka, oceniamy jak wygląda błona śluzowa, czy możemy pobrać materiał czy nie. Jeżeli na zdjęciach radiologicznych klatki piersiowej czy w tomografii nie podobają nam się pewne struktury, np. są jakieś cienie w klatce piersiowej, można skierować pacjenta na biopsję płuca, aby fachowiec oglądający materiał pod mikroskopem mógł ocenić czy są to prawidłowe komórki czy nie. 

Przeszliśmy farmakologiczne leczenie, co dalej? Czy rehabilitacja ma znaczenie?

Rehabilitacja ma bardzo ważne znaczenie. Pacjent już w oddziale covidowym jest zachęcany przez nasze fizjoterapeutki do tego, by się ruszał, by wstał. Wykonuje się odpowiednie ćwiczenia. Ruch jest najważniejszy w tej sytuacji. Trzeba ćwiczyć mięśnie układu oddechowego. Wszyscy wiemy, że jak nie używamy przez jakiś czas np. rąk, to mięśnie zanikają. To samo z układem oddechowym. Trzeba ćwiczyć, starać się wydmuchiwać głęboko powietrze. My każdemu pacjentowi opuszczającemu nasz oddział dajemy taką książeczkę wydaną przez WHO, w której jest m.in. zachęta do odpowiednich ćwiczeń, są tam też wskazówki np. co zrobić, gdy chory odczuwa duszność, ma problem z przyjmowaniem pokarmów, są rady jak wspomóc mięśnie oddechowe, by było łatwiej. Nieraz widziałem pacjentów, którzy nie dawali rady przejść paru metrów do łazienki, a po kilku dniach odpowiedniego treningu, wysiłku przy pomocy fizjoterapeuty, czuli się dużo lepiej, mieli lepszą wydolność. Chorym po wyjściu ze szpitala zalecamy też np. codzienny, spokojny spacer, przez 20 minut. Rehabilitacja jest bardzo ważna, poprawia rokowania u pacjentów, wiemy to na pewno.  

 Czy zwłókniałe płuca podlegają regeneracji? Mamy szanse na odwrócenie tych zmian czy z nami zostaną, tak jak blizny pogruźlicze?

Przyjmuje się że u 15-20 proc. pacjentów te zmiany pozostaną. Ale często jest tak, że nie mają one żadnego znaczenia dla funkcjonowania naszego organizmu. Robimy spirometrię czy badania czynnościowe i nie mają znaczenia w funkcjonowaniu pacjenta. Ale widzimy też sytuacje, że dochodzi do włóknienia tak gwałtownego, że pacjent jest kandydatem do przeszczepienia płuc. To rzadkie sytuacje, ale się zdarzają. Pamiętam 48-letnią pacjentkę, mającą wcześniej zdrowe płuca, która po miesiącu stała się inwalidką oddechową, wymagająca ciągłego podawania tlenu. Jest kandydatką do przeszczepu płuc. Te ćwiczenia oddechowe, rehabilitacja, to siłownia dla układu oddechowego. Rehabilitacja oddechowa, odpowiedni wysiłek oddechowy, rozwój mięśni oddechowych i płuca szybciej się rehabilitują.

Jakie nasze wcześniejsze dolegliwości zwiększają ryzyko ciężkiego przebiegu Covid-19? Czy pacjenci np. z cukrzycą, nadwagą, w starszym wieku, ciężej chorują? Jak to wygląda z perspektywy oddziału covidowego?

Na pewno pacjenci otyli, z nadciśnieniem tętniczym, nowotworowi, biorący leki obniżające odporność, kortykosteroidy, chorzy z POChP, gdzie te płuca są już uszkodzone, przechodzą covid  ciężej. Ale co ciekawe, np. astma nie jest czynnikiem powodującym cięższy przebieg. Także choroby alergiczne nie powodują zwiększonego ryzyka. 

Na pewno też pacjent dbający o siebie, prowadzący zdrowy tryb życia, w dobrej kondycji fizycznej, lepiej będzie znosił wszelkie infekcje wirusowe, bo ma większe rezerwy ustroju. Ale tu też nie ma reguły, mieliśmy bowiem 20-30-latków, u których przebieg Covid-19 był dramatycznie ciężki.

Więcej audycji z cyklu “Pytanie do specjalisty”