Mamy jesień, nieciekawą pogodę za oknem. Już to obniża nasz nastój. A do tego od ponad pół roku towarzyszą nam informacje o epidemii, pandemii, koronawirusie. Czy to, co się dzieje, wpływa na nasz stan emocjonalny?

Wpływa i to ogromnie. Ja też czasem mam duży przesyt tematu koronawirusa, ale nie sposób go uniknąć. Próbuję dostrzegać pozytywne strony tej sytuacji, ale jest to dosyć trudne. 

Teraz szczególnie my lekarze, każdej specjalności, stykamy się z tym problemem, w szpitalach i poradniach. Pandemia nas dodatkowo dociąża i to bardzo mocno. Widzę to po  pacjentach, którzy do mnie przychodzą. My jako lekarze, mamy teraz dużo pracy, a część osób jest teraz niestety bez pracy i ma trudności dodatkowe, nie tylko martwiąc się o swoje zdrowie, ale też o funkcjonowanie rodziny. Bo ekonomiczność też jest ważna w naszym życiu, bez tego nie jesteśmy w stanie funkcjonować. Czyli z każdej strony, jakbyśmy nie rozpatrywali, doszukamy się negatywnych skutków tej sytuacji. 

Oczywiście pozytywnych aspektów też staramy się doszukiwać. Może tym być to, że teraz, będąc razem w domu czy w pracy, możemy rozmawiać o tym co się dzieje, ale też na tematy, na które wcześniej nie rozmawialiśmy, czyli np. o naszych emocjach. 

Czy to zaniepokojenie sytuacją związaną z koronawirusem, to jest tylko obniżony nastrój, czyli dystymia, czy już depresja? Co powinno nas zaniepokoić, kiedy szukać już pomocy, a kiedy sami powinniśmy sobie poradzić?

Dystymia to tzw. mała depresja, czyli obniżenie nastroju, ale nie ma tu takiego bardzo dużego tąpnięcia, jeśli chodzi o napęd psychoruchowy i nie osiąga ten nastrój takiego obniżenia, jak w depresji. Są tu też kryteria czasowe, dystymia trwa dłużej niż dwa lata, depresja wystarczy, że ponad dwa tygodnie. Natomiast ogólnie obniżenie nastroju, depresyjny nastrój, smutek np. z powodu pogorszenia sytuacji ekonomicznej, zdrowotnej, utraty bliskiej osoby, może nie być jeszcze depresją, natomiast może to być coś, co niepokoi psychiatrów. Na pewno w każdej sytuacji, gdy jest długotrwały stres i smutek, utrata poczucia własnej wartości, gdy do tego dochodzi spowolnienie psychoruchowe, brak energii, myśli samobójcze, trzeba skonsultować się z psychiatrą, który w razie potrzeby skieruje też do psychoterapii. 

Natomiast problem obniżenia nastroju jest w tej chwili dość powszechny. Zwykle nastrój o tej porze roku, jak jest przesilenie, jest taki sobie. Próbujemy sobie z tym radzić w różny sposób. Osoby, które poprawiają sobie nastrój alkoholem, mówią, że to „butelkowa pogoda”.  Ale nie jest fajnie, jak próbuje się to robić alkoholem, bo on owszem, chwilowo poprawia nastrój, ale potem wielokrotnie go obniża. Niestety, wiele osób używa różnych substancji, m.in. alkoholu, co jest bardzo niebezpieczne, szczególnie jak się jest w izolacji, na kwarantannie i ma się dużo czasu na przemyślenia. I często te przemyślenia są smutne.

Czyli w takiej sytuacji sięganie po alkohol nie pomaga, ale jeszcze potęguje problem?

Zawsze. Alkohol jest substancją podstępną, bo nasz mózg jest bystry i jak dolewamy taką  substancję, która jest pozornie uspokajająca, on podnosi swoją aktywność, substancje aktywujące, a obniża u siebie ilość substancji hamujących, żeby zachować czujność. Po takim wielodniowym czy wielotygodniowym piciu alkoholu, mózg ma już inną homeostazę i inny poziom funkcjonowania. I gdy wtedy nagle odstawiamy alkohol – tę główną substancję, która ma działać niby uspokajająco, mózg jest w momencie wielkiego pobudzenia. Nie jest w stanie od razu przestawić się na dawne działanie. I mamy wtedy kołatanie serca, pocenie się, pojawia się lęk, niepokój, bezsenność, nawet halucynacje. Jest to związane z odstawieniem alkoholu, nazywa się to zespół abstynencyjny. I jeżeli alkohol był spożywany z powodu stresu, to po jego odstawieniu ten stres się nasila, jak z powodu lęku – nasila się lęk, depresji – nasila się depresja itd. 

Niektórzy uważają jednak, że alkohol,  zwłaszcza w obecnej chwili, dezynfekuje. Może zażywany doustnie uchroni nas od koronawirusa? W końcu wszystkie środki dezynfekcyjne są oparte na alkoholu o stężeniu 70 procent.

To pomysł dość ciekawy i popularny w mediach społecznościowych. Natomiast to się nie może udać. Wirus dostaje się do krwi, alkohol też, ale tam osiąga inne stężenia, bo jest metabolizowany. Więc tego wirusa nie zneutralizuje. Ale rozumiem, że są tego typu próby. Ważne jest to, że alkohol uszkadza naszą odporność. I jest to udowodnione. Są badania prowadzone  nawet na jednorazowym upiciu, że alkohol powoduje znacznie zaburzenie odporności w ślinie, a ona jest pierwszą naszą obroną przed tym, co dostaje się do naszego układu pokarmowego i oddechowego. 

Alkohol jest dla ludzi, jest jedną z substancji dopuszczonych do obrotu, ale jak ze wszystkim, w nadmiarze – szkodzi. 

Czasem mimo obniżonego nastroju, depresji, boimy się tej stygmatyzacji, związanej z wizytą u psychiatry. Szukamy raczej pomocy u neurologa czy psychologa. Czy taka wizyta u psychologa pomoże czy utrudni?

Utrudnić nie powinna, choć zależy oczywiście z czym się do niego udajemy. Bo lekarz ma inną wiedzę, psycholog inną. Chodzi o to, aby czasem nie przegapić czegoś, co dzieje się w organizmie i może być chorobą. To jest tak, jak np. boli nas brzuch. Możemy z tym oczywiście pójść do ortopedy, ale ten skieruje nas jednak do gastrologa, bo może nawet mieć wiedzę z zakresu gastrologicznego, ale nie jest w tym specjalistą. 

Czasem obniżenie nastroju, czy problem z tolerancją stresu, może wynikać z tego, co się dzieje w głowie. Może pojawić się np. choroba nowotworowa, problem endokrynologiczny, gastrologiczny, to też oddziałuje na mózg. Dlatego ważne jest, by lekarz na ten problem spojrzał i to ocenił. Oczywiście, psycholodzy też mogą interesować się medycyną i w razie potrzeby skierują do lekarza. Ale warto najpierw udać się do psychiatry, który może zawsze skierować potem do psychoterapii, wsparcia psychologicznego. Ta ścieżka jest najbardziej właściwa. 

A jak radzić sobie z tą stygmatyzacją, bo ludzie często się boją, co pomyślą ich znajomi, sąsiedzi, rodzina, o tym, że byli u psychiatry. Bo to może świadczyć o tym, że „jestem nienormalny”.

Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych jest ogromne. Szacuje się, że 40 procent osób w ciągu roku, a w ciągu życia większość ludzi, ma jakiś problem z zaburzeniami snu, nastroju, zaburzeniami nerwicowymi. Praktycznie co piąta osoba w ciągu roku ma zaburzenia nerwicowe i lękowe. Prawdopodobnie więc osoby, które stygmatyzują, same mają swój problem. Często boimy się tego, czego nie znamy, dlatego ważne jest, by psychiatria była bliżej nas, by nie bać się tego. W przypadku np. zwykłych trudności z zasypianiem, jak psychiatra przerwie ten łańcuch w porę, to może nie dojść do obniżenia nastroju, wybuchu depresji, psychozy, czy zaburzeń lękowych. Może wystarczy ustawić te spanie, zablokować oś stresu, a wtedy mniejszy stres i lepszy sen mogą spowodować, że zaburzenie psychiczne się nie rozwinie. Chcielibyśmy, aby psychiatria była traktowana tak coś oczywistego. Tak jak w przypadku innych chorób, gdy wiadomo, że np. z przeziębieniem idzie się do lekarza rodzinnego. 

Jak wygląda wizyta w gabinecie psychiatry? W amerykańskich filmach widzimy, że są kozetki, na których pacjenta się kładzie. Jak to wygląda u nas?

Ja mogę mówić o sobie. Kozetki nie mam. Psychoanalitycy w USA mają, psychoanaliza w Polsce także jest i kozetki też na pewno gdzieś są. Ale pamiętajmy, że nawet psychoterapia polega po prostu na tym, że siadamy naprzeciwko, tak by się widzieć i rozmawiamy. Natomiast ja chcę, aby pacjent wziął ze sobą informację o wszystkich lekach jakie przyjmuje. Bo nie jest tak, że psychiatra włącza lek, nie interesując się, co się dzieje w układzie oddechowym, moczowym, krążenia czy neurologicznym. Taka wiedza ogólnolekarska jest konieczna do funkcjonowania psychiatry, my musimy wiedzieć, co się dzieje w organizmie pacjenta, nie tylko że doszło np. do zaburzenia nastroju, niepokoju czy lęku lub zaburzenia snu. My oglądamy całe ciało, jak trzeba osłuchamy, sprawdzimy tętno. Interesujemy się generalnie wszystkim i diagnozujemy. To jest wizyta lekarska. 

Po jakie badania dodatkowe sięgają psychiatrzy?

Ja chyba po wszystkie, od reumatologicznych, po neurologiczne, badania głowy. Zlecam, wystawiam skierowania, bo chcę wiedzieć, czy nie ma jakiś powikłań np. ze strony układu krążenia, hormonalnego, zlecam badania np. EKG, endokrynologiczne, neurologiczne. Bo nie da się oddzielić głowy od ciała. Tak naprawdę głowa steruje wszelkimi możliwymi układami. Czasem objawem problemu, np. psychicznego, jest to, co się dzieje na obwodzie z ciałem: problemy gastrologiczne, pulmonologiczne, neurologiczne, czy schorzenia skórne. 

Jeśli mamy już rozpoznana depresję, jakie leczenie można zaproponować pacjentom?

Mamy cały wachlarz możliwości. Często stosując farmakoterapię zalecam dodatkowo psychoterapię. Bo w zaburzeniach psychicznych ważne jest, że prawie połowa z nich, różnego rodzaju, jest indukowana nasileniem stresu. I sposoby radzenia ze stresem mają ogromne znaczenie. Część osób próbuje robić to alkoholem – nikomu się to jeszcze nie udało. Sięgają po alkohol czy inne używki, wiedząc, że to szkodzi. My kierujemy wtedy do psychoterapii, terapii uzależnień, aby ta osoba miała lepsze mechanizmy radzenia sobie ze stresem i relacjami z innymi osobami. Bo jeżeli to będzie doprowadzone do względnego stanu, to zaburzenie psychiczne może się nie rozwinąć, to będzie chroniło taką osobę przed następnym schorzeniem.  

U osoby będącej w psychoterapii, możemy przerwać w pewnym momencie leczenie przeciwdepresyjne. Bo jeśli inne czynniki będą polepszone, jak radzenie sobie w relacjach z innymi, ze stresem, leczenie przeciwdepresyjne możemy skończyć na pewnym etapie.

Wielu pacjentów boi się, że jak zacznie się leczyć psychiatrycznie, to leków nie przestanie już brać do końca życia. Jak to jest z uzależnieniem od leków stosowanych przez psychiatrów?

Generalnie, oprócz tych uspokajających leków, np. benzodwuazepin, nasennych tzw. „zetek”, to one nie uzależniają. Natomiast mogą wprowadzić coś takiego, jak strach przed ich odstawieniem, tym że sobie nie poradzę. To jest tak, że jak idziemy na psychoterapię, to uczymy się sobie radzić ze stresem w inny sposób. A jeżeli radzimy sobie tylko lekiem, to po odstawieniu tego leku ta nasza oś stresu zaczyna reagować, trochę mniej niż poprzednio, ale nadal bardzo aktywnie. Dlatego dla części osób może wydawać się niemożliwe przerwanie leczenia przeciwdepresyjnego. Ale to nie jest tak, że lek jest na całe życie. Zależy to od nasilenia schorzenia i tego, jak poradzimy sobie jeszcze z tym, co nas czeka na zewnątrz. Sam lek nie uchroni nas np. przed trudnościami w rodzinie. Jeśli myślimy, że rozwiążemy je  biorąc tylko leki, to nic bardziej mylnego. Lek pozwoli przetrwać tę sytuację, ale stres dalej będzie w tej rodzinie. 

Jak najbliżsi, koledzy w pracy, powinni reagować, gdy widzą, że coś się dzieje z naszym nastrojem, mamy objawy depresji, może nawet podjęliśmy leczenie? Mówić: „przestań się mazać”, „weź się w garść”, „jesteś dorosły, nie możesz tak się zachowywać” czy raczej przyjąć pozycję wspierającą, może ulżyć w czymś, zastąpić w pracy? Które podejście jest lepsze?

To pytanie retoryczne, bo wiadomo, że to drugie. To jakby powiedzieć komuś bez nogi: „jak  ty tak  możesz nie mieć  tej nogi”. Przecież to bez sensu. I tak samo jest, gdy powiemy osobie w depresji: „weź się w garść”. Jak dojdzie do rozwoju choroby, czyli depresji, to znaczy, że wiele różnych czynników się na to złożyło, to nie jest tylko wzięcie się w garść, tylko trzeba pomóc rozwiązać pewne trudności, leczyć. A jeśli osoba w depresji zaobserwuje, że ktoś  się o nią martwi, chce jej pomóc, to może sobie pomyśli, że wcale nie jest kimś gorszym, że ktoś ją zauważa, że może nie jest taka zła. To może jej pomóc i może nie dojść do dużej eskalacji choroby. Na tym polega człowieczeństwo, że się wspieramy, zauważamy siebie i pomagamy komuś, kto nie do końca siebie zauważa.

Czy mogą być powikłania depresji? Czego się boimy, gdy nie jest leczona?

Osoby chore boją się generalnie życia. Natomiast my lekarze, boimy się największego powikłania depresji – samobójstwa, czy nawet próby samobójstwa. Ona może być wołaniem o pomoc, o zauważenie. Tylko to ma się różnie, w zależności od wieku. U osób młodych, na 20- 30 prób samobójczych, jedna jest skuteczna, u starszych na 3 próby – jedna jest skuteczna. Osoby starsze są o wiele bardziej zdecydowane i bardziej „skuteczne” w dokonaniu samobójstwa. Czyli młoda osoba raczej woła wtedy o pomoc, a starsza już tę decyzję podjęła. Dlatego niezwykle ważne jest, by pomagać osobom w depresji. 

U osób starszych istnieje też często problem samotności. Zaniedbanie takiej osoby jest rodzajem przemocy, o czym się nie mówi. Jak ktoś cierpi z powodu samotności, nie jest włączany do rodziny, to jest to rodzaj przemocy wobec osób starszych.   

Czyli powinniśmy rozejrzeć się po rodzinie, znajomych, czy nie potrzebują wsparcia i naszej pomocy? 

Tak, szczególnie teraz,  w dobie pandemii, gdy część starszych ludzi boi się, bo jest narażona na infekcję wirusową, która im bardziej zagraża. Brak odwiedzin, zainteresowania, może być odebrane przez te osoby jako odepchnięcie. Nawet jak nie chcemy ich narażać poprzez bezpośrednie kontakty, zadbajmy np. o to, by dać takiej osobie telefon, laptop, komputer, by miała z nami kontakt. Można pokazać, jak się obsługuje taki sprzęt,  nic się nie stanie, jak raz pójdziemy z wizytą, zachowując zasady bezpieczeństwa. Osoby starsze, jak im zależy, nauczą się obsługi komputera czy telefonu. To może być dla nich rozwijające. Ważne jest, by nie miały poczucia odrzucenia. Kontakt nawet online, zawsze jest lepszy niż pozorne dbanie w postaci nieinteresowania się, „bo jest pandemia”. 

Czy z powodu pandemii do gabinetów psychiatrów zgłasza się więcej osób zaniepokojonych obecną sytuacją, z lękiem spowodowanym koronawirusem? 

Gołym okiem widać, że jest dużo więcej problemów związanych ze zdrowiem psychicznym w czasie pandemii. Powodem jest izolacja czy choroba sama w sobie. Są badania, które mówią, że sama infekcja koronawirusem daje 20 proc. powikłań w postaci problemów ze zdrowiem psychicznym. Najwięcej mamy piśmiennictwa dotyczącego zakażeń Sars-Cov-1, czyli poprzedniej infekcji, gdzie stwierdzono, że ponad 30 proc. osób, które miało styczność i osób po przechorowaniu, ma trudności depresyjne, nerwicowe czy nawet zespół stresu urazowego związanego z infekcją.  

Nie możemy zapominać, że w społeczeństwie żyją też medycy. I wśród medyków także są zachorowania, i to bardzo często, nawet do 20 proc. choruje na covid. My jesteśmy częścią społeczeństwa i też przeżywamy, boimy się, raz więcej, raz mniej, też potrzebujemy pomocy. Całe społeczeństwo dużo bardziej potrzebuje opieki psychiatrycznej. I ważna jest ta pomoc każdemu. 

Jak sobie poradzić, czy jest jakaś recepta, gdy zamykają nas w kwarantannie, izolacji, musimy pozostać w domu, zamknięci w czterech ścianach? 

Ogólnej recepty nie ma. Do tego bardzo często dochodzi do konfliktów w rodzinie: małżeńskich, z dziećmi, dlatego że jest się „skazanym” na przebywanie 24 godziny na dobę razem. A dochodzi do tego, bo wcześniej nie było tego typu spędzania wspólnego czasu.

Poniekąd to taki zespół łodzi podwodnej, gdzie są marynarze skazani na wielotygodniowe zamknięcie w „puszce” i wspólne przebywanie.

Pamiętam z wykładu, jaki miałem kiedyś o paleniu papierosów, nikotynie i środkach zastępczych, że pierwsze badania nad zastosowaniem gum zawierających nikotynę były prowadzone w Norwegii właśnie na łodziach podwodnych, bo tam dochodzi do eskalacji stresu, z powodu tego, że nie ma tych środków redukujących napięcie. Na łodzi potrzeba palenia była dużo większa, a ciężko jest wtedy wyjść zapalić na zewnątrz. 

Dokładnie tak samo jest w domu. 

Można spojrzeć wstecz i zauważyć, że do tej pory, by np. zajść do pokoju dzieci, potrzebny był nam specjalny powód, typu „czy ci czegoś nie potrzeba”, „wyjdźmy po zakupy”, czy „zróbmy coś”. A żeby tak przyjść i po prostu posiedzieć, to zbyt trudne. I gdy teraz chcemy przyjść i posiedzieć, pada pytanie, „po co?”. I rodzi się napięcie. 

Warto wtedy usiąść i porozmawiać o tym. To są bardzo trudne rozmowy. Bo łatwiej było, jak każdy był w jakimś działaniu, szedł do pracy, do szkoły. Spotykaliśmy się na krótki czas. Nie było napięć. Teraz są napięcia, ale z czegoś to wynika. Może ze złości. Dziecko może być złe, że wcześniej nie miałeś dla niego czasu. Raptem masz, ale ono teraz nie chce. Trzeba powiedzieć wtedy dziecku, lub zaniedbanemu partnerowi/partnerce, że „bardzo przepraszam, że nie znalazłem wcześniej czasu, to może pogadajmy, spróbuj dać mi szansę”. To daje inny wydźwięk rozmowy, niż powiedzenie, „ale teraz chcę z tobą posiedzieć”.  Warto pochylić głowę. 

A jak wpływa na nas edukacja zdalna? Nie tracimy czasu na dojazdy, nie musimy się stroić, poświęcać czasu na makijaż. Ja tu widzę pewne korzyści.

Kilka korzyści na pewno jest, ale po jakimś czasie, czegoś nam brakuje: kontaktów, relacji itd. Ja osobiście uważam, że mam przesyt zdalnej nauki czy spotkań. To tak, jakby dziecko  posiadało rodziców w innym kraju. Wiadomo, że nawet gdy często się widzą online, ten deficyt pozostanie. 

Na mnie źle działa nauczanie online. Doceniam, że nie muszę dojechać na wykłady np. do innego miasta, ale ja lubię kontakt z ludźmi. Tego mi brakuje. Pytanie na czacie jest zupełnie inne niż na żywo. 

Wyjście bezpośrednie do ludzi jest ważne. My mamy wiele zmysłów, lubimy z nich korzystać, to nas rozwija. Nauka online dużo mniej tych zmysłów angażuje. Jesteśmy stadni i to jest znaczne ograniczenie, izolacja, wbrew naturze.

Czyli powinniśmy z utęsknieniem czekać na to, że pandemia się skończy i będziemy mieć wybór, czy wolimy spotkania online czy na żywo. Teraz zachowujmy dystans, stosujmy  maseczki, dezynfekcję, co hamuje rozwój infekcji. A jak infekcji będzie mniej, nasz obniżony nastrój nas opuści i z radością przystąpimy do życia. 

A jak radzi sobie Napoleon będąc psychiatrą? W dowcipach połowa pacjentów psychiatrycznych jest Napoleonami. 

Ja mam na to tzw. „glejt”, więc mogę się oficjalnie tym imieniem posługiwać. 

A radzę sobie różnie. Jestem lekarzem, wychodzę codziennie do pracy. Byłem tylko przez dwa dni w kwarantannie. Zdążyłem nadrobić prace remontowe, które zaplanowałem wcześniej. Nie mam więc doświadczenia z długiego siedzenia w domu. Ale myślę, że to jest bardzo trudne i nie wiem, jak bym sobie radził. Trochę mnie to ciekawi, i trochę przeraża. Mam jednak nadzieję, że status quo zachowam, czyli będę spokojnie jeździł do pracy.  

Dlaczego wraz z wiekiem zwykle, aby przeczytać jakiś tekst, musimy go odsunąć na jakąś odległość? Niektórzy nawet mówią, że zaczyna im „brakować rąk”.  Osoby, które są krótkowidzami mają wtedy poczucie, że im się wzrok poprawia. Ja sam z wiekiem z wady wzroku minus 6 przeszedłem na minus 5. Czy to znaczy, że wada wzroku się mi poprawia?

DD: To znaczy, że niestety dochodzi do procesów starzenia. To proces fizjologiczny, zupełnie normalny i czeka każdego z nas. Dla niektórych może być to korzystne, bo ktoś kto np. całe życie nosił okulary minus 3, dochodzi do momentu, że gdy znajomi będą potrzebować okularów do czytania, on może do czytania okulary zdejmować. 

Natomiast mniej korzystne może to być dla osób nie przyzwyczajonych do noszenia okularów, którym ręce robią się „zbyt krótkie”, bo te okulary będą musiały zacząć nosić. 

Tak jak powiedziałam, jest to normalny, naturalny proces starzenia, związany z tym, że z wiekiem zaczyna nam brakować akomodacji. Akomodacja jest procesem, który umożliwia  nam widzenie do bliży. Wiąże się to z tym, że w oku dochodzi do skurczu  mięśnia rzęskowego i dzięki temu naturalna soczewka, którą mamy, jest w stanie się odkształcać. Z wiekiem niestety ta tendencja się zmniejsza, soczewka robi się coraz bardziej sztywna i zaczyna nam tych dioptrii brakować. To nie jest coś, co się dzieje z dnia na dzień, ale proces który trwa. Osoba, która dotąd nie nosiła okularów, po 40-tce, powolutku najpierw musi zacząć używać plus 1, potem plus 2 i zwykle ok. 60-70 roku życia zbliża do plus 3 i to się w końcu stabilizuje. 

Co w takiej sytuacji powinniśmy zrobić, jak zaczynamy mieć problemy z czytaniem, zaczyna nam światła brakować, czy same okulary nam pomogą?

DD: Po pierwsze ważna jest ocena okulistyczna, żeby wykluczyć wszystkie inne przyczyny, które mogą powodować, że gorzej widzimy. Jeśli uznajemy, że to jest po prostu starzenie –  prezbiopia – wtedy optyk dobiera okulary.  

Czy okulary raz dobrane służą nam do końca życia? 

DD: One się zmieniają, bo zakres akomodacji zmniejsza się z wiekiem. Poza okularami, najczęściej stosowanymi, można też używać soczewki kontaktowe. 

Co polecamy, jeśli ktoś nie jest w stanie zaakceptować swojej twarzy w lusterku w okularach.

MW: Oraz w  momentach, gdy nie chcemy za każdym razem wyciągać tych okularów z kieszeni, gdy np. chcemy w sklepie przeczytać skład produktu. Soczewki są zdecydowanie wygodniejszą alternatywą dla leczenia prezbiopii, ale też wymagają trochę więcej od  pacjenta. Bo cała otoczka noszenia takich soczewek i adaptacja soczewek do korygowania prezbiopii jest troszeczkę inna niż do zwykłych soczewek kontaktowych. 

Czy w takiej sytuacji soczewki, które mają nam poprawić widzenie do bliży, nie stają się kłopotliwe do patrzenia w dal?

MW: Nie, te soczewki są tak skonstruowane, by do dali korekcja, którą nosimy lub nie potrzebujemy, była dobrana do naszego oka, natomiast to co potrzebujemy, by dobrze widzieć z bliska jest umieszczone w innej części tej soczewki, tak abyśmy nie dostawali zawrotów głowy, nie musieli kręcić głowa, aby dobrze widzieć z bliska. Ona jest tak skonstruowana, by  ta korekcja dotyczyła tylko widzenia do tej mniejszej odległości. 

To ciekawe rozwiązanie, bo czasem mam wrażenie, że osoby noszące okulary na łańcuszku czy rzemyku, to mają tam takie zbiorowisko kurzu i wszystkiego innego, co można nazbierać, że po ich założeniu to nawet nie wiadomo, czy jak je założymy, to cokolwiek zobaczymy.

MW: Już abstrahując od tego, że takie okulary są też najczęściej „wytycane” palcami, zanieczyszczone, przenosimy na nich mnóstwo zarazków, to jest to też mniej wygodne i dodatkowo coś, co trochę stygmatyzuje. Bo takie wiszące okulary to już jest coś, co daje informacje, że jesteśmy już 40- czy 50 plus. Soczewki pozwalają też zapomnieć o wieku.

Z wiekiem związana jest też choroba zwyrodnienie plamki żółtej – AMD. Brzmi to tajemniczo. Co to takiego jest i jakie są rokowania?

MW: Wiek, to naczelny warunek, by rozpoznać tę chorobę. To kryterium wiekowe zmieniało się przez ostatnie dziesięcioletnia. Gdy zaczynałam pracę, takie kryterium dotyczyło osób od 60 roku życia, potem tę poprzeczkę zmniejszono do 50 r.ż.  a obecnie do leczenia i postawienia rozpoznania kwalifikowani są chorzy, którzy ukończyli 45 r.ż, Zwyrodnienie plamki to jak sama nazwa wskazuje, choroba, która dotyczy plamki. Plamka to jest takie miejsce w siatkówce – siatkówka wyścieła wewnątrz gałkę oczną – gdzie znajdują się receptory. Jest to taki odbiornik. Jeśli mielibyśmy porównać nasze oko do aparatu fotograficznego, to soczewka, rogówka, jest jakby obiektywem, natomiast siatkówka może być porównania do kliszy fotograficznej. Na niej są zapisywane wszystkie obrazy odbierane przez pacjenta z zewnątrz. I plamka jest miejscem takiego najbardziej precyzyjnego, najlepszego pod względem jakości odbioru postrzeganego obrazu. Odpowiada też za centrum naszego pola widzenia. Dlatego też wszelkie choroby, niedyspozycje  tej plamki, będą się szybko objawiały spadkiem ostrości widzenia i spadkiem w widzeniu centralnym. 

Zwyrodnienie plamki to w zasadzie grupa chorób, bo dotyczy bardzo dużej grupy pacjentów, zwłaszcza w wieku podeszłym. Gros tych pacjentów na szczęście rozwija tzw. suchą postać zwyrodnienia, która owszem daje pogorszenie widzenia, ale nigdy nie są to dramatyczne spadki ostrości wzroku, nigdy nie jest to utrata całkowita widzenia. Taki pacjent przez wiele lat –  w zasadzie do końca życia – pozostaje samodzielny, chociaż nie do końca w pełnym komforcie, ale jest w stanie samodzielnie funkcjonować.

15 procent pacjentów rozwija niestety tzw. postać mokrą czy też wysiękową. Tu rokowanie co do widzenia jest znacznie bardziej poważne. Ci chorzy w szybkim okresie tracą ostrość wzroku centralną i to jest utrata nieodwracalna. 

Sama choroba, wysiękowe AMD, polega na tym, że w naszej plamce zaczynają pojawiać się patologiczne naczynia krwionośne, które to niszczą strukturę siatkówki. Dzieje się to w sposób nieodwracalny, dlatego, że zniszczone komórki nerwowe nie odrastają, nie są w stanie się zregenerować. I raz zniszczona siatkówka już nie ulegnie regeneracji. Dlatego tak ważne w tej chorobie jest wczesne rozpoznanie, monitorowanie i wprowadzenie odpowiednio szybko leczenia.

Co nas powinno zaniepokoić? Jakie objawy powinny nas skierować do okulisty?

MW: Przede wszystkim zaburzenia widzenia centralnego. To jest bardzo szerokie pojęcie, bo te zaburzenia widzenia centralnego mogą się pojawiać choćby w zaćmie. Natomiast tutaj zawsze pacjentom polecam, aby wykonać taki bardzo prosty test. Jak oglądamy telewizję, jakiekolwiek wiadomości, gdzie na monitorze pojawia się pasek, zakrywamy wtedy najpierw jedno, potem drugie oko, i sprawdzamy, czy tak samo widzimy jednym i drugim okiem, czy ten pasek jest równy, czy nie ulega żadnemu zniekształceniu, nie pojawia się w polu widzenia żadna plama, która nam przesłania w jakiś sposób te litery.

Bardzo często pacjenci spostrzegają pierwsze oznaki AMD w widzeniu do bliży. Czyli gdy czytają, uciekają im literki, są przesłonięte przez plamkę, która raz jest, raz jej nie ma. Zawsze warto w takiej sytuacji pójść do okulisty, by zweryfikować, czy to nie AMD, bo wczesne rozpoznanie i leczenie jest w stanie nas uratować.

Co z leczeniem? Skoro giną komórki nerwowe, które nie dają szansy na regenerację, mamy szansę na zatrzymanie tego procesu?

MW: Mamy szansę tylko w momencie bardzo wczesnego rozpoznania. Gdy ten proces postępuje, naczynia patologiczne już wyrosły, to nie jesteśmy w stanie wrócić do punktu wyjścia, te naczynia nigdy nie znikną. Tylko możemy ich czynność zastopować: rozrastanie się, przepływ krwi przez te naczynia. Bardzo często świadomi pacjenci, albo tacy, którzy pracują wzrokiem do bliży, wcześnie zauważają pierwsze symptomy. Jeśli szybko trafią do okulisty, który szybko też postawi odpowiednią diagnozę. Bo tu nie wystarczy tylko zwykłe poradniane badanie dna oka – wykonuje się badanie OCT, które potwierdzi z jakiego rodzaju zwyrodnieniem mamy do czynienia. I gdy zmiana jest początkowa, jesteśmy w stanie zastopować chorobę nawet na takim etapie, że pacjent potem nie odczuwa żadnej różnicy w widzeniu. Mam takich pacjentów. 

Jak wygląda leczenie AMD? Wykonuje się zabiegi, daje zastrzyki, a może tabletki? 

MW: Bardzo bym chciała, żeby to były tabletki, byłoby to znaczne ułatwienie naszej pracy. Bo pacjenci ze zwyrodnieniem plamki są naszymi pacjentami do końca życia, nawet jak nie wymagają  trwałej terapii, wizyty kontrolne są wymagane w odpowiednich odstępach czasowych. 

W leczeniu suchej postaci AMD stosujemy suplementację luteiną i zeaksantyną. To dwa środki poprawiające funkcję i metabolizm okolicy plamkowej. Dodatkowo suplementujemy antyoksydantami, takimi jak witamina C, witamina D. Suplementujemy cynk, selen, mangan. Konkretnego sposobu leczenia, mimo wielu prób, dotąd nie zatwierdzono. Nie ma jednej terapii, która pozwoliłaby cofnąć bądź zatrzymać proces zwyrodnienia plamki w postaci suchej.  

Uważa się, że choroby ogólne, jak cukrzyca, nadciśnienie, mogą promować te zmiany, dlatego też ustabilizowanie i dobre prowadzenie chorób ogólnych wspiera ograniczanie tej choroby. Również prawidłowa dieta może mieć wpływ. Ale nie zapominajmy też o tym, że jest to choroba uwarunkowana genetycznie i tego nie jesteśmy jeszcze w stanie powstrzymać. 

Problemem największym jest leczenie pacjentów z wysiękową postacią AMD. Tu leczenie jest bardziej konkretne, mam na myśli zastrzyki podawane do wnętrza gałki ocznej, które mają na celu zahamować rozrost tych patologicznych naczyń, przy okazji zmniejszając w nich przepływ. My mówimy, że chcemy je osuszyć, czyli wstrzymujemy ich rośnięcie i osuszamy krew, która w nich płynie, doprowadzając do tego, że zmiana robi się nieaktywna. Czyli zatrzymujemy chorobę w takim momencie, w jakim rozpoczęliśmy leczenie i zatrzymujemy tym samym taką ostrość wzroku, z jaka pacjent nam się pokazał. Przynajmniej 30 procent szczęśliwców ma poprawę ostrości wzroku, która objawia się większą ilością liter, którą pacjenci czytają na naszych okulistycznych tablicach. A nawet jeśli nie jest to wyraźna poprawa w zakresie odczytywania kolejnych rzędów tych liter na tablicach, to pacjenci odczuwają poprawę komfortu widzenia w kwestii widzenia kolorów, lepszego kontrastu, który się pojawia po zastosowaniu tej terapii.

Zastrzyki do oka – czy jest to bezpieczne? To chyba nie jest zabieg komfortowy, nawet dla lekarza. Czy pacjent powinien się tego obawiać?

MW: Obawiać może nie, choć jak każda ingerencja w organizm niesie za sobą pewne ryzyko możliwych powikłań. Te zastrzyki wykonywane są dosyć często. Zgodnie z reżimem, w pierwszym roku leczenia pacjent przyjmuje 7-8 iniekcji, w kolejnych 3-4 rocznie. By te bezpieczeństwo zachować, te zabiegi przeprowadzane są w warunkach sali operacyjnej, przygotowanie do takiego zastrzyku wygląda tak samo jak przygotowanie do operacji okulistycznej. Pacjent jest tak samo znieczulany, podawane jest znieczulenie kroplowe, mycie okołooperacyjne jest takie samo, jak byśmy mieli otwierać tę gałkę oczną. Także te zagrożenie, którego najbardziej się obawiamy, czyli wprowadzenie jakiegoś patogenu i zakażenia do gałki ocznej, jest niwelowane poniżej 1 procenta. Mając tak ogromną grupę pacjentów, mogę powiedzieć, że na szczęście jest to bezpieczne pod warunkiem zachowania zasad aseptyki.   

Kolejny temat naszego spotkania, to zaćma. Co to takiego, co kieruje pacjenta do gabinetu okulistycznego i co można z tym zrobić?

DD: Zaćma to są zmętnienia w obrębie soczewki. Mogą być różne przyczyny, ale znakomita większość to starzenie. Czyli jak odpowiednio długo pożyjemy, prawdopodobnie każdy z nas ją rozwinie. Przy czym są różne typy, zależy to od tego, która część soczewki jest zajęta i to też determinuje objawy, które zgłaszają pacjenci. Najczęściej pacjenci zgłaszają pogorszenie widzenia. Ponadto po operacji niektórzy pacjenci odkrywają, że były zmienione kolory (tylko to też zależy od typu zaćmy). Panie często zgłaszają, że nie widziały plam na bluzce, na dywanie, na firankach i po miesiącu rekonwalescencji po operacji zaczyna się ostre sprzątanie w domu. 

Jak dochodzi do zmian w tej soczewce? Co się tam zaczyna takiego dziać, że nagle przestaje nam przetwarzać obraz?

DD: Funkcją soczewki jest skupienie światła. Aby promienie skupiły się na plamce i widzenie było wyraźne, muszą do niej dojść promienie światła. Najpierw załamuje je rogówka, która daje 43 dioptrie, potem jest soczewka, która daje kolejne 20 dioptrii i dzięki temu wszystko się załamuje tam, gdzie powinno – a jeśli tak się nie dzieje, to stosujemy okulary czy soczewki korekcyjne. 

Soczewka jest zbudowana z różnych rodzajów białek, to są krystaliny. Soczewka z wiekiem cały czas rośnie, jak cebula, powstają  kolejne warstwy, ale to wszystko dzieje się bardzo powoli. Na soczewkę ma wpływ to, co dzieje się w organizmie, soczewka to przez całe życie zbiera. Główne znaczenie ma promieniowanie UV. W naszej szerokości geograficznej zaćma rozwinie się później, a np. u mieszkańców Egiptu, Indii  – wcześniej. Nasz styl życia też ma wpływ, np. palenie papierosów. 

 Przy mniej typowych rodzajach zaćmy, np.  przy zapaleniach, zaćmie pourazowej czy wrodzonej, inne czynniki wchodzą w grę. 

Zaćma też wcześniej powstaje i szybciej się rozwija u osób z cukrzycą, bo w białkach zachodzą nieprawidłowe procesy związane z podwyższonym poziomem cukru.

Skutkiem jest to, że soczewka staje się nieprzezroczysta, zaczynamy widzieć za mgłą, jakby w brudnych okularach. Co możemy zaoferować pacjentowi, który zaczyna coraz gorzej widzieć?

MW: Mamy tylko jeden sposób pozbycia się zaćmy – jest to operacja. Oczywiście istnieje wiele rodzajów preparatów kroplowych, które mają według producentów tę zaćmę spowolnić, ale nie ma innego skutecznego sposobu na pozbycie się zaćmy niż zabieg operacyjny. Pacjentów kwalifikujemy po dokładnym badaniu okulistycznym, które polega na rozszerzeniu źrenic i obejrzeniu  całej soczewki. Musimy ocenić, jak bardzo zawansowana jest zaćma i wtedy decydujemy się, bądź też odwlekamy w czasie, zabieg operacyjny. Ja tylko ze swojej strony – lekarza, który zajmuje się plamką,  dodam, że jest to bardzo ważne, aby tej zaćmy nie usuwać od razu, jak tylko pojawią się pierwsze objawy, dlatego że promieniowanie UV ma bardzo szkodliwy wpływ na plamkę i może przyspieszyć pojawianie się zmian zwyrodnieniowych związanych z wiekiem w plamce. 

Operacja zaćmy jest jednym z przyjemniejszych zabiegów, które mamy w medycynie. Oczywiście sam zabieg może nie jest przyjemny dla pacjenta, ale efekty po nim – bardzo. Bardzo często jest to efekt ”wow”,  bo pacjent, który dotąd nic nie widział, po zabiegu widzi znowu wszystko. To też zabieg prosty dla wytrawnego operatora, nie dochodzi do częstych powikłań. Tych zabiegów wykonujemy mnóstwo, grubo ponad połowa naszego społeczeństwa po 70 roku życia wymaga wymiany takiej soczewki. 

Wspomniała pani o promieniowaniu UV, które przyspiesza powstawanie zmian. W jaki sposób możemy przed nim się uchronić? Zamykać się w domu, nie wychodzić na słońce? Co możemy zrobić?

DD:  Stosować okulary przeciwsłoneczne z filtrem, ale tylko sprawdzone, z dobrego źródła. Ponieważ stosując okulary bez filtra możemy zrobić sobie krzywdę, gdyż nie będziemy się oszczędzać, będziemy patrzeć w stronę słońca. Ma to wpływ na powstawanie zaćmy, ale powiedzmy, że tu jeszcze można wykonać operację, ale przy wpływie promieniowania na plamkę, problem może być niekoniecznie odwracalny.

MW: Okulary przeciwsłoneczne po nałożeniu ich na nos w słoneczny dzień powodują, że  rozszerza nam się źrenica, a okulary bez filtra wpuszczają nam jeszcze więcej tego szkodliwego światła, pogarszając tę sytuację, zarówno plamki, jak i zwiększając ekspozycję niepożądanych promieni na soczewkę. 

Została rozpoznana zaćma. Jak wygląda cały proces przygotowania do zabiegu, czy długo się czeka? Kiedyś była mowa o wieloletnich kolejkach.

MW: Szczęśliwie od tych wieloletnich kolejek, które wynosiły nawet 3-4 lata,   zmniejszyliśmy czas oczekiwania do operowania w zasadzie na bieżąco. W tej chwili czas oczekiwania zależy tylko od tego, kiedy pacjent może się pokazać. I w zasadzie w ciągu tygodnia-dwóch po kwalifikacji jest taki chory zapraszany na operację. Nie ma zapisywania się już w kolejki na przyszłość. W tej chwili w większości ośrodków w Polsce operacje wykonywane są na bieżąco.

Pierwsza wizyta, gdy pacjent przychodzi do nas ze skierowaniem z poradni okulistycznej z rozpoznaniem zaćmy, odbywa się u nas w klinice mniej więcej tydzień-dwa przed planowaną operacją. W czasie takiego badania rozszerzamy źrenice i dokładnie badamy chorego kwalifikując go do odpowiedniego sposobu usuwania zaćmy. Ci pacjenci mają również wymierzane soczewki, które będą im potem wszczepiane, by mieć w dniu operacji już wszystko przygotowane. Badane są też inne parametry oka, musimy bowiem zabezpieczyć się w razie różnych niedomóg rogówki, musimy mieć odpowiednie preparaty, które pozwolą nam bezpiecznie przeprowadzić operację. W dniu przyjęcia pacjent jest przyjmowany do szpitala, wtedy wszystkie jego papiery są już gotowe i w zasadzie skupiamy się już tylko na  przygotowaniu, znieczulaniu chorego i na samym zabiegu wymiany soczewki. Czyli  usuwamy soczewkę, która jest zmętniała, a w to miejsce wszczepiamy soczewkę, która jest przezroczysta i da pacjentowi dobre widzenie do dali. 

Ile czasu trwa hospitalizacja w przypadku operacji zaćmy? Jak to wygląda teraz, w dobie koronawirusa?

DD: : Przed przyjęciem na zabieg u pacjentów Kliniki Okulistyki Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku pobierany jest wymaz w kierunku COVID-19. Jeśli wynik jest ujemny, zgłaszają się na zabieg w wyznaczonym dniu rano, a około godz. 13-14 już z wypisem idą do domu. Czyli jest to pobyt jednodniowy, trwa kilka godzin. Następnego dnia pacjenci powinni zgłosić się na kontrolę, a ostatnia kontrola ma miejsce po dwóch tygodniach. 

Czy coś się teraz zmieniło w państwa pracy  związku z tym, że część pacjentów z obawy przed koronawirusem nie zgłasza się na zabiegi? Może są mniejsze kolejki?

MW: Kolejek, jak wspomniałam, wcześniej także nie było. Natomiast jeśli mamy niepokój wewnętrzny, boimy się tego wirusa, to jest to operacja, z którą możemy poczekać pół roku.   W większości przypadków niewiele to zmieni, oprócz oczywiście funkcjonowania w dyskomforcie, który daje nam zaćma. W tej chwili pacjenci, których zapraszamy na operację, dwa dni przed zabiegiem mają wykonywany wymaz, my też jesteśmy zdrowi na oddziale, więc odbywa się to w sposób bezpieczny. Ale jak wiemy, wirusem można zakazić się w niespodziewanych warunkach, więc nigdy nie można być pewnym na sto procent. 

Pacjentów przed zabiegiem sprawdzamy, personel też jest badany, to chyba większą szansę na zakażenie wirusem mamy na zakupach, a jeszcze bardziej na spotkaniu towarzyskim niż w szpitalu. 

Ale chciałem jeszcze wrócić do soczewek. Miałem epizod, że chodziłem w szkłach kontaktowych, ale przeszkadzało mi to, że po całym dniu trzeba je było na noc zdjąć, trzymać w odpowiednich płynach, rano nakładać. To było uciążliwe, szczególnie podczas podróży, gdzie nie zawsze są dobre warunki z zachowaniem higieny. Jak w chwili obecnej wygląda ta pielęgnacja soczewek?

DD: Nadal obowiązuje pielęgnacja soczewek, bo niestety z powikłaniami też się spotykamy. Natomiast jest jeszcze rozwiązanie pośrednie. To co mają zapewniać soczewki „dwa w jednym”, czyli do bliży i dali, możemy też mieć w okularach. Mogą to być okulary dwuogniskowe, np. do dali i do bliży oraz okulary progresywne, w których widzimy do dali, odległości pośrednich i do bliży. Nie każdy jednak jest w stanie się do tego przyzwyczaić. Są też osoby, które bez takich okularów „żyć nie mogą”. Tak jak zawsze, wszystko ma swoje wady i zalety. Z soczewkami jest problem z pielęgnacją, z ostrożnością, a z drugiej strony z okularami wiemy jak jest, jak się wchodzi z zimna do ciepłego miejsca i parują.

MW: W kwestii soczewek należałoby wspomnieć o soczewkach wieloogniskowych, które może pacjent mieć wszczepione w czasie operacji zaćmy. Przy standardowym zabiegu  operacji zaćmy wszczepiana jest pacjentowi soczewka, która daje mu dobrą ostrość wzroku do dali i wymaga to potem skorygowania, czyli noszenia okularów do bliży. Natomiast takim rozwiązaniem dla tych, którzy nie znoszą noszenia przy sobie okularów i wkładania ich za każdym razem, gdy chcą spojrzeć na coś z bliska, są soczewki wieloogniskowe, multifokalne. Dają możliwość dobrego widzenia i do dali i do bliży i wtedy do końca życia pacjent jest uwolniony od noszenia okularów. Niestety, nie jest to zabieg refundowany przez NFZ, więc pacjent musi go wykonać we własnym zakresie. Niemniej taka alternatywa jest. 

Z wiekiem związana jest też jeszcze jedna choroba – jaskra. Co to za choroba?

MW: Jaskra też związana jest wiekiem, dotyczy najczęściej osób po 40 roku życia – mówimy tu o jaskrze prostej, która jest też najczęstszą jaskrą. Niestety też najczęściej dotyczy kobiet. Jest to zespół różnych chorób, które powodują, że w naszym oku podwyższone zostaje ciśnienie wewnątrzgałkowe. Takie podwyższone ciśnienie w oku powoduje ucisk na nerw wzrokowy. Jeżeli porównany siatkówkę z odbiornikiem, a nerw wzrokowy z takim kabelkiem, który łączy ten odbiornik z mózgiem, który przetwarza cały widziany przez nas obraz, to w czasie trwania podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego, czyli w procesie jaskry, dochodzi do uciskania na włókna  nerwu wzrokowego i zanikania tych kabelków, które doprowadzają obraz do naszej kory potylicznej, czyli do mózgu. Ten wzrost ciśnienia może być powodowany przez różne czynniki, najczęstszym powodem  jest zaburzenie między ilością produkcji cieczy wodnistej, która wypełnia wnętrze gałki ocznej, a jej odpływem. Ilość wyprodukowanego płynu musi być równa temu, co odpływa z gałki ocznej, w przypadku zaburzeń tego odpływu  dochodzi do zwyżek ciśnienia i tym samym ucisku na nerw wzrokowy i zaniku włókien nerwu wzrokowego co objawia się bardzo charakterystycznymi ubytkami w polu widzenia.

Co powinno nas zaniepokoić? Kiedy trzeba zwrócić się do lekarza?

DD: Właśnie w tym jest problem, że pacjent w tym typie jaskry zwykle nic nie zauważa, dlatego jest to niebezpieczna choroba. Bo z jednej strony nieodwracalna, bo tych kabelków już się nie da odtworzyć, z drugiej strony nie boli, pacjent widzi wszystkie literki na tablicy. Ubytki w polu widzenia, to są takie ciemne plamy, których pacjent może nie być świadomy. Dopiero jak się pojawią w centrum i je zauważy, to jest już bardzo zaawansowany etap. W związku z tym wskazane jest, aby każdy człowiek po 40-tce pokazał się w poradni okulistycznej, bo sam może tego nie wychwycić. Poza tym ubytek w polu widzenia jednego oka może być rekompensowany przez drugie oko. 

Są też inne rodzaje jaskry. Jest coś takiego, jak jaskra zamykającego się kąta. Pierwszym jej objawem może być bardzo silny  ból głowy, z wymiotami, z pogorszeniem widzenia. Wtedy jest oczywiste, że taki  pacjent się gdzieś zgłosi po pomoc i będzie to zdiagnozowane. 

Jak często powinniśmy chodzić do okulisty po 40 roku życia?

MW: Uważa się, że raz na dwa lata to bezwzględne minimum, kiedy pacjent powinien się pokazać do okulisty i mieć wtedy zbadane dno oka, zmierzone ciśnienie wewnątrzgałkowe, obejrzany nerw wzrokowy – takie podstawowe badania okulistyczne, skupiające się na tych zmianach, które mogą być obserwowane w przebiegu jaskry. Nie ma tu jednak konkretnego algorytmu w przypadku żadnych z tych chorób.  Tu czujność pacjenta jest kluczową sprawą. 

Czyli jak po 40 roku życia zaczynamy mieć problemy z czytaniem, nie idziemy na ryneczek i nie kupujemy okularów?

MW: To bardzo dobra okazja, by odwiedzić okulistę. Te okulary do bliży zmieniają się nam co 2-3 lata, warto przy okazji wizyty u lekarza upomnieć się o pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego. To już nam bardzo dużo da w kwestii podejrzenia jaskry, bo to nie jest choroba, którą rozpoznajemy na jednej wizycie. To nie jest taki prosty algorytm, że pacjent przychodzi i rozpoznajemy jaskrę. To się dzieje tylko w momencie, gdy jest już zaawansowany proces jaskrowy. Natomiast te wczesne etapy wymagają monitorowania pacjenta. Wykonania mu badania pola widzenia, badania nerwów wzrokowych  i oceny progresji tych zmian, w przeciągu pół roku czy roku, gdy coś stanowi dla nas niepokojący objaw.  

Co mamy do zaoferowania pacjentom w leczeniu jaskry?

DD: Mamy cały wachlarz środków, które możemy zaproponować. Zaczyna się zwykle od kropli, też mamy ich całą gamę.  Na zachętę, zwłaszcza dla pań wspomnę, że jest jedna z grup  kropli – prostaglandyny, często stosowana jako lek pierwszego rzutu, które powodują, że rosną długie, ciemne rzęsy. Taki efekt uboczny, bardzo paniom pasujący. Ale oczywiście podstawowy efekt, jaki chcemy osiągnąć to obniżyć ciśnienie, bo to jedyne, co możemy robić aby ochronić nerw wzrokowy.  Do rozważenia są tabletki, ale pomocniczo. W szczególnych przypadkach, jak się okaże, że krople są niewystarczające, może być wskazane wykonanie lasera bądź leczenie operacyjne. Natomiast jest bardzo istotne, by mieć świadomość, że jeśli leczenie będzie zaniedbane, bo „to przecież tylko kropelki”,  to grozi nam utrata wzroku. I to niestety będzie nieodwracalne. Zaćmę można zoperować. Jaskrę też można zoperować, ale tu celem jest uchronienie tego, co pozostało, a nie powrót do tego, co było kiedyś. Nie odwrócimy zmian, które w nerwie wzrokowym powstały. Dlatego tak istotne jest, by pacjenci byli wyczuleni, szczególnie osoby, które w rodzinie mają te problemy, a potem odbywali regularne kontrole i regularnie stosowali leczenie, nie tylko przed wizytą.

Osobom, które wiedzą, że nie będą się stosowały do leczenia, nie będą stosować kropli, są alternatywy – zabiegi mniej lub bardziej inwazyjne. Mówimy o leczeniu operacyjnym. 

MW: To nie zawsze kwestia chęci. Często np. starsi ludzie mają kłopot z podaniem sobie precyzyjnym kropli do oczu, to taki plan B, dla tych, co z kropelkami nie są w sobie stanie poradzić.

Tematem naszej audycji jest zespół metaboliczny. Brzmi to dosyć tajemniczo. Czy to wyjątkowa, rzadka choroba, o której tylko w podręcznikach możemy przeczytać?

Na pewno nie mogę się zgodzić, że jest to choroba rzadka i wyjątkowa. Natomiast to jest jakby współwystępowanie   czynników, które jeśli razem występują, to niewątpliwie zwiększają ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego. Ten tzw. zespół metaboliczny to pojęcie wprowadzone w 1988 r., czyli mówimy o tym już od wielu lat. Definicja, kryteria rozpoznania, nazwa zespołu, bardzo zmieniały się na przestrzeni lat. Zespół metaboliczny był znany jako zespół X, zespół insulinooporności, syndrom X, tzw. zespół nowego świata. Obecnie przyjęła się  nazwa jako zespól metaboliczny i towarzystwa naukowe uzgodniły kryteria, w oparciu o które rozpoznajemy zespół metaboliczny. 

Te kryteria to pięć czynników i występowanie trzech z nich będzie oznaczało, że możemy u danej osoby rozpoznać zespół metaboliczny. Czyli wiemy, że to będzie osoba, która ma już zwiększone ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego. 

Te kryteria są bardzo proste, można je oznaczyć w gabinecie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i wiedzieć, czy pacjent  jest w grupie ryzyka. 

Do tych kryteriów należy obwód talii – to prosty parametr, mierzymy go w najszerszym miejscu brzucha za pomocą centymetra. Mówi nam o tym, jaka ilość tkanki tłuszczowej jest zgromadzona wewnątrz brzucha. To tzw. trzewna tkanka tłuszczowa, niekorzystna metabolicznie. Zdarza się, że osoby otyłe nie mają cukrzycy, bo mają zachowaną wrażliwość na insulinę. Natomiast jeśli mamy ten typ otyłości, predysponuje on do rozwoju cukrzycy oraz powikłań sercowo-naczyniowych. Dlatego musimy wiedzieć, jaki powinniśmy mieć obwód talii  . Obecne zalecenia dla populacji europejskiej, to poniżej 80 cm dla kobiet i 94 cm dla mężczyzn. To się zmieniło, wcześniejsze kryterium było bardziej liberalne, wynosiło 88 cm dla kobiet i 102 dla mężczyzn. Jeśli widzimy, że nagle musimy kupować większe ubrania,  bo powiększył się obwód pasa, znaczy to, że jest zwiększone nagromadzenie tkanki tłuszczowej w tej okolicy i trzeba reagować. 

Kolejne kryterium to podwyższone wartości ciśnienia tętniczego (powyżej 130/85 mm/Hg ) bądź leczenie nadciśnienia. 

Następne kryterium to podwyższone stężenie triglicerydów. Zwykle jak oceniamy parametry gospodarki lipidowej mamy panel, w skład którego wchodzi stężenie cholesterolu całkowitego, frakcji LDL i HDL  i trigilcerydy. Tu ważne jest stężenie triglicerydów i stężenie HDL-cholesterlu. Jeśli stężenie triglicerydów jest  większe lub równe 150 mg/dl, to   kryterium jest spełnione. Jak stężenie  tzw. „dobrego” cholesterolu HDL wynosi poniżej 40 mg/dl u mężczyzn i 50 mg/dl u kobiet, to też mamy spełnione kolejne kryterium rozpoznania zespołu metabolicznego.  Także jeśli jesteśmy leczeni z powodu zaburzeń lipidowych, to  spełniamy to  kryterium.

Ostatnie kryterium to stężenie glukozy na czczo większe niż 100 mg/dl lub leczona cukrzyca. Wystarczy że spełnimy trzy dowolne z tych pięciu kryteriów możemy rozpoznać zespół metaboliczny.

Niestety, występowanie zespołu metabolicznego w populacji osób dorosłych jest dość częste. Trzeba przy tym pamiętać, że nie jest to rozpoznanie, które nic nie znaczy, bo za tym idzie zwiększone ryzyko chorób sercowo- naczyniowych.

Myślę, że duży odsetek polskiej populacji kwalifikuje się do rozpoznania zespołu metabolicznego, przybywa osób z nadwagą, zwłaszcza otyłością brzuszna.  Jeśli pacjent spełnia kryteria zespołu metabolicznego, czy to wymaga dodatkowej diagnostyki?

Jak w każdym przypadku, zwracamy uwagę, z jakim problemem pacjent do nas przychodzi, może z powodu choroby serca, może ma podwyższone stężenie glukozy, parametrów lipidowych. Trzeba zapobiegać lub leczyć każdą z tych nieprawidłowości. 

Odniosę się tu do badań epidemiologicznych polskiej populacji Wobasz, z których wynika, że otyłość brzuszną ma ok. 50 % populacji, zarówno mężczyzn jak i kobiet. Są też prace dotyczące kobiet w okresie rozrodczym, i tu prawie 40% populacji młodych kobiet spełnia kryterium otyłości brzusznej. Te wyniki są alarmujące, a postępowanie jest proste, bo to postępowanie, które ma ograniczyć epidemię otyłości, w konsekwencji epidemię cukrzycy, nadciśnienia tętniczego i chorób układu sercowo-naczyniowego.

Pytanie od słuchaczki: odżywiam się jak dotąd, czy tyję przez zmiany hormonalne w organizmie?

Bardzo często od pacjentów słyszymy, że to na pewno jakieś zaburzenia hormonalne  doprowadzają do tego, że raptownie wzrasta masa ciała. Chorób endokrynologicznych, które powodują otyłość, tak naprawdę dużo nie ma. Oczywiście zawsze trzeba wykluczyć wtórne przyczyny otyłości. Najczęstszą przyczyną jest tu niedoczynność tarczycy, ale bardzo prosto się to rozpoznaje i wyklucza. Inne przyczyny są bardzo rzadkie i  inna  są objawy kliniczne . Nie wiązałabym epidemii otyłości z występowaniem endokrynopatii.  

Natomiast niewątpliwie u kobiet w okresie okołomenopauzalnym, pomenopauzalnym, gdy gwałtownie spada poziom estrogenów, ryzyko otyłości jest większe. Ale mając tą świadomość, trzeba temu zapobiegać. 

Czyli przyczyną otyłości jest przede wszystkim nasz osiadły tryb życia i dieta niedostosowana do aktywności ruchowej.

Mamy obecnie bardzo łatwy dostęp do pożywienia. Jak popatrzymy ewolucyjnie, to kiedyś żywność trzeba było zdobywać, przemieszczać się z miejsca na miejsce, chronić przed kataklizmami. Teraz mamy bardzo łatwy dostęp do pożywienia, ale znacznie więcej otyłości –  to jest cena za poprawę warunków życia, ale powinniśmy to robić świadomie.

Kiedyś aby coś upolować trzeba było się nabiegać przy tym, jednocześnie wydatek energetyczny tak duży, że jedzenie ukoronowaniem sukcesu na polowaniu czy po pracy w gospodarstwie rolnym. Takie osoby nie miały skłonności do nadwagi. Teraz do sklepu, z półek wybieramy najczęściej produkty wysoko przetworzone, wracamy do domu i siadamy na kanapie przed telewizorem.

Badania epidemiologiczne dowodzą tego, np. badania populacji Indian Pima, część żyje w górach, część osiedliła się w Arizonie i przyjęła panujący tam styl życia. Ta część populacji, która przeprowadziła się i przejęła amerykański tryb życia, ma znacząco większy odsetek cukrzycy niż ta populacja, która została na rdzennych terenach i prowadzi koczowniczy tryb życia. Mamy także epidemię cukrzycy w Chinach, Indiach, krajach gdzie zmienił się dostęp do pożywienia. To dowody istotne i znaczące. Wiedząc o tym, powinniśmy o tym uczyć w szkołach, że właściwa dieta i właściwy tryb życia to nasze bogactwo na całe życie.

Tymczasem w szkołach to, co można kupić w sklepikach, raczej budzi przerażenie lekarzy i dietetyków.

Dlatego ta edukacja jest potrzebna. Musimy dokonywać świadomych wyborów. Nasza rolą jest edukować, mówić o tym jak najwięcej. Bo to częste występowanie otyłości wiąże się z ryzykiem cukrzycy, chorób sercowo-naczyniowego, a temu można zapobiec.

To też nasze: rodziców, dziadków wygodnictwo, prościej kilka złotych dziecku, by  kupiło coś na drugie śniadanie, niż rano poświęcić czas na przygotowanie warzyw, owoców i spakować w pojemnik, w ramach drugiego śniadania. Myślę też, że jest taki medialny trend, reklamy nas atakują różnego rodzaju pseudo zdrowym jedzeniem. I dziecko wyjmujące marchewkę w szkole wyglądałoby raczej na dziwoląga.

Edukację o właściwym odżywianiu powinno zacząć się  jak najwcześniej. Pediatrzy zwracają uwagę, że problem jest ogromny. W moim  pokoleniu, jak dorastałam, nie było dzieci otyłych, a teraz w każdej klasie takie dzieci są. Dzieci trzeba uczyć od samego początku, ale to my rodzice musimy dawać dobry przykład. Pediatrzy zwracają uwagę na znaczenie wspólnego spożywania posiłków, na kontrolowanie tego, co dziecko je, aby nie było to jedzenie w zamkniętym pokoju, przed komputerem. Ale to my dorośli powinniśmy dawać odpowiednie wzorce. Bardzo wiele zależy od nas wszystkich, dziadków, rodziców, starszego rodzeństwa. Dzieci świetnie obserwują świat, trudno wprowadzać zakazy, których sami nie przestrzegamy. Coraz więcej mówi się w środkach masowego przekazu o zagrożeniu otyłością – to dobry znak. Miejmy nadzieję, że ten trend epidemii otyłości zostanie wyhamowany.

Mamy coraz lepsze metody leczenia zespołów wieńcowych,  udarów, cukrzycy, to bardzo dobrze, ale musimy się przede wszystkim starać aby do rozwoju tych chorób nie dopuszczać. Na czynnik genetyczny nie mamy wpływu, mamy wpływ na czynnik  środowiskowy, na tym powinniśmy się skupić, bo on zwiększa ryzyko występowania chorób cywilizacyjnych.

My lubimy spektakularne metody jak udrożnienie naczyń wieńcowych, mózgowych, a profilaktyka jest mało medialna.

Profilaktyka jest bardzo trudna, ale zadaniem pracowników służby zdrowia jest nawoływanie do profilaktyki. Tak jak obecnie w dobie pandemii koronawirusa też nawołujemy do profilaktyki: do dystansu, dezynfekcji, noszenia maseczek. Profilaktyka zawsze ma istotne znaczenie.

Mamy rozpoznany zespół metaboliczny, co dalej? Idziemy na liposukcję, bierzemy tabletki od cholesterolu, nadciśnienia i tym samym wszystkie czynniki ryzyka eliminujemy?

Oczywiście, jak są poważne zaburzenia, pacjenta trzeba leczyć farmakologicznie. Dobry kierunek jest wtedy, gdy zmienimy styl życia. Mamy w diabetologii takie duże badanie, dotyczące prewencji cukrzycy, które było bardzo prostym badaniem, zostało zakończone przedwcześnie ze względu na bardzo dobre wyniki. Otóż obserwowano dużą grupę pacjentów z otyłością, z BMI powyżej 30, osoby te miały upośledzoną tolerancję glukozy albo upośledzoną glikemię na czczo. Czyli były to osoby o krok od cukrzycy i niewątpliwie spełniały też kryteria rozpoznania zespołu metabolicznego. Zaproponowano im różne interwencje:  jedna grupa otrzymała ogólne zalecenia, jak powinni zdrowo żyć i tą  grupy miała rutynowa kontrolę, w drugiej grupie przeprowadzono bardzo szczegółową edukację w zakresie prozdrowotnego stylu życia   zaangażowano rodzinę, eliminowano czynniki ryzyka, wprowadzono aktywność fizyczną i intensywny nadzór przestrzegania zaleceń. Trzecia grupa dostała zalecenia ogólne i metforminę. Badanie zostało zakończone po niecałych trzech latach, ponieważ redukcja zachorowania na cukrzycę – bo taki był cel –  spadła o 58% w grupie z  interwencją behawioralną, przy stosowaniu metforminy o 30% w porównaniu do grupy, która dostała ogólne zalecenia. To było badanie amerykańskie, podobne były przeprowadzane  w Chinach czy Finlandii. Badań, które mówią, że trzeba zmienić styl życia, żeby zapobiec rozwojowi cukrzycy jest dużo. Leczenie farmakologiczne nie zastąpi wszystkiego. Trzeba zmienić styl życia, im szybciej się tego dokona, tym efekty będą trwalsze i będzie to postępowanie bardziej skuteczne.

Jakie powikłania grożą pacjentowi, który ma zespół metaboliczny, ale wbrew zaleceniom nie przestrzega diety, nie bierze leków?

Przede wszystkim jest to wysokie ryzyko zawału mięśnia sercowego, udaru mózgowego i rozwoju cukrzycy i idących za tym wszelkich konsekwencji i  powikłań. Więc ryzyko jest ogromne. Często bywa tak, że ten moment incydentu wieńcowego, udaru mózgowego jest krytyczny i dana osoba  zaczyna się zastanawiać, radykalnie zmienia tryb życia, często próbuje sił w różnych sportach. Ale najważniejsze jest, aby do tych ostrych stanów nie dopuścić. Jest o co walczyć, przekaz z naszej strony powinien być bardzo dokładny, by powiedzieć, z jakim ryzykiem się mierzymy. Ale decyzja zawsze należy do pacjenta.

Była długa dyskusja, czy rozpoznawać zespół metaboliczny, czy nie, bo tak naprawdę to współwystępowanie różnych czynników, które zwiększają ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Na przestrzeni lat były proponowane inne parametry, np. oceniające wrażliwość tkanek na insulinę czy stężenie kwasu moczowego, ale ostatecznie zostały te o których rozmawialiśmy, bo  one określają populację tych pacjentów, którzy mają zwiększone ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego. 

A pies na receptę, to dobry pomysł?

Bardzo dobry, bo oprócz tego, że mamy spacer, to zyskujemy przyjaciela, a jak weźmiemy psa ze schroniska, to zrobimy też dobry uczynek. 

Ja często pytam pacjentów z cukrzycą, czy mają psa, gdy słyszę, że „nie, a chciałbym”, mówię, że nie ma co się wahać. 

Dzisiejszym naszym tematem jest cukrzyca. Czy to jest choroba, której należy się bać?

Czy cukrzyca jest chorobą, której należy się bać? Na pewno nie. Bo cukrzyca jest chorobą, która może być leczona, i to leczona skutecznie. A im więcej wiemy na temat cukrzycy, tym bardziej możemy nie dopuścić do rozwoju niektórych typów tej choroby.  

Dodam, że spotykamy się  blisko daty Światowego Dnia Cukrzycy, który wypada co roku 14 listopada. To data urodzin odkrywcy insuliny i w przyszłym roku będziemy obchodzili stulecie od odkrycia insuliny.

To na pewno dzień ważny, w którym przypominamy, zwracamy uwagę, więcej się mówi o cukrzycy. Każdy ma swoją definicję, a z punktu widzenia medycznego, co to za choroba?

Nie jest to choroba jednolita. W definicji mówimy, że jest to grupa chorób metabolicznych, charakteryzujących się tym, że dochodzi do podwyższenia stężenia glukozy we krwi. Konsekwencją tego jest uszkodzenie różnych narządów i tkanek, stąd mówimy o powikłaniach cukrzycy. Także jest to choroba niewątpliwie mająca wiele twarzy, stąd wyróżniamy różne typy cukrzycy. Obowiązująca klasyfikacja WHO rozróżnia główne typy cukrzycy: cukrzycę typu 1, cukrzycę typu 2, inne typy cukrzycy i cukrzycę tzw. ciążową. Ale są już propozycje nowej klasyfikacji cukrzycy, jeszcze lepiej charakteryzującej osoby z cukrzycą.

Do najczęstszych typów cukrzycy należy cukrzyca typu 1 i typu 2. Cukrzyca typu 1 to choroba, która występuje najczęściej w populacji pediatrycznej, ale również u młodych dorosłych i wiąże się z całkowitym uszkodzeniem komórek wydzielających insulinę. W związku z tym brak jest insuliny i leczenie tej postaci cukrzycy wiąże się z podawaniem insuliny.

Proces powstawania cukrzycy typu 2 jest zupełnie inny. Najczęściej rozwija się u osób otyłych, występuje u osób dorosłych.  Kiedyś panowało pojęcie, że jest to tzw. łagodna cukrzyca, ale wiemy, że i ten typ cukrzycy może prowadzić do rozwoju przewlekłych powikłań. 

Czy cukrzyca jest to często spotykana choroba? Dużo ma Pani pracy?

Obecnie jesteśmy w dobie pandemii koronawirusa, ale już wcześniej mówiliśmy, że mamy epidemię cukrzycy. Częstość występowania cukrzycy wzrasta bardzo szybko, zarówno cukrzycy typu 2, co wiąże się z niekontrolowanym wzrostem otyłości, ale również, co jest bardzo niepokojące, coraz więcej mamy cukrzycy typu 1, występującej u ludzi młodych –ten typ cukrzycy będzie towarzyszył pacjentom przez całe życie. W Polsce mamy około 3 mln chorych na cukrzycę. Ale bardzo dużo chorych ma w dalszym ciągu nierozpoznaną cukrzycę, mówię tu głównie o cukrzycy typu 2. Na świecie te liczby są znacząco wyższe. W 2019 roku było prawie 500 mln chorych. Te liczby są zatrważające. Dlatego jeżeli możemy coś zrobić, to powinniśmy przede wszystkim rozmawiać o prewencji cukrzycy, szczególnie tych typów, którym umiemy i możemy zapobiegać.  

Chorych jeszcze niezdiagnozowanych z powodu pandemii i problemów z dostaniem się do lekarza, pewnie będzie jeszcze więcej. Szacuje się, że na 10 osób, jedna ma cukrzycę, czyli każdy z nas ma szansę znać osobę chorą. 

Szczególnie dotyczy to cukrzycy typu 2, która niestety występuje też coraz częściej u dzieci, co związane jest z występowaniem otyłości. Niemal u 90 proc. chorych na cukrzycę typu 2  występuje otyłość, to ma istotne znaczenie w powstawaniu choroby. Także prewencja otyłości jest jednocześnie prewencją cukrzycy typu 2.

Dodam, że jak wynika z badań populacji polskiej WOBASZ, robionych na początku lat 2000 i potem w latach 2013/14 – otyłość, czyli BMI powyżej 30, ma ok. 25 proc. populacji. Osoby z prawidłową masą ciała w Polsce, czyli z BMI poniżej 25, stanowią ok. 50% populacji. Czyli mamy ogromną pracę do zrobienia, by zapobiec rozprzestrzenianiu się nadwagi i otyłości. Bo także nadwaga jest czynnikiem rozwoju cukrzycy.

Co powinno nas zaniepokoić, jakie objawy powinny skłonić do tego, by zwrócić się o pomoc do lekarza rodzinnego?

Jeżeli występują już objawy, to rozpoznanie cukrzycy jest już prawie pewne. Do klasycznych objawów cukrzycy należy przede wszystkim wzmożone pragnienie, częste oddawanie moczu i towarzyszące temu uczucie osłabienia, braku sił, przewlekłego zmęczenia. Jeżeli tak jest, należy oznaczyć stężenie glukozy we krwi. To proste badanie, szeroko dostępne i ono daje dużo informacji. 

W typie 1 cukrzycy te objawy są dużo bardziej gwałtowne, często towarzyszy temu chudnięcie, rodzice jak przychodzą, mówią, że syn, córka schudł w ciągu tygodnia 5-6 kg. Te objawy wynikają z ostrego niedoboru insuliny i są bardzo gwałtowne. 

W typie 2 cukrzycy objawy nie są wyraźne. Bardzo często pacjent na początku nie ma żadnych objawów, cukrzyca jest wykrywana przypadkowo. Gdy już objawy się pojawią to znak, że mamy prawie pewne rozpoznanie cukrzycy. Dlatego warto też w populacji dorosłych zwracać uwagę na takie objawy, jak niegojące się rany, podatność na zakażenia, wtedy też warto oznaczyć stężenie glukozy. 

Jak często powinniśmy badanie poziomu cukru wykonywać profilaktycznie?

Jeżeli nie ma czynników ryzyka cukrzycy: otyłości, chorób układu sercowo-naczyniowego, siedzącego trybu życia, występowania cukrzycy ciążowej w trakcie ciąży, zaburzeń lipidowych, to uważa się, że osoby po 45 roku życia powinny oznaczyć raz w roku stężenie glukozy. Przy czym badaniem przesiewowym jest badanie stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej,  nie na glukometrze. Nieprawidłowy wynik stężenia glukozy oznaczony przy pomocy glukometru może nas tylko nakierować, żeby to oznaczenie zrobić. Ale aby badanie miało wartość diagnostyczną, musi być pobrane z krwi, na czczo i oznaczone odpowiednią metodą. Jeżeli wynik jest prawidłowy, to kontrolujemy się potem co jakiś czas.

Natomiast, jeśli jesteśmy w grupie ryzyka cukrzycy, niewątpliwie należy myśleć o tym, aby wykonać doustny test tolerancji glukozy, bo badanie z krwi na czczo może być jeszcze prawidłowe, ale już po obciążeniu glukozą ten defekt będzie widoczny. Przy występowaniu czynników ryzyka nie czekamy też na jakąś granicę wieku, czyli jeśli młoda osoba jest otyła, należy wykonać jej przynajmniej oznaczenie stężenia glukozy na czczo, by sprawdzić, czy przedwcześnie nie rozwija cukrzycy.

Jeśli z badania wyjdzie podwyższone stężenie glukozy, co dalej się dzieje, na jakie badanie skieruje lekarz rodzinny?

Jeśli wynik jest powyżej 100 mg/dl traktujemy tę wartość, jako tę, powyżej której powinniśmy wykonać diagnostykę w kierunku cukrzycy. Jeśli wynik jest między 100-125 mg/dl – w tej sytuacji lekarz podstawowej opieki zdrowotnej kieruje na wykonanie doustnego testu tolerancji glukozy. To prosty test, do którego przychodzimy na czczo, jest pobierana krew, potem wypijamy 75 g rozpuszczonej glukozy i po dwóch godzinach oznaczamy ponownie stężenie glukozy. Jak wynik jest równy lub wyższy 200 mg/dl – rozpoznajemy cukrzycę, jeśli mieści się w granicach 140-199 mg/dl – rozpoznajemy upośledzoną tolerancję glukozy, gdy jest poniżej 140 mg/dl – wynik traktujemy jako prawidłowy. 

Jeśli wynik z osocza krwi żylnej na czczo wynosi 126 mg/dl i wyżej, w dwukrotnych oznaczeniach w dwóch oddzielnych pobraniach krwi, na tej podstawie rozpoznajemy cukrzycę.

Jak mówiłam, na test tolerancji glukozy kierujemy osoby z wynikiem między 100 a 125 mg/dl, czyli są to już osoby w grupie ryzyka cukrzycy, osoby ze stanem przedcukrzycowym. Mamy dwa stany przedcukrzycowe: to upośledzona tolerancja glukozy, jeśli w doustnym teście tolerancji glukozy w 2 godzinie stężenie glukozy wynosi między 140 a 199 mg/dl, a gdy w teście wynik po 2 godzinach jest prawidłowy (poniżej 140mg/dl), a na czczo wynik jest między 100 a 125 mg/dl, mamy upośledzoną glikemię na czczo. Te dwa stany mogą występować równocześnie. Jest to stan przedcukrzycowy, czyli bardzo duże ryzyko zagrożenia cukrzycą. 

Jeżeli byśmy oznaczali wydzielanie insuliny u tych pacjentów, to byśmy już wiedzieli, że ich sekrecja insuliny przez trzustkę jest bardzo upośledzona. Tu bardzo ważne jest, jaka informacja trafi do pacjenta. Można powiedzieć: nie ma pan cukrzycy, wszystko w porządku, ale można też powiedzieć, nie ma pan jeszcze cukrzycy, ale jak nie wdrożymy odpowiednich działań prewencyjnych, za chwilę ta cukrzyca się rozwinie. Tu jest ogromna rola nas lekarzy, jakie informacje przekażemy pacjentowi. 

Kiedy bada się oznaczenie poziomu insuliny?

W rutynowej diagnostyce cukrzycy, nie posługujemy się tym badaniem, bo stężenie insuliny jest parametrem, które trzeba odpowiednio interpretować. Tym zwykle zajmują się ośrodki diabetologiczne. Do rozpoznania cukrzycy absolutnie wystarczy nam oznaczenie stężenia glukozy na czczo lub w doustnym teście tolerancji glukozy. 

W miarę postępu choroby, jakie dodatkowe badania się wykonuje?

Tych badań jest dość dużo, co wiąże się z faktem, że cukrzyca prowadzi do rozwoju powikłań, musimy monitorować pewne parametry. Chyba wszystkie osoby chore na cukrzycę wiedzą, co to hemoglobina glikowana (HbA1c) i jak jej poziom wynosi 6%, cieszymy się, bo to bardzo dobry wynik. Jest to parametr, który pomaga nam monitorować przebieg leczenia w cukrzycy.  Staramy się, aby był poniżej 7%. Ten parametr jest ważny, bo mówi o tym, jak była kontrolowana cukrzyca w ciągu ostatnich prawie 3 miesięcy (tyle żyje krwinka czerwona, której składnikiem jest hemoglobina glikowana). Pacjent najczęściej oznacza sobie poziom glukozy za pomocą glukometru, przynosi nam dzienniczek z wynikami, my dobieramy leczenie, zmieniamy dawki insuliny. Czasem widzimy, że te wartości wpisane są  niemożliwe, że np. codzienne jest 124 mg/dl na czczo, 115 mg/dl po posiłku. Wtedy oznaczamy ten dodatkowy parametr, który daje nam informację retrospektywnie. To dla nas ważne, bo wiemy jakie wartości stężenia glukozy we krwi odpowiadają wartościom HbA1c. Hemoglobina glikowana jest składnikiem krwinki czerwonej, jest u każdego, ale u osoby chorej na cukrzycę, która ma wyższe stężenie glukozy, ten procent jest odpowiednio większy. Celem terapeutycznym jest wynik HbA1c w granicach 7%, chociaż dla niektórych grup, np. kobiet planujących ciążę, chorych z cukrzycą typu 1, krótkotrwałej cukrzycy typu 2, ten cel jest ambitniejszy, czyli poniżej 7%. Z kolei u osób starszych, mających więcej powikłań, można ten cel zliberalizować. Także liczy tu się bardzo indywidualne podejście do pacjenta. To jest ten parametr wykorzystywany najczęściej, ale on nam mówi tylko o stężeniu glukozy, a musimy kontrolować także inne parametry,

Dodam, że mamy coraz większą populację pacjentów leczonych osobistymi pompami insulinowymi, mamy coraz większą populację chorych wykorzystujących nowoczesne metody oznaczania stężenia glukozy. A więc nie tylko glukometr, są systemy monitorujące stężenie glukozy w płynie śródtkankowym, są systemy oznaczające stężenie glukozy metodą skanowania. Wtedy możemy się posługiwać innym parametrem, określamy  tzw. time in range (czas spędzony w glikemii docelowej), czyli określamy jaki procent stężenia glukozy powinien się znajdować  w określonym przedziale stężenia  glukozy. Te osoby, które korzystają z osobistych pomp insulinowych, systemów monitorowania bądź skanowania glikemii, tymi parametrami się posługują. 

Musimy też monitorować  parametry lipidowe, kontrolować ciśnienie tętnicze, masę ciała, bo to wszystko mówi nam o potencjalnym rozwoju powikłań cukrzycy. Ważna jest kontrola parametrów nerkowych, konsultacje okulistyczne, neurologiczne, celem diagnostyki w kierunku powikłań cukrzycy. 

Czyli oznaczanie poziomu hemoglobiny glikowanej jest takim parametrem pozwalającym na zobiektywizowanie tego, co pacjent mówi, czy przestrzega diety, bierze systematycznie leki?

Pacjent z cukrzycą zwykle dowiaduje się, że ma wiele ograniczeń, musi przestrzegać diety, brać leki, jak jest leczony insuliną, ten tryb życia musi być jeszcze bardziej zdyscyplinowany. Jak od początku dobrze to się wytłumaczy pacjentowi, on uczestniczy w procesie terapeutycznym, sam monitoruje poziom hemoglobiny, wie, że coś się zepsuło, jak jest wyższy. Nie jest proste, aby stale utrzymywać ten poziom na odpowiedniej wysokości. Osoby, które nie chorują nie zdają sobie nawet z tego sprawy.

Osoby z cukrzycą bardzo boją się hipoglikemii, czyli spadku cukru, jest on dla pacjenta bardzo nieprzyjemny i bardzo groźny. Dlatego tak trzeba prowadzić leczenie, by nie stwarzać ryzyka spadku cukru, a jednocześnie być w tej normie, by nie zwiększać ryzyka powikłań związanych z cukrzycą.    

Od czego zależy sukces leczenia? Wielu pacjentów pewnie chciałoby żyć tak, jak dotychczas

Bardzo ważny jest przekaz, jak mówimy o diecie, jak przeprowadzimy edukację, co powiemy o leczeniu. Tegoroczny Światowy Dzień Cukrzycy obchodzony był pod hasłem roli pielęgniarki w edukacji w zespole terapeutycznym w cukrzycy. Wydaje mi się, że nie uzyskamy sukcesu leczenia jeśli pacjent nie zostanie właściwie nauczony. Tu rola pielęgniarki jest nie do przecenienia. Trzeba pacjentowi w przystępny sposób wytłumaczyć, co to jest cukrzyca, jakie może dawać powikłania, z czym to się wiąże i co możemy zrobić, żeby tym powikłaniom zapobiec. Pierwszy przekaz, po ogólnej wiedzy na temat cukrzycy, dotyczy diety. 

Moim zdaniem dieta osoby z cukrzycą jest dietą osoby zdrowej, niczym nie powinna różnić się od takiej diety. Osoby, które nie chorują na cukrzycę też nie powinny spożywać tych pokarmów, które nie są zalecane u osób chorych na cukrzycę. Eliminujemy cukry proste, czyli przede wszystkim słodycze, pamiętając, że są one nie tyko słodkie, ale zawierają też dużo tłuszczu. Podstawą diety powinny być warzywa. Jest to dieta człowieka zdrowego. 

W tej chwili zalecenia dietetyczne są bardzo szerokie. Nieco inne dla chorych z cukrzycą typu 1 – bo to osoby, które zwykle nie mają nadwagi, muszą mieć w zależności od diety odpowiednio dobraną dawkę insuliny. Pacjenci z cukrzycą typu 2 są zwykle z nadwagą, otyłością, więc ich dieta ma charakter redukcyjny, staramy się powrócić do prawidłowej masy ciała. A nawet niewielki spadek masy ciała bardzo pomaga w leczeniu cukrzycy. 

W patogenezie cukrzycy typu 2 występuje zjawisko insulinooporności, m.in. dlatego utrata nawet niewielkiej ilości masy ciała, powoduje, że komórki stają się bardziej wrażliwe na insulinę. Jeśli jesteśmy leczeni insuliną, zwykle można zredukować dawki insuliny.

Ta dieta niewiele ma jednak wspólnego z tradycyjną polska dietą.

Tradycyjna polska dieta jest dietą dość ciężką, niezależnie czy ktoś choruje czy nie, jest niezalecana. Musimy zwiększać ilość warzyw w diecie, ilość białka, nie tylko zwierzęcego, ale i roślinnego, musimy pamiętać o rybach. 

A aktywność ruchowa? Nie ma ryzyka, że gdy mamy zaburzoną gospodarkę cukrem, zaczynamy aktywnie ćwiczyć, jest duży wysiłek, nie doprowadzimy do hipoglikemii?

Aktywność fizyczna jest jak najbardziej zalecana, ale tu  też trzeba indywidualnie podejść, wszystko zależy od tego, w jakim wieku jest chory, czy to dziecko, młoda osoba, starsza, czy kiedykolwiek uprawiała sport. 

Jeśli chodzi o dzieci i osoby młode są ośrodki  dedykowane temu, by przygotowywać do uprawiania sportu osoby z cukrzycą typu 1. Mamy mistrza olimpijskiego, który choruje na cukrzycę typu 1, mamy wiele osób, które mimo tej choroby osiągają bardzo dobre wyniki w sporcie. Jest to możliwe dzięki nowoczesnym technologiom, takiej bardzo dobrej edukacji chorego i współpracy z całym zespołem terapeutycznym. Bo to jest bardzo ważne –  jaki wysiłek fizyczny, jaka aktywność, ile dać insuliny, jak przygotować posiłek, żeby nie doprowadzić do zakwaszenia organizmu. 

Polskim osiągnięciem jest wprowadzenie na pięciotysięcznik grupy 18 osób z cukrzycą typu 1, leczonych za pomocą osobistej pompy insulinowej. Grupę przygotowywał i nadzorował prof. Tomasz Klupa z Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. Odbiło się to szerokim echem na świecie. Ale też dało informację, że te młode osoby mogą uprawiać aktywnie sport, chodzić po górach, jak mają sobie radzić ze sprzętem, używanym do terapii cukrzycy. 

Natomiast jeśli chodzi o pacjentów z cukrzycą typu 2, aktywność fizyczna jest bardzo zalecana, ale jak powiedziałam, trzeba każdego traktować bardzo indywidualnie. Zalecamy rzeczy najprostsze, bezpieczne dla chorego, trudno sobie wyobrazić, że ktoś, kto nigdy nie uprawiał sportu zacznie biegać maratony, to nie będzie dla niego ani zdrowe, ani pożyteczne.

Tak więc każda aktywność fizyczna jest jak najbardziej zalecana, ale oczywiście musi być odpowiednia edukacja, bo jeśli pacjent bierze insulinę lub bierze leki, które zwiększają sekrecję insuliny, to w przypadku  nieplanowanego- wysiłku fizycznego- występuje ryzyko hipoglikemii. Należy wspomnieć, że są też leki stosowane w leczeniu cukrzycy typu 2, które nie powodują hipoglikemii.

Pytanie słuchaczki: Czy jeśli mam ochotę na ciastko do kawy, to wzięcie dodatkowej tabletki na cukrzycę pomoże?

Zależy jaki to typ cukrzycy. W typie 1 cukrzycy pacjenci często dają sobie korektę insuliny, biorąc pod uwagę dodatkową przekąskę. W typie 2 cukrzycy często pacjenci przez wiele lat są na doustnych lekach, czy lekach w formie iniekcji, a nie jest to jeszcze insulina. Tu jak koś planuje, że zje dodatkowe ciasteczko, to żeby nie skutkowało to podwyższonym stężeniem glukozy we krwi, nie wracamy do domu autobusem ani samochodem, ale idziemy piechotą. Jeżeli jest aktywność fizyczna to glukoza  będzie wykorzystywana do pracy mięśni.  

Co decyduje, że pacjent dostaje leki, zastrzyki albo pompę insulinową?

Ponownie musimy rozgraniczyć typy cukrzycy. Jeśli chodzi o cukrzycę typu 1, jedynym lekiem jest insulina, ale formy podawania insuliny mogą być różnorodne. Populacja pediatryczna leczona jest przy pomocy osobistych pomp insulinowych, potem przechodzi to w dużej mierze na osoby dorosłe. Jak osoby dorosłe z cukrzycą typu 1 nie są leczone z wykorzystaniem osobistych pomp insulinowych, wówczas insulinę podajemy metodą wielokrotnych wstrzyknięć. To jedyne akceptowane metody podawania insuliny u pacjentów z cukrzycą typu 1, nazywamy to czynnościową funkcjonalną insulinoterapią. Staramy się tu dobierać pacjentowi dawki insuliny w zależności od posiłków, dajemy mu wskazówki, wyliczamy wskaźniki, aby te dawki sam sobie dobierał w zależności od tego, co je.

W terapii cukrzycy typu 2 jest duża różnorodność. Leczymy od jednej tabletki dziennie do pełnego schematu poddawania insuliny cztery razy dziennie. Rzadziej tu wykorzystywana jest osobista pompa insulinowa, ale też może zdarzyć. Na początku terapii cukrzycy typu 2, gdy rozpoznajemy chorobę, zwykle udaje się nam leczyć za pomocą leków przeciwhiperglikemicznych. Jeszcze kilka lat temu były to tylko leki doustne. Obecnie mamy też leki podawane w iniekcji (niedługo w Polsce będzie też pewnie forma doustna forma tego leku), to są tzw. nowoczesne terapie w leczeniu cukrzycy typu 2. Ale terapię zaczynamy zwykle od podstawowego leku: metforminy, i jeśli pacjent nie ma nasilonej hiperglikemii, stosuje się do rad, czasem przez wiele lat na tym jednym leku udaje się go prowadzić. Obecnie, co należy podkreślić, są też inne zalecenia jeśli chodzi o terapię cukrzycy typu 2 niż jeszcze dwa lata temu. Teraz jak rozpoznajemy cukrzycę typu 2, zawsze zadajemy sobie pytanie, czy pacjent ma choroby współistniejące. Przede wszystkim myślimy o chorobach układu sercowo naczyniowego, przewlekłej chorobie nerek, bo one skracają i obniżają jakość życia chorych na cukrzycę. Wszystkie towarzystwa naukowe zwracają uwagę, że wówczas to leczenie powinno być bardziej intensywne, z wykorzystaniem bardziej nowoczesnych terapii. Problemem jest to, że mają one ograniczoną refundację, czyli jest to terapia dla pacjenta dość droga. 

Pacjent ma późno rozpoznaną cukrzycę, dieta nie zawsze upilnowana, aktywność ruchowa poniżej średniej, z tendencją do życia kanapowo-telewizyjnego. Do czego to może doprowadzić? Mam na myśli powikłania cukrzycy

Ucząc studentów medycyny, zawsze zwracamy uwagę, że jak pada hasło cukrzyca, musimy pamiętać, że ona daje powikłania. Podwyższone stężenie glukozy we krwi wiąże się z tym, że uszkadzają się naczynia, te drobne i te większe, również nerwy. W związku z tym mamy powikłania wynikające z uszkodzenia tych naczyń. Mówimy tu o mikroangiopatii i makroangiopatii. Makroangiopatia to choroby serca, czyli np. choroba wieńcowa, zawały serca, ale też udary, miażdżyca tętnic kończyn dolnych, prowadząca do zespołu stopy cukrzycowej. 

Z uszkodzeniem drobnych naczyń (mikroangiopatia) wiążą się takie powikłania jak retinopatia cukrzycowa, bardzo trudne powikłanie, prowadzące do utraty wzroku, nefropatia cukrzycowa, czyli uszkodzenie nerek w przebiegu cukrzycy i bardzo trudne dla pacjenta powikłanie neuropatia cukrzycowa, która może przybrać postać tzw. neuropatii obwodowej bólowej, którą leczy się bardzo trudno, a pacjentowi daje duże dolegliwości, jak również neuropatii autonomicznej, która też jest bardzo trudna do leczenia, i też daje duże powikłania.  

Jako neurolog powiem, że mamy ograniczone możliwości leczenia neuropatii, jako powikłania cukrzycy, nie mamy szansy wręcz pomóc takiemu pacjentowi. Dużo ważniejsza jest w tym przypadku  profilaktyka.

I to trzeba powiedzieć pacjentowi na pierwszej wizycie, że cukrzyca prowadzi do powikłań, ale one nie musza się rozwinąć. Podkreśla się zaangażowanie pacjenta w proces terapii cukrzycy. Jeśli pacjent zrozumie, będzie z nami współpracował, będzie mu także zależało, by nie dopuścić do rozwoju powikłań cukrzycy. 

Czyli to pacjent decyduje o swoim stanie zdrowia, od niego zależy, jak to będzie wyglądać, czy będzie przestrzegał zaleceń diety, terapii, aktywnie spędzał czas.

Powiedziałabym raczej, że od całego zespołu terapeutycznego. Pacjent jest w centrum zainteresowania, ale cały zespół terapeutyczny: lekarz, pielęgniarka, psycholog, dietetyk, musi dołożyć wszelkich sił, żeby choroba była dobrze prowadzona i dobrze kontrolowana. Powiem tylko, że są przyznawane medale osobom, które przeżyły 50 lat z cukrzycą typu 1. To są tzw. medaliści, mamy publikowane tzw. badania medalistów. Jeżeli ktoś dostał  medal w latach 2000-2010, a więc zachorował w latach 50, 60-tych, to jego leczenie cukrzycy to historia diabetologii, a mimo to udało mu się nie rozwinąć istotnych powikłań, a te 50 lat aktywnie przeżyć. Czyli cukrzyca jest chorobą, która bardzo dyscyplinuje pacjenta, jak zrozumie się, jak powinna być prowadzona i leczona, jest zaakceptowana, może nie doprowadzić do rozwoju powikłań. 

„Droga ku zachodowi”. Co to za tytuł?

To mnie pan profesor zaskoczył. To droga, która my, szczególnie nasze, moje pokolenie podążało i mam nadzieję dalej podąża. W pana pytaniu – makiawelicznym – kryje się zapewnie zapytanie o muzykę. „Droga ku zachodowi” to płyta, którą udało mi się nagrać, która jest takim zbiorem utworów, które powstawały na przestrzeni wielu lat. Pierwszy skomponowany był w III klasie ogólniaka. Tak chciałem rozprawić się z moimi wczesnymi dokonaniami i stąd ta płyta. A „Droga ku zachodowi” dlatego, że to był ważny kierunek dla naszego pokolenia, kiedy startowaliśmy w biednym PRL-u i chcieliśmy, żeby ten świat, który nas otaczał, był zupełnie inny. A gdy poczuliśmy, że jest to możliwe, ruszyliśmy tą drogą i mam głęboką nadzieję, że już jesteśmy na tym zachodzie. Już daleka droga za nami, ale jeszcze długa przed. 

O muzyce moglibyśmy pewnie długo rozmawiać, ale spotykamy się dzisiaj by porozmawiać o pulmonologii, tematem są nowotwory układu oddechowego, rak płuca. Co pod tym pojęciem się kryje?

Rak płuca to straszliwa choroba. To choroba, z którą spotkam się na co dzień od blisko 30 lat, która zabiera ludziom marzenia, zabiera osobę najbliższą, a której w 90 proc. przypadków moglibyśmy uniknąć, gdyby nie nasze złe nawyki. 

Złe nawyki – co pod tym pojęciem rozumiemy?

To przede wszystkim palenie papierosów. Blisko 90 proc. osób, które chorują na raka płuca, to byli lub aktualni palacze. Dlatego gdyby pomyśleli o tym, że  palenie tytoniu to coś, bez czego można żyć, to w wielu przypadkach uniknęlibyśmy tragedii osobistych i rodzinnych. 

Szkodzi palenie czynne czy bierne?

Czynne przede wszystkim, ale bierne też. Dzisiaj coraz mniej palimy, nie jest już ono takie modne, więc narażenie dzieci, bliskich, na palącego członka rodziny jest w dzisiejszych czasach mniejsze, ale nadal realne. Bierne palenie też jest szkodliwe i też może prowadzić do raka płuc.

A jak to jest z modnymi i podobno zdrowymi e-papierosami?

Na temat zarówno e-papierosów, jak i tzw. iqos-ów jest mnóstwo złych i nieprawidłowych wiadomości w Internecie. Niedawno światowa organizacja FDA czyli Amerykańska Agencja Żywności, wydała oświadczenie, w którym jasno stwierdza, że preparaty żarzące, tzw. iqosy to mniej niż 5 proc. szkodliwości zwykłego papierosa, dlatego zaleca się używanie ich jako najlepszej formy rzucania palenia i zmniejszenia szkodliwości palenia. Bo ta szkodliwość wiąże się z dymem papierosowym, a zarówno e-papierosy jak i iqosy nie wydzielają dymu tytoniowego. Jest to żarzenie bądź ewaporyzacja, które powodują że  palacz wchłania nikotynę, a nie wchłania dymu, którego nie ma. A dym to kancerogeny, pierwiastki ciężkie, różne trucizny, które powodują raka. 

Czy są jeszcze inne czynniki ryzyka raka płuca?

Na pewno zanieczyszczenie powietrza, na co wpływ ma m.in. spalanie węgla jak i różnych innych substancji w starych piecach, starego typu. W naszym regionie Zielonych Płuc Polski stopień zanieczyszczenia nie jest porównywalny z tym, który obserwujemy na południu Polski, na Śląsku, w okolicach Żywca, Krakowa, gdzie mieszkańcy mają ogromny problem. Jeżeli do tego dodamy jeszcze spalanie węgla, które jest tam ciągle popularne, to stopień zanieczyszczenia dymu jest ogromny, przekraczający normy dopuszczalne, co sprzyja występowaniu chorób układu oddechowego i nowotworów.  

Oprócz węgla problemem jest też chyba zbieractwo i spalanie tego, co udało się zgromadzić przez okres niegrzewczy.

Tak, to jeszcze większy problem, że w piecach ląduje wszystko, co się uda zebrać. To dodatkowy czynnik, który wpływa na stan naszego zdrowia, m.in. plastik i inne substancje,  które podczas spalania wydzielają ogromne ilości toksycznych substancji.

Czyli zalecenie UE odejścia od technologii węgla, mimo oporów społecznych, jest wskazane?

To bardzo ważny kierunek. Oczywiście wiąże się z przekwalifikowaniem sposobu myślenia wielu ludzi, górnicy nie rozumieją, czemu od tego muszą odejść, ale spalanie węgla i zmiana formy wytwarzania energii elektrycznej, również ciepła, to kierunek nie podlegający dyskusji.

Wiadomo, że genetycznych predyspozycji do nowotworu nie unikniemy, ale czy o czymś jeszcze powinniśmy pamiętać w naszym życiu?

Na pewno żyjemy dłużej i to jest czynnik, dzięki któremu nowotwory w naszej populacji zdarzają się częściej. Bo podeszły wiek jest jednym z niezależnych czynników ryzyka rozwoju nowotworów, nie tylko raka płuca. Ale na to nie mamy wpływu. 

Natomiast mamy wpływ poprzez zdrowy tryb życia, ruch, sport, dobrą dietę, unikanie otyłości, chorób układu sercowo-naczyniowego. Również stres jest ważnym czynnikiem rozwoju chorób, m.in. nowotworowych. Codzienne zmagania z czymś, czego nie możemy pokonać, wpływają na obniżenie nastroju, depresje, a to ma wpływ na naszą obniżoną odporność. Do rozwoju raka dochodzi wtedy, gdy organizm nie jest w stanie rozpoznać i zniszczyć komórek nowotworowych na etapie bardzo wstępnym. I gdy jesteśmy zdrowi, silni, pogodni, optymistycznie nastawieni do życia, dobrze odżywieni, to nasz układ odpornościowy działa i nadzór immunologiczny działa. I ten nasz układ wtedy prawidłowo rozpoznaje komórki nieprawidłowe, nowotworowe i już na wstępnym etapie je eliminuje. Natomiast gdy jesteśmy osłabieni, niedożywieni, nie uprawiamy sportów, mamy depresję, może to powodować niedobory odpornościowe i droga do rozwoju nowotworu staje się coraz szersza.  

Czyli zamykanie parków, lasów, z jakim mieliśmy do czynienia kilka miesięcy temu z powodu pandemii, nie było zbyt dobrym posunięciem?

Byłbym daleki od oceny tych decyzji z marca, kwietnia, bo pamiętamy jak bardzo wszyscy się baliśmy, nie było wzorców postępowania, nie wiedzieliśmy co mamy zrobić i  dlatego pojawił się lockdown, pojawiło się zamknięcie. Staram się nie oceniać tamtych decyzji z dzisiejszej perspektywy, to była trudna sytuacja, zupełnie nowa dla wszystkich. I takie wtedy podjęto decyzje. Gdy spojrzymy na dzisiejsze wskaźniki zachorowań zakażeń covid, to tamte 100-200 przypadków na dobę, jest czymś o czym dziś marzymy.

Kiedy możemy podejrzewać, że mamy do czynienia z nowotworem płuc. Jakie objawy powinny nas zaniepokoić?

Najczęstszym objawem jest kaszel. Rak płuca dotyczy głównie palaczy, a u palaczy tzw. kaszel palacza, wilgotny, odkrztuśmy, poranny, jest czymś „normalnym”. Ale gdy charakter kaszlu się zmienia, staje bardziej suchy, nie odkrztuśmy, każdy palacz powinien zgłosić się do lekarza, bo może to sugerować, że to nie POCHP, z którym zwykle zmagają się palacze. 

Także krwioplucie, czyli pojawiające się krople krwi w plwocinie porannej, nie związane pękaniem dziąseł podczas toalety, też powinno być alarmem. 

Również ból w klatce piersiowej powinien zwrócić naszą uwagę i powinniśmy zwrócić się do lekarza pierwszego kontaktu.

Pamiętajmy, że zanim dojdzie do rozwoju zaawansowanego raka płuca, są tzw. objawy prodromalne, które mogą wyprzedzać rozwój nowotworu w stopniu, w którym możemy go zobaczyć na zdjęciu klatki piersiowej. Każde niewytłumaczone chudnięcie utrata masy ciała ok. 10 proc. wagi należnej w krótkim czasie), utrata apetytu, stany podgorączkowe, powinne skłonić nas skłonić do szukania przyczyny, bo może to być rozwijający nowotwór, także klatki piersiowej. 

Takim objawem jest także postępująca duszność. Zwykle palacze mają duszność związaną z POCHP, ale jest też duszność w późnym stadium nowotworu płuc. 

Jakie badania czekają na pacjenta, który zgłosi się do lekarza?

Pierwszym podstawowym badaniem jest zdjęcie rtg klatki piersiowej. O takie powinniśmy prosić lekarza pierwszego kontaktu, jeśli sam nie jest skory do jego wykonania, a zdarza się, że nie zawsze takie zlecenie dostajemy. Kolejnym krokiem przy podejrzeniu guza jest wykonanie tomografii komputerowej. To badanie nielimitowane, finansowane odrębnie przez NFZ, nie obciąża ani lekarza rodzinnego ani specjalisty, dlatego nie powinno być problemem skierowanie na tomografię klatki piersiowej. W Białymstoku i regionie jest wiele pracowni TK. Dostęp do badań  nie jest ograniczony, kolejki są niedługie. 

W tomografii czy na zdjęciu rtg mamy podejrzany twór, co dalej?

W przypadku podejrzenia nowotworu płuca na etapie zdjęcia czy tomografii komputerowej,  każdy pacjent powinien być skierowany do oddziału lub kliniki chorób płuc, gdzie będzie poddany serii badań, mających na celu potwierdzenie histologiczne z jakim typem nowotworu mamy do czynienia, czy jest to rzeczywiście nowotwór złośliwy, oraz oceniających rozległość nowotworu. Bo chcielibyśmy, aby to były nowotwory operacyjne. Są nowotwory, które nie są operacyjne, jak rak drobnokomórkowy, który już na wstępie szybko daje przerzuty m.in. do szpiku, do krwi, i gdy go rozpoznajemy, wiemy, że zabieg operacyjny nie przyniesie efektu. Ale nowotwory niedrobnokomórkowe wykryte we wczesnym stadium, gdy guzki nie są większe jak 3 cm, zlokalizowane wyłącznie w miąższu płucnym, możemy operować z powodzeniem, co prowadzi do pełnego wyleczenia. Dlatego zależy nam na tym, aby wykrywać nowotwór płuca w jak najwcześniejszym stadium, gdy możemy jeszcze  operować. 

Poza zdjęciem rtg i TK w celu oceny rozległości nowotworu, stwierdzenia czy nie doszło do wytworzenia przerzutów odległych, wykonujemy też tzw. PET CT czyli badanie ze znakowaniem pochodną glukozy. To badanie całego ciała, dzięki któremu możemy wykrywać odległe przerzuty w ciele lub stwierdzać, że ich nie ma. Wykonujemy także tomografię komputerową głowy w celu wykluczenia przerzutów do centralnego układu nerwowego, USG lub TK brzucha – w celu wykluczenia przerzutów do jamy brzusznej czy scyntygrafię kości.

Bronchofiberoskopia – co to za badanie i co daje specjaliście?

Jest podstawowym narzędziem pracy pulmonologa. To nic innego jak wziernikowanie układu oddechowego. Można to porównać do gastroskopii. Przy użyciu instrumentów podobnych do gastroskopu, tylko znacznie cieńszych, krótszych, wziernikujemy drzewo oskrzelowe, tchawicę, główne oskrzela, przy użyciu bardzo zaawansowanego sprzętu opartego na światłowodach. Na końcu wiązki światłowodowej bronchoskopu umieszczona jest kamera o wysokiej rozdzielczości, dzięki której możemy oglądać drzewo oskrzelowe bardzo głęboko, do 2-3 podziału płatowego, w celu dotarcia do ewentualnego nowotworu. Chcemy ocenić jaki jest typ histologiczny zmiany, czy to rak drobnokomórkowy czy nie, bo to decyduje czy pacjent może być poddany operacji. Takim bronchofiberoskopem docieramy do miejsca zmienionego chorobowo i różnymi metodami, czy to kleszczykami, czy igłą, pobieramy materiał, który jest poddawany dalszym badaniom przez patologa. Oprócz podstawowej bronchoskopii mamy też inne techniki, jak kriobiopsja, czyli sonda, która zamrożona do minus 80 stopni może pobierać całe kawałeczki miąższu płucnego. Możemy wykonać też transbronchialną biopsję płuca, pod kontrola TK, lampy radiologicznej. Szereg modyfikacji tych metod, dzięki którym możemy pobierać wycinki jest dostępnych także w Białymstoku.

Co daje badanie histopatologiczne?

Mówi o typie histologicznym nowotworu. Nowotwory płuc dzielimy na niedrobnokomórkowe i drobnokomórkowe. Te drobnokomórkowe niezwykle rzadko się operuje, pojedynczy guzek możemy usuwać, ale zwykle nie kończy się leczenia na samej operacji. Przy raku niedrobnokomórkowym, zwykle jest to rak płaskonabłonkowy lub gruczołowy, mamy do czynienia dziś z tzw. spersonalizowaną medycyną i personalizacją leczenia, czyli różne formy leczenia dostosowujemy do typu histologicznego nowotworu.

Pytanie od słuchacza: Mój ojciec miał zdiagnozowanego raka płuca. Jak duże jest prawdopodobieństwo, że ja też zachoruję?

Jak mówiłem, w blisko 90 proc. przypadków rak płuca u osób palących. Genetyczna predyspozycja do rozwoju nowotworu w sytuacjach rzadkich może mieć miejsce. Żeby rozwinął się nowotwór płuca powinniśmy mieć narażenie. Najprostszą drogą, żeby uniknąć nowotworu, bez względu na to, czy ktoś w rodzinie go miał czy nie, jest niepalenie. Jak ktoś pali, niech rzuci jak najszybciej, bo prawdopodobieństwo spada z każdym rokiem od rzucenia palenia. Jak ktoś nie pali, dobrze się odżywia, jest w pełni zdrowia, prawdopodobieństwo wystąpienia raka płuca tylko dlatego, że rodzic chorował, jest podobne jak u innej osoby, która nie pali papierosów, czyli małe.

Pytanie od słuchacza: Czy dachy azbestowe są niebezpieczne czy tylko pył w trakcie ich demontażu i utylizacji?

Związek azbestu z rozwojem międzybłoniaka opłucnej nie do końca wytrzymuje próbę czasu. Prace, które dowodziły rozwoju tego rzadkiego bardzo nowotworu opłucnej z narażeniem na azbest, wskazują po pierwsze na konieczność długotrwałej ekspozycji, przekraczającej 20-40 lat, z drugiej strony dotyczyły głównie azbestu błękitnego nie białego. Ten biały azbest, używany m.in. w eternicie, ciepłownictwie, może powodować przy dużym natężeniu, zapyleniu azbestozę. To zupełnie inna choroba, też ciężka, ale nie ma związku z międzybłoniakiem opłucnej, który jest bardzo rzadkim nowotworem. 

Pytanie od słuchaczki: Czy e-papierosy mogą wywoływać nowotwory układu oddechowego?

E-papieros to urządzenie, które nie powoduje wytworzenia tego szkodliwego dymu tytoniowego, który wywołuje nowotwory. Powoduje podanie do organizmu samej nikotyny, zwykle w oparach glicerolu. Oczywiście jeśli wdychamy cokolwiek, co nie jest czystym powietrzem, jest to drażniące dla układu  oddechowego. Ale wdychanie glicerolu jest nieporównywalnie mniej szkodliwe, badanie mówią o mniej niż 5 proc. szkodliwości tradycyjnego papierosa. 

Przypadki śmierci, wytworzenia tzw. kukurydzianego płuca, u młodych ludzi wdychających e-papierosy, były zatrważające, ale potrzebują korekty. W Polsce e-papierosy kupujemy z gotowymi wkładami liquidowymi, natomiast w USA młodzi ludzie mieli możliwość komponowania samodzielnie tego, co w tych wsadach się znajduje. I zaczęto używać tych papierosów do wdychania marihuany. A rozpuszczalnikiem marihuany jest octan witaminy E, a to jest substancja niezwykle szkodliwa. I to ona prowadziła u tych młodych osób do  postępującego gwałtownie włóknienia płuc i następowej śmierci. Także wiązanie śmierci z paleniem e-papierosów, to jakbyśmy powiedzieli, że samochód zabija. 

Zarówno e-papierosy jak i iquosy dzisiaj służą do terapii o mniejszej szkodliwości. U osób już palących, uzależnionych od nikotyny, którym nie wystarcza silnej woli do rzucenia nałogu, zaleca się zamianę tradycyjnych papierosów na iquosy lub e-papierosy.

Rozpoznaliśmy raka płuc. Jak wygląda leczenie? Jakie szanse na terapię ma pacjent?

Największe szanse na terapię ma pacjent, u którego raka rozpoznaliśmy wcześnie, jeszcze zanim nowotwór wytworzył przerzuty odległe do innych narządów: brzucha, kości, głowy, szpiku kostnego. Ci pacjenci poddawani są zabiegowi operacyjnemu i możliwość pełnego wyleczenia jest w ich przypadku możliwa i realna. Dlatego bardzo zależy nam na wczesnym zgłaszaniu się, wczesnym rozpoznawaniu objawów, które mogą sugerować rozwój raka płuca. 

Niestety u większości pacjentów, którzy się zgłaszają zbyt późno, gdy nowotwór jest już duży, już nacieka istotne narządy klatki piersiowej, duże naczynia, czasem serce, który już dał przerzuty do innych narządów, można korzystać już tylko z terapii niezabiegowej: chemioterapii, immunoterapii, bądź radioterapii. Możemy też te trzy metody łączyć. 

Na czym polega chemioterapia?

Nowotwór płuca charakteryzuje się tym, że komórki dzielą się w sposób nagły, chaotyczny i bardzo szybki. Dlatego substancje, które podajemy, działają przede wszystkim na komórki szybko dzielące się, m.in. dlatego obserwujemy wypadanie włosów u pacjentów, jako działanie uboczne. Chemioterapię podajemy zwykle w cyklach trzytygodniowych, w 1, 2 lub 3 dniu, a potem następny cykl po 22, 23 dniu. Czyli raz na 21 dni.

A jak wygląda radioterapia?

To użycie promieniowania jonizującego w celu zniszczenia komórek nowotworowych. Dzisiaj mamy różne rodzaje radioterapii, łącznie z tzw. radioterapią stereotaktyczną, w której możemy bardzo precyzyjnie zlokalizować guz i go usunąć z niewielkim tzw. marginesem bezpieczeństwa. 

A immunoterapia? Co to za terapia?

Immunoterapia to zupełnie nowa era w medycynie. Tradycyjna chemioterapia dotyka tak naprawdę całego ciała, może mieć negatywny wpływ na wszystkie komórki organizmu. Dlatego zwykle kursów chemioterapii możemy podać 4, czasem 6, po czym kolejne podanie może przynieść organizmowi więcej szkody niż pożytku. Natomiast immunoterapia polega na wykorzystaniu własnego układu odpornościowego, wspomaganiu tego układu, odblokowaniu pewnych szlaków, które nowotwór hamuje. Bo nowotwór może wyłączać w organizmie szlaki komórkowe, które niszczyłyby rozwój nowotworu, a immunoterapia uruchamia naszą własną odporność i komórki układu odpornościowego, które walczą i zabijają komórki nowotworowe. Oczywiście, możemy też mieć do czynienia z działaniami ubocznymi, m.in. takimi jak immunologiczne zapalenie płuc, ale jeśli chodzi o precyzję działania i potencjalne działania uboczne w immunoterapii, to jest to zupełnie nowa era w medycynie; w onkologii i pulmonologii. 

Jakie są powikłania raka płuca?

Nowotwór płuca dotyka układu niezbędnego do podstawowych czynności życiowych – do oddychania. We wczesnym stadium, jak guz rozwija się guz peryferyjnie, daleko od serca, dużych naczyń, może rozwijać się bezobjawowo, może pojawiać się utrata masy ciała,  niewielki ból, ale na początku ma to minimalny wpływ na funkcjonowaniu układu oddechowego. W miarę postępu nowotwór może obejmować coraz większy obszar płuc, co może skutkować postępującą dusznością. Nowotwór może naciekać duże naczynia, co początkowo może skutkować niewielkim krwiopluciem, ale też może to być duży, masywny, kończący się śmiercią krwotok. 

Inne działania wiążą się z przerzutami. Przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego mogą mieć  kardynalny wpływ na funkcjonowanie organizmu przez wytworzenie tzw. ciasnoty czaszkowej i ucisk na ważne centra zarządzania w układzie centralnym. Z tym się liczymy, dlatego monitorujemy, badamy, sprawdzamy czy nie mamy do czynienia z przerzutami w ośrodkowym układzie nerwowym, bo to fabryka zarządzająca funkcjonowaniem organizmu.

Przerzuty do kości zwykle wiążą się z ogromnym bólem u pacjentów, z kolei przerzuty do kręgosłupa mogą skutkować wręcz przerwaniem ciągłości kręgu, a za tym idzie ryzyko uszkodzenia rdzenia kręgowego. To działania uboczne, których boimy najbardziej.

Jak w czasie pandemii wygląda sytuacja epidemiologiczna? Czy widać negatywny wpływ w diagnostyce chorób nowotworowych układu oddechowego?

Chciałbym powiedzieć nie, ale zmuszony jestem powiedzieć: tak. Niestety na co dzień we wszystkich trzech klinikach w Białymstoku obserwujemy dużo większa liczbę przypadków, gdy pacjenci zgłaszają się w dużo późniejszym stadium rozwoju choroby nowotworowej. Te blisko pół roku, gdy pandemia odcisnęła piętno, spowodowało, że pacjenci dziś do nas się  zgłaszają z  nowotworami niestety w fazach nieoperacyjnych, z odległymi przerzutami, z guzami naciekającymi ważne narządy klatki piersiowej i nie tylko. 

Dlatego apeluję, jeśli macie Państwo obawy co do objawów, zastanawiacie  się czy się zgłaszać do lekarza, czy zaczekać, zgłaszajcie się. Poradnie chorób płuc działają, lekarze rodzinni też są na tyle wyczuleni, że w przypadku podejrzenia nowotworu będą pacjentów kierować do specjalistów chorób płuc. Nie opóźniajmy zgłaszania się do lekarza obawą covidu.  

Czyli nie bójmy się  diagnostyki, nie czekajmy, aż covid przeminie. Wirus będzie z nami miesiące, jak nie lata, a zwlekanie z leczeniem może skończyć się tragicznie.

Każdy miesiąc wahania, opóźnienia diagnostyki może mieć zatrważające skutki. Mamy dziś bardzo dobrą diagnostykę i możliwości leczenia. W Uniwersytecie Medycznym w Białymstoku mamy Lung Cancer Unit, czyli jednostkę, która w sposób bardzo sprawny pozwala na szybką diagnostykę i ocenę zaawansowania nowotworu, ocenę histologiczną. Dziś jesteśmy w stanie w ciągu 5 – 10 dni przygotować pacjenta do zabiegu. Jedyne co nas limituje, to czas, w którym zgłasza się pacjent. Jak nowotwór jest nieoperacyjny, to zostaje tylko immuno-, chemio- i radioterapia, a szanse na wyleczenie tymi metodami są znacznie mniejsze. 

Kończymy naszą audycję najważniejszym przesłaniem: rzuć palenie.

Tak, rzuć palenie, a jak masz z tym problem, zamień papierosa na iquosa czy e-papierosa, zwróć się  do pulmonologa, my pomożemy. Jak masz objawy, mogące sugerować nowotwór płuca, nie wahaj się, zgłoś się do lekarza pierwszego kontaktu bądź pulmonologa. 

I nie bójmy się sytuacji epidemiologicznej, jaka jest obecnie w kraju. To może być decydujące w uratowaniu życia i wyleczeniu.  

Tak, mogę się pod tymi słowami podpisać.

Tematem numer jeden jest teraz koronawirus, który atakuje drogi oddechowe, uszkadza płuca. Chcemy dziś porozmawiać o chorobie, która predysponuje do ciężkiego przebiegu COVID-19. POChP – co to takiego?

To przewlekła obturacyjna choroba płuc. Jeden z profesorów brytyjskich powiedział, że to choroba, na którą trzeba sobie zapracować. Co to znaczy? Jest to choroba, która powstaje po 20-30 latach narażenia na zanieczyszczenia, a najczęstszym zanieczyszczeniem w naszych warunkach jest palenie tytoniu. POChP składa się z dwóch stanów chorobowych: przewlekłego zapalenia dróg oddechowych i rozedmy. Jest to postępujący proces niszczenia pęcherzyków płucnych. Powstaje rozedma i pacjentowi po jakimś czasie jest duszno i kaszle. Podsumowując: POChP jest to nieodwracalne postępujące zwężenie dróg oddechowych, niereagujące na leki. 

Czyli choroba nie bierze się znikąd, my na nią pracujemy dziesiątki lat. 

Najczęściej obserwujemy ją u palaczy tytoniu, po co najmniej po 20 latach palenia tytoniu. 

Warto wiedzieć, że POChP to obecnie trzecia przyczyna zgonu na świecie. Co 10-y
Polak po 40 roku życia ma tę chorobę, ale tylko 3 proc. słyszało pojęcie POChP. W Polsce to grupa ok. 2 mln osób. Często tacy pacjenci zgłaszają się do lekarza rodzinnego w chwili duszności, myśląc, że to kolejne przeziębienie. A każde zaostrzenie tej choroby zwiększa ryzyko zgonu. Zostało udowodnione jednoznacznie, że cztery zaostrzenia POChP w ciągu roku zwiększają ryzyko zgonu  do 70 proc. Czyli jak palacz przychodzi do lekarza, z kolejnym przeziębieniem, u chorego na POChP – można porównać do układu nerwowego – to jakby kolejny „udar płuc”. To sytuacja bardzo poważna. 

Czy oprócz palenia tytoniu są inne czynniki ryzyka choroby?

Oczywiście, to także spalanie biomasy, wszelkiego rodzaju zanieczyszczenia. Obserwowano zwiększoną częstość występowania choroby u osób pracujących na wsi, stosujących opryski, chemikalia. O ile np. filtr w samochodzie możemy wymienić w czasie przeglądu, ale płuca mamy jedne. Jak wdychamy stale chemikalia, zanieczyszczenia, dymy tytoniowe (mowa tu także o biernych palaczach), to po kilkudziesięciu latach może to doprowadzić do POChP.

Oczywiście są też czynniki genetyczne, wrodzone, jeżeli ktoś jest predysponowany do chorób układu oddechowego, choroby na tkance śródmiąższowej, jak płuca włóknieją, to też predysponuje.

Nadal bywa tak, że wiele osób pali w piecach byle czym. Zwłaszcza jesienią w okolicach domków jednorodzinnych można poczuć te zapachy. 

W okolicach, gdzie jest bardzo duże zanieczyszczenie powietrza, smog, gdzie pali się wszystko w piecach, łącznie ze tworzywami sztucznymi, śmieciami, co widzimy w np. Indiach, Chinach, częstość występowania POChP jest bardzo duża i jest to poważny czynnik ryzyka. Dlatego wszelkie inicjatywy ochrony środowiska, stosowania  mandatów przez straż miejską jako lekarze popieramy. Nie wolno palić śmieciami w piecu. My to wszystko wdychamy. Po iluś latach życia w takim otoczeniu, możemy mieć problem z układem oddechowym.

Czasem np. mamy wieś położoną w dolnie, rano wychodzimy na spacer podziwiając ładny widok, mgiełkę, a to często nie jest mgiełka poranna, tylko paliny, które wdychamy. Obserwowałem swego czasu stopień zanieczyszczenia powietrza w Polsce, porównywałem to z innymi krajami. W niektórych miejscach w Polsce, położonych w dolinach czy na Śląsku, odnotowywano większe zanieczyszczenie niż np. w Chinach czy w Indiach, a wszyscy słyszymy w mediach, że w tych krajach jest najgorzej.  

Jakie dolegliwości mogą wskazywać na POChP? Kiedy warto zgłosić się do lekarza?

Najczęstszym objawem jest kaszel z porannym odksztuszaniem plwociny, nawet w niewielkiej ilości. Wiele osób palących uważa, kaszel jest normą,  odpluwanie także (tzw. kaszel palacza). Ale nie ma czegoś takiego jak kaszel palacza. To że pacjent pali papierosy i kaszle, odpluwa, znaczy, że już dochodzi do rozwoju stanu zapalanego, do produkcji wydzieliny. Postępuje destrukcja tkanki płucnej. 

W przypadku każdego kaszlu, który trwa powyżej 4 tygodni trzeba zgłosić się do lekarza, po to, aby wykonać badania diagnostyczne czyli spirometrię. 

Dodajmy, że gdy mamy kaszel z porannym odksztuszaniem wydzieliny, a pacjent dalej pali, to znaczy, że nadal postępuje destrukcja tkanki płucnej. Można powiedzieć, że płuc jest coraz mniej, za dużo jest powietrza wewnątrz klatki piersiowej, powstaje rozedma, pojawia się duszność wysiłkowa. 

W Polsce pacjenci często zgłaszają się do lekarza dopiero, gdy pojawia się duszność, np. ciężko jest podbiec do autobusu. Jest to zbyt późno.  Badania spirometryczne uwidaczniają wówczas nieodwracalną obturację. Jest to moment, w którym nie potrafimy zahamować postępu choroby. Dodajmy, że pacjenci mają zazwyczaj  wiele chorób współistniejących: choroby układu sercowo naczyniowego, cukrzycę, osteoporozę i wiele innych.

Czytałem, że podczas palenia dochodzi do paraliżu rzęsek, które wyściełają nasze drogi oddechowe i usuwają zanieczyszczenia z płuc. Zapalenie papierosa poraża ten układ. Czy to jest tak, że po nocy te kosmki odżywają i stąd mamy to odksztuszanie? 

Rzęski nabłonka oddechowego są porażone. Ponadto nadprodukcja wydzieliny zapalnej i utrudniona jej ewakuacja powoduje, że  chory musi odkrztusić.  Każdy z nas kaszlnie raz czy dwa w ciągu dnia, ale nie zwracamy na to uwagi.  Chory na POChP kaszle dużo, ale może mieć trudności z odkrztuszaniem, bo rozedma płuc, powstała w wyniku destrukcji zwęża drogi oddechowe. Czasem tworzą się pęcherze rozedmowe, które dodatkowo uciskają na drogi oddechowe, utrudnione jest wyjście powietrze z płuc. Płuca robią się rozdęte (można porównać do beczki lub bębna).  Te patologiczne zmiany są przyczyną złych wyników badań spirometrycznych.

Jak wygląda diagnostyka choroby?

Podstawą rozpoznania POChP jest badanie spirometryczne, niezbędne do rozpoznania choroby.  To proste badanie, które można wykonać w gabinetach lekarzy rodzinnych. Polega na tym, że poleca się pacjentowi przez ustnik do odpowiedniego aparatu nabrać powietrza i  maksymalnie i najszybciej wydmuchnąć. Aparat przelicza stosunek tego, ile powietrza „wyjdzie” w ciągu pierwszej sekundy do pojemności życiowej, czyli tej pojemności, która jest w płucach. Poprzez odpowiednie stosunki widzimy, czy jest obturacja, czyli czy  drogi oddechowe są zwężone, czy nie. Można  podać lek wziewny, który rozszerza drogi oddechowe i obserwować, czy po leku oskrzela rozszerzają się czy nie. Jeśli nie ma reakcji, jest to POChP.

Kiedyś popularne też było wykonywanie zdjęcia klatki piersiowej. 

Tak, to też nieodzowne badanie. Po pierwsze, na zdjęciu widzimy, że płuca są rozdęte, po drugie patrzymy jak układ sercowo naczyniowy wygląda. Ale pamiętajmy też, że to są palacze tytoniu, czyli ryzyko zachorowania na raka płuca jest bardzo duże u tych pacjentów. To argument przemawiający za koniecznością wykonywania badań radiologicznych u chorych na POChP.  To pacjenci, których musimy nadzorować. Widzimy aktualnie epidemię raka płuca w oddziałach pulmonologicznych.

Czy w diagnostyce wykorzystywana jest tomografia komputerowa?

Tak, jeżeli mamy wątpliwości, jak zinterpretować pewne zmiany na zdjęciu, robimy tomografię klatki piersiowej, ekg. Układ krążenia należałoby także przebadać, ponieważ w chorobie dochodzi do powiększenia prawej strony serca. Tomografia jest istotna, bo pozwala wykryć np. pęcherze rozedmowe. Wówczas formą pomocy jest wycięcie pęcherza, co daje poprawę w badaniach spirometrycznych. Badamy też krew, robimy morfologię, sprawdzając czy nie jest za dużo czerwonych krwinek. Pacjent niedotleniony ma dużo czerwonych krwinek. Dla potwierdzenia niedotlenienia wykonywane jest badanie gazometrii krwi. Po wielu latach trwania choroby, dochodzi do powstania przewlekłej niewydolności oddechowej. Płuca nie są wystarczające, aby odpowiednio natlenić organizm, a to stan, w którym jedyną formą pomocy jest podanie tlenu.

Wydawało by się, że dużo czerwonych krwinek to pozytywny objaw, świadczący, że ktoś jest zdrowy.

Jest to niekorzystny objaw, ponieważ reakcją organizmu na niedotlenienie jest nadprodukcja czerwonych krwinek. Wówczas krew się zagęszcza, serce jest za bardzo obciążone, by tę krew pompować. Mogą także pojawiać się zatory w różnych okolicach ciała i trzeba stosować  leki hamujące krzepliwość krwi. Czasem pulmonolodzy stosują upust krwi, jeśli pacjent pomimo wskazań nie stosuje tlenoterapii. Jest to inwalidztwo oddechowe, pacjent nie może się poruszać, bo odczuwa duszność.  Czasem może chodzić po domu czy wyjść na ulicę, ale zalecamy aby co najmniej 17 godzin na dobę otrzymywał tlen. I to jest jedyna forma pomocy tym pacjentom. 

Co to za badanie – gazometria? 

Najprostszą metodą sprawdzenia prawidłowego utlenowania krwi jest przyłożenie do palca pulsoksymetru. W ten sposób mierzymy saturację, jeśli jest powyżej 92 %, można nie badać gazometrii krwi ( to znaczy, że pacjent jest dobrze natleniony). Jeżeli saturacja jest poniżej 92 % należy wykonać gazometrię, czyli sprawdzić ile jest tlenu i dwutlenku węgla we krwi, oraz czy odczyn krwi jest kwaśny czy zasadowy. Oczywiście nie tylko choroby układu oddechowego mogą powodować zaburzenia gazometrii, także np. zaburzenia układu krążenia. 

U pacjenta bez zaostrzenia POChP na podstawie gazometrii decydujemy, czy chory ma wskazania do tlenoterapii domowej czy nie.  

Czy podawanie tlenu to jest jedyna forma leczenia?

Podawanie tlenu w domu (domowa tlenoterapia) jest zarezerwowane do stadiów bardzo zaawansowanych, skrajnych. Podstawą leczenia jest stosowanie  leków wziewnych. Obowiązkiem lekarza jest sprawdzenie, czy pacjent prawidłowo przyjmuje lek z inhalatora, czy rozumie jak go przyjmować, czy potrafi. Często starsza osoba ma problem z obsługą inhalatora i wówczas w ogóle nie stosuje leków. Stosowanie leków wziewnych nie leczy POChP, ale zmniejsza częstość zaostrzeń, poprawia komfort funkcjonowania, zmniejsza duszność. W efekcie hamuje postęp choroby, pacjent ma szansę żyć dłużej. Dostępne są różne leki wziewne. Można stosować jeden dwa lub trzy preparaty. Są one dostępne w oddzielnych inhalatorach, albo dwa, trzy leki w jednym urządzeniu.  

Bardzo ważna jest  rehabilitacja oddechowa. Istotna jest aktywność pacjenta.  Spacery nawet 20 minut dziennie, oczywiście w dystansie społecznym, z maseczką,  pamiętając o odpowiednim ubieraniu się i unikania kontaktu z osobami chorymi.  Jeśli spacery są niemożliwe można stosować odpowiednie ćwiczenia w domu.  Istotne jest  zdrowe, racjonalne odżywianie, utrzymanie odpowiedniej wagi ciała. Zachęcam też do szczepień od grypy i pneumokoków. Jak wykazują badania, te szczepienia u chorych na POChP  powodują spadek częstości hospitalizacji o 48 proc. 

Zapomnieliśmy powiedzieć jeszcze o rzuceniu palenia.

Tak, to najważniejsza rzecz. Na każdej wizycie lekarz powinien to przypomnieć pacjentowi. Jest to kuriozalne, że pacjent, który przez papierosy musi stosować tlen, nadal pali. Musi rzucić. Palenie tytoniu jest przeciwwskazaniem do refundacji koncentratorów tlenowych. Rzucenie palenia jest bardzo ważne, bo inaczej pomimo stosowania leków, higienicznego trybu życia, pacjent nadal przyczynia się do destrukcji tkanki płucnej. 

Co to jest koncentrator tlenu i  jak z tego się korzysta?

To urządzenie, które wyłapuje tlen z powietrza i przez rureczkę podaje pacjentowi do nosa lub ust. Chory oddycha tym tlenem. To jest naturalne źródło tlenu, lepsze niż butla tlenowa. Jeżeli koncentrator nie wystarcza, co można ocenić na podstawie badań gazometrycznych,   (rośnie ilość dwutlenku węgla w organizmie) wtedy można stosować nieinwazyjną wentylację mechaniczną – to maszyna, która dmucha w twarz przez maskę, i powoduje że pacjentowi lżej oddychać. Dwutlenek węgla zostaje eliminowany z organizmu i jednocześnie dostarczany tlen. To bardziej zaawansowana forma tlenoterapii.

Jakie powikłania mogą dotknąć pacjentów z POChP?

Jest olbrzymia wielochorobowość u tych pacjentów: niewydolność krążenia, niewydolność serca, ostre choroby wieńcowe, cukrzyca, osteoporoza (często stosowane leki powodują osteoporozę), zwiększona częstość zatorowości płucnej.  Poważnym powikłaniem palenia tytoniu jest rak płuca. Niestety widzimy, że występuje on często u chorych na POChP.  Często obserwujemy dramatyczne sytuacje, że rak płuca nie może być leczony chirurgicznie z powodu złych wyników badań spirometrycznych. 

Jak POChP ma się do zakażenia koronawirusem?

Udowodnione jest w licznych badaniach, że chory na POChP jest w grupie ryzyka ciężkiego przebiegu COVID, to 4-, 6- a nawet w niektórych badaniach 14- krotnie cięższy przebieg. Dlatego zachęcam do dystansu społecznego, unikania kontaktów z osobami chorymi lub mającymi kontakt z chorymi na covid. Jest ryzyko na pewno i z tego co wiem, wielu  pacjentów z ciężkim POChP jest niestety hospitalizowanych w oddziałach covidowych. 

Stąd ważna rola szczepień, jak komuś nie uda zaszczepić się na grypę, to niech zaszczepi się przynajmniej od pneumokoków. Jeżeli pacjent zachoruje na covid,  grypę, pneukomoki – organizm może tej „mieszanki” patogenów nie wytrzymać. Dlatego zaszczepmy się przynajmniej na to, co możemy, czyli grypę i pneumoki, bo to prawie o połowę zmniejsza częstość hospitalizacji.

Wróćmy do palenia. To ponad 2 tysiące toksycznych substancji, łącznie z trutką na szczury, które wdycha z dymem tytoniowym palacz i osoby z jego najbliższego otoczenia. Dlaczego tak ciężko jest przestać palić? 

To takie przyzwyczajenie psychiczne, zwłaszcza wśród osób młodych. Trudno jest rzucić palenie, ale zachęcam, bo wszystko zależy od psychiki. Dodałbym tu jeszcze ważny  element:  e-papierosy – jeśli ktoś sięga po nie zamiast papierosów tradycyjnych, również sobie szkodzi. Okazało się, że nie mogą zastąpić papierosów tradycyjnych, ponieważ także są szkodliwe. W wielu badaniach wykazano, że glikol zawarty w e-papierosach jest ciągle obecny w płucach. W badaniach na zwierzętach laboratoryjnych, stwierdzono że substancje zawarte w e-papierosach  na tyle zmieniają funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego, że zachodzą zmiany w genach, zmienia się rytm dobowy pacjentów, łaknienie, pojawiają się zaburzenia psychiczne (skłonność do depresji). To niesamowita ilość nowych działań niepożądanych, o których nie wiedzieliśmy. Zachęcam do rzucenia palenia, ale i do niestosowania e-papierosów. To błędna droga. Jest nawet nowa jednostka chorobowa, powodowana przez e-papierosy – ostre uszkodzenie płuc. Kilka miesięcy temu było już ponad 60  zgonów spowodowanych z tego powodu. Na jednym z oddziałów pulmonologicznych kilka miesięcy temu zginął 19-letni chłopak, bez czynników obciążeniowych, który tylko palił duże ilości e-papierosów.  

Palacze często też zapominają, że dym tytoniowy szkodzi ich najbliższym.

Tak. Mamy wielu pacjentów z POChP, którzy nigdy nie palili papierosów, ale byli przez wiele lat narażeni na palenie bierne.  U takich chorych również diagnozujemy często raka płuca, z postacią histologiczną typową dla palenia tytoniu. Okazuje się, że ten tzw. boczny strumień, wypuszczany na zewnątrz przez palacza, jest bardziej szkodliwy niż  wdychany przez palacza. Dlatego palenie bierne jest koszmarne dla rodziny i osób z otoczenia.  

HIV, AIDS –  w latach 80-tych, 90-tych budził ogromny niepokój. Jak jest dzisiaj?

W dzisiejszych czasach, po prawie 30 latach znajomości z tą chorobą, po wielu latach badań, możemy powiedzieć, że jesteśmy po tej bezpiecznej stronie. Mamy opracowane metody diagnostyczne, metody lecznicze. Według ostatnich danych, nasi pacjenci leczeni antyretrowirusowo, żyją porównywalnie długo, co cała populacja.

Co to za choroba, jaki wirus ją wywołuje? 

To retrowirus, wykryty w latach 80-tych, nazwany wirusem ludzkiego nabytego niedoboru odporności. Pierwszy okres choroby często jest zupełnie bezobjawowy, dlatego pacjenci nie są świadomi zakażenia. Oczywiście zdarzają się przebiegi objawowe  tzw. ostra choroba retrowirusowa, ale zwykle objawy są bardzo niecharakterystyczne, często pacjenci nie kojarzą  wystąpienia choroby z zakażeniem wirusem HIV.    

Ten retrowirus pojawił się najpierw w USA, gdzie przywędrował z Afryki. Jak wirus HIV się przenosi?

Wirus przenosi się droga kontaktów seksualnych, drogą dożylnego przyjmowania narkotyków oraz może się przenosić wertykalnie, czyli z matki na dziecko. Bardzo rzadko zdarzają się przypadki zakażenia wirusem w wyniku narażenia na materiał potencjalnie zakaźny.

Na początku epidemii HIV szerzył się drogą kontaktów seksualnych i przyjmowania dożylnie narkotyków. Narkomani wstrzykiwali sobie narkotyki pochodzące z jednego źródła, zanieczyszczonego krwią innych już zakażonych osób, jako konsekwencja pobierania narkotyku tą samą strzykawką i igłą z jednego pojemnika. Wirus się szerzył wśród osób uzależnionych od substancji odurzających. Sytuacja epidemiologiczna w miarę upływu czasu ulegała zmianie. Obecnie narkotyki przyjmowane są najczęściej drogą doustną, droga dożylna jest dużo rzadsza. Dlatego obecnie wirus HIV przenosi się głównie drogą kontaktów seksualnych.

Czym różni się HIV od AIDS?

HIV oznacza ludzkiego wirusa nabytego niedoboru odporności. AIDS jest chorobą, którą ten wirus wywołuje. Choroba AIDS rozwija się najczęściej po wielu latach, średnio 8-10, bezobjawowego zakażenia, dawniej nazywanego nosicielstwem i nieleczona prowadzi do śmierci. Pacjenci nieświadomi zakażenia, dowiadują się o nim dopiero podczas diagnostyki często ciężko przebiegającej, zagrażającej życiu choroby oportunistycznej, 

Czyli infekcja rozwija się w organizmie, a pacjent nie ma świadomości zakażenia?

Tak, pacjent przez 8-10 lat żyje nie zdając sobie sprawy o zakażeniu, natomiast wirus w tym czasie dokonuje zniszczenia komórek odporności, limfocytów, prowadząc do tak skrajnego ich obniżenia, że organizm nie jest w stanie bronić się przed innymi czynnikami zakaźnymi, z którymi codziennie mamy kontakt. Również tymi, które są w nas, takimi jak wirusy opryszczki, pierwotniaki toksoplazmozy, prątki gruźlicy. 

Czy w trakcie tych 8-10 lat, gdy wirus jest w organizmie pacjenta, ten pacjent zakaża, może przekazać infekcję kolejnym osobom?

Jak najbardziej, pacjenci są zakaźni. Ale przez ten tzw. bezobjawowy okres choroby  liczba kopii wirusa utrzymuje się we krwi na dość niskim poziomie. Najbardziej zakaźni są pacjenci w tzw. ostrej chorobie retrowirusowej, czyli na początku zakażenia oraz ci, którzy mają znaczny spadek limfocytów cd4, co wiąże się z wyzwoleniem wirusa spod kontroli naszego układu immunologicznego, wtedy wirus namnaża się w milionach kopii. I wtedy  pacjenci są najbardziej zakaźni. Ma to więc miejsce na początku i pod koniec zakażenia.

Czym są infekcje oportunistyczne? Czy mają jakieś objawy?

Choroby oportunistyczne to bardzo szeroka grupa chorób wirusowych, bakteryjnych, pasożytniczych, grzybiczych, nowotworowych. Nasi pacjenci często są hospitalizowani na innych oddziałach, np. pulmonologicznych, gdy przechodzą bardzo ciężkie zapalenie płuc czy gruźlicę. Inne choroby oportunistyczne wśród pacjentów zakażonych HIV to  ziarnica złośliwa, chłoniaki, inwazyjny rak szyjki macicy  Polskie Towarzystwo Naukowe ADIS opracowało chorób, w przypadku wystąpienia których należy wykonać test na HIV. Badanie nie jest trudne, nie jest drogie. Wystarczy pobrać krew. Kosztuje maksimum 30 zł.

Czyli nie tylko pacjenci wyczuleni na badania w kierunku HIV/AIDS, ale i lekarze w diagnostyce różnicowej powinni brać pod uwagę infekcję wirusem HIV?

Tak, bo nie ma objawów typowych dla zakażenia wirusem HIV. Są objawy choroby oportunistycznej, do której zakażenie doprowadza. Np. była u nas pacjentka, diagnozowana w klinice neurologii z powodu guza mózgu, i po badaniu w kierunku HIV, okazało się, że nie jest to złośliwy guz, tylko jest to choroba, która jest konsekwencją zakażenia wirusem HIV. Dzięki diagnozie postawionej w czas, mogliśmy włączyć z leczenie i uratować chorą..

Do diagnostyki wystarczy samo badanie próbki krwi?

Aby postawić diagnozę należy pobrać krew i oznaczyć obecność przeciwciał przeciwko wirusowi HIV. Badania wykonuje się dwukrotnie, potem wysyła na test potwierdzenia tzw. western blot, który jest badaniem rozstrzygającym. Obecnie możemy też wykonywać badanie oznaczenia liczby kopii wirusa we krwi. Oznaczamy HIV RNA, czyli obecność materiału wirusa genetycznego we krwi.    

Jak uniknąć zakażenia wirusem HIV?

Biorąc pod uwagę fakt, że przenosi się on drogą kontaktów seksualnych, ta droga dominuje, należy być rozsądnym podczas podejmowania życia seksualnego. Im więcej tzw. przypadkowych kontaktów seksualnych, tym większe ryzyko zakażenia wirusem HIV. 

Czyli życie małżeńskie wyklucza infekcję HIV?

Powinno, jeśli wszystko jest doskonałe, obie strony są wierne i nie uprawiają seksu poza małżeństwem.

Dożylne przyjmowanie narkotyków już nie jest głównym źródłem zakażenia?

Nie. Kiedyś, gdy z ośrodka Monar przywożono nam na badania po 10 pacjentów, średnio u dwóch wykrywaliśmy zakażenie. Byli to głównie ludzie młodzi. Teraz pacjenci zakażeni tą drogą, to głównie byli narkomani w 4 i 5 dekadzie życia.

Czy przetaczanie krwi jest bezpieczne?

Jak najbardziej, stacje krwiodawstwa testują pobraną krew na obecność wirusa HIV metodą biologii molekularnej, czyli ocenia się obecność HIV RNA w preparatach krwi. Krew, która trafia do pacjenta jest bezpieczna. 

Najwięcej przypadków zakażenia drogą krwi pacjentów w Europie miało miejsce wiele lat temu, podczas epidemii HIV w Rumunii. Obecnie nie słyszałam o przypadkach, aby w Europie doszło do zakażenia wirusem HIV na skutek transfuzji. 

Czy przypadkowe skaleczenie może doprowadzić do zakażenia?

Teoretycznie tak, ale to rzadkie przypadki. W naszym szpitalu istnieje procedura, która ma na celu zminimalizowanie ryzyka zakażenia wirusem HIV na drodze przypadkowego skaleczenia bądź np. zakłucia igłą nieznanego pochodzenia  Takie sytuacje dotyczą najczęściej pracowników służby zdrowia: lekarzy, pielęgniarek, salowych, ale też.policjantów, pracowników Służby Więziennej, ze względu na częste sytuacje narażenia  na materiał potencjalnie zakaźny, czyli krew osób, które zatrzymują. Dzięki stosowaniu leków antyretrowirusowych, ryzyko zakażenia wirusem HIV zmniejsza się nawet  nawet 70-krotnie.

Mówimy tu o poradach, jakie są udzielane wobec osób po tzw. narażeniu poekspozycyjnym, w Klinice Chorób Zakaźnych i Hepatologii UMB. Kto może się do takiej poradni zgłosić?

Każdy może się tu zgłosić. Jeśli do takiego narażenia dojdzie w trakcie pełnienia obowiązków służbowych, za taką profilaktykę płaci pracodawca. Natomiast w przypadkach ekspozycji pozazawodowych, gdy np. podczas sprzątania dojdzie do przypadkowego zakłucia się igłą, nieznanego pochodzenia czy też w przypadkach gwałtów – wtedy  profilaktyka finansowana jest przez Krajowe Centrum ds. AIDS i jest dla pacjenta bezpłatna.

Jak wygląda leczenie pacjentów z HIV i jakie są rokowania?

W dzisiejszych czasach zakażenie wirusem HIV leczone jest tak, jak nadciśnienie czy cukrzyca. Nasi pacjenci otrzymują obecnie trzy lub cztery preparaty leki, w jednej tabletce. Zdiagnozowany pacjent przyjmuje jedną tabletkę dziennie i funkcjonuje w społeczeństwie jak każdy inny człowiek.

Czy pacjent, który wie, że ma wirusa HIV powinien przestrzegać jakichś zasad, np. w kontaktach międzyludzkich? Jak wygląda np. jego wizyta u stomatologa? 

Teoretycznie z punktu widzenia pracownika służby zdrowia każdego pacjenta należy traktować jako potencjalnie zakaźnego. Drogą krwi przenosi się nie tylko wirus HIV, ale również dużo bardziej zakaźny wirus WZW typu B czy C. 

Natomiast pacjenci z HIV mogą funkcjonować w społeczeństwie jak wszyscy inni, nie są zagrożeniem dla innych, nie jest nim również korzystanie ze wspólnej łazienki; naczynia, sztućce nie stanowią zagrożenia dla drugiej osoby. Materiałem zakaźnym jest krew, wydzielina z dróg rodnych i sperma. W codziennym życiu kontakty z pacjentem zakażonym wirusem HIV są bezpieczne.

Pytanie od słuchacza: Czy AIDS jest śmiertelną chorobą?

Nieleczony tak, natomiast gdy pacjent przyjmuje leki, może żyć tak samo długo, jak reszta populacji. 

Gdzie żyje najwięcej zakażonych osób? Jak to wygląda geograficznie?

W Polsce zakażonych jest ok. 30 tys. pacjentów, oczywiście jest ich zapewne więcej, ale są to osoby jeszcze niezdiagnozowane. Natomiast największym problemem HIV/AIDS jest dla krajów Afryki i Ameryki Pd, gdzie dostępność do diagnostyki i leczenia jest utrudniona. Leki są dość drogie, miesięczna kuracja w Polsce to koszt ok. 2,5-3,5 tys. zł . W Polsce każdy pacjent dostaje je za darmo. Ale w Afryce zakażonych są miliony ludzi. Z ok. 37 mln chorych na świecie, ok. 20 mln mieszka w Afryce. A tylko pacjent leczony ma niską albo niewykrywalną wiremię, jest mało zakaźny, nawet na drodze kontaktów seksualnych. Tam, gdzie nie ma dostępu do leków, ryzyko zakażenia jest dużo większe.

Były prowadzone badania, mające ocenić  ryzyko zakażenia podczas kontaktów seksualnych bez zabezpieczenia w parach, gdzie jedna osoba była leczona antyretrowirusowo, a druga była zdrowa. Na 70 tys. stosunków seksualnych nie doszło do żadnego zakażenia. 

Czy osoby zakażone HIV mogą mieć dzieci?

Jak najbardziej. Mamy pod opieką wiele kobiet. Na początku były to pacjentki zakażone drogą dożylnych narkotyków, które  zachodziły w ciąże. Okazuje się, że jeśli ciężarna przyjmuje regularnie  leki antyretrowirusowe, stosuje się do zasad, nie karmi piersią, ryzyko przekazania wirusa dziecku spada poniżej 1 proc. Większość dzieci, które rodzą pacjentki z HIV, jest zdrowa. 

Do transmisji może dojść przez mleko matki, dlatego niedopuszczalne jest karmienie piersią. Dzisiaj ginekolodzy wykonują obowiązkowo testy na HIV u każdej ciężarnej, bo zdarzało się, że zakażenie HIV rozpoznawano u matki po rozpoznaniu zakażenia u jej dziecka.

Czy w trakcie porodu może dojść do transmisji wirusa?

Oczywiście, ale są wskaźniki, które mówią nam, czy kobieta może rodzić bezpiecznie siłami natury. Niewykrywalna wiremia w 36 tygodniu ciąży jest jednym z tych czynników. W trakcie porodu kobieta otrzymuje dożylnie leki antyretrowirusowe, hamujące namnażanie wirusa HIV,  a dziecko matki HIV dodatniej,  zaraz po urodzeniu, przez 2-4 tygodnie otrzymuje leki antyretrowirusowe, do momentu wyjaśnienia, czy jest zakażone, czy nie. 

Choroby zakaźne stały się taką codziennością, trochę abstrakcyjną, gdy słyszymy o eboli, SARS, świńskiej czy ptasiej grypie. Teraz stały się znowu głośne za sprawą koronawirusa. Czy to ewenement, czy jednak na co dzień mamy do czynienia z chorobami zakaźnymi?

Uśmiecham się, słysząc choroby zakaźne, które Pan wymienił, jako dominujące w naszym życiu. Otóż my żyjemy w świecie drobnoustrojów, których nie jesteśmy w stanie zobaczyć, ale jesteśmy w stanie je poczuć. To wirusy, bakterie, grzyby, pasożyty. One zawsze były i zawsze będą. Trzeba mieć świadomość, że 80 proc. wszystkich chorób, które występują u człowieka, jest wywoływanych przez te drobnoustroje. Pozostałe 20 proc. stanowią choroby genetyczne, środowiskowe, wypadki, urazy. Czyli tak naprawdę na co dzień w większości chorujemy na infekcje: górnego układu oddechowego, przewodu pokarmowego, płuc, dróg moczowych, skóry, stawów, oczu, uszu itd. Dla nas zakaźników jest rzeczą oczywistą, że drobnoustroje są groźne, czy mogą być groźne dla pewnych osób. Od czasu do czasu pojawiają się takie meteory wśród tych drobnoustrojów, jak ebola, szczególnie zakaźna, o bardzo dużej śmiertelności, która szczęśliwie nie dotarła do Europy i Polski. Pojawiła się też świńska grypa, która dotarła do  nas, a nawet do Australii. Ale wirusy mogą rozprzestrzeniać się na cały świat, tu nie ma granic. Musimy mieć świadomość, że jeszcze kilka miesięcy temu, przed  epoką covid, w marcu, lutym, w ciągu jednej minuty kilka milionów ludzi przebywało w powietrzu, w samolotach, przewożąc z kontynentu na kontynent wirusy. Natomiast żeby zachorować na infekcję musi być spełnione kilka warunków: musimy się spotkać z drobnoustrojem, on musi do nas dotrzeć, drogą pokarmową, oddechowa czy krwionośną. 

Żyjemy teraz szczególną chorobą, trochę podobną do grypy, choć  mniej zaraźliwą. Ze względu na to, że codziennie słyszymy o zachorowaniach na covid, liczbie zgonów, mamy pewne poczucie przesytu, zniecierpliwienia, myśli kiedy to się skończy. 

Koronawirus to jednak problem medyczny, zakaźny, część osób z chorobami współistniejącymi ciężko go przechorowuje. Ale odnoszę wrażenie, że przesyt informacyjny zmienił postrzeganie rzeczywistości, że zapomnieliśmy o innych chorobach. Ale on nas też dotykają.

Rzeczywiście, te inne choroby są i powinniśmy skupiać się na leczeniu i profilaktyce także  innych chorób. Ale jesteśmy nastawieni na odbiór informacji, czytamy prasę, oglądamy TV, Internet. W pewnym momencie dochodzi do przesytu i zobojętnienia na tę chorobę i sposoby jej zapobiegania. Chociaż powinniśmy realnie sobie uświadomić, że wirus Sars-Cov-2 istnieje,  są osoby, które bardzo ciężko chorują, a nawet umierają. W większości to choroba skąpoobjawowa, jeśli chodzi o osoby z dobrą odpornością, Ale ok. 10 proc. zgonów z powodu Sars-Cov-2 dotyczy osób, które nie mają tzw. chorób współistniejących. Czyli powinniśmy unikać na wszelkie sposoby zakażenia tym wirusem.

Po lockdownie został nam już tylko dystans społeczny i obowiązek noszenia maseczek w przestrzeni zamkniętej. To wystarczy by nas uchronić przed wirusem?

To minimalizuje ryzyko, ale nie zapobiega mu w stu proc. Sam dystans to ważna sprawa, im dalej od źródła wirusa, tym lepiej. Maseczki w pewnym stopniu redukują ryzyko zakażenia, na pewno nie wyeliminują zagrożenia z naszego otoczenia. Natomiast my jako zakaźnicy oczekujemy powstania szczepionki, czyli bardzo skutecznego sposobu zapobiegania tej infekcji. Mamy wieloletnie doświadczenia ze szczepionkami, wiemy, że uchroniły miliony istnień ludzkich przed niepotrzebną śmiercią. Czekamy na szczepionkę na Sars-Cov-2, z medycznego punktu widzenia tylko to może nas ochronić przed zakażeniem.

Można zaobserwować, że mamy nawet taki wyścig firm farmaceutycznych, kto pierwszy stworzy szczepionkę na koronawirusa. W sierpniu Rosjanie podali, że mają szczepionkę – Sputnik 5, badania w krajach zachodnich idą pełną parą. Czy to nie jest tak, że w tym pędzie przegapimy bezpieczeństwo?

Jest ryzyko. Rzeczywiście jest duża konkurencja, bo to biznes, firma, która pierwsza wyprodukuje skuteczny produkt odniesie większy sukces finansowy, niż ta co  wyprodukuje go później. Obawy są słuszne, że coś, co jest szybko, niekoniecznie może być dobre. Tu na pewno potrzebny jest jakiś monitoring osób szczepionych, powikłań. Jest cała procedura wprowadzania produktów leczniczych na rynek, są badania kliniczne, populacyjne. Na to potrzeba czasu. Tu czasu za bardzo nie mamy. Dopóki nie będzie szczepionki, ta choroba będzie. Będziemy musieli nosić maski, utrzymywać dystans, będą ograniczenia w przemieszczaniu się. To będzie dla nas utrudnieniem.  Mam nadzieję, że zarejestrowane zostaną produkty, które maja udowodnioną skuteczność. Teraz ponad 50 firm prowadzi badania nad szczepionką, które są w różnym stadium zaawansowania. Ale z każdym problemem zdrowotnym wiele firm równocześnie prowadzi badania nad daną chorobą, aby jak najskuteczniej ją wyleczyć,  i nie wszystkie kończą sukcesem. Nie wszystkie produkty będą zarejestrowane jako leki. Tak samo ze szczepionką – nie wszystkie produkty badawcze będą skuteczne. Co do rosyjskiej szczepionki – nie mamy pełnej wiedzy co do skuteczności i bezpieczeństwa tego szczepienia. 

Używamy ostatnio słów: epidemia, pandemia. Czym to się różni?

Epidemia to wzrost zachorowań na tę samą chorobę na terenie lokalnym, a pandemia –  zachorowania na tę samą chorobę na wszystkich kontynentach. W przypadku koronawirusa,  mamy do czynienia z chorobą wywoływaną przez tego samego wirusa na wszystkich kontynentach jednocześnie i to w medycynie określamy jako pandemia. 

Kiedyś się mówiło o chorobach brudnych rąk. Teraz dezynfekujemy ręce, aż nadmiernie. To nas uchroni przed koronawirusem i innymi chorobami zakaźnymi?

Patogeny przenoszone na dłoniach wywołują tzw. chorobę brudnych rąk. Rzeczywiście, teraz mamy zdecydowanie mniej takich przypadków. W czasie ery covidu nauczono nas dezynfekować dłonie, nakładać rękawiczki. Dezynfekcja dłoni to ważna sprawa, ale nie uchroni nas przed patogenami, które docierają do nas z powietrza, drogą oddechową. 

Do tego służą maseczki, które filtrując powietrze zatrzymują drobiny pary wodnej, na których przemieszczają się wirusy czy bakterie. Takie filtrowane powietrze, które jest między maską a nosem jest bardziej bezpieczne niż te, które jest poza maską, na zewnątrz.

Pytanie od słuchacza: Czy koronawirus jest dużo bardziej niebezpieczny niż inne choroby zakaźne?

Najbardziej zakaźną wśród chorób zakaźnych infekcyjnych jest odra, w mniejszym stopniu grypa, jeszcze w mniejszym – koronawirus. Ale im więcej osób, im bliższy kontakt między ludźmi, tym większe ryzyko zakażenia. Stąd mamy zachorowania na covid po weselach, imprezach masowych, gdzie nie zachowuje się dystansu. Ostatnio coraz mniej są też przestrzegane restrykcje, mające zapobiegać rozprzestrzenianiu się wirusa. 

Czy to nie jest tak, że jesteśmy już zmęczeni tymi restrykcjami? Był czas, że zamknięto nas w domach, zabroniono nawet wychodzić do lasu. 

Tak, ale nie wiedzieliśmy z jakim zagrożeniem się zmierzamy. Nawet premier mówił, że być może za dużo jest wprowadzanych tych obostrzeń, ale nie wiemy, nie mamy doświadczenia, co powinno być wykonane na danym etapie. Wtedy całe społeczeństwo sprawnie zastosowało się do tych zaleceń, miasta obumarły, wydłużyły się dystanse. Teraz gdy są już też inne tematy niż covid, trochę jesteśmy przeciążeni tymi informacjami, te przestrzeganie rygorów odchodzi trochę w dal. 

Jakie są objawy chorób zakaźnych? Co mogą spowodować wirusy, bakterie, grzyby, pasożyty? 

Każda infekcja, nawet wywołana przez tego samego wirusa, może mieć inny przebieg. Od bezobjawowego, skąpoobjawowego, do bardzo dramatycznego, z zajęciem różnych  narządów. U jednego pacjenta ta sama infekcja  może zając mózg, u innego serce, nerki, czy stawy. Nie ma czegoś takiego, że dany objaw oznacza daną chorobę zakaźną. Nie da się tego rozstrzygnąć bez specjalistycznych badań. Jest np. grupa infekcji oddechowych, atakujących górne czy dolne drogi oddechowe, ale bez badań nie stwierdzimy, czy to  Sars-Cov-2, czy wirus grypy, czy paragrypa. Choć objawy mogą być bardzo podobne.

To jak w przypadku dysfunkcji zdiagnozować chorobę?

By stwierdzić, że to określona bakteria czy wirus, możemy wykonać badania mikrobiologiczne, posiewy, badania genetyczne (PCR), stwierdzać czy są obecne przeciwciała we krwi. Mamy dość pokaźny arsenał diagnostyczny w chorobach zakaźnych. Praktycznie co roku wchodzą coraz to nowe metody, bardziej czułe, swoiste. Mimo tego czasem ciężko jest stwierdzić, że to zakażenie z tej grupy wirusów, bo nawet nie mamy takich testów. Musimy wysyłać materiał do innych krajów, aby zdiagnozować jakąś chorobę infekcyjna.

Dlaczego badania na Covid trwają tak długo? Jest pobierany wymaz i trzeba czekać na wynik nawet kilka dni?

Samo badanie próbek trwa do 4 godzin, są sprzęty gdzie trwa to krócej, ok. godziny, ale standardowo ok. 4 godzin. Z racji obciążenia pracą, tych próbek jest pobieranych bardzo wiele, a przepustowość jest ograniczona, czas oczekiwania może wydłużyć się do doby lub dłużej przypadku niektórych laboratoriów. Metoda, którą wykrywa się Sars-Cov-2 jest bardzo nowoczesna, oparta o wysublimowane poszukiwania materiału genetycznego wirusa, w dużej objętości materiału. Chcielibyśmy aby było to szybko, ale to tak nie działa, to skomplikowane procesy, które musza trwać.

Jak wygląda leczenie chorób zakaźnych? W przypadku bakterii mamy całą gamę coraz to nowych antybiotyków, a czym leczymy wirusy?

W przypadku bakterii są antybiotyki, ale to, że mamy nowe nazwy antybiotyków, nie znaczy że antybiotyk jest nowy. Nowy antybiotyk pojawia się jeden rocznie albo na kilka lat. 

W przypadku wirusów nie jesteśmy w stanie podać antybiotyku, który by działał. Musimy zastosować lek działający tylko przeciwko konkretnemu wirusowi. Jak mamy do czynienia z lekiem na wirus grypy – tylko przeciwko niemu będzie on działać, to wynika z farmakologii, specyfiki danego leku. Tych antywirusowych leków jest niewiele w porównaniu do antybiotyków, to nas osłabia w walce z wirusami. Ale natura wirusów jest tak skomplikowana, że nie zawsze wiedza medyczna jest w stanie pokonać ten problem. Wystarczy powiedzieć, że przez dziesięciolecia nie wynaleziono szczepionki przeciwko wirusowi HIV, WZW typu C, malarii – a rocznie pół miliarda osób choruje na malarię, kilkaset tysięcy umiera. Dlatego cieszymy się, że w przypadku covid, zaczyna się łamać barierę, że możemy tego wirusa w najbliższej przyszłości pokonać. Że nie będziemy może czekać na lek tak długo jak np. z wirusem HIV.

Pytanie od słuchaczki: Czy w XXI wieku czekają nas inne pandemie, takie jak Covid-19?

Tego nie wie nikt. Czasem mijają setki lat między epidemiami. 1500 lat temu była np. epidemia, która zmiotła 1/3 mieszkańców globu. Potem co kilkadziesiąt-kikaset lat mieliśmy  kolejne –  wirusowe czy bakteryjne. Ostatnia przez kilka lat trwająca, była epidemia grypy hiszpanki. Ona wytłumiła się samoistnie, bez szczepionki. Czy w przypadku Covid-19 wirus przestanie mieć zjadliwość, nie wiemy. Nie wiemy, czy za rok będzie takie samo zagrożenie czy nie. Czekamy na szczepionkę.

Pytanie od słuchacza: Czy fakt, że wszystko mamy teraz takie wyczyszczone, zdezynfekowane, kontakt z bakteriami i wirusami jest ograniczony, nie sprawia że stajemy się immunologicznie coraz słabszym społeczeństwem?

Każdy kij ma dwa końce. Jak zaczynamy żyć w coraz bardziej sterylnym środowisku, też nie do końca jest dobrze. Jednak w przypadku koronawirusa dezynfekcja dłoni czy powierzchni jest oczywiście dobra, bo zmniejsza się ilość zakażeń czy stosowania antybiotyków. To widać teraz zauważalnie, że spadło zużycie antybiotyków – to też odprysk covidu. 

Czy bać się przestrzegania higieny? – byłbym daleki od tego. Myślę, że w warunkach w których żyjemy, będziemy mieć kontakt z drobnoustrojami, czy chcemy czy nie. Np. hodując psa czy kota, obcujemy z bateriami, które są chorobotwórcze dla zwierząt, ale nie dla człowieka. To stymuluje nasz układ opornościowy, który z założenia jest przygotowany na kontakt z drobnoustrojami.

Pytanie od słuchacza: W Piśmie Św. kilkakrotnie jest mowa o trądzie. Co to za choroba, czy trzeba jej się bać?

Trąd to specyficzna choroba, w której martwicy ulegają fragmenty nosa, twarzy, rąk, nóg, jest to dramatyczne i trudne do akceptacji estetycznej kalectwo. 

W Europie już od dawna trądu nie ma, choć były skupiska chorych, jak wynika z przekazów historyków, także w Polsce, gdy wojskowi wracali z Indii. W Indiach jest obecnie największe skupisko, choruje tam ok. 120 tys. osób, na drugim miejscu jest Madagaskar. To odległe od nas choroby, które bardzo wolno rozwijają. To nie jest zakażenie, które by nam na chwilę obecną zagrażało.

W jaki sposób unikać chorób zakaźnych?

Żeby rozwinęła się choroba infekcyjna, czyli zakaźna, musi do organizmu trafić określona ilość zarazków. Trzeba być np. w bliskim sąsiedztwie osoby chorej. Na co dzień mamy do czynienia z setkami różnych zarazków, które są chorobotwórcze, ale nie chorujemy, bo nie trafia do nas taka ilość, która przełamałaby nasze mechanizmy odpornościowe. A dopiero wtedy może rozwinąć się choroba. Nie wszyscy chorują na infekcje, nie wszyscy w tym samym czasie. Nie ma złotej recepty jak uniknąć choroby infekcyjnej. 

Czy dobrym rozwiązaniem w obecnej sytuacji jest e-porada, kierowanie pacjentów z gabinetów lekarzy rodzinnych do szpitali?

Infekcje były, są i będą. Te e-porady są dobrym sposobem kontaktowania się i szybkim uzyskaniem odpowiedzi na problemy, ale nie jest to panaceum na rozwiązanie wszystkich problemów zdrowotnych pacjentów. Sztuka medyczna polega na tym, że lekarz powinien widzieć pacjenta, musi go zbadać, zrozumieć istotę choroby. I wtedy będzie skuteczny. W przypadku gdy znamy pacjenta, możemy spokojnie zmodyfikować leczenie już ustalone, ta e-porada jest dobrym rozwiązaniem, pacjent nie będzie musiał iść do przychodni, która zwykle jesienią jest bardzo zatłoczona, pełna kaszlących i kichających osób. Nie chciałbym powiedzieć o moich kolegach z POZ, którzy zamknęli poradnie i zaczęli praktykować tylko e-wizyty, że to złe rozwiązanie. Do każdej poradni przychodzą pacjenci, gdy jest potrzeba. I pacjent np. z rwą kulszową może być zdenerwowany, że co mu da e-porada, gdy trzeba go zbadać. 

Natomiast e-recepty to dobre rozwiązanie. Możemy wypisać receptę w systemie komputerowym i pacjent odnajdzie ją w aptece, nie musi fizycznie iść do lekarza. To też fizycznie ogranicza kontakt. A ryzykiem zachorowania na infekcje są skupiska ludzkie, jak będziemy unikać skupisk, ich tworzenia, zmniejszy się ryzyko zachorowania na infekcję. Rozumiem lekarzy rodzinnych, którzy na pierwszej linii mają kontakt z osoba chorą, że mają obawy czy pacjent nie jest zarażony wirusem Sars-Cov-2, co może przenieść na pacjentów w poczekalni, personel przychodni. A są niedobory personelu medycznego i zawsze boimy się, że jak jakaś poradnia medycyny rodzinnej będzie na kwarantannie, kto potem zajmie pacjentami. Trzeba rozważyć między wstrzemięźliwością w przyjmowaniu pacjentów, a otwartością. Nie ma tu złotego środka, każda sytuacja powinna być indywidualnie potraktowana. 

Pozwolę sobie na polemikę. Nie zgadzam się, że zamknięcie poradni rodzinnych jest dobre, bo pacjenci trafiają teraz na SOR-y, do nocnej opieki medycznej, czyli do dużych skupisk ludzkich, a szpitale, które mają pomagać w nagłych sytuacjach, koncentrują się na leczeniu infekcji. Na SOR-ach jest większe ryzyko, chociażby Sars-Cov-2, więcej niebezpieczeństw, niż w przypadku poradni medycyny rodzinnej.

Słyszę tu głos dyrektora Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego, największego szpitala w Białymstoku. Rzeczywiście, są pacjenci, którzy nie są załatwiani w gabinetach lekarzy rodzinnych i szpital musi sobie radzić. SOR-y są teraz bardzo obciążone, to prawda. To nie o to chodzi, by szpital wszystkie problemy załatwiał, swoją role powinni też wypełniać lekarze rodzinni.