prof. Irina Kowalska

Gościem prof. Jana Kochanowicza była prof. Irina Kowalska, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

Radio Orthodoxia

Pytanie do specjalisty 2025. Cukrzyca ciągle na topie – prof. Irina Kowalska

Play Episode Pause Episode

Mute/Unmute Episode Rewind 10 Seconds 1x Fast Forward 30 seconds

00:00 / 00:35:07

RSS Feed

Share

Link

Embed

Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2025 roku.

Kiedy mówimy o cukrzycy, co to za choroba?

O cukrzycy mówimy wtedy, kiedy stwierdzamy podwyższone stężenie glukozy we krwi, spełniające kryteria rozpoznania cukrzycy.

Mamy różne typy cukrzycy.  

Cukrzyca typu 1, to ta, która występuje u dzieci, młodych dorosłych, ale też może wystąpić w dorosłym życiu. Ten typ cukrzycy charakteryzuje się tym, że dochodzi do uszkodzenia komórek beta trzustki – komórka beta nie wydziela insuliny. Jedynym sposobem leczenia tego typu cukrzycy jest leczenie za pomocą insuliny. Większość nowych rozpoznań cukrzycy typu 1 jest w klinikach pediatrycznych, zajmujących się diabetologią dziecięcą. Ale w klinikach osób dorosłych też rozpoznajemy cukrzycę typu 1. Ten obraz kliniczny na początku jest bardzo podobny. Objawy to przede wszystkim wzmożone pragnienie, częste oddawanie moczu, często towarzyszy temu znaczny apetyt, a mimo to dziecko czy młody dorosły traci na wadze. Jest tak silny katabolizm. Wynika to z faktu, że insulina jest hormonem anabolicznym, i jak jej zabraknie w organizmie, dochodzi do nasilenia procesów katabolicznych i w konsekwencji do utraty masy ciała. I bywa, że my w momencie rozpoznania cukrzycy, jak zbieramy wywiad od pacjenta, słyszymy, że mimo tego że miał apetyt, stracił w 2 tygodnie 6-8 kg. Jest to wynikiem nasilonego katabolizmu w przebiegu przewlekłej hiperglikemii. W cukrzycy typu 1 jedynym sposobem leczenia, jak wspomniałam wcześniej, jest stosowanie insuliny. Cukrzyca typu 1 to prawie 10 proc. wszystkich rozpoznań dotyczących cukrzycy.

Kolejne prawie 90 proc. to cukrzyca typu 2, kiedyś mówiło się, że to cukrzyca insulinoniezależna czy cukrzyca dorosłych. Ta postać cukrzycy jest bardzo  heterogenną jednostka chorobową. Rozpoczyna się w późniejszym wieku i w ok. 90 proc. przypadków związana jest z otyłością albo nieprawidłową  dystrybucją tkanki tłuszczowej.

Czyli sami na nią zapracowujemy jedząc zbyt dużo?

I tak i nie. Bardzo ważna jest tu predyspozycja genetyczna, inne czynniki środowiskowe. Nie każda osoba z otyłością rozwinie cukrzycę. W cukrzycy typu 2 mamy obecnie cały wachlarz możliwości, jeśli chodzi o leczenie. To się bardzo zmieniło i wydaje się, że tak naprawdę insuliny będziemy używali coraz rzadziej.

Pozostałe kilka procent, to te inne typy cukrzycy, rzadkie postacie uwarunkowane genetycznie, związane z przyjmowaniem niektórych leków, w przebiegu innych chorób.

Dlaczego cukrzyca jest ciągle na topie?

Cukrzyca została nazwana pierwszą niezakaźną pandemią XXI w. Dlaczego – ponieważ zapadalność na cukrzycę typu 2 jest związana z epidemią otyłości. Dopóki nie poradzimy sobie z otyłością, trudno nam będzie  zapobiec częstym zachorowaniom na cukrzycę typu 2.

Coraz więcej mamy też przypadków cukrzycy typu 1 w pediatrii, ale nie tylko. Mamy też bardzo dużo nowych rozpoznań u młodych dorosłych. Pracuję już ponad 30 lat i kiedyś w Klinice Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, gdy tam pracowałam, pod kierownictwem prof. Idy Kinalskiej, prowadziliśmy z rektorem prof. Adamem Krętowskim, program dotyczący epidemiologii cukrzycy typu 1. My byliśmy wtedy krajem referencyjnym o niskiej zapadalności na cukrzycę typu 1; od tamtej pory ten współczynnik wzrósł niemal 3-krotnie. Zastanawiamy się nad przyczynami, bo nie bardzo potrafimy zapobiegać temu typowi cukrzycy. To jest proces autoimmunologiczny, dochodzi do destrukcji komórki beta trzustki. Ale musi być jeszcze jakiś czynnik. Wiemy, że są pewne geny predysponujące, mówi się, że może infekcja wirusowa, sposób żywienia dziecka. Badano różne czynniki, ale na tym etapie nie mamy skutecznych metod prewencji, nie wiemy jak postępować, by dziecko nie rozwinęło cukrzycy typu 1. A bardzo byśmy chcieli, bo to choroba na całe życie, przez 24h na dobę, 7 dni w tygodniu. Cały czas trzeba aktywnie kontrolować stężenie glukozy.

I to wczesne rozpoznanie jest tu bardzo ważne.

Teraz jest nawet szeroka akcja wśród pediatrów, bo bardzo często cukrzyca typu 1 u dzieci rozpoznawana jest w obrazie cukrzycowej kwasicy ketonowej, a tak nie powinno być. To jest ostre poważne powikłanie cukrzycy. Powinniśmy rozpoznawać cukrzycę wcześniej.
Mamy teraz badania przesiewowe prowadzone przez klinikę prof. Bossowskiego, ale też w innych ośrodkach w Polsce. Wiemy, że już obecność przeciwciał skierowanych przeciwko komórkom beta trzustki, pokazuje nam grupę, która może w przyszłości zachorować. Nie wiemy jak zapobiec zachorowaniu, ale możemy tą grupę monitorować i odpowiednio wcześnie wychwycić chorobę.

W cukrzycy typu 2 chyba mamy szansę na prewencję.

Absolutnie, mamy tu szansę na prewencję. I coraz częściej zaczynamy mówić o remisji, zastanawiamy się kiedy powiedzieć, że już nie ma cukrzycy typu 2. Ale przede wszystkim umiemy jej zapobiec. Naszym celem jest profilaktyka. W 2023 roku w Belgradzie została podpisana taka deklaracja przez część europejską organizacji WHO i Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej dotycząca przyspieszenia opieki diabetologicznej, aby zapobiec tak znaczącemu występowaniu cukrzycy. Główne cele to wczesne rozpoznawanie, równy dostęp do opieki diabetologicznej, równy dostęp do technologii, aby ten postęp cyfrowy przekładał się też na badania naukowe w tej dziedzinie. Mamy bardzo dużo na świecie osób z cukrzycą, prognozy są naprawdę zatrważające. A cukrzycy typu 2 możemy zapobiegać. Przede wszystkim musimy prowadzić tzw. zdrowy tryb życia, czyli dbać o masę ciała, zdrowo się odżywiać, podejmować świadomie decyzje o tym, co i jak jemy i nie zapominać o aktywności fizycznej. Zawsze przypominam tu maksymę dr Oczko, że ruch zastąpi każdy lek, ale żaden lek nie zastąpi ruchu. Czyli musimy się jak najwięcej ruszać.

My w Radiu Orthodoxia stale zachęcamy do zdrowego stylu życia, aktywności fizycznej. Mamy w studiu wodę, marchewkę, jabłka.

Tak, dużo się zmieniło. Wiadomo, że gubią nas przekąski, podjadanie. Warto przygotować sobie takie przekąski, żeby były zdrowe. I zapewniam, że one też dają uczucie sytości. Nie jest tak, że tylko po czekoladzie jest człowiek syty. Warzywa, owoce, to jest coś, co naturalnie wyrosło. Oczywiście  owoce zawierają glukozę, fruktozę i osoba z cukrzycą nie może w nadmiarze ich spożywać. Musimy dbać o to, aby ten nasz talerz był zbilansowany, czyli w połowie powinny zajmować go  warzywa, a druga połowa to głównie białko i tylko trochę węglowodanów. Starajmy się o to dbać, uczyć tego nasze dzieci. Uczmy też jedzenia przy stole, nie po pokojach, przed telewizorem, do posiłku siadajmy razem. Dajemy w ten sposób przykład i te wzorce przekładają się na kolejne pokolenia.

Warzywa i owoce, to chyba najlepsze z własnego ogródka, gdzie aby wyrosły, musimy też się wcześniej poruszać.

To oczywiście jest najlepsze, zachęcam, jak ktoś ma takie możliwości. Ogródki działkowe dają dużo frajdy, trzeba przygotować ziemię, potem posadzić, podlewać, to zawsze jest forma ruchu.

My zwracamy też uwagę na stan psychiczny pacjenta z cukrzycą, a taka praca na działce bardzo uspokaja, daje inną perspektywę, pozwala na chwilę się zatrzymać.

Jakie objawy w trakcie leczenia cukrzycy powinny nas zaniepokoić, że coś jest nie tak?

W cukrzycy typu 1 głównym problemem jest podwyższone stężenie glukozy. To są młodzi ludzie i zwykle nie mają powikłań. Polskie dzieci leczone są bardzo dobrze, mamy bardzo dobre wyniki na tle innych krajów europejskich. Polscy pediatrzy diabetolodzy robią wspaniałą, ogromną pracę, dzieci i rodziny są wyedukowane. Mamy szeroki dostęp do nowoczesnych technologii. Teraz od razu rekomenduje się leczenie za pomocą osobistej pompy insulinowej, z systemem ciągłego monitorowania glikemii. Są aplikacje na telefon, sterowanie urządzeniem jest proste, może być udostępnione rodzicom. Tutaj najważniejsze jest prawidłowe stężenie glukozy, bo cukier nie może być też za niski. Te najnowocześniejsze urządzenia tzw. hybrydowe pompy insulinowe, są refundowane do 26 roku życia, ale Polskie Towarzystwo Diabetologiczne postuluje do Ministerstwa Zdrowia, aby też po 26 roku życia były refundowane, aby tego leczenia nie przerywać. Te urządzenia wykorzystując algorytmy sztucznej inteligencji zatrzymują przepływ insuliny w pompie  jak spada cukier, a gdy tylko zaczyna wzrastać automatycznie zwiększają przepływ insuliny. To jest leczenie rekomendowane, bardzo bezpieczne. Oczywiście również u dzieci dbamy o masę ciała, monitorujemy inne czynniki ryzyka. Już teraz w bilansie 6-latka będzie zalecona kontrola lipidogramu – to w kierunku wykrycia hipercholesterolemii rodzinnej. Ale wiemy, że cukrzyca predysponuje, jeśli jest źle leczona, do wczesnych zmian miażdżycowych.  I w cukrzycy typu 1 każda infekcja może doprowadzić do kwasicy ketonowej, ale rodzice małych dzieci są tu bardzo wyczuleni, wiedzą jak sobie radzić, jak prowadzić w tym momencie leczenie.

W cukrzycy typu 2, tych sytuacji, które mogą wskazywać na to, że coś z leczeniem nie jest dobrze, jest stosunkowo dużo. Teraz mamy holistyczne leczenie, czyli na pierwszym miejscu jest kontrola glikemii, to jest bardzo istotne. Wiemy, mamy tu prowadzone od ponad 40 lat badania prospektywne, że jak ktoś od początku jest dobrze leczony, to po 40 latach też nie ma powikłań. Ale żeby pacjent był dobrze leczony, musi być wcześnie wykryta cukrzyca. Wiemy że bardzo ważna jest kontrola masy ciała. Tak samo jak mamy parametr do oceny kontroli glikemicznej i mówimy, że u osób dorosłych hemoglobina glikowana powinna być poniżej 7%, tak samo uważamy, że celem terapeutycznym powinna też być redukcja masy ciała, jeżeli pacjent spełnia kryterium otyłości. Każda redukcja masy ciała intencyjna jest korzystna. Już utrata 5 proc. masy ciała pozwala lepiej kontrolować cukrzycę, a 10-15 proc. modyfikuje przebieg choroby i może spowodować to, że odstawiamy leki, że pacjent nie wymaga już takich częstych wizyt lekarskich. Kontrolujemy też czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Osoby z cukrzycą typu 2 to osoby ze zwiększonym ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego. I tu objawy często są bardzo niespecyficzne i jeżeli pojawiają się niespecyficzne bóle w klatce piersiowej, coś zaczyna się dziać inaczej, to jest moment, aby pokazać się u diabetologa.

Teraz dysponujemy lekami, które obniżają stężenie glukozy, a jednocześnie chronią nam serce, chronią nerki.

Czy to też te leki, które wzbudzają tyle emocji i mają także obniżać masę ciała?

Już tych emocji chyba tak nie budzą. Mamy coraz większą gamę leków na rynku, niektóre są przeznaczone tylko do leczenia otyłości, inne do terapii cukrzycy typu 2, a niektóre do terapii otyłości i cukrzycy typu 2.  Mamy w czym wybierać, mamy określone wskazania refundacyjne. Te leki – mówię o agonistach receptora GLP1 bądź podwójnym agoniście – są tyle lat na rynku, że wydaje się, że są bezpieczne, podajemy je i cieszymy, że dostępność coraz lepsza, bo jednocześnie chronimy serce, zapobiegamy miażdżycy.

Drugą grupę leków stanowią popularne flozyny – na początku były lekami tylko na cukrzycę, ale są wykorzystywane również w kardiologii i nefrologii. I widzimy znaczące korzyści, jeśli chodzi o terapię cukrzycy typu 2.

Pacjent jest nie do końca subordynowany, nie stosuje się do zaleceń, nie przyjmuje leków.  Co mu wtedy grozi?

Najgorsze są powikłania cukrzycy. Ostre powikłania cukrzycy to te tzw. śpiączki cukrzycowe, do tego za wszelką cenę chcielibyśmy nie dopuścić. To jest stan ostry, gdy trzeba szybko zgłosić się do szpitala, na oddział specjalistyczny, aby uniknąć powikłań.

Tak naprawdę problemem w diabetologii są przewlekle powikłania, dzielimy je na mikronaczyniowe i makronaczyniowe. Mikronaczyniowe są związane z narządem wzroku, nerkami i układem neurologicznym. Przy powikłaniach makronaczyniowych uszkadzane są naczynia mózgowe, naczynia mięśnia sercowego i naczynia obwodowe. Może to spowodować zawał serca mięśniowego, udar mózgu i zespół stopy cukrzycowej. My bardzo nie chcemy amputować kończyn z powodu zespołu stopy cukrzycowej. Dlatego jak coś się dzieje, nie można czekać, ale jak najszybciej się zgłosić, wtedy szanse na zatrzymanie procesu, wygojenie zmiany, są o wiele większe. To główny cel leczenia cukrzycy. Bo leczymy po to, aby nie dopuścić do rozwoju powikłań. A naprawdę mamy czym leczyć. Czasem trafiają do nas pacjenci z ostrych dyżurów, którzy dotąd przyjmowali 4 razy dziennie insulinę i okazuje się że można to zastąpić np. jednym zastrzykiem na tydzień. Naprawdę staramy się, aby polscy pacjenci mieli jak najlepszy dostęp do leczenia.

Dużo jednak zależy tu od pacjentów, aby dostosować się do zaleceń. Bez zaangażowania pacjenta nawet najbardziej wymyślna technologia, wsparta sztuczną inteligencją, nie uchroni przed powikłaniami.

To prawda. A dokonał się naprawdę ogromy postęp. Teraz jak przejmujemy dzieci z cukrzycą typu 1 z opieki pediatrycznej, one nie mają w ogóle powikłań. To jest zupełnie inny obraz cukrzycy typu 1, niż był 20-30 lat temu, jak zaczynałam pracę, gdzie w klinikach osób dorosłych były pojedyncze osoby z cukrzycą typu 1, często wymagające dializoterapii, laseroterapii.
Bardzo ważna jest tu edukacja, bez niej nie będzie sukcesu. Żadna technologia, żaden nowoczesny lek, nie zastąpi wiedzy, jaką pacjent ma o cukrzycy. Zespół terapeutyczny musi być cały czas na bieżąco, ale ta wiedza musi być stale pacjentowi przekazywana.

Bo w terapii ważną rolę pełni zespół terapeutyczny. Kto jest w takim zespole, oprócz  specjalisty diabetologii?

Są przeszkolone pielęgniarki, edukatorki. Bardzo ważny jest też dobry dietetyk, który w zależności od potrzeb pacjenta dobierze mu dietę. Bo nie jest sztuką zalecić w szpitalu wysublimowaną dietę, ale taką, żeby jak pacjent wróci do domu, wiedział co ma jeść i aby było to akceptowalne. Trudno wymagać, aby ktoś kto dotąd np. używał mąki pszennej, raptem miał tylko mąkę z migdałów.

W zespole terapeutycznym, jest też psycholog. Teraz ma być obowiązkowy, bo cukrzyca typu 1 jest chorobą na całe życie, ci pacjenci potrzebują wsparcia. Z kolei w cukrzycy typu 2, jak jest źle leczona, są też zaburzenia poznawcze, wynikające ze zmian niedokrwiennych w obrębie mózgu.  

Kończymy z przesłaniem, aby dla własnego zdrowia, ruszać do aktywności fizycznej.

Tym bardziej, że mamy dobrą porę roku. Jak najwięcej ruchu: spacery, chodzenie po schodach, jazda na rowerze, to coś co robicie Państwo dla siebie i co pozwoli utrzymać dobre zdrowie jak najdłużej.

prof. Irina Kowalska

Nowości w cukrzycy – to temat ostatniej audycji z cyklu Pytanie do specjalisty. Gościem prof. Jana Kochanowicza była prof. Irina Kowalska kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Radio Orthodoxia

Pytanie do Specjalisty. Nowości w cukrzycy

Play Episode Pause Episode

Mute/Unmute Episode Rewind 10 Seconds 1x Fast Forward 30 seconds

00:00 / 00:45:37

RSS Feed

Share

Link

Embed

Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2023 roku.

prof. Irina Kowalska

Cukrzyca była tematem ostatniej audycji z cyklu „Pytanie do specjalisty”. Gościem prof. Jana Kochanowicza była prof. Irina Kowalska, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Radio Orthodoxia

Pytanie do specjalisty – Cukrzyca. Choroby metaboliczne

Play Episode Pause Episode

Mute/Unmute Episode Rewind 10 Seconds 1x Fast Forward 30 seconds

00:00 / 00:54:49

RSS Feed

Share

Link

Embed

Cykl audycji “Pytanie do specjalisty” powstał dzięki wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w ramach zadań publicznych w sferze ochrony i promocji zdrowia na realizację w 2021 roku.

Choroby metaboliczne – co pod tym pojęciem się kryje? Jakie to są schorzenia? Co leczy się w Klinice Chorób Metabolicznych i Wewnętrznych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku? 

Jeżeli używamy sformułowania choroby metaboliczne, to ono się również może kojarzyć z rzadkimi chorobami metabolicznymi, natomiast najczęstszymi chorobami metabolicznymi są otyłość i cukrzyca. To są te choroby, które najczęściej leczymy, diagnozujemy i staramy się pomóc naszym pacjentom. 

Co rozumiemy pod pojęciem cukrzyca? Co to za choroba?

O cukrzycy mówimy, że jest to grupa chorób metabolicznych. A więc już sama definicja wskazuje na to, że to nie jest jedna choroba. Charakteryzuje się albo brakiem wydzielania insuliny, albo zaburzeniem działania insuliny, albo występowaniem tych dwóch defektów jednocześnie. Już sama definicja będzie nam wskazywała na to, że mamy różne typy cukrzycy. Jeżeli cukrzyca  charakteryzuje się zaburzeniem wydzielania insuliny, jeżeli to jest główny defekt, to   będziemy mieli do czynienia z cukrzycą typu 1. Przez lata mówiliśmy, że to jest cukrzyca młodzieńcza. Ta definicja, że to jest tylko cukrzyca małych dzieci, cukrzyca młodzieńcza, nie jest do końca pełna, dlatego że na tą cukrzycę można również zachorować w wieku dorosłym. Przebieg wtedy jest nieco łagodniejszy. Cukrzyca typu 1 wynika z destrukcji komórek beta trzustki w procesie autoimmunologicznym i tu po prostu nie mamy własnej sekrecji insuliny, więc żeby utrzymać odpowiednie stężenie glukozy we krwi, musimy podawać z zewnątrz insulinę. W leczeniu dokonał się ogromny progres, chociażby w aspekcie sposobów podawania insuliny, ponieważ mamy coraz szerszy dostęp do osobistych pomp insulinowych i ten sposób podawania insuliny znacznie ułatwia prawidłową kontrolę metaboliczną cukrzycy.  Reasumując cukrzyca typu 1 jest najczęściej rozpoznawana  w populacji pediatrycznej, ale możemy też rozpoznać ją u osób dorosłych. 

To są też chyba dorośli, u których zdiagnozowano cukrzycę w młodości.

Tak. Co ciekawe, jak rozpoczynałam pracę, to w klinikach dla dorosłych osoby z cukrzycą typu 1, to były zwykle osoby z bardzo zaawansowanymi powikłaniami cukrzycy. W tej chwili te osoby bardzo rzadko wymagają hospitalizacji, świetnie kontrolują swoją cukrzycę, są bardzo dobrze wyedukowane na etapie leczenia w oddziałach pediatrycznych i praktycznie mimo tego, że mają rozpoznaną cukrzycę od wczesnych lat, nie rozwijają powikłań cukrzycy. 

Natomiast gros naszych pacjentów z cukrzycą to jest typ 2 – to około 90% naszych chorych. Z cukrzycą typu 1 jest 8-9% pacjentów, pozostałe kilka procent to inne typy cukrzycy. Takim olbrzymim problemem społecznym jest właśnie typ 2 cukrzycy, tym bardziej, że on wiąże się z otyłością. Praktycznie wszyscy nasi pacjenci z cukrzycą typu 2 to są pacjenci z nadmiarem masy ciała, z nieprawidłową dystrybucją masy ciała, bo to też jest bardzo ważne, jak ta tkanka tłuszczowa jest rozłożona w organizmie. 

Jak dużo pacjentów w Polsce choruje na cukrzycę? 

W Polsce   jest ponad 3 miliony chorych na cukrzycę. Natomiast bardzo wiele osób nie wie, że ma cukrzycę. W tej chwili Światowa Organizacja Zdrowia i my definiujemy również stany przedcukrzycowe i uważamy, że trzeba działać na etapie stanu przedcukrzycowego, nie tylko jak jest cukrzyca już zdiagnozowana i rozpoznana, ale celem naszym jest niedopuszczenie do rozwoju cukrzycy, więc bardzo ważne jest, żeby jednak ten screening prowadzić regularnie. A screening jest bardzo prosty, bo wymaga oznaczenia stężenia glukozy na czczo, w osoczu krwi żylnej. To bardzo proste badanie. We wszystkich gabinetach lekarzy rodzinnych to badanie jest w koszyku i tak naprawdę niezależnie od wieku, jeśli mamy czynniki ryzyka: nadmiar masy ciała, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, choroby układu krążenia, jeżeli kobieta przebyła cukrzycę w ciąży, ma zespół policystycznych jajników, to ta kontrola stężenia glukozy powinna być przynajmniej raz w roku.  Jeżeli to stężenie jest za wysokie, to wtedy w następnym etapie należy wykonać doustny test tolerancji glukozy. 

Czy są jakieś objawy, które mogą nam sugerować, że mamy cukrzycę?

Objawy kliniczne tzw. hiperglikemii, czyli podwyższonego stężenia glukozy, są bardzo charakterystyczne. To jest nadmierne pragnienie, zbyt często oddawanie moczu. Często też towarzyszy temu wzmożony apetyt, a mimo tego dochodzi do utraty masy ciała i towarzyszy temu bardzo często osłabienie.  Jeśli chodzi o dynamikę objawów, to na przykład w cukrzycy typu 1, w tej młodzieńczej cukrzycy, narastanie objawów jest bardzo gwałtowne, bo tam jest   niedobór/brak endogennej insuliny. Natomiast w cukrzycy typu 2, to takich wyraźnych objawów często nie ma. To rozkłada się w czasie i najczęściej te osoby mają rozpoznanie postawione zupełnie przypadkowo, podczas robienia badań okresowych czy  innych badań kontrolnych. Często się zdarza, że tacy chorzy trafiają do szpitala z zupełnie innego powodu – mają ostry zespół wieńcowy albo  z powodu trudno gojącej się rany. To, czego chcielibyśmy bardzo uniknąć, to żeby nie rozpoznawać choroby w momencie, kiedy są już powikłania, bo to już jest późno, ale niestety my w dalszym ciągu, jak rozpoznajemy cukrzycę typu 2, to część osób ma rozwinięte powikłania cukrzycy.

Czyli jako pacjenci powinniśmy się dla własnego dobra upomnieć, będąc na wizycie u lekarza rodzinnego, żeby ten cukier jednak zbadać. 

Ja myślę, że u lekarza rodzinnego nie trzeba się upominać, tylko trzeba po prostu do niego pójść. Zwłaszcza, jeżeli mamy świadomość, że mamy nadmiar masy ciała. BMI  można sobie bardzo prosto wyliczyć, w oparciu o masę ciała i wzrost. Bardzo ważny parametr to także obwód talii – kobieta powinna mieć poniżej 80 cm, mężczyzna poniżej 94 cm. Natomiast z polskich badań epidemiologicznych WOBASZ, przeprowadzanych na początku lat dwutysięcznych i potem w latach 2013-2014, wynika, że mniej niż 40% populacji dorosłych osób w Polsce ma prawidłowy obwód talii. A to jest bardzo proste do zmierzenia. Myślę, że większość kobiet wie, jaki ma obwód talii, a mężczyźni przy okazji np. jak muszą kupić garnitur, to też będą wiedzieli, jaki mają obwód pasa. To jest bardzo prosty parametr. A gromadzenie tkanki tłuszczowej w okolicy brzucha jest szczególnie niekorzystne w aspekcie rozwoju cukrzycy, bo to jest ta tkanka, która jest aktywna metabolicznie i ona bardzo predysponuje do rozwoju cukrzycy. 

Czyli ten brzuch taki „piwny”, jak czasami się określa, jest szczególnie niebezpieczny, bo jak ktoś jest taki korpulentny całkowicie, jest to mniej szkodliwe? 

Ważne jest równomierne rozłożenie tkanki tłuszczowej, bo trochę tkanki tłuszczowej jest nam wszystkim potrzebne, ona pełni swoją rolę i jest bardzo ważna. My to wiemy również na przykładzie pacjentów z zanikami tkanki tłuszczowej, jak ogromną rolę odgrywa tkanka tłuszczowa. Ona powinna być zlokalizowana pod skórą, natomiast jeżeli się  gromadzi tylko w okolicy brzucha, to jest tkanką, która jest aktywna metabolicznie, która bardzo predysponuje do rozwoju cukrzycy. 

Pani profesor wspomniała o cukrzycy ciążowej, co pod tym pojęciem się kryje? Dlaczego dotyczy kobiet, które są w ciąży? 

Tutaj musimy rozgraniczyć dwie sytuacje, bo może być tak, że kobieta, która jest chora na cukrzycę zachodzi w ciążę – to ta cukrzyca w trakcie ciąży nie zniknie. A cukrzyca ciążowa to jest ta cukrzyca, która jest zdiagnozowana w trakcie ciąży. I możemy mieć taką klasyczną cukrzycę, którą rozpoznajemy w trakcie ciąży i wtedy ten typ cukrzycy musi spełniać te kryteria, które mamy do rozpoznania cukrzycy i to będzie cukrzyca, która jest rozpoznana w ciąży. Natomiast cukrzyca ciążowa ma troszkę inne kryteria rozpoznania. One są bardziej rygorystyczne niż te, które stosujemy codziennie do rozpoznawania cukrzycy. Ona świadczy już o tym, że jest to kobieta, która ma zaburzenia metaboliczne, która ma większe ryzyko urodzenia dziecka o zwiększonej masie ciała. To dziecko ma też większe ryzyko różnych wad. Dlatego jest tak ważne ścisłe monitorowanie glikemii. Stąd w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, ale też innych towarzystw naukowych, również towarzystw ginekologiczno-położniczych, oznaczenie stężenia glukozy musi się odbywać na pierwszej wizycie położniczej. I jeżeli kobieta jest z grupy ryzyka, więc jest to kobieta z otyłością, która miała na przykład cukrzycę ciążową w poprzedniej ciąży, to już na samym początku ciąży też musimy zrobić doustny test tolerancji glukozy. Jeśli ten wynik jest prawidłowy, to potem jest standardowe badanie przesiewowe w 2 trymestrze ciąży. To jest bardzo ważne. Także kryteria wyrównania cukrzycy dla kobiety z cukrzycą ciążową są znacznie bardziej rygorystycznedążymy do prawie normoglikemii. 

Jest też takie pojęcie jak cukrzyca indukowana. Czym można sobie wyindukować cukrzycę? 

To są cukrzyce wtórne. Chyba takim najlepszym przykładem będzie sytuacja, kiedy z jakichś przyczyn musimy stosować leczenie steroidami. Wiemy, że u osób predysponowanych, może wtedy dojść do ujawnienia się cukrzycy. Także wszystkie ostre zatrucia, które będą doprowadzały do zniszczenia komórek beta trzustki, dadzą też obraz kliniczny cukrzycy, dlatego też czasami ostre zapalenia trzustki prowadzą do rozwoju cukrzycy. 

Jakie powinno być prawidłowe stężenie glukozy we krwi? 

Przede wszystkim prawidłowe stężenie glukozy we krwi powinno oznaczać się na czczo w osoczu krwi żylnej, czyli to jest oznaczenie w laboratorium i to z całą mocą podkreślam, żeby nie diagnozować cukrzycy w oparciu o pomiar z krwi włośniczkowej np.  z glukometru u sąsiadki. Dla nas potwierdzeniem rozpoznania jest glikemia z osocza krwi żylnej, czyli to musi być pobranie w laboratorium, na czczo, przynajmniej 8 godzin od ostatniego posiłku i co ważne, bez stosowania jakiejś szczególnej diety przed tym oznaczeniem, żeby mieć taki wiarygodny pomiar stężenia glukozy. 

Normą jest poziom do 100 mg/dL, czyli wszystko co jest powyżej 100, wymaga dodatkowej diagnostyki. 

Czy jest jakaś dolna granica? 

My mówimy, że 70 mg/dL to jest to takie stężenie alertowe. U chorych na cukrzycę, jeżeli niżej spada, to już trzeba się tym stężeniem zainteresować. Ale normalnie zwykle to jest pomiędzy 70-90 mg/dL, bo 70 to jest to ta wartość stężenia glukozy, przy której u osób zdrowych dochodzi do zahamowania sekrecji endogennej insuliny, więc stężenie już niżej nie powinno spadać. 

Natomiast ta górna granica, jeśli ją przekroczymy, to ważne jest o ile przekroczymy. Bo jeżeli przekraczamy 125 mg/dL, czyli jest 126 i wyżej, to może to już świadczyć, że mamy cukrzycę. Nie wystarczy tu jednak jednorazowy pomiar. Jeżeli mamy z laboratorium wynik np. 145 mg/dL to trzeba w odstępie 2-3-dniowym zrobić drugie oznaczenie. Jeżeli drugie  oznaczenie przekracza 125 mg/dL, czyli 126 mg/dL i wyżej, to jest to podstawa do rozpoznania cukrzycy. My już tutaj żadnego testu robić nie musimy. Natomiast jeśli mamy wynik w przedziale między 100 a 125 mg/dL musimy wykonać doustny test tolerancji glukozy. Ten doustny test tolerancji glukozy jest testem prostym, ale jednak trzeba sobie zarezerwować na jego wykonanie czas  – to 2 godziny spędzone w laboratorium. Nie można w trakcie testu wypić glukozy, pojechać gdzieś, załatwić sprawę,  wrócić za 2 godziny i drugi raz pobrać krew. Trzeba być na miejscu. Można wziąć książkę, gazetę. Przy tym badaniu również obowiązuje wcześniej 8 godzin bez spożywania posiłków, w przeddzień bez specjalnych diet, bez specjalnych aktywności fizycznych. Normalnie żyjemy i następnego dnia zgłaszamy się na czczo na doustny test tolerancji glukozy. Pobieramy krew, wypijamy 75 g rozpuszczonej glukozy i po 2 godzinach jest kolejny pomiar. 

O czym taki test świadczy? 

Insulina jest wydzielana głównie w odpowiedzi na spożycie glukozy. Normalnie wydzielamy jej tyle, żeby utrzymywać prawidłowe stężenie glukozy we krwi. Natomiast w sytuacji, kiedy dojdzie do upośledzenia sekrecji, bo żeby się ujawniła cukrzyca to sama insulinooporność nie wystarczy, musi dojść do upośledzenia sekrecji, wtedy jako efekt są zbyt wysokie stężenia glukozy we krwi. 

Od niedawna w Polsce do diagnozy cukrzycy wszedł jeszcze jeden prosty parametr. To jest tak zwany odsetek hemoglobiny glikowanej. Nasi chorzy na cukrzycę doskonale wiedzą, co to jest za parametr. Dla osoby chorej na cukrzycę, już jak jest leczona, to staramy się, żeby ten cel terapeutyczny był na poziomie 7%. Natomiast do rozpoznania cukrzycy upoważnia nas wynik powyżej 6,5%. Nie musimy już wtedy wykonywać testów, robić oznaczeń.  Ale to oznaczenie hemoglobiny glikowanej musi być wykonane w laboratorium certyfikowanym, bo tylko te certyfikowane metody są dopuszczone do diagnozowania cukrzycy. 

Czy oprócz pomiarów hemoglobiny glikowanej czy też oznaczania poziomu glukozy, czy testu tolerancji glukozy, pacjent, u którego rozpoznajemy cukrzycę, poddawany jest jeszcze jakiejś dodatkowej diagnostyce? Czy możemy już od razu przystąpić do leczenia? 

W przypadku kiedy pacjent spełnia kryteria rozpoznania cukrzycy, musimy od razu mieć takie szerokie spojrzenie na czynniki ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, nerkowych. Dlatego, że teraz troszkę inaczej leczymy. Kiedyś leczyliśmy sekwencyjnie, to znaczy rozpoznaliśmy cukrzycę, wdrażaliśmy postępowanie niefarmakologiczne, edukację pacjenta. Ja jeszcze pamiętam czasy, kiedy zaczynaliśmy najpierw tylko od postępowania niefarmakologicznego. Potem włączaliśmy pierwszy lek, jeżeli był nieskuteczny, glikemie były wysokie, 2-3 lek, aż dochodziliśmy do insuliny. I ta terapia sekwencyjna obowiązywała nas przez szereg lat. Natomiast dużo się zaczęło zmieniać już w roku 2018, ponieważ my w tej chwili decydując o wyborze terapii, jako że dysponujemy nowymi grupami leków, o których wiemy – mówię cały czas o cukrzycy typu 2 – że one przedłużają życie pacjentom, że redukują znacznie ryzyko sercowo-naczyniowe, że chronią nerki pacjentom z cukrzycą, to jak tylko włączamy leczenie, to musimy sobie zadać pytanie, czy pacjent którejś z tych chorób nie ma. Czy pacjent nie przebył incydentu wieńcowego, czy nie przebył interwencji na naczyniach obwodowych, czy nie przebył udaru mózgu, czy nie jest to pacjent z niewydolnością serca, czy nie jest to pacjent z upośledzeniem funkcji nerek, bo jeśli tak, to wtedy jest predysponowany do określonej grupy leków. Dlatego  jeżeli już mamy rozpoznaną cukrzycę, to zwykle kompleksowo oceniamy również i czynniki ryzyka bądź ewentualnie współwystępowanie innych chorób, żeby od początku dobrze leczyć. 

Czyli leczenie jest uzależnione od tego, na którym etapie choroby jesteśmy i czy już mamy jakieś problemy zdrowotne? 

Absolutnie tak, my już teraz nie czekamy. Nie ma żadnej sekwencyjności. Jeżeli pacjent potrzebuje, możemy zacząć od dwóch leków, jeżeli uważamy, że to są te leki, które pacjentowi przedłużą życie. 

Myślę, że niezależnie od tego, jakie leki zastosujemy, czy będą to leki, czy będzie to insulina, w każdym z tych przypadków pacjenci muszą mieć dietę czyli leczenie niefarmakologiczne.  Jak tutaj wygląda leczenie pacjentów z cukrzycą? 

To jest chyba najważniejszy element, jeśli chodzi o leczenie cukrzycy. Nie będzie sukcesu jeśli się z pacjentem nie porozumiemy, jeżeli pacjentowi nie wytłumaczymy dlaczego musi stosować dietę, dlaczego dążymy do redukcji masy ciała, dlaczego stosujemy te, a nie inne leki, bo po prostu wtedy nie będzie współpracy. Leczenie cukrzycy zawsze rozpoczynamy od leczenia niefarmakologicznego i na to leczenie niefarmakologiczne dopiero potem nakładamy leki. Leczenie niefarmakologiczne to jest dieta, to jest modyfikacja stylu życia. Bo gdyby pacjent miał dobre nawyki, to by nie musiał modyfikować niczego, bo by prawdopodobnie cukrzyca nie wystąpiła. Więc musimy się przyjrzeć nawykom, przedyskutować, powiedzieć  co trzeba robić. To jest druga rzecz. I trzecia rzecz to jest edukacja, to jest wiedza o chorobie. Bo po co my cukrzycę leczymy? Leczymy po to, żeby nie było powikłań, żeby nie było udaru, żeby nie było zawału, żeby nie było stopy cukrzycowej, bo jest to ogromne obciążenie dla pacjenta, dla jego rodziny, jest to ogromne obciążenie społeczne. To są osoby, które często już potem nie wracają do pracy zawodowej. Leczenie cukrzycy ma na celu przede wszystkim zapobieganie rozwojowi powikłań. 

Tak mi się przypomniało, jeszcze ze studiów, że cukrzyca nie boli. 

No właśnie, bardzo długo nie boli. Praktycznie do momentu, dopóki nie ma objawów hiperglikemii, to pacjent się nigdzie nie zgłasza, szczególnie w typie 2 cukrzycy. Bo w typie 1, objawy hiperglikemii są gwałtowne, bo dopóki trzustka sobie radzi z wydzielaniem insuliny, to objawów nie ma, ale potem, już jak nie ma wydzielania insuliny, to objawy są gwałtowne i pacjent się szybko zgłasza i szuka pomocy. Natomiast w typie 2, to upośledzenie wydzielania idzie bardzo powoli. Objawów nie ma. A niestety już mogą się rozwijać powikłania cukrzycy. 

Wracając do edukacji…

Edukacja jest najważniejsza, ale ona nie powinna polegać na straszeniu pacjenta, tylko po prostu trzeba wytłumaczyć, że mogą się rozwinąć powikłania, ale mogę dać przykłady   chorych, którzy nie rozwinęli powikłań i w mojej ocenie już nie rozwiną, a chorują po 30 lat. To wszystko zależy od tego, w jaki sposób podejdziemy do życia z chorobą. W tej chwili we wszystkich zaleceniach diabetologicznych ta część poświęcona edukacji, leczeniu dietetycznemu, wysiłkowi fizycznemu, to są oddzielne rozdziały. To są olbrzymie opracowania, ponieważ to pozwala przede wszystkim obniżyć koszty leczenia. I to w dzisiejszych czasach jest ogromnie ważne. Uważa się, że podejmowanie decyzji odnośnie wyboru terapii powinno być z pacjentem uzgodnione. Pacjent powinien być świadomy tej decyzji i uczestniczyć z nami w procesie terapeutycznym. 

W ostatnich zaleceniach, bo obecny rok jest takim też ważnym rokiem, bo wyszły nowe zalecenie Europejskiego i Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego, podkreślono też znaczenie warunków socjalnych  pacjentów z cukrzycą typu 2. Bo my wiemy, że społeczeństwo się starzeje, że żyje coraz dłużej, ale pracując na co dzień w szpitalach widzimy, że pacjenci trafiają do nas z różnych środowisk, więc nawet dobierając sposób edukacji i leczenie, trzeba uwzględnić również warunki socjalne pacjenta. 

Trzeba też dodać, że edukacja to nie tylko rola lekarza. To jest głównie praca dla edukatorek, których ciągle w Polsce mamy za mało, bo to są najczęściej panie pielęgniarki, które świetnie edukują, które mają świetny kontakt z pacjentami. Cały zespół pracuje nad tym, żeby pacjent został dobrze wyposażony.

Poza edukacją, kolejna ważna rzecz to dieta. Ważna jest tu kaloryczność diety. Chory z cukrzycą na pewno powinien unikać też węglowodanów prostych, czyli słodyczy. Natomiast jeśli chodzi o rodzaj diety – bo jest ich dużo, niektórzy stosują diety ubogowęglowodanowe, dietę śródziemnomorską, dietę dash, diety wegetariańskie, fleksitariańskie – to musi być to dieta przede wszystkim zrównoważona. Muszą być dostarczane odpowiednie produkty. Wydaje się, że tu dieta śródziemnomorska ma najwięcej dowodów, jeśli chodzi o korzystne działanie. Podstawę diety powinny stanowić warzywa, dopiero potem owoce, białko, niewielkie ilości węglowodanów. Żywność powinna być jak najmniej przetworzona. Chory z cukrzycą nie powinien też nic nie jeść przez cały dzień, bo to też się zdarza. Posiłki muszą być równomiernie rozłożone. Ostatni posiłek wieczorny nie może być o godz. 24, bo to nie jest czas, żeby pacjent jadł. Zresztą dotyczy to każdego zdrowego człowieka i tak naprawdę dieta cukrzycowa, czyli pozbawiona cukrów prostych, jest absolutnie dla każdego z nas.

Ale mamy takie sytuacje, np. uroczystości rodzinne, które aż korcą do tego, żeby tych cukrów prostych sobie dostarczyć.  

Tak, ale to zdarza się raz na jakiś czas, i myślę, że nawet jak zje się wtedy kawałek ciasta, to dramatu nie ma. Chodzi o to, żeby to nie było codziennie, żeby to nie weszło w nawyk.  Bo aby wchłonąć i przetworzyć cukry proste, a sekrecję mamy już upośledzoną,  musi być wydzielona insulina i doprowadzamy do szybszego wyczerpania komórek beta trzustki, a jednak zachowanie własnej sekrecji insuliny jest bardzo ważne. Szczególnie w dobie nowoczesnych terapii, gdzie w jakiś sposób też bazujemy jeszcze na tej szczątkowej sekrecji insuliny, jaką ma pacjent z cukrzycą typu 2.

Zatrzymajmy się jeszcze na chwilę przy diecie. Mówi pani o owocach, ale one budzą jednak trochę kontrowersji. 

Z jednej strony budzą kontrowersje, bo owoce są słodkie i zawierają cukry proste.  Najlepiej to wiedzą nasi chorzy z cukrzycą typu 2, bo często oznaczają glikemię i niestety owoce podnoszą cukier. Natomiast ja uważam, że pacjent z cukrzycą powinien jeść owoce, bo to są jednak naturalne składniki pożywienia. Chociaż na pewno śliwki i gruszki są mniej polecane niż jabłka. Ale starajmy się na przykład w zamian za jakąś część węglowodanów ten owoc wprowadzić do posiłku. Zwykle chory, który jest wyedukowany, naprawdę świetnie sobie radzi i bardzo dobrze wie, jak – gdy ma ochotę na owoc,  wprowadzić go do diety, żeby nie powodował wzrostu stężenia glukozy. 

Poza edukacją i dietą, bardzo ważna jest aktywność fizyczna.  

Niektórzy myślą może, że już jak mam rozpoznaną cukrzycę, to najlepiej żeby usiąść w fotelu. Nic bardziej błędnego. Trzeba się uaktywnić. Oczywiście wszystko zależy od wieku, od naszej kondycji fizycznej. Ale my coraz częściej rozpoznajemy cukrzycę w wieku 40 lat albo poniżej, to na pewno nie jest osoba, której nie zaleciłabym aktywności fizycznej. Zawsze przed rozpoczęciem aktywności trzeba jednak ocenić czynniki ryzyka, czy nie ma jakiejś zaawansowanej zmiany na dnie oka w przebiegu cukrzycy, czy nie mamy kłopotów z mięśniem sercowym. Musimy ocenić, czy nie ma neuropatii cukrzycowej, bo wówczas pacjent nie będzie czuł żadnych mikrourazów, których by doznawał podczas aktywności fizycznej. Wszystkim jednak rekomendujemy aktywność fizyczną, dostosowaną do płci i do wieku. W zeszłorocznych zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dokładnie opisaliśmy nawet, jaką aktywność fizyczną powinny mieć kobiety z cukrzycą ciążową. 

Najprostsza aktywność to jest spacer. Tylko trzeba powiedzieć pacjentowi, że to ma być taki szybszy spacer. Że nie idziemy noga za nogą, tylko tak, żebyśmy się troszkę po tym spacerze zmęczyli. I na pewno nie może to być chodzenie od razu 10 km dziennie, bo tego nikt nie da rady. Ale stopniowo ten dystans wydłużać. Jakbyśmy wszyscy – także osoby bez cukrzycy – codziennie przynajmniej te 30-40 minut poświęcili na spacer, to na pewno byśmy wszyscy sobie przedłużyli życie. 

Oczywiście są osoby, które uprawiają sport bardzo aktywnie. No i tutaj już jest rola lekarza, jak pacjenta przygotować, bo to wszystko będzie zależało od tego, jak on jest leczony. Nowoczesne terapie w cukrzycy typu 2 nie powodują niedocukrzeń, nie powodują hipoglikemii, więc są bardzo bezpieczne nawet przy aktywnościach fizycznych. Bo o czym musimy pamiętać? Że podczas aktywności fizycznej cukier, jak u wszystkich, będzie spadał, ponieważ mięśnie wykorzystują glukozę podczas skurczu bez udziału insuliny. Oczywiście u zdrowych osób jest regulacja, ale podczas wysiłku fizycznego wykorzystywana jest glukoza, bo to jest bardzo łatwe źródło energii. To samo się dzieje u osób chorych na cukrzycę. W związku z tym, jeżeli pacjent ma przewidzianą jakąś dawkę insuliny czy jakiś lek, który zwiększa sekrecję insuliny, to w dzień, kiedy planuje aktywność fizyczną, trzeba tę dawkę albo zmniejszyć, albo coś dodatkowo zjeść, dlatego, że będzie niedocukrzenie. Także ja jak najbardziej zachęcam do aktywności fizycznej osoby z cukrzycą, ale to musi być wszystko ustalone z lekarzem. 

Spacer to jest wysiłek tlenowy, ale w tej chwili zalecane są też wysiłki wytrzymałościowe, oporowe. Jak pacjent nas się pyta, czy może iść na siłownię, to oczywiście w zależności od tego, w jakiej jest kondycji, jak jest leczony, w żaden sposób nie powinniśmy mu tego zabraniać, bo to są też korzystne wysiłki fizyczne. W tej chwili powstał taki schemat, że bardzo ważne w leczeniu niefarmakologicznym jest to, jak się pacjent zachowuje w ciągu 24 godzin. A jak w ciągu 24 godzin, to znaczy, że i sen ma znaczenie. 

Ale jaki my tu mamy wpływ? Zasypiamy i budzimy się… 

No właśnie tak jest najlepiej, żebyśmy nie mieli kłopotów ze snem. Ważna jest długość snu i jakość snu, bo to też poprawia kontrolę metaboliczną cukrzycy. Ważne są tak zwane chronotypy, bo są osoby, które wstają bardzo rano, są też osoby, które bardzo długo w nocy siedzą. Okazuje się, że ta długość optymalna snu to jest około 7 godzin. To nie jest 10 godzin, ale to też nie jest 5 godzin.

Przede wszystkim jako pacjenci powinniśmy być jednak zdyscyplinowani, zaufać lekarzom, edukatorom, aby te zalecenia nie były tylko zaleceniami, ale odnalazły odzwierciedlenie w naszym życiu, nie tylko przed wizytą u specjalisty, gdy sobie o tym przypominamy. I np. potwierdzamy, że była aktywność ruchowa, bo wczoraj spacerowałem, ale o tym, że pozostałe kilkadziesiąt dni spędziłem na kanapie to już  zapominamy. 

My to wszystko bardzo prosto weryfikujemy, bo mamy do tego narzędzia. Przede wszystkim stawiamy pacjenta na wadze, potem bierzemy centymetr i mierzymy obwód talii. I raz na jakiś czas robimy badania laboratoryjne, które nam bardzo wyraźnie mówią, na ile pacjent się stosuje do zaleceń. Często też sprawdzamy glukometry. Także lekarz zwykle wie, czy pacjent stosuje się do zaleceń czy nie.

Czyli jeśli chcemy, aby nasze leczenie było efektywne, a przede wszystkim było pozbawione bardzo dramatycznego przebiegu powikłań cukrzycy, nie możemy w sposób pozorowany stosować się do zaleceń, znać je w teorii. One muszą mieć swoje odzwierciedlenie praktyczne, ponieważ każde z powikłań cukrzycy stanowi bezpośrednie zagrożenie dla naszego zdrowia i życia. To zawał, udar mózgu. 

Dodam, że powikłania w cukrzycy dzielimy na ostre i przewlekłe. Ostre powikłania zdarzają się coraz rzadziej, bo wynikają z wysokiego stężenia glukozy – to są te tak zwane śpiączki. Mogą też być ostre powikłania związane z niskim stężeniem glukozy, czyli niedocukrzenie. Ale prawdziwym problemem są powikłania przewlekłe. Bo nikt nie kojarzy, że na przykład udar to dlatego, że pacjent miał wysokie stężenie glukozy. A pan profesor jako neurolog wie najlepiej, że bardzo często pacjenci z cukrzycą, którzy trafiają z udarem, to mają stężenie glukozy po 600 albo jeszcze więcej. I są obciążeni złym rokowaniem. My po to prowadzimy leczenie cukrzycy, żeby zapobiec tym powikłaniom najgroźniejszym, takim jak zawał mięśnia sercowego, jak udar, jak ciężka niewydolność serca. Na szczęście coraz rzadziej przyjmujemy pacjentów, gdzie pierwszą prezentacją cukrzycy jest stopa cukrzycowa, ale przecież tak też się zdarzało i jeszcze, na szczęście coraz rzadziej, ale się zdarza, kiedy rana na stopie dopiero zwróciła uwagę na to, że coś się dzieje. 

To skutek uszkodzenia naczyń obwodowych przez wysokie wartości cukru. Zniszczenie tych naczyń powoduje zwiększone ryzyko infekcji i otwartą ranę, z której leczeniem jest bardzo duży problem. Nie zawsze uda się to zrobić. Często kończy się to amputacjami. 

Na szczęście coraz rzadziej. Mamy program leczenia stopy cukrzycowej w każdym województwie, również i w naszym, jest świetnie funkcjonujący gabinet stopy cukrzycowej, ale niemniej jednak przede wszystkim nie trzeba dopuszczać do rozwoju powikłań.  Kłopotliwym powikłaniem jest tak zwana makroangiopatia, czyli choroba dużych naczyń, ale może być to też mikroangiopatia, czyli choroba małych naczyń. To są zaburzenia widzenia. To jest obrzęk plamki u pacjentów z cukrzycą. To jest przewlekła, cukrzycowa choroba nerek – w dalszym ciągu najczęstsza przyczyna dializoterapii.  Powikłanie, które dla pacjenta bardzo kłopotliwe to jest neuropatia cukrzycowa, bo ona może mieć postać bólową, uszkodzenia układu autonomicznego, ale obie postacie dla pacjenta są bardzo uciążliwe i bardzo trudne do leczenia. To, że staramy się edukować i wyjść do społeczeństwa i mówić o cukrzycy tak szeroko jak się da, to głównie po to, żeby nie dopuścić do rozwoju powikłań. 

Zaczęliśmy mówić o powikłaniach, bo dobrze, aby pacjent wiedział, co się może wydarzyć, jeśli nie będzie przestrzegać tak naprawdę prostych zaleceń, bo tak naprawdę te zalecenia edukacyjne, dietetyczne czy ruchowe są proste. One wymagają od nas tylko modyfikacji naszego stylu życia, zmiany nawyków, nie są uciążliwe, nie musimy jakieś heroicznych działań dzień w dzień wykonywać, aby w sposób taki prozdrowotny żyć, mając cukrzycę. A daje to nam praktycznie gwarancję, że unikniemy powikłań, które znacznie nas obciążają. 

Dlatego w tym postępowaniu niefarmakologicznym uczymy, co to jest cukrzyca i co będzie jeżeli pacjent nie będzie się stosował do zaleceń. To jest element edukacji. I jak się to dobrze wytłumaczy, to naprawdę większość pacjentów bardzo ładnie uczestniczy w tym szeroko pojętym procesie terapeutycznym. A to jest przede wszystkim korzyść dla osoby chorej, dla rodziny. My teraz nawet unikamy stwierdzenia, że to jest chory z cukrzycą, mówimy: osoba z cukrzycą. Bo to jest choroba, która towarzyszy, ale można sobie z nią coraz lepiej poradzić. 

Co więcej, my w cukrzycy typu 2 teraz dyskutujemy nad kryteriami remisji cukrzycy, ponieważ są osoby, które po wielu latach, gdy zmieniły tryb życia, nie wymagają leków. Jest pytanie czy one jeszcze mają cukrzycę. Pojawiło się nowe zjawisko – zaczynamy mówić o remisji cukrzycy.

Musimy też jednak pamiętać o tym, że te powikłania, o których mówiliśmy czyli udar, zawał, niedokrwienie kończyn czy uszkodzenie nerek albo uszkodzenie wzroku, one nie są odwracalne. 

My mamy takie standardowe brytyjskie badanie w diabetologii: UKPTS. Pierwsza prezentacja wyników tych badań to był 1998 rok, ale pacjenci uczestniczący w badaniu są dalej obserwowani. Mamy już 44 lata obserwacji i okazuje się, że kto był od początku dobrze leczony, to żyje dalej, że bardzo ważny jest ten moment rozpoczęcia terapii, żeby to od początku było dobrze. Bo ta pamięć metaboliczna, ta pamięć hiperglikemiczna jest i jak już uszkodzimy naczynia, to my tego nie cofniemy. Więc bardzo ważne jest to właściwe leczenie od początku choroby. Nowoczesna diabetologia polega właśnie na tym, żebyśmy dobrze leczyli od początku choroby. W typie 1 ponieważ nie mamy leków, które nam zastępują insulinę, staramy się jak najbardziej unowocześnić technologię, żeby jak najbardziej doskonale tą insulinę podawać, jak najbardziej doskonale monitorować stężenie glukozy i żeby to było dla pacjenta jak najmniej obciążające, bo on z tą cukrzycą będzie żył jeszcze wiele lat. Ale chodzi o to, żeby nie rozwinął powikłań i żeby był bezpieczny. Natomiast w typie 2 musimy od początku choroby zwracać uwagę na prawidłowe leczenie i to, co bardzo wybrzmiało w tym roku w diabetologii, to jest leczenie tej współistniejącej otyłości. Jest to też bardzo ważny element leczenia cukrzycy, ponieważ mamy leki, które jednoczasowo wpływają na otyłość, ale również na stężenie glukozy. Więc żebyśmy dla danego pacjenta wybierali takie leki, które będą dla niego najbardziej pożyteczne. 

Czyli jeśli będziemy zdrowo się odżywiać, stosować dietę cukrzycową, będziemy aktywni, będziemy wyedukowani, to nam nie zaszkodzi. Czy możemy np. w ramach profilaktyki, żeby nie zapaść na cukrzycę, takie postępowanie stosować?

To na pewno nikomu nie zaszkodzi. Oczywiście jest pewien czynnik genetyczny, gdy w rodzinie występuje cukrzyca typu 2  i jest silne obciążenie, to- taka osoba jest bardziej narażona na zachorowanie. Ale mimo wszystko, jeżeli jest świadoma tego i prowadzi prozdrowotny styl życia, to być może nigdy tej cukrzycy nie rozwinie.